Revmatická perikarditida

U lidí se systémovými onemocněními – včetně revmatických onemocnění – se zánětlivý proces může rozšířit do srdečních struktur a pokud je postižena okolní pojivová tkáň (perikard), vyvine se revmatická perikarditida. [ 1 ]

Epidemiologie

Podle lékařů a výzkumníků:

• Akutní revmatická horečka je každoročně diagnostikována u přibližně 325 000 dětí (většinou v rozvojových zemích) a perikarditida se vyskytuje u 5–10 % pacientů s revmatickou horečkou;
• Revmatická choroba srdce postihuje 35–39 milionů lidí na celém světě;
• Revmatická perikarditida se vyskytuje u 30–50 % pacientů s revmatoidní artritidou, 20–50 % pacientů se systémovým lupusem erythematosus (SLE) a 17 % pacientů se systémovou sklerodermií.

Příčiny revmatická perikarditida

V první řadě jsou klíčové příčiny revmatické perikarditidy spojeny s chronickými revmatickými onemocněními systémové povahy: zánětlivé poškození srdečních svalů a chlopní - revmatická choroba srdce, revmatoidní nebo revmatická artritida a polyartritida.

Tato skupina onemocnění, což jsou autoimunitní záněty pojivové tkáně kardiovaskulárního systému, kloubů a dalších orgánů, jsou souhrnně důsledkem akutní revmatické horečky, která vzniká při postižení streptokokovou infekcí – tuctem revmatogenních kmenů beta-hemolytického streptokoka skupiny A (Streptococcus pyogenes). [ 2 ]

V některých případech způsobuje revmatická horečka dlouhodobé poškození srdce zánětem všech srdečních membrán – pankarditidou – což může vést k perikarditidě, myokarditidě a endokarditidě. [ 3 ]

Kromě toho mohou být revmatické perikardiální léze důsledkem autoimunitního onemocnění, jako je systémový lupus erythematodes (SLE), chronická polysystémová Behçetova choroba, sklerodermie, Sjögrenův syndrom a geneticky podmíněná familiární středomořská horečka.

Čtěte také:

• Perikarditida: obecné informace
• Co způsobuje perikarditidu?

Rizikové faktory

Všechna výše uvedená onemocnění jsou rizikovými faktory pro rozvoj revmatické perikarditidy. A jejich výskyt je zase nejčastěji způsoben neléčenými nebo nedostatečně léčenými streptokokovými infekcemi, zejména chronickou tonzilitidou (bolestí v krku), faryngitidou, spálou, po kterých se o tři až čtyři týdny později u 3–6 % případů objeví akutní revmatická horečka.

Revmatismus se může objevit v jakémkoli věku, ale obvykle postihuje děti ve věku 5–15 let.

Zvýšená pravděpodobnost revmatických lézí perikardiálního vaku existuje v případě genetické predispozice, stejně jako predispozice k zánětlivým onemocněním autoimunitní povahy - se zvýšenou reakcí (hypersenzitivitou) imunitního systému. [ 4 ]

Patogeneze

V případech revmatické perikarditidy spočívá patogeneze léze vnější pojivové membrány srdce v podobnosti mezi skupinou buněk (epitopem) antigenů Streptococcus pyogenes skupiny A (povrchové proteiny M streptokoků) a několika proteinovými buňkami tkání srdeční membrány, což způsobuje hypersenzitivní reakci imunitního systému typu II a III. To znamená, že po interakci se stafylokokem skupiny A u některých lidí začnou ochranné buňky humorálního imunitního systému napadat buňky perikardiální tkáně, které si mylně považují za bakteriální proteiny. A tento mechanismus se nazývá molekulární mimikry.

V tomto případě zralé antigen prezentující B buňky (B-lymfocyty) prezentují bakteriální antigen T-helper buňkám (Th2 a CD4+ T buňkám) a ty uvolňují zánětlivé mediátory (cytokiny), podporují růst cytotoxických T-leukocytů a zvyšují aktivitu dalších imunitních buněk - fagocytů (makrofágů a neutrofilů). [ 5 ]

Th2 buňky se poté transformují na plazmatické buňky a indukují produkci protilátek (globulárních proteinů nebo imunoglobulinů) proti proteinům buněčné stěny bakterií. Zároveň však – díky jedinečné reakci hostitele na specifický streptokokový antigen – protilátky ovlivňují myokardiální, endokardiální a perikardiální tkáně srdce a iniciují jejich zánět.

Akutní revmatická horečka, revmatická choroba srdce a revmatická perikarditida jsou tedy považovány za výsledek autoimunitní reakce. [ 6 ]

Symptomy revmatická perikarditida

Odborníci rozlišují takové typy této patologie jako:

• Akutní revmatická perikarditida;
• Chronická revmatická perikarditida;
• Revmatická serózní perikarditida;
• Revmatická serózně-fibrinózní nebo fibrinózní perikarditida;
• Revmatická exsudativní perikarditida;
• Kompresivní nebo konstriktivní revmatická perikarditida (vedoucí ke ztrátě normální elasticity osrdečníku).

