Septická artritida

Septická artritida je rychle progresivní infekční onemocnění kloubů způsobené přímým vniknutím pyogenních mikroorganismů do kloubní dutiny.

Kód ICD-10

• M00.0-M00.9 Septická artritida.
• A.54.4 Gonokoková infekce muskuloskeletálního systému.
• 184.5 Infekce a zánětlivá odpověď v důsledku endoprotézy.

Epidemiologie

Septická artritida a infekce protetického kloubu jsou všude. Celkem tvoří 0,2-0,7% všech hospitalizací. Děti a lidé starších věkových skupin jsou nejčastěji nemocní. Výskyt septické artritidy je 2-10 na 100 000 obyvatel, u RA pacientů - 30-40 případů na 100 000. Výskyt infekce protetického kloubu je 0,5-2,0% všech protetických případů za rok.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Co způsobuje septickou artritidu?

Všechny známé bakterie mohou způsobit septickou artritidu. Nejběžnějším etiologickým činidlem septické artritidy je Staphylococcus aureus (37-56%), což představuje až 80% případů kloubních infekcí u pacientů s RA a diabetes mellitus. S. Aureus je také považován za hlavní etiologický faktor u infekčních kohoutů a polyartikulárních variant septické artritidy. Streptococcus zaujímá druhé místo ve frekvenci detekce v přítomnosti septické artritidy (10-28%). Zánět kloubů způsobený streptokoky je obvykle spojen s autoimunitními chorobami pozadí, chronickou kožní infekcí a předchozím traumatem. Gram-negativní tyčinky (10-16%) způsobují septickou artritidu u starších osob, drogově závislých, "intravenózních injekčních léků, stejně jako u pacientů s imunodeficiencí. Septická artritida způsobená Neisseria gonorrhoeae (0,6 až 12%) je zpravidla zjištěna v roztroušené gonokokové infekci. Anaeróbní látky jako příčinné činitele (1,4-3,0%) se objevují u příjemců kloubních protéz, u osob s hlubokými infekcemi měkkých tkání a u pacientů s diabetes mellitus.

Struktura infekčních faktorů infekce protetických kloubů:

• Grampozitivní aerobie - 64-82%, včetně Staphylococcus epidermidis - 29-42%;
• Staphylococcus aureus - 17-22% $
• Streptococcus ssp. - 8-10%;
• Enterococcus spp. - 4-5%;
• záškrt - 2%;
• gramnegativní aerobní roztoky - 9-23%;
• anaerobní - 8-16%;
• houby a smíšené rostliny - 2-5%.

Časné formy infekce protetického kloubu (až 3 měsíce po implantaci protézy) jsou způsobeny hlavně Staphylococcus epidermidis. Kolonizace endoprotézy se stafylokoky probíhá prostřednictvím kontaktu z infikované kůže, subkutánního tukové tkáně, svalu nebo pooperačního hematomu. Pozdní formy infekce protetického kloubu jsou způsobeny infekcí jinými mikroorganismy, vyskytujícími se převážně hematogenní cestou.

Jak vzniká septická artritida?

V normálních tkáních kloubních sterilních, za předpokladu, že úspěšný provoz fagocytů synoviální membrány a synoviální tekutiny. Pro rozvoj septické artritidy je nutné mít k dispozici řadu „Rizikové faktory“. Nejvýznamnější atribut oslabení přirozené obranné mikroorganismu vzhledem k pokročilému věku, závažné průvodních onemocnění (diabetes, cirhóza, chronické selhání ledvin, rakoviny a jiní.), Stejně jako za přítomnosti primárních ložisek, infekcí (pneumonie, pyelonefritidy, pyodermie, a další. ). Neméně důležité je považován pozadí kloubní patologie (hemartrózy, osteoartritida), přítomnost kloubních protéz, jakož i provádí v (vázanky s touto léčbou a jeho možných komplikací. Hematogenní šíření patogenů významně přispět k různým ošetřením, včetně intravenózních léky (včetně léků ) katetrizace centrálních wei a pronikající bodné rány a kousnutí. Důležitou roli v rozvoji septické artritidy může hrát fagocytózy vrozené poruchy spojené s nedostatečnou přesnost doplňují a porušení chemotaxe.

