Flegmon nohy

Flegmon nohy - purulentní procesy, hnisavý zánět tkání prstů se tradičně nazývá abscesem.

Kód ICD-10

L.03.0. Flegmon nohy

Co způsobuje flegmony nohy?

Vstupní branou infekce jsou poruchy pokožky, které zpravidla vznikají po mechanickém poškození pokožky. To může být ostnům se zpěčovati a řezy, odřeniny (traumatické dlouhodobé expozici těsné boty v kombinaci s vysokou vlhkostí vzduchu z potu), jakož i poškození epidermis v hlubokých záhybů mezi prsty způsobených houbové infekce. Další vývoj a šíření infekce závisí na patogenitě mikroflóry, odolnosti organismu a anatomických vlastnostech oblasti poškození.

Častěji jsou flegony nohy způsobeny stafylokoky, mnohem méně často - streptokoky, Pseudomonas aeruginosa a Escherichia coli proteus. V 15% případů je zjištěna směsná mikroflóra. Pathomorfologie a patofyziologie procesu jsou přímo spojeny s anatomií této oblasti a se šířením infekce v sousedních anatomických zónách.

Anatomie

Anatomicky na chodidle se rozlišují tři oddělení: tarzus, metatarsus a falangy prstů. V klinické praxi se také konvenčně dělí na tři oddělení: přední, střední a zadní.

Přední část spojuje falangy prstů a metatarzálních kostí; středně šupinovité, kvádrové a sfénoidní kosti; posterior - talus a calcaneus.

Kosti středu oddělení podílet se na tvorbě tří funkčně důležitých spojů: astragalocalcanean-člunkovitý, kvádru pyatogno-and-klínovým člunkovou kostí. Kloubové linie Taranno-Pentogno-navicular a Pentagon-Cuboid Joints vypadají jako vodorovně otočená osm. Dutiny těchto kloubů jsou zcela odděleny, nicméně v chirurgii během chirurgického zákroku jsou podmíněně užívány pro jeden kloub a nazývá se Shoparov. Klíčem kloubního kloubu je silné bifurkační vazivo, které se nachází mezi jeho dvěma komponentami.

Jen distální k člunkovitý se třemi klínovými forem společné komunikaci s klínovitého kubické a tarzometatarzálního kloubu. Hranice mezi předním a středním úsekem je tarsus-metatarzální nebo lisfrankovský kloub. Klíčem Lisfrankova kloubu je silné vazivo mezi mediálním klínem a II metatarzálními kostimi. Průnik klíčových vazů je určujícím momentem izolačních operací.

Pod kůží zadní strany je zadní fascia. Pokračuje fascia fascie a připojí se k I a V metatarzálním kostem. Hluboká fascia pokrývá metatarzální kosti a hřbetní interosseous svaly. Mezi zadní a hlubokou fascií je fasciální prostor zadní, který přizpůsobuje šlachy extenzních svalů, cév a nervů. Šlachy extenzních svalů mají své vlastní šlachy, které jsou pokryty horními a spodními příchytkami extenzních svalů. Fasciální prostor zadní komunikuje s přední osteo-vláknitou vaginou holení.

Pod kůží plantární oblasti od paty kalkaneu až po hlavy metatarzálních kostí leží plantární aponeuroza, která má v distálních sekcích komisurální otvory. Prostřednictvím nich podkožní tkáně chodidel a prstů komunikují s mediálním fasciálním prostorem. Z aponeurozních vnitřních aponeurotických septa jsou nasměrovány. Dvě oddíly a interosseous fascia jsou všechny subpanoneurotické prostory rozděleny do tří částí.

Středový fasciální prostor podrážky, obsahující krátké svaly palce. Mimo vymezen aponeurotic střední intermuscular septum (připojený k patě, člunkové, I klín a metatarzů kosti I) a proximálně končí slepě bez komunikace s fasciální prostory holenní kosti.

Boční fasciální prostor podrážky, obsahující svaly prstu V. Z vnitřní strany je vymezena laterální intermuskulární aponeurotickou septou (připojenou k V metatarsu a vagině šlachy dlouhého fibulárního svalu). V proximálním směru, stejně jako mediální, končí slepě.

