Septická artritida

Septická artritida je rychle progredující infekční onemocnění kloubů způsobené přímým vniknutím pyogenních mikroorganismů do kloubní dutiny.

Kód MKN-10

• M00.0-M00.9 Septická artritida.
• A.54.4 Gonokoková infekce pohybového aparátu.
• 184.5 Infekce a zánětlivá reakce v důsledku endoprotézy.

Epidemiologie

Septická artritida a infekce protézního kloubu jsou běžné. Tvoří 0,2–0,7 % všech hospitalizací. Nejčastěji jsou postiženy děti a starší osoby. Výskyt septické artritidy je 2–10 na 100 000 obyvatel, u pacientů s revmatoidní artritidou – 30–40 případů na 100 000 obyvatel. Prevalence infekce protézního kloubu je 0,5–2,0 % všech případů protéz za rok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co způsobuje septickou artritidu?

Všechny známé bakterie mohou způsobit septickou artritidu. Nejčastějším etiologickým agens septické artritidy je Staphylococcus aureus (37–56 %), který je zodpovědný za až 80 % infekcí kloubů u pacientů s revmatoidní artritidou a diabetes mellitus. S. aureus je také považován za hlavní etiologický faktor infekční koxitidy a polyartikulárních variant septické artritidy. Streptokoky jsou druhou nejčastější bakterií vyskytující se u lidí se septickou artritidou (10–28 %). Zánět kloubů způsobený streptokoky je obvykle spojen se základními autoimunitními onemocněními, chronickou kožní infekcí a předchozím traumatem. Gramnegativní tyčinky (10–16 %) způsobují septickou artritidu u starších osob, osob užívajících intravenózní drogy a imunokompromitovaných pacientů. Septická artritida způsobená Neisseria gonorrhoeae (0,6–12 %) je obvykle detekována v rámci diseminované gonokokové infekce. Anaeroby jako patogeny (1,4–3,0 %) se objevují u příjemců kloubních protéz, u jedinců s hlubokými infekcemi měkkých tkání a u pacientů s diabetes mellitus.

Struktura patogenů způsobujících infekci protézového kloubu:

• grampozitivní aerobní bakterie – 64–82 %, včetně Staphylococcus epidermidis – 29–42 %;
• Zlatý stafylokok – 17–22 %
• Streptococcus spp. - 8-10 %;
• Enterococcus spр. - 4-5 %;
• difteroidy - 2 %;
• gramnegativní aerobní bakterie - 9-23 %;
• anaeroby - 8-16 %;
• houbová a smíšená flóra - 2-5 %.

Časné formy infekce protézového kloubu (až 3 měsíce po implantaci protézy) jsou způsobeny primárně Staphylococcus epidermidis. Kolonizace endoprotézy stafylokoky nastává kontaktem s infikovanou kůží, podkožním tukem, svaly nebo z pooperačního hematomu. Pozdní formy infekce protézového kloubu vznikají v důsledku infekce jinými mikroorganismy, ke které dochází primárně hematogenní cestou.

Jak se septická artritida vyvíjí?

Kloubní tkáně jsou normálně sterilní, což je zajištěno úspěšným fungováním fagocytů synoviální membrány a synoviální tekutiny. Pro rozvoj septické artritidy je nezbytná řada „rizikových faktorů“. Mezi nejvýznamnější patří oslabení přirozené obranyschopnosti makroorganismu způsobené stářím, závažnými souběžnými onemocněními (diabetes mellitus, cirhóza jater, chronické selhání ledvin, rakovina atd.), stejně jako přítomnost primárních ložisek infekce (pneumonie, pyelonefritida, pyodermie atd.). Za neméně důležité jsou i patologie kloubů v pozadí (hemartróza, osteoartróza), přítomnost kloubních protéz, stejně jako prováděná terapie v tomto ohledu a její možné komplikace. Hematogenní šíření patogenů je významně usnadněno různými manipulacemi, včetně intravenózního podávání léků (včetně narkotik), katetrizace centrálních žil, stejně jako penetrující bodné rány a kousnutí. Vrozené poruchy fagocytózy spojené s deficitem komplementu a zhoršenou chemotaxí mohou hrát významnou roli ve vývoji septické artritidy.

Patogen vstupuje do kloubu hematogenní cestou během období přechodné nebo přetrvávající bakteriémie, lymfogenní cestou - z ložisek infekce nejblíže kloubu, stejně jako přímým pronikáním způsobeným lékařskými manipulacemi (artrocentéza, artroskopie) a penetrujícími poraněními.

