Flegmóna nohy

Flegmon nohy je hnisavý proces, hnisavý zánět tkání prstů se tradičně nazývá absces.

Kód MKN-10

L.03.0. Flegmóna nohy

Co způsobuje flegmónu nohy?

Vstupní branou infekce jsou kožní defekty, které obvykle vznikají po různých mechanických poškozeních kůže. Může se jednat o píchnutí a řezné rány, odřeniny (dlouhodobý traumatický vliv těsné obuvi v kombinaci se zvýšenou vlhkostí z potu), ale i poškození epidermis v hlubokých záhybech mezi prsty, způsobené plísňovou infekcí. Další vývoj a šíření infekce závisí na patogenitě mikroflóry, odolnosti organismu a anatomických vlastnostech poškozené oblasti.

Nejčastěji je flegmóna nohy způsobena stafylokoky, mnohem méně často streptokoky, pseudomonas a Escherichia coli a Proteus. Smíšená mikroflóra je detekována v 15 % pozorování. Patomorfologie a patofyziologie procesu přímo souvisí s anatomií oblasti a typem šíření infekce do sousedních anatomických zón.

Anatomie

Anatomicky se noha dělí na tři části: tarsus, metatarsus a falangy prstů. V klinické praxi se také běžně dělí na tři části: přední, střední a zadní.

Přední část spojuje články prstů a metatarzální kosti; střední část spojuje člunkovou, kvádrovou a klínovou kost; zadní část spojuje talus a patní kost.

Kosti střední části se podílejí na tvorbě tří funkčně důležitých kloubů: talokalkaneonavikulárního, kalkaneokuboidního a skafo-klínového. Kloubní linie talokalkaneonavikulárního a kalkaneokuboidního kloubu mají vzhled horizontálně obrácené osmičky. Dutiny těchto kloubů jsou zcela izolované, ale v chirurgii, během exartikulačních operací, se běžně považují za jeden kloub a nazývají se Chopartovy. Klíčem k Chopartovu kloubu je silný bifurkační vaz umístěný mezi jeho dvěma složkami.

Mírně distálně ležící, navikulární kost spolu se třemi klínovými kostmi tvoří kloub komunikující s klínovým a tarsometatarzálním kloubem. Hranicí mezi přední a střední částí je tarsometatarzální neboli Lisfrancův kloub. Klíčem Lisfrancova kloubu je silný vaz umístěný mezi mediální klínovou a druhou metatarzální kostí. Průsečík klíčových vazů je určujícím momentem pro exartikulační operace.

Dorzální fascie se nachází pod kůží na dorzální straně. Navazuje na fascii nohy a je připojena k první a páté metatarzální kosti. Hluboká fascie pokrývá metatarzální kosti a dorzální interosseální svaly. Mezi dorzální a hlubokou fascií se nachází fasciální prostor dorzu, který obsahuje šlachy extenzorových svalů, cévy a nervy. Šlachy extenzorových svalů mají vlastní šlachové pochvy kryté horním a dolním retinakulem extenzorových svalů. Fasciální prostor dorzu komunikuje s přední fibroznou kostní pochvou nohy.

Pod kůží plantární oblasti od hrbolku patní kosti k hlavicím metatarzálních kostí leží plantární aponeuróza, která má v distálních úsecích komisurální otvory. Prostřednictvím nich komunikuje podkožní tkáň chodidla a prstů s mediánovým fasciálním prostorem. Z aponeurózy směřují aponeurotické septa do hloubky. Dvě septa a interosseální fascie dělí celý subaponeurotický prostor na tři části.

Mediální fasciální prostor chodidla, obsahující krátké svaly palce. Zvenčí je ohraničen mediálním intermuskulárním aponeurotickým septem (připojeným k patní kosti, člunkové kosti, prvnímu klínovému tvaru a prvnímu metatarzálnímu kostem) a v proximálním směru končí slepě, aniž by komunikoval s fasciálními prostory nohy.

Laterální fasciální prostor chodidla obsahující svaly pátého prstu. Na vnitřní straně je vymezen laterálním intermuskulárním aponeurotickým septem (připojeným k páté metatarzální kosti a šlachové pochvě dlouhého lýtkového svalu). V proximálním i mediálním směru končí slepě.

Mediální fasciální prostor chodidla, obsahující šlachy krátkého a dlouhého flexoru prstů, cévy a nervy. Na vnitřní a vnější straně je vymezen mediální a laterální mezisvalovou septou; na straně chodidla plantární aponeurózou a v hloubce mezikostními svaly a hlubokou fascií, která je pokrývají. V proximálním směru komunikuje s hlubokým fasciálním prostorem nohy třemi kanály: plantárním, patním a malleolárním.