Pronikání činidla do kloub hematogenní dochází během přechodné nebo trvalé bakteremie lymphogenous - od nejbližších k společných místě infekce, a v přímém kontaktu, způsobené lékařské manipulací (artrotsentez artroskopie) a proniká do zranění.

Penetrace bakterií do kloubu způsobuje imunitní reakci doprovázenou uvolňováním prozánětlivých cytokinů a imunokompetentních buněk do kloubní dutiny. Jejich akumulace vyžaduje inhibici procesu opravy chrupavkové tkáně a její degradaci, následovanou destrukcí chrupavky a kostní tkáně a vznikem kostní ankylózy.

Jak se manifestuje septická artritida?

Septické artritidy je charakterizován akutním nástupem s intenzivní bolesti a dalších příznaků. Ve většině případů (60-80%) pacientů starosti horečkou. Nicméně, tělesná teplota může být normální nebo dokonce low grade, které je častější u lézí kyčelních a sakroiliakálních kloubů, proti pozadí účinné protizánětlivé léčby základního onemocnění, stejně jako u starších pacientů. V 80-90% případů postiženy pouze jeden společný, obvykle kolene nebo kyčle. Vývoj infekčního procesu je do značné míry ruce traumatické genesis (pronikající bodných ran nebo kousnutí). Oligoarticular nebo polyartikulární typ zranění se často vyskytuje při vývoji septické artritidy u pacientů s onemocněním pojivové tkáně, stejně jako narkomanů, IUD Kromě toho, „intravenózně“ lék septická artritida se vyznačuje pomalým nástupem, delší trvání a časté léze sakroiliakálního a sternoklavikulárního klouby, stydké.

S rozvojem septické artritidy v šířených gonokoková infekce klinickými příznaky se odehrává během 2 dnů od začátku W a zahrnuje nevolnost nemoci, horečka, kožní vyrážka a teposinovit.

Nástup infekce protetického kloubu může být akutní nebo subakutní v závislosti na virulence patogenu. Existuje bolest (95%), horečka (43%), otok (38%), s drenáží nebo propíchnutí dostává hnisavý výboj (32%).

Jak rozpoznat septickou artritidu?

Hlavní pozornost je věnována přítomnosti "rizikových faktorů", které jsou předurčeny k rozvoji septické artritidy. Jednou z nejvýznamnějších součástí nástupu septické artritidy je oslabení přirozené obranyschopnosti těla v důsledku souběžných onemocnění, imunosupresivní terapie a starších pacientů. Důležitá důležitost je věnována patologii pozadí muskuloskeletálního systému, stejně jako možným komplikacím jeho léčby.

Predispozicí gonokoková septické artritidy u žen patří menstruace, těhotenství, poporodní období, chronická asymptomatické endocervikální infekci. U mužů se homosexualita může stát rizikovým faktorem. U obou pohlaví identifikovat několik predispozicí (extragenital gonokokové infekce, promiskuitu, nízké sociálně-ekonomické a vzdělávací stav, užívání drog, HIV infekce, vrozeným nedostatkem komponentů C3, C4 komplementu).

Hlavní protetické infekce kloubů rizikové faktory patří imunodeficienci, opakované a dlouhodobé operace, protetických povrch určený klouby (loket, rameno, kotník).

Fyzikální vyšetření

Spolu s syndromem intenzivní bolesti se objevují otoky, návaly kůže a hypertermie postiženého kloubu. Když je proces lokalizován v bederních nebo sakroilických kloubech, často se zaznamenává bolest v dolní části zad, hýždí a na přední straně stehna. V takových situacích může být užitečné provést speciální testy: zejména studie Patrick nebo symptom FABERE (iniciály latinských slov FlexIO, abductio, vn rotatio, extensio) pomáhá detekovat abnormality kyčelního kloubu. Spustíte-li tento vzorek ležel na pacienta SCIP ohýbá nohu v kyčli av koleni a dotýká bočního kotníku do patelární druhé natažené nohy. Tlak na koleno ohnuté nohy v případě poranění způsobuje bolest a kyčelní kloub. Henslow pozitivní příznak (bolest v sakroiliakálního kloubu při maximálním kloubů ohýbání nohy na stejné straně a maximální prodloužení je na druhé straně) indikuje přítomnost sakroiliitidy.

