Seronegativní spondyloartropatie

Seronegativní spondyloartropatie (SSA) jsou skupinou souvisejících, klinicky se překrývajících chronických zánětlivých revmatických onemocnění, mezi která patří idiopatická ankylozující spondylitida (nejčastější forma), reaktivní artritida (včetně Reiterovy choroby), psoriatická artritida (PsA) a enteropatická artritida spojená se zánětlivým onemocněním střev.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologie

Spondyloartropatie obvykle postihují osoby ve věku 15 až 45 let. Mezi postiženými převažují muži. Ukázalo se, že prevalence seronegativních spondyloartropatií v populaci se blíží prevalenci revmatoidní artritidy a činí 0,5–1,5 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Příznaky seronegativních spondyloartropatií

Seronegativní spondyloartropatie mají tedy jak rysy, které je odlišují od revmatoidní artritidy, tak i podobné rysy společné všem onemocněním;

• absence revmatoidního faktoru;
• absence podkožních uzlíků;
• asymetrická artritida;
• radiografický důkaz sakroiliitidy a/nebo ankylozující spondylitidy;
• přítomnost klinických překrývání;
• tendence k hromadění těchto nemocí v rodinách;
• asociace s histokompatibilním antigenem HLA-B27.

Nejcharakterističtějším klinickým rysem rodiny seronegativních spondyloartropatií je zánětlivá bolest zad. Dalším charakteristickým rysem je entezoitida, zánět v místech úponu vazů, šlach nebo kloubního pouzdra ke kosti. Entezoitida je patogeneticky považována za hlavní primární lézi u spondyloartropatií, zatímco synovitida je hlavní lézí u revmatoidní artritidy.

Často je spouštěčem entezitidy poranění entezií nebo přetížení šlachy. Entezitida se projevuje bolestí při pohybu postihujícím odpovídající sval. Bolest je výraznější při natažení postiženého svalu. Zjišťuje se otok okolních tkání a palpační bolest v oblasti postižené entezií. Nejčastějším výsledkem enteziopatie je osifikace entezií s rozvojem enteziofytů.

Skupina seronegativních spondyloartropatií je heterogenní a zahrnuje velké množství nediferencovaných a omezených forem. I nozologické jednotky, které ve skupině zaujímají vedoucí místo, se vyznačují významnými rozdíly ve četnosti vývoje stejného znaku. Markerový antigen seronegativních spondyloartropatií HLA-B27 se tak vyskytuje s četností až 95 % u pacientů s ankylozující spondylitidou (AS) a pouze u 30 % případů enteropatické artritidy. Vývoj sakroiliitidy koreluje s nosičstvím HLA-B27 a je pozorován ve 100 % případů AS, ale pouze u 20 % pacientů s Crohnovou chorobou a nespecifickou ulcerózní kolitidou. Entezopatie, daktylitida a unilaterální sakroiliitida jsou patognomičtější pro pacienty s reaktivní artritidou a PsA.

Srovnávací charakteristiky klinických rysů hlavních spondyloartropatií (Kataria R,, Brent L., 2004)

Klinické projevy	Ankylozující spondylitida	Reaktivní artritida	Psoriatická artritida	Enteropatická artritida
Věk nástupu onemocnění	Mladí lidé, teenageři	Mladí lidé, teenageři	35–45 let	Žádný
Pohlaví (muž/žena)	3:1	5:1	1.1	1:1
HLA-B27	90–95 %	80 %	40 %	30 %
Sakroiliitida	100%, oboustranný	40–60 %, jednostranné	40 %, jednostranné	20 %, oboustranný
Syndesmofyty	Malý, okrajový	Masivní, neokrajové	Masivní, neokrajové	Malý, okrajový
Periferní artritida	Někdy asymetrické, dolní končetiny	Obvykle asymetrické, dolní končetiny	Obvykle asymetrické, jakékoli klouby	Obvykle asymetrické, dolní končetiny
Entezitida	Obvykle	Velmi často	Velmi často	Někdy
Daktylitida	Netypické	Často	Často	Netypické
Kožní léze	Žádný	Kruhová balanitida, keratoderma	Lupénka	Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum
Poškození nehtů	Žádný	Onycholýza	Onycholýza	Zahušťování
Poškození očí	Akutní přední uveitida	Akutní přední uveitida, konjunktivitida	Chronická uveitida	Chronická uveitida
Léze ústní sliznice	Vředy	Vředy	Vředy	Vředy
Nejčastější srdeční léze	Aortální regurgitace, poruchy vedení vzruchů	Aortální regurgitace, poruchy vedení vzruchů	Aortální regurgitace, poruchy vedení vzruchů	Aortální regurgitace
Poškození plic	Fibróza horního laloku	Žádný	Žádný	Žádný
Gastrointestinální léze	Žádný	Průjem	Žádný	Crohnova choroba, ulcerózní kolitida
Poškození ledvin	Amyloidóza, IgA nefropatie	Amyloidóza	Amyloidóza	Nefrolitiáza
Urogenitální léze	Prostatitida	Uretritida, cervicitida	Žádný	Žádný