[ 1 ], [ 2 ]

Cesty šíření infekce

Při volbě správného chirurgického přístupu je důležité jasně pochopit možné cesty šíření infekce z primárního ložiska do sousedních anatomických oblastí.

Flegmóna nohy se může šířit:

• v distálním směru - k prstům a fasciálním prostorům plantární oblasti;
• v proximálním směru - k přednímu vláknitému kostnímu pouzdru nohy.

Mediální fasciální prostor chodidla (nejčastější lokalizace infekce) komunikuje s několika sousedními anatomickými oblastmi.

V distálním směru: skrz komisurální otvory - s podkožní tkání chodidla; podél kanálků bederních svalů - s interosseálními a fasciálními prostory zad.

V proximálním směru: přes plantární, patní a kotníkový kanál - s hlubokým fasciálním prostorem nohy.

V mediálním směru: podél šlachy dlouhého flexoru palce nohy - s mediálním fasciálním prostorem chodidla.

V laterálním směru: podél průběhu flexorové šlachy - s laterálním fasciálním prostorem chodidla.

Jak se projevuje flegmóna nohy a abscesy prstů?

Abscesy prstů jsou doprovázeny lokální hyperémií a otokem a obvykle se snadno diagnostikují. Distální abscesy prstů nemají tendenci se šířit proximálně.

Flegmóna dorzální strany chodidla

Infekce může proniknout přímo přes poškozenou kůži v této oblasti nebo se šířit z chodidla kanálky červovitých svalů či přímo přes intermetatarzální prostory (rozdíl od flegmóny ruky). Flegmóna nohy se vyznačuje jasnou hyperémií kůže s jasnými okraji, velmi podobnou erysipelu. Kůže získává charakteristický lesk, otok se zvětšuje a šíří se za zónu hyperémie. Je možné, že se proces rozšíří do předního fasciálního prostoru holeně.

Subkutánní (epifasciální) flegmóna nohy

Povrchová flegmona chodidla (absces) chodidla má zpravidla stopy poškození kůže a drobný lokální otok a bolest. Obvykle neexistují potíže s rozpoznáním a diferenciální diagnostikou s jinými flegmonami. Spontánní bolest u epifasciálních hnisavých procesů se vyskytuje pouze tehdy, když se připojí lymfangitida nebo tromboflebitida. Hyperémie kůže u všech plantárních flegmon není kvůli tloušťce epidermální vrstvy výrazná. Zpravidla neexistuje tendence k šíření do jiných anatomických zón.

Flegmona nohy mediálního buněčného prostoru

Taková izolovaná flegmona nohy je zřídka rozpoznána, pouze v nejranějších stádiích svého vývoje. Později se hnis může šířit do mediálního buněčného prostoru a velmi zřídka proximálním směrem, a to otvory v mediálním intermuskulárním aponeurotickém septu podél šlach, které ho propichují, nebo když se roztaví.

Flegmóna chodidla v mediálním buněčném prostoru se na rozdíl od jiných subaponeurotických flegmón chodidla vyznačuje výskytem otoku (v této části je aponeuróza nejtenčí), ale hyperémie kůže není vyjádřena. Bolest při palpaci v jakémkoli bodě chodidla je známkou šíření procesu do mediálního buněčného prostoru.

Flegmona nohy laterálního buněčného prostoru

Taková flegmona, jak primárně, tak i mediálně, může být detekována pouze v poměrně raných stádiích vývoje. Flegmona nohy se rychle šíří do mediánového buněčného prostoru.

Rozlišení flegmóny nohy od jiných typů ve stejné oblasti je extrémně obtížné kvůli jejím skromným příznakům. Není přítomný otok, hyperémie ani fluktuace. Bolest při palpaci sondou v laterální oblasti chodidla může být jediným příznakem onemocnění.