Středový fasciální prostor podrážky, obsahující krátký ohyb a šlachy dlouhého ohybu prstů, stejně jako cévy a nervy. Z vnitřní a vnější strany je ohraničena mediální a laterální intermuskulární septa; z jedné strany - plantární aponeurozy a v hlubinách - s interosseous svaly a hluboké fascie pokrývat je. V proximálním směru komunikuje s hlubokým fasciálním prostorem holeně třemi kanály: plantární, patou a kotníkem.

[1], [2]

Způsoby šíření infekce

Při výběru správného operativního přístupu je důležité jasně identifikovat možné cesty infekce z primárního zaměření na blízké anatomické oblasti.

Flegmona nohy se může šířit:

• v distálním směru - na prstech a fasciálních prostorech plantární oblasti;
• v proximálním směru - na přední fibrotické vláknité vagině holení.

Středový fasciální prostor podrážky (nejčastější lokalizace infekce) komunikuje s několika blízkými anatomickými oblastmi.

V distálním směru: přes komiseální díry - se subkutánní tkání podrážky; podél kanálů vermiformních svalů - s interosseous a fascial prostory zadní.

V proximálním směru: přes plantární, patní a kotníkové kanály - s hlubokým fasciálním prostorem holení.

Ve středním směru: podél šlachy dlouhého flexoru palce - s mediálním fasciálním prostorem podrážky.

V bočním směru: podél flexorové šlachy - s bočním fasciálním prostorem podrážky.

Jak se objevují flegony a abscesy nohou?

Abscesy prstů jsou doprovázeny místní hyperemií a otoky, zpravidla snadno diagnostikovány. Abscesy distální části prstů nemají tendenci se šířit v proximálním směru.

Flegmona nohy zad

Infekce může proniknout přímo přes poškozenou kůži v této oblasti, nebo potřeme chodidly kanály wormlike svalů nebo přímo přes intertarsal intervalech (na rozdíl od flegmona kartáčem). Flegmona nohy je charakterizována jasnou hyperemií kůže s čirými okraji, velmi podobná erysipelatóznímu zánětu. Kůže získává charakteristický lesk, edém roste a rozšiřuje se mimo pásmo hyperemie. Je možné rozšířit proces na přední fasciální prostor holeně.

Subkutánní (epifasciální) phlegmon nohy

Povrchové flegony chodidel (absces) mají zpravidla stopy kožních lézí a menší lokální otoky a citlivost. Obvykle neexistují žádné potíže s rozpoznáním a diferenciální diagnózou s jinými flegonymi. Spontánní bolest se objevuje v epifasciálních purulentních procesech pouze tehdy, když spojí lymfangitidu nebo tromboflebitidu. Hyperémie pokožky se všemi rostlinnými flegony není vyjádřena v důsledku tloušťky epidermální vrstvy. Tendence šířit do jiných anatomických zón zpravidla neplatí.

Flegmona nohy mediálního buněčného prostoru

Takový izolovaný phlegmon nohy je zřídka uznáván pouze v nejranějších fázích jeho vývoje. Následně se přes otvory v mediálním aponeurotického intermuscular přepážky podél jeho perforačních šlach nebo jejich tání hnisu se může rozšířit na střední pórovitých a velmi zřídka - v proximálním směru.

Flegmona noha mediální celulární prostory, na rozdíl od jiných subgaleal flegmona podešve, vyznačující se tím, že dojde při rozpínání (v této části aponeurózou z nejtenčí), ale nejsou označeny proplachování kůže. Bolest při palpaci v každém bodě chodidla je známkou rozšíření procesu do středního buněčného prostoru.

Flegmona nohy postranního buněčného prostoru

Identifikovat takový phlegmon v jeho primární povaze, stejně jako mediální, lze nalézt pouze v dostatečně raných stádiích vývoje. Flegmona nohy se rychle rozšiřuje na prostor středních buněk.

Diferencovaný phlegmon nohy od ostatních stejné oblasti je extrémně obtížný kvůli skromným příznakům. Neexistuje žádný otok, propláchnutí a kolísání. Bolestivost v palpaci s tlačítkovou sondou v boční oblasti chodidla může být jediným příznakem onemocnění.