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Srdeční léze u seronegativních spondyloartropatií

Srdeční léze, které obvykle nebývají hlavním patologickým projevem seronegativních spondyloartropatií, jsou popisovány u všech onemocnění této skupiny. Nejspecifičtější pro seronegativní spondyloartropatie jsou srdeční léze ve formě izolované aortální regurgitace a atrioventrikulárního (AV) bloku. Popisována je také mitrální regurgitace, myokardiální (systolická a diastolická) dysfunkce, další poruchy rytmu (sinusová bradykardie, fibrilace síní) a perikarditida.

Varianty srdečních lézí u pacientů se seronegativními spondyloartropatiemi a jejich klinický význam

Poškození srdce	Pacienti, %	Klinický význam
Myokardiální dysfunkce (systolická a diastolická)	>10	Vzácné, klinicky nevýznamné
Dysfunkce chlopní	2–10	Často vyžaduje léčbu
Poruchy vedení vzruchů	>10	Často vyžadují léčbu
Perikarditida		Vzácné, klinicky nevýznamné

Postižení srdce je nejčastěji pozorováno u AS a je podle různých údajů diagnostikováno u 2–30 % pacientů. Několik studií ukázalo, že frekvence postižení srdce se zvyšuje s dobou trvání onemocnění. Prevalence postižení srdce u jiných seronegativních spondyloartropatií je nižší a méně prozkoumaná.

Patogeneze srdečních lézí u seronegativních spondyloartropatií nebyla dosud objasněna. Nicméně se nashromáždily údaje o jejich souvislosti s přítomností antigenu HLA-B27, markeru této skupiny onemocnění, který je konzistentně spojován s rozvojem těžké izolované aortální regurgitace a AV blokády (67 %, respektive 88 %). V několika studiích pacientů se SSA byly srdeční léze detekovány pouze u nositelů antigenu HLA-B27. Antigen HLA-B27 je přítomen u 15–20 % mužů s trvalým kardiostimulátorem instalovaným v důsledku AV blokády, což je vyšší prevalence než jeho prevalence v populaci jako celku. Byly popsány případy vzniku AV blokády u pacientů s HLA-B27, kteří nemají kloubní a oftalmologické příznaky SSA. Tato pozorování dokonce umožnila některým autorům navrhnout koncept „srdečního onemocnění asociovaného s HLA-B27“ a považovat srdeční léze u pacientů se seronegativními spondyloartropatiemi za příznaky samostatného onemocnění.

Histopatologické změny vyskytující se ve strukturách srdce u AS popsali Buiktey VN a kol. (1973). Následně byla podobná pozorování získána i u jiných seronegativních spondyloartropatií.