Flegmóna chodidla v mediálním buněčném prostoru je nejčastější ze všech flegmón plantární oblasti. Je charakterizována rychlým tavením intermuskulárního aponeurotického septa. Nejčastěji vzniká v důsledku šíření flegmóny z mediálního a laterálního fasciálního prostoru do mediánu. Charakteristická je pulzující bolest, která se prudce zhoršuje při palpaci jakékoli části chodidla. Kůže chodidla zpravidla nemá změněnou barvu, není přítomen otok ani fluktuace. Slabé příznaky zánětlivého procesu jsou vysvětleny přítomností silné plantární aponeurózy a velkou tloušťkou kůže v této oblasti. Změny lze odhalit pouze pečlivým srovnáním postižených a zdravých chodidel. Celkový stav je závažný, s vysokou teplotou. Charakteristický je výrazný otok a hyperémie hřbetu (zánět se šíří mezi báze první a druhé metatarzální kosti). Typické je šíření malleolárním kanálem do hlubokého fasciálního prostoru holeně. V tomto případě se v prostoru mezi Achillovou šlachou a mediálním kotníkem (oblast kotníkového kanálu) objevuje hyperémie, otok a ostrá bolest při palpaci a později se v kombinaci s ostrou bolestí vyvine otok dolní končetiny.

Kombinovaná flegmona nohy

Nejčastější varianta průběhu flegmóny. Flegmóna chodidla mediálního a laterálního prostoru chodidla je nejčastěji kombinována s flegmónou mediálního prostoru (kvůli komunikaci mezi prostory), která má tendenci se šířit do zad.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Zánět šlach

Akutní hnisavá tendovaginitida zad je vzácná, vyskytuje se při přímém poškození, pokud je rána umístěna podél šlach extenzorových svalů. Obvykle se proces neomezuje pouze na šlachové pochvy a postihuje celý interfasciální prostor; vzniká flegmóna nohy. Infekce se může rozšířit do předního fasciálního prostoru holeně.

Nejčastěji se vyskytuje tendonitida šlach flexoru v plantární oblasti. Příčinou je přímé poškození šlachových pochev, které se nacházejí blízko kůže plantární plochy prstů a jsou nejvíce přístupné infekci. V místě poranění prst prudce otéká a hyperemuje. Charakteristická je akutní pulzující bolest, která se zhoršuje palpací knoflíkovou sondou lokalizovanou podél průběhu odpovídajících flexorových svalů. Zvláštní význam má tendonitida flexoru palce, protože hnisavý proces rychle ničí proximální konec pochvy a proniká do mediálního buněčného prostoru a odtud do mediálního buněčného prostoru s rozvojem kombinované subaponeurotické flegmony chodidla.

Chronická tendovaginitida je méně agresivní, vyskytuje se mnohem častěji než akutní (s opakovanými poraněními) a léčba je ve většině případů konzervativní.

Hnisavá artritida

Hnisavé zánětlivé procesy v malých kloubech jsou vzácné a ve většině případů je obtížné určit primární povahu léze. Literatura obsahuje náznaky možnosti vzniku hnisavé artritidy jako komplikace infekčních onemocnění (kapavka, syfilis a brucelóza). Někdy se hnisavá artritida malých kloubů vyskytuje po pohmožděninách.

Zpočátku se objevuje bolest v chodidle, která se zhoršuje při statickém a dynamickém zatížení. Po delší době se objevuje otok a hyperémie, zejména na zádech. Rentgenový snímek ukazuje výraznou osteoporózu tarzálních kostí a proximálních hlav metatarzálních kostí, prudké rozšíření kloubních štěrbin. Největší destruktivní změny jsou obvykle stanoveny v oblasti navikulárně-klínovitých a klínově-metatarzálních kloubů.

Osteomyelitida

Osteomyelitida kostí se může vyvinout jako komplikace otevřených zlomenin nebo v důsledku šíření hnisavého procesu z měkkých tkání do kosti. Při hematogenní osteomyelitidě jsou postiženy především velké kosti - patní kost a talus. Onemocnění se vyznačuje akutním nástupem, zvýšením teploty na 39-40 °C a lokální bolestí při palpaci. Na rentgenovém snímku se 10.-14. den objevují změny: ztluštění, osteoporóza. Občas lze v tomto období na rentgenových snímcích detekovat sekvestry, ale houbovitá struktura nejčastěji postižených kostí ztěžuje jejich diagnostiku.

Klasifikace hnisavě-zánětlivých onemocnění

Klinická klasifikace hnisavě-zánětlivých procesů (vypracovaná v souladu s anatomickými principy).

• Absces prstu.
• Flegmona dorzální strany chodidla.
• Flegmóna plantární strany chodidla:
  • subkutánní (epifasciální) flegmon nohy;
  • mediální, laterální a středové buněčné prostory;
  • kombinovaná flegmona nohy;
• Zánět šlach.
• Hnisavá artritida.
• Osteomyelitida kostí.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Jak se léčí flegmóna nohy?