Průnik bakterií do kloubu vyvolává imunitní odpověď, doprovázenou uvolňováním prozánětlivých cytokinů a imunokompetentních buněk do kloubní dutiny. Jejich akumulace vede k inhibici procesu reparace chrupavčité tkáně a její degradaci s následnou destrukcí chrupavky a kostní tkáně a vznikem kostní ankylózy.

Jak se septická artritida projevuje?

Septická artritida se vyznačuje akutním nástupem s intenzivní bolestí a dalšími příznaky. Ve většině případů (60-80 %) pacienty trápí horečka. Tělesná teplota však může být subfebrilní a dokonce i normální, což je častější při poškození kyčle a sakroiliakálních kloubů, na pozadí aktivní protizánětlivé terapie základního onemocnění a také u starších pacientů. V 80-90 % případů je postižen jeden kloub, nejčastěji koleno nebo kyčel. Vývoj infekčního procesu v rukou je většinou traumatické geneze (penetrující bodné rány nebo kousnutí). Oligoartikulární nebo polyartikulární typ léze je častěji pozorován při rozvoji septické artritidy u pacientů se systémovými onemocněními pojivové tkáně, stejně jako u drogově závislých, kteří si drogy injekčně aplikují intravenózně. Kromě toho se u „intravenózních“ drogově závislých septická artritida vyznačuje pomalejším nástupem, dlouhým průběhem a častým poškozením sakroiliakálních a sternoklavikulárních kloubů a stydké kosti.

Pokud se septická artritida vyvine jako součást diseminované gonokokové infekce, klinické příznaky se objeví během 2–3 dnů od začátku onemocnění a zahrnují celkovou malátnost, horečku, kožní vyrážky a teposynovitidu.

Infekce protetického kloubu může propuknout akutně nebo subakutně v závislosti na virulenci patogena. Objevuje se bolest (95 %), horečka (43 %), otok (38 %) a při drenáži nebo punkci se získá hnisavý výtok (32 %).

Jak rozpoznat septickou artritidu?

Hlavní pozornost je věnována přítomnosti „rizikových faktorů“ predisponujících k rozvoji septické artritidy. Za jednu z nejvýznamnějších složek výskytu septické artritidy je považováno oslabení přirozené obranyschopnosti organismu, způsobené souběžnými onemocněními, imunosupresivní terapií a vyšším věkem pacientů. Významný význam je přikládán základní patologii pohybového aparátu, jakož i možným komplikacím jeho léčby.

Mezi predisponující faktory pro gonokokovou septickou artritidu u žen patří menstruace, těhotenství, poporodní období a chronická asymptomatická endocervikální infekce. U mužů může být rizikovým faktorem homosexualita. U obou pohlaví existuje několik predisponujících faktorů (extragenitální gonokoková infekce, promiskuitní sexuální vztahy, nízké socioekonomické a vzdělávací status, užívání drog, HIV infekce, vrozený deficit složek komplementu C3 a C4).

Mezi hlavní rizikové faktory infekce protézového kloubu patří stavy imunodeficience, opakované a dlouhodobé chirurgické zákroky a protézy povrchových kloubů (loket, rameno, kotník).

Fyzikální vyšetření

Spolu s intenzivním bolestivým syndromem se detekuje otok, hyperémie kůže a hypertermie postiženého kloubu. Pokud je proces lokalizován v kyčli nebo sakroiliakálních kloubech, často se objevuje bolest v dolní části zad, hýždích a na přední ploše stehna. V takových situacích mohou být užitečné speciální testy: zejména Patrickův test nebo FABEREŮV symptom (počáteční písmena latinských slov flexio, abductio, externa rotatio, extensio) pomáhá identifikovat patologii kyčelního kloubu. Při provádění tohoto testu pacient ležící na zádech pokrčí jednu nohu v kyčli a koleni a dotkne se laterálním kotníkem pately druhé natažené nohy. Tlak na koleno pokrčené nohy v případě poškození způsobuje bolest v kyčelním kloubu. Pozitivní Henslenův symptom (bolest v oblasti sakroiliakálního kloubu s maximální flexí kloubů nohy na stejné straně a maximální extenzí na druhé straně) naznačuje přítomnost sakroiliitidy.