Histopatologické a patologické znaky srdečních lézí u seronegativních spondyloartropatií

Kraj		Změny
Aorta		Proliferace intimy, fokální destrukce elastické tkáně zánětlivými buňkami a fibrózou, fibrotické ztluštění adventitie, dilatace
Vasa vasorum aorty, tepna sinusového uzlu, tepna AV uzlu		Fibromuskulární proliferace intimy, perivaskulární infiltrace zánětlivých buněk, obliterující endarteritida
Aortální chlopeň		Dilatace prstence, fibróza báze a postupné zkracování cípků, zaoblení volného okraje cípků
Mitrální chlopeň		Fibróza báze předního chlopně (hrbol), dilatace prstence sekundární k dilataci levé komory
Vodivý systém		Obliterující endarteritida zásobujících tepen, fibróza
Myokard		Difúzní nárůst intersticiální pojivové tkáně

Izolovaná aortální regurgitace byla popsána u všech seronegativních spondyloartropatií. Na rozdíl od revmatické aortální regurgitace není nikdy doprovázena stenózou. Prevalence aortální regurgitace u AS je od 2 do 12 % případů, u Reiterovy choroby - asi 3 %. Klinické příznaky ve většině případů chybí. Následná chirurgická korekce je nutná pouze u 5-7 % pacientů. Diagnózu "aortální regurgitace" lze podezřívat při přítomnosti diastolického šelestu tichého foukacího zabarvení a potvrdit Dopplerovou echokardiografií (DEchoCG).

Většina pacientů vyžaduje konzervativní nebo žádnou léčbu. Ve vzácných případech je indikována chirurgická léčba.

Mitrální regurgitace je důsledkem subaortální fibrózy předního cípu mitrální chlopně s omezenou pohyblivostí („subaortální hrb“ nebo „subaortální hřeben“). Je mnohem méně častá než aortální léze. V literatuře

Bylo popsáno několik případů. Mitrální regurgitace u AS se může také vyvinout sekundárně k aortální regurgitaci v důsledku dilatace levé komory. Diagnostikuje se pomocí echokardiografie.

Atrioventrikulární blokáda je nejčastější srdeční lézí u SSA, popsanou u AS, Reiterovy choroby a PsA. Vyvíjí se častěji u mužů. U pacientů s AS se intraventrikulární a AV blokáda vyskytuje v 17–30 % případů. V 1–9 % z nich je trifascikulární blokáda přerušena. U Reiterovy choroby se AV blokáda vyskytuje u 6 % pacientů a kompletní blokáda se vyvíjí vzácně (bylo popsáno méně než 20 případů). AV blokáda je považována za časný projev Reiterovy choroby. Charakteristickým znakem AV blokád u seronegativních spondyloartropatií je jejich přechodná povaha. Nestabilní povaha blokády je vysvětlena skutečností, že není primárně založena na fibrotických změnách, ale na reverzibilní zánětlivé reakci. To potvrzují i data elektrofyziologického vyšetření srdce, při kterém je výrazně častěji, a to i za přítomnosti souběžných fascikulárních blokád, blokáda detekována na úrovni AV uzlu, a nikoli v podkladových částech, kde lze s větší pravděpodobností očekávat fibrotické změny.

V případě úplné blokády je indikována instalace permanentního kardiostimulátoru, v případě neúplné blokády - konzervativní léčba. Epizoda úplné blokády nemusí mít recidivy déle než 25 let, ale instalace kardiostimulátoru je stále nutná, protože je pacienty dobře snášena a nevede ke snížení délky života.

Prevalence sinusové bradykardie u seronegativních spondyloartropatií není známa, ale byla zjištěna během aktivních elektrofyziologických studií. Příčinou dysfunkce sinusového uzlu je pravděpodobně zmenšení lumen tepny sinusového uzlu v důsledku proliferace její intimy. Podobné procesy byly popsány při ztluštění kořene aorty a tepny AV uzlu.

Bylo popsáno několik případů fibrilace síní u pacientů se SSA, kteří neměli jiná srdeční a extrakardiální onemocnění. Fibrilaci síní nelze jednoznačně interpretovat jako jeden z projevů seronegativních spondyloartropatií.

Perikarditida je nejvzácnější srdeční lézí vyskytující se u SSA. Histopatologicky se vyskytuje u méně než 1 % pacientů.

U malé skupiny pacientů s AS a Reiterovou chorobou byla popsána myokardiální dysfunkce (systolická i diastolická). Pacienti neměli žádné další srdeční projevy SSA ani žádná onemocnění, která by mohla vést k poškození myokardu. U některých pacientů bylo provedeno histologické vyšetření myokardu, které odhalilo mírné zvýšení množství pojivové tkáně bez zánětlivých změn a ukládání amyloidu.