Cíle léčby abscesů a flegmon prstů:

• zajistit dostatečný odtok hnisavého exsudátu;
• zabránit šíření infekce (pomocí radikální nekrektomie);
• vytvořit příznivé podmínky pro hojení s minimálními funkčními a estetickými poruchami.

Chirurgická léčba se provádí na pozadí antibakteriální terapie (s přihlédnutím k citlivosti infekčních agens na antibiotika). Anestezie a detoxikace jsou nezbytnými podmínkami pro úspěšnou léčbu v raných stádiích. Operace nohou se provádějí ve vodivé anestezii. Noha se nutně ischemizuje umístěním manžety tonometru na dolní třetinu nohy a rychlým pumpováním vzduchu na 150-200 mm Hg. Během akutního období je také nutná imobilizace hlezenního kloubu.

V případě abscesů prstů a flegmon zad je možná ambulantní léčba. V případě subaponeurotických procesů, artritidy a osteomyelitidy je nutná urgentní hospitalizace z důvodu hrozby šíření hnisavého procesu proximálním směrem a do hlubších anatomických struktur.

Řezy u abscesů prstů se provádějí v místě největší bolesti, které se odhalí palpací knoflíkovou sondou. Pro široké otevření hnisavého ložiska se provádějí obloukovité nebo kyjovité řezy, které umožňují úplnou excizi nekrotické tkáně. Léčba pokračuje v souladu s obecnými zásadami léčby hnisavých ran. Při lokalizaci abscesů na hlavních falangách je třeba pamatovat na možnost šíření infekce do oblasti interpalladiových prostorů a mediálního fasciálního prostoru chodidla podél kanálků červovitých svalů, proto se v případě potřeby řezy rozšiřují proximálním směrem. Pro otevření dorzální flegmony se provádějí podélné řezy směrem od dorzální tepny. V tomto případě se preparuje kůže a dorzální fascie, odstraní se hnis a nekrotická tkáň a vzniklá dutina se drenuje. Po adekvátní nekrektomii lze operaci dokončit aplikací drenážního a irigačního systému a primárních stehů.

Běžná subfasciální flegmona dorzální plantární fasciitidy se léčí řezem po celé délce a pokud jsou do procesu zapojeny i šlachové pochvy, provádí se přeříznutí zkříženého vazu.

Pokud je hnisavým procesem postižen přední fasciální prostor nohy, řez se provede podél přední plochy její střední třetiny, 2 cm směrem ven od hřebene holenní kosti. Po preparaci kůže, podkožní tkáně a husté fascie se pronikne perivaskulární tkáň skrz svaly (mezi předním holenním svalem a dlouhým extenzorem prstů). V případě rozšířeného procesu se provedou protiběžné řezy skrz celou svalovou hmotu této oblasti pro úplnou drenáž. Při revizi hnisavé dutiny se nutně vyšetří mezikostní septum: pokud hnis proniká otvory nebo defekty v něm, je nutné otevřít a drenovat zadní fasciální prostor nohy.

V případě epifasciální flegmony chodidla stačí provést malý řez nad místem největšího otoku a bolesti, radikálně sanovat absces a operaci dokončit aplikací drenážního a promývacího systému (konce perforované polyvinylchloridové trubice jsou vyvedeny přes vpichy ve zdravé kůži) a primárních stehů na kůži.

K otevření mediálního prostoru se nejčastěji používá Delormův řez v distální polovině, odpovídající projekci první metatarzální kosti. Vzhledem k tomu, že infekce tohoto prostoru má tendenci se rychle šířit, při vstupu hnisu přes defekty v mediálním intermuskulárním septu se chirurgický zákrok doplňuje otevřením mediálního buněčného prostoru.

Při otevírání flegmóny laterálního prostoru se provede Delormův řez v distální polovině podle projekce IV. metatarzální kosti. Po odstranění hnisu, nekrektomii a sanaci rány se vyšetří laterální intermuskulární septum. Pokud hnis pronikne defekty v něm, je třeba dodatečně otevřít střední buněčný prostor.

Jeden střední řez na chodidle v projekci třetí metatarzální kosti nemusí stačit, protože uzavření okrajů řezu plantární aponeurózy a svalů vede k narušení odtoku hnisu. Pro adekvátní otevření a drenáž je vhodné provést dva boční řezy v projekci svislých kostěno-fasciálních můstků chodidla, poté vyříznout nekrotické oblasti můstků, čímž se vytvoří podmínky pro lepší odtok hnisu, a zavést drenážní trubici do nejhlubší části středního prostoru.