Flegmona nohy mediánového buněčného prostoru je nejběžnější ze všech rostlinných flegmů. Rychle se taví intermuskulární aponeurotická septa je charakteristická. Často se vyskytuje kvůli rozšíření mediálních a laterálních prostorů flegmonu na střední. Charakteristické pulzující bolesti, prudce vzrůstající při hmatání jakékoli části chodidla. Kožené podrážky, zpravidla v barvě, se nezmění, není tam žádný edém a kolísání. Slabé příznaky zánětlivého procesu jsou vysvětleny přítomností silné plantární aponeurozy a velké tloušťky kůže v této oblasti. Změny lze zjistit pouze pečlivým srovnáním nemocných a zdravých nohou. Obecný stav je těžký, s vysokou teplotou. Vyznačující se tím, významný edém a hyperémie zadní (zánět probíhá mezi základy I a II metatarzálních kostí). Typická distribuce skrze kotníkový kanál do hlubokého fasciálního prostoru holeně. Tak je přetížení, otok a citlivost ostrý v prostoru mezi Achillovy šlachy a mediálním kotníkem (malleolar oblastí kanálu), a dále rozvíjí edém holenní kosti v kombinaci s jeho ostré bolesti.

Kombinovaná flegmaň nohou

Nejčastější variantou toku flegmonu. Flegmona nohy mediálního a bočního prostoru podešví je nejčastěji kombinována s flegmonem středního prostoru (kvůli komunikaci mezi prostory), která je náchylná k šíření do zadní části.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tendovaginitı

Akutní hnisavá tenosynovitida na zadní straně je vzácná, vyskytují se s přímým poškozením, pokud je rána lokalizována podél šlach extenzních svalů. Obvykle se proces neomezuje na tendinní vagíny a ovlivňuje veškerý interfasciální prostor; flegmona nohy je tvořena. Infekce se může rozšířit do předního fasciálního prostoru holení.

Často se vyskytují tendovaginitah šlachy ohybače svaly chodidla regionu. Důvod - přímá škoda na šlachové pochvy, těsně přiléhající ke kůži povrchu chodidla prstů a nejdostupnější pro infekci. Na místě poranění prstu stává edematózní a hyperemická ostře. Vyznačující se tím, akutní pulzující bolest zhoršuje pohmat bellied lokalizaci sondy podél příslušných flexoru. Zvláštní význam má ohýbací tendosynovitida palce jako proces hnisavý rychle zničí proximální konec pochvy a proniká do mediálních pórovitých a odtud - ve středu pórovitých s rozvojem společně subgaleal celulitida podrážkou.

Chronická tenovaginitida se vyskytuje méně agresivně, objevuje se mnohem častěji akutně (s opakovaně opakovaným poškozením) a léčba je ve většině případů konzervativní.

Hnisavá artritida

Hnisavé zánětlivé procesy v malých kloubech jsou vzácné a ve většině případů je obtížné určit primární povahu léze. V literatuře existují náznaky možnosti výskytu hnisavé artritidy jako komplikace infekčních onemocnění (kapavka, syfilis a brucelóza). Někdy hnisavá artritida malých kloubů nastává po modřinách.

Za prvé, v noze jsou bolesti, zesilující statickou a dynamickou zátěží. Po značném časovém období se objevuje edém a hyperemie, hlavně vzadu. Na rentgenogramu dochází k výrazné osteoporóze tarzálních kostí v oblasti tarsusu a proximálních hlav metatarsálních kostí, prudké rozšíření kloubních trhlin. Největší destrukční změny jsou obvykle zjišťovány v oblasti navicular-klínovitého a klínového-metatarzálního kloubu.

Osteomyelitida

Osteomyelitida kostí se může vyvinout jako komplikace otevřených zlomenin nebo jako důsledek šíření hnisavého procesu na kosti ze strany měkké tkáně. Když je hematogenní osteomyelitida postižena především velkými kosti - patou a talusem. Je charakterizován akutním nástupem onemocnění, zvýšením teploty na 39-40 ° C a lokální bolestivostí v palpaci. Na roentgenogramu dochází ke změnám v den 10-14: zhrubnutí osteoporózy. Občas tohoto období, X-ray může odhalit izoluje ale houbovitou strukturu nejčastěji postihuje kosti, což je obtížné diagnostikovat.

Klasifikace hnisavých zánětlivých onemocnění

Klinická klasifikace purulentně-zánětlivých procesů (konstruovaná podle anatomických principů).

• Absces prstu.
• Flegmona nohy je zadní část.
• Phlegmonová noha plantární strany:
  • podkožní (epifasciální) flegmona nohy;
  • mediální, boční a střední prostor buňky;
  • kombinovaná flegmona nohy;
• Tendovaginitı.
• Hnisavá artritida.
• Osteomyelitida kostí.