V posledních letech je studován problém zrychleného rozvoje aterosklerózy u SSA. Byly získány údaje o zvýšeném riziku aterosklerotických lézí koronárních tepen a rozvoji ischemie myokardu u pacientů s PsA a AS.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasifikační problémy seronegativních spondyloartropatií

Klinické spektrum onemocnění se ukázalo být mnohem širší, než se původně předpokládalo, a proto byly některé méně jasně definované formy klasifikovány jako nediferencované spondyloartropatie. Diferenciace mezi těmito formami, zejména v raných stádiích, není vždy možná kvůli nejasnému projevu klinických znaků, ale to zpravidla neovlivňuje taktiku jejich léčby.

Klasifikace seronegativních spondyloartropatií (Berlín, 2002)

• A. Ankylozující spondylitida.
• B. Reaktivní artritida, včetně Reiterovy choroby.
• B. Psoriatická artritida.
• G. Enteropatická artritida spojená s Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou.
• D. Nediferencovaná spondyloartritida.

Zpočátku skupina seronegativních spondyloartropatií zahrnovala také Whippleovu chorobu, Behcetův syndrom a juvenilní chronickou artritidu. V současné době jsou tato onemocnění z této skupiny z různých důvodů vyloučena. Behcetova choroba tedy nepostihuje axiální skelet a není asociována s HLA-B27. Whippleova choroba je zřídka doprovázena sakroiliitidou a spondylitidou, údaje o nosičství HLA-B27 u ní jsou protichůdné (od 10 do 28 %) a prokázaná infekční povaha odlišuje onemocnění od ostatních spondyloartropatií. Podle obecného názoru je juvenilní chronická artritida skupinou heterogenních onemocnění, z nichž mnohé se následně vyvinou v revmatoidní artritidu, a pouze jednotlivé varianty lze považovat za prekurzory rozvoje seronegativních spondyloartropatií u dospělých. Nevyřešenou zůstává otázka, zda k SSA patří relativně nedávno popsaný BARNO syndrom, který se projevuje synovitidou, pustulózou dlaní a chodidel, hyperostózou, častým poškozením sternoklavikulárních kloubů, rozvojem aseptické osteomyelitidy, sakroiliitidy, axiálním poškozením páteře s přítomností HLA-B27 u 30–40 % pacientů.

Diagnóza seronegativních spondyloartropatií

V typických případech, kdy existují dobře definované klinické příznaky, není klasifikace onemocnění jako SSA obtížným problémem. V roce 1991 vyvinula Evropská studijní skupina pro spondyloarthritis první klinické pokyny pro diagnostiku seronegativních spondyloartropatií.

Kritéria Evropské studijní skupiny pro spondyloartrózu (ESSG, 1941)

Bolest zad zánětlivé povahy nebo převážně asymetrická synovitida kloubů dolních končetin v kombinaci s alespoň jedním z následujících příznaků:

• pozitivní rodinná anamnéza (pro AS, psoriázu, akutní přední uveitidu, chronické zánětlivé onemocnění střev);
• lupénka;
• chronické zánětlivé onemocnění střev;
• uretritida, cervicitida, akutní průjem 1 měsíc před artritidou;
• přerušovaná bolest v hýždích;
• entezopatie;
• bilaterální sakroiliitida stadia II-IV nebo jednostranná sakroiliitida stadia III-IV.

Tato kritéria byla vytvořena jako klasifikační kritéria a nemohou být v klinické praxi široce používána, protože jejich citlivost u pacientů s anamnézou onemocnění kratší než 1 rok je až 70 %.