Při detekci hnisavých úniků v interdigitálních prostorech se otevření abscesů doplňuje příčným řezem v distální části chodidla, v oblasti distálních hlav metatarzálních kostí (obr. 33-6), a při přesunu procesu dozadu - protiběžnými řezy na zadní straně, nejčastěji mezi druhou a třetí metatarzální kostí.

Pokud se hnis šíří do hlubokého fasciálního prostoru nohy (podél šlach flexorů a zadního tibiálního cévno-nervového svazku přes malleolární kanál), musí být otevřen. Zřejmým a častým příznakem proximálního šíření infekce je výskyt hnisu v subaponeurotickém prostoru chodidla při tlaku na dolní třetinu nohy a vnitřní (mediální) retromalleolární oblast. V tomto případě je nutné otevřít hluboký fasciální prostor nohy řezem podél vnitřního povrchu v její dolní třetině, ustupujícím 1 cm od vnitřního okraje tibie. Po otevření povrchové fascie se šlacha m. soleus posune dozadu a do strany, vnitřní fascie se obnaží a preparuje a poté se otevře hluboká flegmona. Bohužel takové oddělené otevření hlubokého fasciálního prostoru nohy a subgaleolárního prostoru může vést k nekróze šlach flexorových svalů hlezenního kanálu. V těchto případech je vhodnější jediný řez, který otevírá přístup do subgaleolárního prostoru, vnitřního malleolárního kanálu a hlubokého fasciálního prostoru nohy. Výše popsané řezy se spojí disekcí přední stěny malleolárního kanálu.

Chirurgická léčba kombinované flegmony zahrnuje prvky a rysy techniky intervencí na každé z jejích složek.

Při akutní hnisavé extenzorové tendovaginitidě spočívá chirurgická léčba, pokud je to nutné, v otevření fasciálního prostoru zad. V případě poškození flexorových šlach se postižená šlachová pochva okamžitě otevře, protože v těchto případech se rychle rozvíjí nekróza šlachy a hnisavý proces se šíří do sousedních anatomických oblastí.

Chirurgická léčba hnisavé artritidy závisí na lokalizaci a stupni postižení měkkých tkání. Nejčastěji se otevírá flegmóna hřbetu chodidla. Po otevření hluboké fascie hřbetu chodidla a zajištění dobrého přístupu ke kloubům se postižené kostní struktury ošetří Volkmanovou lžící a zavede se průtočný drenážní a promývací systém s aplikací primárních stehů na kůži. Po 8–12 dnech se drény odstraní a imobilizace chodidla se udržuje dalších 10–12 týdnů.

V léčbě akutní hematogenní osteomyelitidy kostí se v současnosti dává přednost antibakteriální terapii. Pokud se dodrží princip deeskalace antibiotické terapie, tělesná teplota se normalizuje, bolest ustane a proces sekvestrace se zastaví do 2. nebo 3. dne. Přítomnost sekvestrů a píštělí je indikací k chirurgické léčbě (radikální sekvestrektomii) v souladu s obecnými zásadami léčby osteomyelitidy. V případě osteomyelitidy patní kosti se provede řez od Achillovy šlachy k přednímu okraji kosti skrz celou tloušťku měkkých tkání. Kost se trepanuje a čistí zevnitř, přičemž se dbá na to, aby se nepoškodila kortikální vrstva. Volně ležící kortikální sekvestry se odstraní seškrábnutím zbytkové dutiny ostrou lžící a měkké tkáně se sešijí přes drenáž umístěnou ve vzniklém kostním defektu. V případě osteomyelitidy talu se provede přední nebo zadní artrotomie se sanací patologicky změněné kostní struktury. V případě totálního poškození talu se provádí astragalektomie.

Sekundární formy osteomyelitidy, na rozdíl od hematogenní osteomyelitidy, jsou méně akutní, vyvíjejí se pomalu a nejsou doprovázeny větší destrukcí kostních struktur.

V pooperačním období je indikována antibiotická terapie v kombinaci s léky proti bolesti. Imobilizace plantární sádrovou dlahou po dobu 4-5 dnů je povinná, dokud neodezní akutní zánět v měkkých tkáních.

Jaká je prognóza flegmóny nohy?

Po otevření hnisavých ložisek na prstech má flegmon nohy příznivou prognózu. Po operacích kostí pro osteomyelitidu je indikována ortopedická konzultace, která rozhodne o vhodnosti nošení speciální obuvi.