Polyartritida

Polyartritida je zánět čtyř nebo více kloubů. Může být hlavním projevem onemocnění samotných kloubů, především revmatoidní artritidy a psoriatické artritidy, ale vyskytuje se i jako jeden z příznaků různých revmatických i nerevmatických onemocnění. V prvních dnech a týdnech polyartritid je nejprve nutné vyloučit onemocnění, která vyžadují neodkladný lékařský zásah.

U systémových revmatických onemocnění doprovázených polyartritidou, jako je systémový lupus erythematodes, smíšené onemocnění pojivové tkáně, recidivující polychondritida, akutní revmatická horečka, je nutná neodkladná, často intenzivní léčba. Kromě polyartritidy mají všechna tato onemocnění obvykle extraartikulární projevy, které naznačují diagnózu. Nejsou však vždy zřejmé a jsou detekovány pouze cíleným vyhledáváním. K diagnostice systémových revmatických onemocnění je obvykle nutné další vyšetření, jehož povaha a rozsah závisí na předběžné diagnóze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co způsobuje polyarthritidu?

Systémový lupus erythematodes

Je charakterizován:

• nestabilní, asymetrická, migrující polyartritida nebo oligoartritida jakékoli lokalizace;
• syndrom silné bolesti se středně těžkými exsudativními jevy;
• často se zaznamenává nezánětlivá povaha změn v mozkomíšním moku
• polyartritida s přetrvávajícím nebo často se opakujícím poškozením kloubů rukou („revmatoidní“ artritida), jejíž zvláštností je převládající poškození šlachového aparátu s postupným rozvojem deformací prstů (Jaccoudův syndrom);
• neúčinnost NSAID a absence radiologických známek destrukce kloubů i v případě dlouhodobé polyartritid.

Smíšené onemocnění pojivové tkáně

Typická je polyartritida s častým poškozením kloubů rukou („revmatoidní“ artritida), doprovázená difúzním otokem rukou v důsledku tenosynovitidy. Možná je i chronická polyartritida s rozvojem destruktivních změn a deformací kloubů charakteristických pro RA. Téměř všichni pacienti mají v krevním séru vysoký titr ANA (skvrnitá záře), což lze použít jako screeningový test.

Systémová vaskulitida

Polyartritida je možná u všech systémových vaskulitid, ale nejpřirozeněji se vyvíjí u hemoragické vaskulitidy (Schönlein-Henochova choroba): je charakterizována atakovým průběhem, převážným poškozením kolenních a kotníkových kloubů a přítomností kožní purpury, která je často hmatatelná („hmatatelná purpura“).

Recidivující polychondritida

Možná je převážně migrující, paroxysmální polyartritida s poškozením kolenních, hlezenních kloubů a malých kloubů rukou a nohou. V některých případech se vyvíjí přetrvávající poškození velkých kloubů s postupnou ztrátou chrupavky. Známé je poškození rebrově-sternálních kloubů.

Akutní revmatická horečka

Je charakterizována oligo- a polyartritidou velkých a středních kloubů, symetrickými lézemi, významnou intenzitou bolesti („imobilizující“ bolest), migrační povahou artritidy a jejím spontánním reverzním vývojem.

Pokud výše uvedené naléhavé situace chybí nebo jsou vyloučeny, je nutné důsledné, systematické vyšetření pacienta s pečlivým, cíleným studiem stížností, anamnézy a výsledků přímého vyšetření. Věk při nástupu onemocnění a pohlaví pacienta mají určitý význam. Například je známo, že systémový lupus erythematodes a smíšená onemocnění pojivové tkáně se vyvíjejí převážně u mladých žen, revmatoidní artritida u žen obecně a Bechtěrevova choroba u mladých mužů. U některých onemocnění (Behtěrevova choroba) je zaznamenána etnická predispozice.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jak rozpoznat polyartritid?

Anamnéza je obzvláště důležitá při diagnostice řady akutních infekcí předcházejících polyartritide, jako jsou infekce, které se vyskytují s typickými exantémy (zarděnky, parvovirová infekce) nebo se projevují akutními střevními či urogenitálními poruchami (salmonelóza, úplavice, chlamydie). Je třeba zohlednit epidemiologickou anamnézu, zejména v případě nedávného pobytu pacienta v oblastech nepříznivých pro artritogenní infekce. Někdy, zejména v případě spondyloartrózy, má rodinná anamnéza diagnostickou hodnotu. Cenné informace lze získat analýzou doprovodných onemocnění a metod jejich léčby (alergické reakce na léky, vakcíny a séra). Je třeba objasnit lokalizaci polyartritid, charakteristiku pocitů bolesti (noční bolest naznačuje výraznou artritidu a/nebo poškození kostních struktur) a další možné obtíže, jako je parestézie (související poškození periferního nervového systému) nebo svalová slabost (v tomto případě by měly být provedeny testy k objektivnímu posouzení síly jednotlivých svalů).