Diagnostická kritéria, která později vyvinuli V. Amor a kol., vykazovala v různých studiích vyšší citlivost (79–87 %), do jisté míry v důsledku snížení jejich specificity (87–90 %). Tato kritéria umožňují hodnotit stupeň spolehlivosti diagnózy v bodech a poskytují lepší výsledky v diagnostice nediferencované spondyloartrózy a časných případů onemocnění.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Kritéria pro diagnózu seronegativních spondyloartropatií (Amor B., 1995)

Klinické nebo anamnestické příznaky:

• Noční bolest v bederní oblasti a/nebo ranní ztuhlost v bederní oblasti - 1 bod.
• Asymetrická oligoartritida - 2 body.
• Periodická bolest v hýždích - 1-2 body.
• Prsty na rukou a nohou ve tvaru klobásy - 2 body.
• Talagie nebo jiné entezopatie - 2 body.
• Irit - 2 body.
• Negonokoková uretritida nebo cervicitida méně než 1 měsíc před nástupem artritidy - 1 bod.
• Průjem méně než 1 měsíc před nástupem artritidy - 1 bod.
• Přítomná nebo předchozí lupénka, balanitida, chronická enterokolitida - 2 body.

Radiologické příznaky:

• Sakroiliitida (oboustranná stadium II nebo jednostranná stadium III-IV) - 3 body.

Genetické vlastnosti:

• Přítomnost HLA-B27 a/nebo anamnéza spondyloartrózy, reaktivní artritidy, psoriázy, uveitidy, chronické enterokolitidy u příbuzných - 2 body.

Citlivost léčby:

• Zmírnění bolesti do 48 hodin při užívání nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID) a/nebo stabilizace v případě časné relapsu - 1 bod.
• Onemocnění je považováno za spolehlivou spondyloartrózu, pokud je součet bodů pro 12 kritérií větší nebo roven 6.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Léčba seronegativních spondyloartropatií

Léčba ankylozující spondylitidy

V současné době neexistují žádné léky, které by měly významný vliv na procesy osifikace v páteři. Pozitivní vliv základních léků používaných při léčbě jiných revmatických onemocnění (včetně sulfasalazinu a methotrexátu) na průběh a prognózu AS nebyl prokázán, proto je terapeutický cvičení v léčbě pacientů na prvním místě. Jeho účinnost u AS, alespoň při analýze okamžitých výsledků (do 1 roku), je prokázaným faktem. Vzdálené výsledky studií na toto téma zatím nejsou k dispozici. V důsledku randomizované kontrolované studie se ukázalo, že skupinové programy jsou účinnější než individualizované. Program, sestávající z hydroterapeutických sezení po 3 hodinách dvakrát týdně, vedl po 3 týdnech užívání ke zlepšení celkových zdravotních ukazatelů a zvýšení mobility bederní a hrudní páteře, což bylo zaznamenáno po dobu 9 měsíců podle objektivního i subjektivního hodnocení. Během stejného období měli pacienti sníženou potřebu NSAID.

Z léků používaných k léčbě AS se již dlouhodobě prokázala účinnost NSAID. Léčba žádným konkrétním lékem nepřináší žádnou výhodu. Inhibitory COX-2 vykazují podobnou účinnost jako neselektivní léky. Není známo, zda má kontinuální užívání NSAID dlouhodobé výhody oproti přerušované léčbě v prevenci strukturálního poškození.

Glukokortikoidy lze použít k lokálnímu intraartikulárnímu podání (včetně sakroiliakálních kloubů). Účinnost systémové léčby glukokortikoidy u AS je výrazně nižší než u revmatoidní artritidy. Pozitivní odpověď na takovou léčbu je častěji pozorována u pacientů s periferní artritidou. Sulfasalazin byl podle několika klinických studií také účinný pouze u periferní artritidy, snižoval synovitidu a neovlivňoval axiální léze. Leflunomid prokázal v otevřené studii nevýznamnou účinnost ve vztahu k AS. Účinnost methotrexátu je sporná a nebyla prokázána; na toto téma existuje pouze několik pilotních studií.

Byla stanovena účinnost intravenózního podání bisfosfonátů u AS. U pacientů s AS byl na pozadí léčby kyselinou pamidronovou zaznamenán pokles bolesti páteře a určité zvýšení její pohyblivosti; zvýšení účinku bylo dosaženo se zvýšením dávky léku.