U malých dětí může být jediným projevem bakteriální koxitidy ostrá bolest při pohybu s fixací kyčelního kloubu v poloze flexe a zevní rotace.

Gonokoková septická artritida je často doprovázena lézemi kůže a periartikulárních měkkých tkání. Gonokoková dermatitida se vyvíjí u 66–75 % pacientů s diseminovanou gonokokovou infekcí a je charakterizována bezbolestnými hemoragickými papulózními nebo pustulózními vyrážkami o průměru 1 až 3 mm lokalizovanými na distálních částech končetin. Je možná tvorba puchýřů s hemoragickým obsahem. V typických případech se tvoří pustula s hemoragickým nebo nekrotickým centrem obklopeným fialovým kruhem. Vyrážka zpravidla do 4–5 dnů ustoupí a zanechává nestabilní pigmentaci. Tenosynovitida se vyvíjí u 2/3 pacientů s diseminovanou gonokokovou infekcí, má asymetrický charakter, postihuje především šlachové pochvy rukou a nohou a vyskytuje se souběžně s kožními změnami. V rámci diseminované gonokokové infekce se může vyvinout hepatitida, myoperikarditida a velmi vzácně endokarditida, meningitida, perihepatitida (Fitz-Hugh-Curtisův syndrom), syndrom respirační tísně dospělých a osteomyelitida.

Laboratorní diagnostika septické artritidy

Při analýze periferní krve u pacientů se septickou artritidou je detekována leukocytóza s posunem leukocytárního vzorce doleva a významným zvýšením sedimentace erytrocytů (ESR). U 50 % pacientů se septickou artritidou, která se vyvinula na pozadí revmatoidní artritidy a léčby glukokortikoidy, však může být počet leukocytů v normálních mezích.

Základem pro diagnostiku septické artritidy je komplexní analýza synoviální tekutiny (včetně mikrobiologického vyšetření) získané punkcí postižené oblasti. Ihned po odběru synoviální tekutiny se tato (u lůžka pacienta) vyseje na živná média pro aerobní a anaerobní patogeny. Pro získání předběžných informací o patogenu a předepsání empirické antibiotické terapie je nutné nátěry synoviální tekutiny obarvit podle Grama, nejlépe s předchozí centrifugací synoviální tekutiny. V tomto případě je diagnostická informační obsah metody 75 % pro infekci grampozitivními koky a gramnegativními tyčinkami, respektive 50 %. Vizuálně má synoviální tekutina u septické artritidy hnisavý charakter, šedavě žlutou nebo krvavou barvu, je zakalená, hustá, s velkým amorfním sedimentem. Počet bílých krvinek v synoviální tekutině je často vyšší než u jiných zánětlivých onemocnění, je více než 50 000/mm3 a často více než 100 000/mm3 s převahou neutrofilů (>85 %). Synoviální tekutina má také nízké hladiny glukózy, méně než polovinu hladiny glukózy v séru, a vysoké hladiny kyseliny mléčné. Hemokultury vykazují růst mikroflóry v 50 % případů.

Při podezření na gonokokovou etiologii septické artritidy je indikováno bakteriologické vyšetření výtoku z močové trubice (u mužů) nebo děložního čípku (u žen). Pro potlačení saprofytické flóry se provádějí kultivace na selektivních médiích s přídavkem antibiotik (Thayer-Martinovo médium). V případě gonokokové infekce se pozitivní výsledek s jedním prosem získá v 80–90 % případů. Vzhledem k možnosti přidružené infekce se všem pacientům s gonokokovou infekcí doporučuje vyšetření na chlamydie a další pohlavně přenosné choroby (syfilis, HIV infekce atd.).

U pacientů s infekcí protetického kloubu se provádí histologické a mikrobiologické vyšetření biopsie kostní tkáně odebrané v blízkosti spojení cementu s protézou k ověření diagnózy a sledování léčby.

Instrumentální výzkum

Rentgenové vyšetření kloubu je jedním z primárních diagnostických opatření, protože umožňuje vyloučit souběžnou osteomyelitidu a určit další taktiku vyšetření a léčby pacienta. Je však třeba poznamenat, že zřetelné a na rentgenových snímcích patrné znaky septické artritidy (osteoporóza, zúžení kloubní štěrbiny, marginální eroze) se objevují přibližně ve 2. týdnu od začátku onemocnění.