Přímé vyšetření pacienta s polyartritidou

Lokalizace polyartritidy, její kombinace s poškozením jiných anatomických struktur pohybového aparátu, jakož i s extraartikulárními změnami, mají určitou diagnostickou a diferenciálně diagnostickou hodnotu.

• Polyartritida se symetrickými (nebo téměř symetrickými) lézemi zápěstních a prstových kloubů (metakarpofalangeální a proximální interfalangeální). Nejčastějšími příčinami jsou revmatoidní artritida, psoriáza, akutní virové infekce (parvovirus B19, zarděnky, hepatitida B), alergické a anafylaktické reakce. Může se také vyskytnout u systémového lupusu erytrocytů (SLE), chronické choroby krku (CTD), systémové vaskulitidy a hyperparatyreózy.
• Polyartritida s poškozením distálních interfalangeálních kloubů rukou. Nejčastější příčinou je psoriatická, v některých případech - ReA. Podobné změny lze zaznamenat u multicentrické retikulohistiocytózy a erozivní osteoartózy.
• Polyartritida s „axiálním“ postižením kloubů prstů (současné postižení všech tří kloubů jednoho prstu). Nejčastějšími příčinami jsou seronegativní spondyloartritida a sarkoidóza.
• Polyartritida s poškozením kloubů rukou a výrazným difúzním měkkým otokem (tenosynovitida). Nejčastějšími příčinami jsou remitující seronegativní symetrická synovitida, doprovázená měkkým otokem: revmatická artritida (u starších pacientů), revmatická polymyalgie, polyartritidový syndrom palmární aponeurózy, tenosynovitida.
• Polyartritida s poškozením kloubů axiálního skeletu (sternoklavikulární klouby, sternální klouby, sternokostální klouby, stydká kost, sakroiliakální klouby). Nejčastějšími příčinami jsou seronegativní spondyloartritida, SAPHO syndrom, brucelóza.
• Polyartritida velkých a středních kloubů, zejména dolních končetin, kombinovaná s entezitidou (zejména v oblasti paty) a/nebo tenosynovitidou šlach prstů (daktylitida). Nejčastějšími příčinami jsou seronegativní spondyloartritida; sarkoidóza.
• Polyartritida v kombinaci s poškozením bederní páteře a/nebo sakroiliakálních kloubů. Nejčastější příčinou je seronegativní spondyloartritida.

Detekce určitých „mimoartikulárních“ projevů během objektivního vyšetření pacientů má cenný význam pro stanovení nozologické příslušnosti polyartritidy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Změny kůže, sliznic, nehtů a periartikulárních měkkých tkání

Lupénka kůže a nehtů. Je nutné vyšetřit „skryté“ lokalizace (pokožka hlavy, podpaží, hráz, hýžďové záhyby, pupek). Nejtypičtějšími typy psoriatických nehtových lézí jsou mnohočetné bodové defekty (nehty ve tvaru náprstku) a subunguální hyperkeratóza.

Keratodermie chodidel a dlaní je charakteristická pro ReA, SAPHO syndrom (erytematózní skvrny transformující se do pustul a poté do kuželovitých rohovitých papul nebo do tlustých, krustovitých plaků).

Morbiliformní makulární erytematózní vyrážka na hrudníku, břiše a proximálních končetinách u pacientů s horečkou a polyartritidou. Typické pro Stillova syndromu. Vyrážka "kvete" během vrcholu horečky. Charakteristický je Koebnerův fenomén: tření kůže na "podezřelém" místě vede k vytvoření přetrvávající oblasti zarudnutí, erytematózní vyrážka na tvářích a nose ("motýlí") je charakteristická pro SLE a je také typická pro akutní parvovirovou infekci.

Přetrvávající erytematózní makulární vyrážka nebo erytematózní papuly s šupinami umístěné nad klouby. Charakteristické pro dermatomyozitidu (často v kombinaci s periorbitálním edémem a erytematózními změnami očních víček), lze ji pozorovat také u systémového lupusu (SLE) a chronických onemocnění očních víček (CTD). Fialově červené vyvýšené léze na obličeji („chill lupus“): hnědo-modravé uzlíky, malé nebo větší. Charakteristické pro sarkoidózu. Sarkoidní uzlíky se vyznačují přítomností „prašných částic“ na diaskopii.

Retikulární (dendritické) livedo je typickým projevem APS, SLE a některých typů systémové vaskulitidy (nodulární polyarteritidy).

Palpovatelná purpura (mírně vyvýšená hemoragická vyrážka nesouvisející s trombocytopenií) je charakteristická především pro hemoragickou vaskulitidu, ale může se vyskytnout i u jiných vaskulitid postihujících cévy malého kalibru: kryoglobulinemická vaskulitida, Wegenerova granulomatóza, Churg-Straussův syndrom a mikroskopická polyangiitida.