[8], [9], [10], [11], [12]

Jak se léčí flegmona nohy?

Cíle léčby abscesů prstů a phlegmonů:

• zajistí dostatečný odliv purulentního exsudátu;
• zabránit šíření infekce (pomocí radikální necrektomie);
• vytvářet příznivé podmínky pro léčbu s minimálním funkčním a estetickým postižením.

Chirurgická léčba se provádí na pozadí antibakteriální léčby (s přihlédnutím k citlivosti antibiotik k příčinám infekce). Anestezie a detoxikace jsou nepostradatelnými podmínkami pro úspěšnou léčbu v počátečních stádiích. Operace na noze se provádějí pod vodivou anestezií. Podstavec musí být ischemický, na spodní třetinu tele je umístěn manžeta z tonometru a rychle se vstřikuje vzduch na 150-200 mm Hg. Během akutního období je nutná imobilizace a členkové klouby.

S abscesy prstů a zadních flegmonů je možné ambulantní léčbu. Když subgaleal procesy, artritida a osteomyelitida vyžadují okamžitou hospitalizaci kvůli hrozbě hnisavého procesu v proximálním směru a hlubších anatomických struktur.

Incize v abscesu prstů se provádějí nad místem největšího bolesti, které je detekováno palpací pomocí knoflíkové sondy. Pro široké zpřístupnění hnisavý zaměřením provádí klyushkoobraznye nebo obloukovité štěrbiny, což umožňuje plně excizi nekrotickou tkáň. Léčba pokračuje v souladu s obecnými principy purulentních ran. S lokalizace abscesy v proximální falangy měli být vědomi možnost infekce v regionu mezery mezhpalydevyh a střední fasciálních prostor podrážky soustředěny červ ve tvaru svaly, takže pokud budete potřebovat řezy probíhají v proximálním směru. Pro otevření zadní flegmony jsou podélné řezy odděleny od zadní tepny. V tomto případě řezte kůži, zadní fascii, odstraňte hnis a nekrotické tkáně a vypusťte vytvořenou dutinu. Po adekvátní necrektomii je možné operaci dokončit použitím odtokového a oplachovacího systému a primárních stehů,

Rozsáhlý subfasciální phlegmon zadní nohy je ošetřen pomocí řezu po celé délce, a když jsou v procesu zapojeny šlachy šlach, rozřízněte křížové vazivo.

Když se podílí na purulentním procesu předního fasciálního prostoru holeně, je řez podél předního povrchu střední třetiny, 2 cm směrem ven od hřbetu holeně. Po disekci kůže, podkoží a fascie hustým svaly (tibialis anterior a mezi extensor digitorum longus) pronikat do perivaskulární tkáně. Při rozšířeném procesu plného odtoku se kontra-perkutánní incize dělají přes celou svalovou hmotu této oblasti. Při auditu purulentní dutina pečlivě zkoumána mezikostní oddíl pokud hnis proniká otvory nebo defektů v tom, že je nutné otevřít a vypustit zpět fascie prostor holenní kosti.

Když epifastsialnyh flegmona jediným stačí provést malý řez nad bodem, kde je největší otok a bolest, absces radikálně sanitaci provoz a zcela vypustit mytí překryvného systému (Konce perforované PVC trubky na výstupu přes vpichy na zdravou kůži) a primární švy na kůži.

Pro otevření mediálního prostoru je delorme incize častěji používána v distální polovině projekce první metatarzální kosti. Vzhledem k tomu, že infekce tohoto prostoru je náchylná k rychlému šíření, kdy hnis proniká přes defekty v mediální intermuskulární přepážce, je chirurgický zákrok doplněn otevíráním středního buněčného prostoru.

Když je otevřen phlegm v laterálním prostoru, dělení Delorme se provádí v distální polovině projekce IV metatarzální kosti. Po evakuaci hnisu, necrektomie a sanace rány se zkoumá laterální intermuskulární přepážka. Pokud hnis pronikne poruchami, je třeba meziprostorový prostor dodatečně otevřít.

Jednotný řez středem na nohou v projekční III metatarzu nemusí stačit, protože uzavření řezaných hran plantární fascie a svalů vede k narušení odtoku hnisu. Pro odpovídající řezu a odvodnění je účelné provádět dvě boční štěrbinu v průmětu svislé kostí fasciální mostů podešve, poté vyřízne nekrotické propojky, vytvoření podmínek pro lepší odvod hnisu, a držet vypouštěcí trubici do nejhlubší části středního prostoru.