U malých dětí může být jedinou manifestací bakteriální koexitity silná bolest při pohybu s fixací kyčelního kloubu v ohybu a vnější rotační poloze

Gonokoková septická artritida je často doprovázena postiženou kůží a periartikulární měkkou tkání. Gonokoková dermatitida se vyvíjí v 66-75% pacientů s roztroušenou gonokokové infekce a vyznačuje bezbolestný hemorrhagic papulární nebo pustulární erupce o průměru 1 až 3 mm, s lokalizací v distálních končetin oblastí. Je možné vytvořit puchýře s hemoragickým obsahem. V typických případech se vytváří pustule s hemoragickým nebo nekrotickým středem, obklopené fialovým halo. Výskyt vyrážky zpravidla probíhá v rozmezí 4-5 dní a po sobě zanechává nestabilní pigmentaci. Tendosynovitida vyskytuje u 2/3 pacientů s roztroušenou gonokokové infekce, má asymetrický charakter, postihuje hlavně šlachy, ruce a nohy a běží paralelně s kožní změny. V rámci šířených Gonokokové infekce se může vyvinout hepatitidy myopericarditis, extrémně vzácné - endokarditidy, meningitidu, perigepatita (Fitz-Hugh-Curtis syndrom), syndrom dechové tísně dospělých a osteomyelitidy.

Laboratorní diagnostika septické artritidy

Při analýze periferní krve u pacientů se septickou artritidou je leukocytóza detekována posunem leukocytového vzorce vlevo a výrazným zvýšením ESR. U 50% pacientů se septickou artritidou, která se objevila proti RA a léčbě glukokortikoidy, může být počet leukocytů v normě.

Základem diagnostiky septické artritidy je podrobná analýza synoviální tekutiny (včetně mikrobiologického vyšetření) získané punkcí postižené oblasti. Bezprostředně po podání synoviální tekutiny se vysype (na lůžku pacienta) živné prostředí pro aerobní a anaerobní patogeny. Pro získání předběžné informace o budiče a cílovou empirickou antibiotickou terapii musí barvením mikroskopických Gram synoviální tekutiny, s výhodou s předběžným odstřeďování synoviální tekutiny. V tomto případě je diagnostická informativní hodnota metody 75% a 50%, pokud je infikována Gram-pozitivními koky a Gram-negativními tyčemi. Vizuálně synoviální tekutina v septické artritidy je hnisavý, šedavě žlutá nebo krvavý barva, blátivé, silné, s velkým amorfní sraženiny. Počet leukocytů do synoviální tekutiny, často vyšší než v jiných zánětlivých onemocnění, a je větší než 50000 / mm3, a často více než 100000 / mm3, s převahou neutrofilů (> 85%). V synoviální tekutině je také nízký obsah glukózy, který je menší než polovina koncentrace v séru a vysoká hladina kyseliny mléčné. Krevní kultury vyvolávají mikroflóru v 50% případů.

Pro podezření gonokokových etiologie septické artritidy prokázala bakteriologické vyšetření výtok z močové trubice (muži) nebo děložní hrdlo (ženy). K potlačení saprofytní flóry se plodiny provádějí na selektivním médiu přidáním antibiotik (Tayer-Martinův prostředek). V případě gonokokové infekce se pozitivní výsledek s jediným hříbětem získává v 80-90% případů. Vzhledem k možnosti přidruženého infekce u všech pacientů s gonokokové infekce doporučuje kontrolovat na přítomnost chlamydií a jiné sexuálně přenosné infekce (syfilis, HIV iifektsiya et al.).

U pacientů s infekcí protetických kloubů se provádí histologické a mikrobiologické vyšetření biopsie kostní tkáně v blízkosti kloubu pro cemento-protézu, aby se ověřila diagnóza a kontrola léčby.

Instrumentální výzkum

X-ray ze společného výzkumu mezi priority diagnostických opatření, neboť eliminuje spojené osteomyelitidu a určit další taktiku kontroly a léčby pacienta. Nicméně je třeba poznamenat, že odlišné a přičtení na rentgenových snímcích s septické artritidy (osteoporóza, zúžení kloubní štěrbiny, okraj eroze) se objeví kolem 2. Týden nástupu.