Ultrazvuk a další zobrazovací metody vyšetření srdce mohou určit objem abnormální akumulace tekutiny v osrdečníku – výpotek v osrdečníku, který může být mírný, střední nebo významný.

A čtyři stadia onemocnění (difúzní elevace ST segmentu ve všech svodech, pseudonormalizace, invertované T-zářezy a normalizace) určují specialisté na EKG.

Ve většině případů se první příznaky revmatické perikarditidy projevují pocitem těžkosti a tlaku v oblasti srdce, celkovou slabostí, závratěmi a dušností.

Mezi další příznaky patří bolesti na levé straně hrudníku různého trvání a intenzity (často vyzařující do podklíčkové kosti a dalších oblastí), sinusová tachykardie v klidu, otoky, zvýšený tlak v krční žíle a snížený krevní tlak.

Pacienti s akutní revmatickou perikarditidou pociťují ostrou bolest za hrudní kostí, která se zmírní sezením nebo předklonem. Téměř ve všech případech je slyšet perikardiální třecí šelest. [ 7 ]

Všechny podrobnosti v publikaci - příznaky perikarditidy

Komplikace a důsledky

Komplikace a následky revmatické perikardiální léze jsou městnavé srdeční selhání, tvorba ložisek kalcinózy v perikardu, stejně jako kompresní účinek na srdce (v důsledku hromadění výpotku a zvýšeného tlaku v perikardiální dutině) a oběhové selhání v důsledku sníženého srdečního výdeje a systémové žilní stáze - srdeční tamponáda [ 8 ] a kardiogenní obstrukční šok. [ 9 ]

Diagnostika revmatická perikarditida

Čtěte: diagnostika perikarditidy

Krevní testy: celkové, COE, sérová hladina C-reaktivního proteinu, močovinového dusíku a kreatininu, autoprotilátky IgM (revmatoidní faktor), protilátky proti streptolysinu - titr antistreptolysinu O ), protilátky proti enzymům Streptococcus pyogenes (streptokináza, hyaluronidáza atd.). Provádí se také laboratorní vyšetření perikardiální tekutiny.

Provádí se instrumentální diagnostika: EKG, transtorakální echokardiografie, rentgen hrudníku, CT a MRI mediastinální oblasti, perikardioskopie. Více informací v publikaci - instrumentální metody vyšetření srdce

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza zahrnuje revmokarditidu, endokarditidu, myokarditidu, jiné typy perikarditidy, disekci aorty s traumatickým výpotkem do perikardiální dutiny a infarkt myokardu.

Léčba revmatická perikarditida

Přečtěte si článek - léčba perikarditidy

Jaké léky se používají k léčbě revmatické perikarditidy?

Bolest se obvykle léčí nesteroidními protizánětlivými léky: aspirinem (kyselinou acetylsalicylovou), indomethacinem, ibuprofenem a dalšími.

Protizánětlivý lék kolchicin (užívaný perorálně, dvakrát denně - 0,5 mg) se nejčastěji předepisuje pacientům s akutní perikarditidou.

Používají se systémové kortikosteroidy, které potlačují imunitní a zánětlivé reakce: injekce s nízkými dávkami Prednisolonu, Betamethasonu nebo Diprospanu, užívání tablet obsahujících methylprednisolon atd.

Při rekurentní perikarditidě revmatické etiologie lze použít injekční léky antagonisty interleukinu IL-1: Anakinra, Rilonacept, Canakinumab.

V případech sérologického průkazu nedávné streptokokové infekce je indikováno intravenózní antibiotikum (penicilin).

Pokud je objem perikardiálního výpotku malý a bez jakýchkoli příznaků, pacient podstupuje pravidelné ultrazvukové vyšetření. Pokud však výpotek zhoršuje srdeční funkci a způsobuje srdeční tamponádu, je třeba perikardiální dutinu drenovat perikardiální punkcí, perikardiocentézou.

Chirurgická léčba zahrnuje odstranění výpotku perikardiálním okénkem, což se provádí disekcí perikardu s dočasným zavedením drenážního katétru k prevenci srdeční tamponády.

Kromě toho mohou závažné případy konstriktivní perikarditidy revmatické etiologie vyžadovat perikardiektomii, během níž se odstraní viscerální a parietální vrstva perikardu, aby se obnovila normální dynamika plnění komor.

Prevence

Patogeneze ani náchylnost k revmatické horečce nebyly plně objasněny a její primární prevence je nemožná kvůli nedostatku vhodné vakcíny. Zabránit rozvoji onemocnění spojených s beta-hemolytickým streptokokem skupiny A je tedy možné pouze jejich včasnou léčbou. U pacientů s autoimunitními patologií je také nutné sledovat stav kardiovaskulárního systému.

Předpověď

Prognózu revmatické perikarditidy zhoršuje vysoká míra recidivy a obtíže s kontrolou symptomů. Perikarditida této etiologie je navíc obvykle spojena s akutním revmatickým postižením všech vrstev srdce, tj. pravděpodobně se vyskytuje revmatická myokarditida a endokarditida. Pravděpodobný je i výskyt fatální srdeční tamponády.