Radioizotopové skenování techneciem, galiem nebo indiem je obzvláště důležité v případech, kdy je vyšetřovaný kloub umístěn hluboko v tkáních nebo je obtížné jej palpovat (kyčel, sakroiliakální kloub). Tyto metody pomáhají identifikovat změny charakteristické pro septickou artritidu (akumulace radiofarmaka indikující aktivní synovitidu) a raná stádia procesu, tj. během prvních dvou dnů, kdy ještě nejsou žádné radiografické změny.

CT umožňuje detekovat destruktivní změny v kostní tkáni mnohem dříve než rentgen. Tato metoda je nejinformativnější v případě poškození sakroiliakálních a sternoklavikulárních kloubů.

Magnetická rezonance (MRI) umožňuje detekci otoku měkkých tkání a výpotku do kloubní dutiny, stejně jako osteomyelitidy, v raných stádiích onemocnění.

Diferenciální diagnostika

Septická artritida by měla být odlišena od následujících onemocnění, která se projevují jako akutní monoartritida: akutní dnavý záchvat, pyrofosfátová artropatie (pseudogout), revmatoidní artritida, seronegativní spondyloartritida, lymská borelióza. Infekce je považována za jednu z mála naléhavých situací v revmatologii, které vyžadují rychlou diagnózu a intenzivní léčbu, aby se zabránilo nevratným strukturálním změnám. Proto existuje pravidlo, že každá akutní monoartritida by měla být považována za infekční, dokud se neprokáže opak.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příklad formulace diagnózy

• Akutní bakteriální koxartritida stafylokokové (Staphylococcus aureus) etiologie.
• Akutní stafylokoková (Staphylococcus epidermidis) infekce kyčelního kloubu.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Léčba septické artritidy

Nefarmakologická léčba

Infikovaný kloub se drenuje (někdy i několikrát denně) uzavřenou aspirací jehlou. Odstraní se maximální možné množství výpotku. Pro posouzení účinnosti léčby se pokaždé provádí stanovení počtu leukocytů, barvení dle Grama a kultivace synoviální tekutiny. Kloub se první dva dny imobilizuje. Pasivní pohyby se provádějí od třetího dne onemocnění, zátěž a aktivní pohyby se provádějí po vymizení artralgie.

Léčivé sušenky

Antibakteriální terapie se provádí empiricky po dobu dvou dnů s přihlédnutím k věku pacienta, klinickému obrazu onemocnění a výsledkům barvení nátěrů synoviální tekutiny podle Grama a později s přihlédnutím k izolovanému patogenu a jeho rezistenci na antibiotika. Antibiotika by měla být podávána primárně parenterálně; jejich intraartikulární použití je nevhodné.

Absence pozitivní dynamiky po dvou dnech léčby diktuje potřebu změny antibiotika. Přetrvávající zvýšená ESR slouží jako indikace k prodloužení doby léčby, která je v průměru 3-4 týdny (někdy až 6 týdnů), ale ne méně než dva týdny po odstranění všech příznaků onemocnění.

U pacientů s infekcí protézového kloubu je antibiotická terapie předepsána na základě mikrobiologického vyšetření kostní biopsie a je podávána po dobu nejméně 6 týdnů podle následujících režimů: oxacilin + rifampicin, nancomycin + rifampicin, cefen/ceftazidim + ciprofloxacin.

Antibiotiky volby pro léčbu gonokokové septické artritidy jsou cefalosporiny třetí generace - ceftriaxon (1-2 g/den intravenózně) nebo cefotaxim (3 g/den ve 3 intravenózních dávkách), předepisované po dobu 7-10 dnů. Následně se provádí perorální terapie ciprofloxacinem (1 g/den ve 2 dávkách) nebo ofloxacinem (800 mg/den ve 2 dávkách). Osobám mladším 18 let a pacientům s intolerancí fluorochinolonů se předepisuje cefixim (800 mg/den perorálně ve 2 dávkách).

Délka antibakteriální terapie gonokokové septické artritidy by měla být alespoň dva týdny po odstranění všech příznaků onemocnění. Vzhledem k vysoké pravděpodobnosti souběžné chlamydiové infekce se výše uvedené léčebné režimy doplňují azithromycinem (1 g perorálně jednou) nebo doxycyklinem (200 mg/den perorálně ve 2 dávkách po dobu 7 dnů).

Kromě antimikrobiální terapie se předepisují analgetika a NSAID (diklofenak 150 mg/den, ketoprofen 150 mg/den, nimesulid 200 mg/den atd.).