Bodová bezbolestná nekróza kůže v oblasti zubní dřeně prstů a kolem nehtového lůžka (digitální arteritida) je typická pro revmatoidní artérii. Lze ji pozorovat i u systémové vaskulitidy.

Anulární erytém se pozoruje u SLE, lymské boreliózy. Při akutní revmatické horečce se anulární erytém (obvykle ve formě více elementů) objevuje na kůži trupu a proximálních částí končetin, na obličeji. Může zmizet během několika hodin, ale může se opakovat nebo „stabilně přetrvávat“ po odeznění ostatních projevů onemocnění. Anulární erytém může být jedním z typů kožních projevů u tzv. subakutního lupus erythematodes. U lymské boreliózy je anulární erytém (jednotlivý element) stádiem vývoje difúzní erytematózní skvrny, která se objevuje v místě kousnutí klíštěte.

U hypercholesterolemie se pozorují xantelasmy a xantomy nad klouby a šlachami.

Vředy a kožní nekróza v oblasti holeně jsou charakteristické pro revmatoidní artritidu, Crohnovu chorobu, systémovou vaskulitidu, zejména kryoglobulinemickou vaskulitidu.

Pro Behcetovu chorobu jsou typické bolestivé, recidivující, samohojící se vředy v oblasti zevních genitálií a šourku.

Difúzní hyperpigmentace kůže s bronzovým odstínem je známkou hemichromatózy.

Modrofialové, břidlicově šedé zbarvení boltců a nosních chrupavek je patognomické pro ochronózu (také charakterizovanou tmavým zbarvením moči, potu a slz).

Lokalizované ztluštění kůže a měkkých tkání v oblasti proximálních interfalangeálních kloubů rukou. Existují dvě varianty:

• „vláknité konečky prstů“ (ztluštění je zaznamenáno pouze na zadní straně kloubu);
• pachydaktylie (ztluštění je zaznamenáno po celém obvodu kloubu).

Erythema nodosum se vyskytuje u mnoha onemocnění, ale v kombinaci s polyartritidou je charakteristický především pro sarkoidózu. U revmatických onemocnění se vyskytuje jen zřídka.

Dnavé podkožní tofy, obvykle lokalizované v oblasti loketních kloubů, na boltcích, na prstech, jsou bezbolestné. Skrz kůži je vidět bělavý drobivý obsah. Nejvhodnější objekt pro potvrzení diagnózy dny (vyšetření obsahu v polarizačním mikroskopu k detekci krystalů urátu).

Revmatoidní uzlíky se obvykle nacházejí v loketních kloubech, na extenzorových plochách předloktí a na prstech. Jsou bezbolestné a jsou detekovány u pacientů se séropozitivní variantou RA. Mohou být lokalizovány subperiostálně, v takovém případě jsou nepohyblivé. Zevně podobné uzlíky lze nalézt při amyloidóze, dně, hypercholesterolemii, systémovém lupusu erythematosus (SLE), kalcifikaci měkkých tkání, prstencovitém granulomu (kožní onemocnění) a multicentrické retikulohistiocytóze.

Recidivující aftózní stomatitida je typická pro Behcettovu chorobu. Může být diagnostikována u systémového lupusu erythematosus (SLE) a Crohnovy choroby.

Pro ReA jsou charakteristické bezbolestné eroze ústní sliznice. U psoriázy jsou možné ložiskové změny v ústní sliznici.

Pro ReA je charakteristická cirkinární (prstencovitá) balanitida (vezikuly s následnou tvorbou bezbolestných erozí).

Pro kapavku jsou charakteristické jednotlivé nebo vícečetné bezbolestné hemoragické makuly nebo papuly. Podobná vyrážka se může objevit i u meningokokové sepse.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Změny očí

• Iridocyklitida (přední uveitida) je charakteristická pro seronegativní spondyloartritid, juvenilní artritidu a Behcetovu chorobu.
• Suchá keratokonjunktivitida je typická pro Sjögrenův syndrom a chorobu.
• Akutní konjunktivitida je charakteristická pro ReA.
• Episkleritida a skleritida se mohou vyskytovat u revmatoidní artritidy a systémové vaskulitidy.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Laboratorní výzkum

Minimální nezbytné laboratorní testy používané k diagnostice a diferenciální diagnostice zánětlivých onemocnění kloubů, jejichž hlavním příznakem je polyartritida, zahrnují kompletní krevní obraz, cytologické vyšetření mozkomíšního moku, biochemické krevní testy (koncentrace kyseliny močové, cholesterolu, kreatininu, vápníku, fosforu, železa, transaminázové aktivity, alkalické fosfatázy, kreatinkinázy atd.), stanovení CRP, revmatoidního a ANF v krevním séru. Další testy (mikrobiologické, imunologická, analýza mozkomíšního moku na krystaly atd.) se provádějí dle indikace.