Radioizotopové skenování s techneciem, galia nebo india, které je obzvláště důležité v případech, kdy je analyzovaný spoj se nacházejí hluboko ve tkáni je vzdálený oheň na pohmat (kyčel, sakroiliakální). Tyto metody pomáhají identifikovat změny vyplývajících septické artritidy (Akumulace radiofarmaka, prokázanou aktivní synovitidy), a časná stadia procesu, tj, během prvních dvou dnů, kdy ještě chybějí radiologické změny.

CT vyšetření odhaluje destruktivní změny kostní tkáně mnohem dříve než radiografie. Tato metoda je nejvíce informativní pro léze sacroiliac a sternoclavicular spojů.

MRI odhaluje v počátečních stádiích onemocnění edém měkkých tkání a výpotek v kloubní dutině, stejně jako osteomyelitida.

Diferenciální diagnostika

Septická artritida je třeba odlišovat od těchto chorob se projevuje akutní monoarthritis: akutní dnou útok, pyrofosforečnan artropatie (pseudodna) RA, seronegativního spondylartritida, lymské boreliózy. Infekce je považována za jednu z mála naléhavých situací v revmatologii, která vyžaduje rychlou diagnostiku a intenzivní léčbu, aby se zabránilo nevratným strukturálním změnám. Proto existuje pravidlo, že každá akutní monoartritida by měla být považována za infekční, dokud se neprokáže opak.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Příklad formulace diagnózy

• Akutní bakteriální stafylokoková coxartritida (Staphylococcus aureus).
• Akutní stafylokoková (Staphylococcus epidermidis) infekce protetického kyčelního kloubu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Léčba septické artritidy

Léčba bez léků

Vypouštění infikovaného kloubu se provádí (někdy několikrát denně) metodou uzavřené aspirace přes jehlu. Odstraňte maximální množství výpotků. K vyhodnocení účinnosti léčení se vždy provádí počet leukocytů, barvení Gram a synoviální tekutinové kultury. Během prvních dvou dnů jsou klouby imobilizovány. Počínaje třetím dnem jsou onemocnění prováděny pasivním pohybem, zátěží a aktivním pohybům prochází po zániku artralgií.

Pečení na bázi léků

Antibiotická léčba se provádí a během dvou dnů trojrozměrné empiricky s ohledem na věk pacienta, klinického obrazu onemocnění a výsledky barvení šmouhy synoviální gram kapaliny, v budoucnosti - s ohledem na zvolené patogenů a rezistence vůči antibiotikům. Antibiotika by měl být podáván přednostně parenterálně, intraartikulární jejich použití nepraktické.

Absence pozitivní dynamiky po dvou dnech léčby určuje nutnost nahradit antibiotikum. Zbývající zvýšené ESR slouží jako indikace pro prodloužení léčby, která je v průměru 3-4 týdny (někdy až 6 dní), ale nejméně dva týdny po eliminaci všech příznaků onemocnění.

U pacientů s protetickou infekce kloubů antibiotika předepsané na základě mikrobiologického vyšetření a kostní biopsie se provádí alespoň 6 týdnů za následujících schémat: oxacilin + rifampicin + nankomitsin rifampicin, Zeven / ceftazidim + ciprofloxacin.

Antibiotik první volby pro léčbu septické artritidy jsou gonokoková III generaci cefalosporinů - ceftriaxon (1-2 g / den i.v.) nebo cefotaximu (3 g / den ve 3 dělené podávání intravenózně) podávány po dobu 7 -10 dnů. Následně se provádí orální léčení ciprofloxacin (1 g / den ve 2 hodiny) nebo ofloksatsiiom (800 mg / den ve 2 hodiny). Položte osoby mladší 18 let a pacienti s intolerancí ftorhinolonon cefiximu podané (800 mg / den orálně v 2 hodiny)

Načasování antibiotické terapie u gonokokové septické artritidy by mělo trvat nejméně dva týdny po eliminaci všech příznaků onemocnění. S ohledem na velkou pravděpodobnost souběžné chlamydiové infekce, výše uvedené léčebné režimy komplementární přijímací azithromycinu (1 g orálně jednou) nebo doxycyklinu (200 mg / den orálně 2 hodiny po dobu 7 dnů).

Kromě antimikrobiální terapii předepsaných analgetik a NSAID (diklofenak 150 mg / den, ketoprofen 150 mg / den, nimesulid 200 mg / den, atd.).