Chirurgická léčba

Otevřená chirurgická drenáž septické artritidy se provádí za přítomnosti následujících indikací: infekce kyčelního a případně ramenního kloubu; osteomyelitida obratlů doprovázená kompresí míchy; anatomické znaky, které komplikují drenáž kloubu (například sternoklavikulární kloub): nemožnost odstranění hnisu uzavřenou drenáží jehlou v důsledku zvýšené viskozity obsahu nebo srůstů v kloubní dutině; neúčinnost uzavřené aspirace (perzistence patogenu nebo nedostatek snížení leukocytózy v synoviální tekutině): protézy kloubů; souběžná osteomyelitida vyžadující chirurgickou drenáž; septická artritida, která se vyvinula v důsledku vniknutí cizího tělesa do kloubní dutiny; pozdní zahájení terapie (více než 7 dní).

Chirurgická léčba infekce protetického kloubu se provádí následujícími způsoby.

• Jednostupňová endoprotéza s excizí infikovaných tkání, instalací nové protézy a následnou léčbou antibiotiky. V tomto případě by délka antibiotické terapie měla být alespoň 4 nebo 6 měsíců, pokud je proces lokalizován v kyčelním nebo kolenním kloubu.
• Excize protetických komponent, kontaminované kůže a oblastí měkkých tkání s následnou antimikrobiální terapií po dobu 6 dnů. Poté se provede biopsie tkáně z postižené oblasti kloubu a léčba antibiotiky se na dva týdny přeruší, dokud nebudou k dispozici výsledky histologických a mikrobiologických vyšetření, po kterých se provede reimplantace. Pokud se v bioptických vzorcích neprojeví zánětlivé změny ani mikrobiální růst, antibiotická terapie se neobnovuje. V opačném případě se v antibiotické léčbě pokračuje po dobu 3 nebo (>) měsíců.

Indikace pro konzultaci s dalšími specialisty

Všichni pacienti se septickou artritidou jsou vyšetřeni ortopedickým chirurgem, aby se objasnily indikace k otevřené drenáži a také k protetice (nebo reprotéze) infikovaného kloubu. V případě gonokokové etiologie septické artritidy je vhodné konzultovat dermatovenerologa, aby se dohodla léčebná taktika a další sledování pacienta a jeho sexuálního partnera.

Další správa

Léčba základního onemocnění u příjemců kloubních protéz: použití antibakteriální profylaxe dle indikace. Doporučuje se také poskytnout pacientům memorandum s uvedením zásad prevence bakteriální artritidy a infekce protézového kloubu.

Jak předcházet septické artritidě?

Nejsou k dispozici žádné údaje o prevenci septické artritidy. Pravděpodobnost infekce protézového kloubu se významně zvyšuje během období bakteriémie, ke které dochází během zubních a urologických manipulací. V tomto ohledu odborníci z Americké akademie ortopedické chirurgie, Americké stomatologické asociace a Americké urologické asociace vyvinuli antibakteriální profylaktické režimy pro osoby s vysokým rizikem vzniku infekce endoprotézy.

Prevence infekce kloubní protézy by měla být prováděna u všech příjemců kloubních protéz během prvních dvou let po operaci; u pacientů s imunodeficiencí způsobenou lékovou nebo radioterapií; u pacientů, kteří dříve prodělali infekci kloubní protézy. Prevence by měla být prováděna také u osob s komorbiditou (hemofilie, HIV infekce, diabetes mellitus 1. typu, maligní novotvary) při provádění stomatologických zákroků, které vylučují extrakci zubů, parodontální manipulace, implantaci atd. Výše uvedené kategorie pacientů by měly dostávat antibakteriální látky během různých manipulací spojených s možným porušením integrity sliznice močových cest (litotrypse, endoskopie, transrektální biopsie prostaty atd.).

Jaká je prognóza septické artritidy?

Při absenci závažných základních onemocnění a včasné adekvátní antibiotické terapie je prognóza příznivá. U 25–50 % pacientů se vyvíjí nevratná ztráta funkce kloubů. Úmrtnost u septické artritidy závisí na věku pacienta, přítomnosti souběžné patologie (například kardiovaskulárních, renálních onemocnění, diabetes mellitus) a závažnosti imunosuprese. Četnost úmrtí u onemocnění, jako je septická artritida, se za posledních 25 let významně nezměnila a činí 5–15 %.