Po detekci hnisavých zatokov interdigitální jiskřiště vředy otevírací komplementární průřez v distální části podešve, v oblasti distálních metatarzálních hlav, a proces přechodu k zadní straně (obrázek 33-6.) - kontrapperturnymi štěrbiny v zadní části, často mezi metatarzů II a III .

Když se hnis šíří do hlubokého fasciálního prostoru holenní kosti (v průběhu šlach flexorů a zadního bulbového fibro-carichulárního svazku přes kotníkový kanál), je nutné ho otevřít. Zjevným a častým příznakem proximální infekce je výskyt hnisu v subponeurotickém prostoru podrážky s tlakem na dolní třetinu holeně a vnitřní (střední) přední oblast. V tomto případě je nutné otevřít hluboký fasciální prostor stopky řezem podél vnitřního povrchu ve spodní třetině, ustupující 1 cm od vnitřního okraje holeně. Po otevření povrchové fascie se šlachová šlacha posouvá směrem dozadu a do strany, vystavuje a rozkládá vnitřní fasiciu a pak rozpíná hluboké flegony. Naneštěstí takové oddělené otevření hlubokého fasciálního prostoru dříku a subaponeurotického prostoru může vést k nekróze šlach flexorových svalů oblasti kotníku. V těchto případech je preferován jediný řez, který otevírá přístup k submaxoneurotickému prostoru, vnitřnímu kloubnímu kanálu a hlubokému okrajovému prostoru holeně. Uvedené sekce jsou kombinovány rozřezáním přední stěny kotníku.

Chirurgická léčba kombinovaného flegmonu zahrnuje prvky a zvláštnosti techniky intervence na každé z jeho složek.

Při akutní purulentní tendovaginitidě extenzoru chirurgická léčba v případě potřeby spočívá v otevírání fasciálního prostoru zadní části. Když jsou šlachy flexorů poškozeny, okamžitě se otevírá postižený plášť šlach, protože v těchto případech se nekróza šlach rychle rozvíjí a hnisavý proces se šíří do sousedních anatomických oblastí.

Chirurgická léčba purulentní artritidy závisí na lokalizaci a rozsahu účasti na procesu měkké tkáně. Častěji se otevřou flegony nohy zad. Otevření zadní nohu hluboko obložení a zajištění dobrého přístupu do kloubů, postižené kosti struktury a působí lžíce Volkmann namontován ostřikovači drenáž toku pomocí vrstveného primárními švy na kůži. Po 8-12 dnech je odvodnění odstraněno a imobilizace nohy je uložena dalších 10-12 týdnů.

Při léčbě akutní hematogenní kostní osteomyelitidy je prioritou léčba antibiotiky. Pokud se zjistí princip odvzdušnění antibiotické terapie, do 2. - 3. Dne se normalizuje tělesná teplota, bolest přestane a proces sekvestrace se zastaví. Přítomnost sekvestru a píštělí je indikací pro chirurgickou léčbu (radikální sekvestrektomie) v souladu s obecnými principy léčby osteomyelitidy. U osteomyelitidy kalkanu se dělá řez od Achillovy šlachy k přednímu okraji kosti přes celou tloušťku měkkých tkání. Kost se škrábe a čistí zevnitř a snaží se nepoškodit kortikální vrstvu. Volně ležící kortikální sekvestry se odstraňují oškrábáním zbytkové dutiny ostrou lžící a šitím měkkých tkání nad odtokem, který je položen ve vzniklé kostní defektě. Při osteomyelitidě talusové kosti se provádí přední nebo zadní artrotomie s rehabilitací patologicky pozměněné struktury kostí. Při celkové porážce kosti talusu se provádí astragalektomie.

Sekundární formy osteomyelitidy, na rozdíl od hematogenních, jsou méně akutní, pomalu se vyvíjejí a nejsou doprovázeny velkou destrukcí kostních struktur.

V pooperačním období je indikována antibiotická terapie v kombinaci s anestetikami. Povinná imobilizace rostlinné sádrové lancety po dobu 4-5 dnů před odstraněním akutního zánětu v měkkých tkáních.

Jaká prognóza má flegmony?

Po otevření purulentních ložisek na prstech má flegmona nohy příznivou prognózu. Po operacích na kostech pro osteomyelitidu je prokázáno, že ortopedická konzultace rozhodne, zda nosit speciální obuv.