Chirurgická léčba

Otevřená chirurgická drenáž s septické artritidy se provádí v přítomnosti následujících indikacích: infekce kyčle a možná ramenního kloubu; osteomyelitida obratlů, doprovázená stlačením míchy; anatomické rysy, které brání odvodnění kloubu (např., společný grudinoklyuchichnoe): nemožnost odstranění hnis v uzavřeném vypouštění skrz jehlu v důsledku vysoké viskozity a obsahu srůstů v kloubní dutiny; neefektivnost uzavřen aspirace (perzistence patogen nebo žádné snížení synoviální tekutiny leukocytóza) protetických kloubů; souběžná osteomyelitida vyžadující chirurgickou drenáž; septická artritida, která se vyvinula v důsledku vstupu cizího tělesa do kloubní dutiny; pozdní nástup léčby (více než 7 dní).

Chirurgická léčba infekce protetického kloubu se provádí následujícími způsoby.

• Souběžná artroplastika s excizí infikovaných tkání, instalace nové protézy a následná léčba antibiotiky. Současně by léčba antibiotiky měla být alespoň 4 nebo 6 měsíců, pokud je proces lokalizován v kyčelním nebo kolenním kloubu.
• Excise protetických složek, kontaminovaných oblastí kůže a měkkých tkání, následovaná antimikrobiální terapií na 6 mil. Potom se plocha postiženého kloubu biopsie produkují tkáně, s léčbě antibiotiky se zastaví po dobu dvou týdnů před výsledků histologických a mikrobiologických studií provedených před reimplantace. Při absenci zánětlivých změn v bioptických vzorcích a růstu mikroorganismů se antibiotická terapie neobnovuje. V opačném případě pokračuje léčba antibiotiky po dobu 3 nebo (> měsíců).

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

Všichni pacienti v septické artritidy, ortopedický chirurg zkoumat k objasnění indikace otevřené drenáže, jakož i protézy (nebo reprotezirovaniya) z infikovaného kloubu. Když gonokoková etiologie septická artritida je vhodná konzultace dermatovenereologist mužstvo délku odpovídající léčba a další sledování na pacienta a jeho sexuálního partnera.

Další vedení

Léčba základního onemocnění u příjemce kloubních protéz pomocí antibakteriální profylaxe podle indikací. Doporučuje se také podat zprávu o pacientech s uvedením principů prevence bakteriální infekce a infekce protetického kloubu.

Jak zabránit septické artritidě?

Neexistují žádné údaje o prevenci septické artritidy. Pravděpodobnost infekce protetického kloubu se významně zvyšuje během období bakterémie, ke které dochází při zubních a urologických manipulacích. V tomto ohledu odborníci Americké ortopedické chirurgické akademie, American Dental Association a American Urological Association vyvinuli antibiotické preventivní režimy pro osoby s vysokým rizikem infekce endoprotézy.

Profylaxe infekce protetických kloubů by měla být provedena u všech příjemců kloubních protéz během prvních dvou let po operaci; pacienti s imunodeficiencí způsobenou lékem nebo radioterapií; kteří předtím utrpěli infekci kloubní protézy. Mělo by se rovněž zabránit osobám s přidruženými onemocněními (hemofilie, HIV-infekce, diabetem 1. Typu, maligní tvorba nové), při plnění zubních procedur brání extrakci zubu, periodontální manipulaci, instalaci implantáty atd Výše uvedené kategorie pacientů by měla dostávat antibakteriálních látek v různých manipulací spojených s poruchami močového traktu slizniční integrity (Litotrypse zndoskopiya, transrektální biopsie prostaty, atd)

Jaká prognóza má septická artritida?

Při neexistenci vážných onemocnění na pozadí a včasné adekvátní léčbě antibiotiky je výhled příznivý. Nezvratná ztráta funkce kloubů se vyvíjí u 25% pacientů. Mortalita u pacientů septické artritidy závisí na věku, přítomnost průvodních onemocnění (např, kardiovaskulární, renální onemocnění, diabetes mellitus) a stupněm imunosuprese. Četnost úmrtí u onemocnění, jako je septická artritida, se za posledních 25 let významně nezměnila a je 5 až 15%.