Hlavní naděje v léčbě AS se v současnosti vkládají do použití biologicky aktivních látek, zejména monoklonálních protilátek anti-TNF-α. Během klinických studií byly odhaleny chorobu modifikující vlastnosti nejméně dvou léků - infliximabu a etanerceptu. Zároveň je širokému používání těchto léků u AS bráněno nejen jejich vysokou cenou, ale také nedostatkem dlouhodobých údajů o jejich bezpečnosti, možnosti kontroly onemocnění a prevenci strukturálních změn. V tomto ohledu se doporučuje přistupovat k předepisování těchto léků striktně individuálně a užívat je při vysoké nekontrolované aktivitě zánětlivého procesu.

Léčba reaktivní artritidy

Léčba reaktivní artritidy zahrnuje antimikrobiální látky, NSAID, glukokortikoidy a látky modifikující průběh onemocnění. Antibiotika jsou účinná pouze při léčbě akutní reaktivní artritidy spojené s chlamydiovou infekcí, pokud je přítomno ložisko této infekce. Používají se makrolidová antibiotika a fluorochinolony. Je nutné léčit sexuálního partnera pacienta. Dlouhodobé užívání antibiotik nezlepšuje průběh reaktivní artritidy ani její projevy. Antibiotika jsou neúčinná v případě postenterokolitické artritidy.

NSAID zmírňují zánětlivé změny v kloubech, ale neovlivňují průběh extraartikulárních lézí. Rozsáhlé klinické studie účinnosti NSAID u pacientů s reaktivní artritidou nebyly provedeny.

Glukokortikoidy se používají k lokální léčbě intraartikulární injekcí a injekcí do oblasti postižených entéz. Lokální aplikace glukokortikoidů je účinná při konjunktivitidě, iritide, stomatitidě, keratodermii, balanitidě. V případě prognosticky nepříznivých systémových projevů (karditida, nefritida) lze doporučit systémové podávání léků v krátké kúře. Rozsáhlé kontrolované studie účinnosti lokální a systémové aplikace glukokortikoidů nebyly provedeny.

Léky modifikující průběh onemocnění se používají u vleklých a chronických onemocnění. Sulfasalazin v dávce 2 g/den vykazoval v placebem kontrolovaných studiích jen malou účinnost. Užívání sulfasalazinu pomohlo zmírnit zánětlivé změny v kloubech a nebyl pozorován žádný vliv na progresi kloubních lézí. Neexistují žádné klinické studie s jinými léky modifikujícími průběh onemocnění pro léčbu reaktivní artritidy.

Léčba psoriatické artritidy

Pro výběr objemu léčby se určuje klinická a anatomická varianta kloubního syndromu, přítomnost systémových projevů, stupeň aktivity a povaha kožních projevů psoriázy.

Léčba psoriatické artritidy zahrnuje dva směry:

1. užívání léků modifikujících simit;
2. užívání léků modifikujících onemocnění.

Mezi léky modifikující symptomy patří NSAID a glukokortikoidy. Jejich léčba PsA má ve srovnání s jinými revmatickými onemocněními řadu specifik. Podle Revmatologického ústavu Ruské akademie lékařských věd je použití glukokortikoidů u psoriatické artritidy méně účinné než u jiných revmatických onemocnění, zejména revmatoidní artritidy. Zavedení glukokortikoidů intraartikulárně nebo do postižených entéz má výraznější pozitivní účinek než jejich systémové použití. Podle V. V. Badokiny to může být způsobeno mnoha okolnostmi, zejména malou účastí poruch humorální imunity na rozvoji a progresi onemocnění, obtížemi s adekvátním posouzením stupně aktivity zánětlivého procesu a v důsledku toho s určením indikací pro podávání glukokortikoidů a nevýznamnou závažností zánětu synoviální membrány. Specifika reakce organismu na glukokortikoidy u psoriatické artritidy jsou pravděpodobně určena nízkou hustotou glukokortikoidních receptorů v tkáních, jakož i narušením interakce glukokortikoidů s jejich receptory. Obtíže s léčbou onemocnění, jako je PsA, jsou způsobeny tím, že systémové podávání glukokortikoidů často vede k destabilizaci psoriázy se vznikem závažnějšího, k léčbě nepoddajného průběhu, spojeného s vyšším rizikem těžké psoriatické artritidy (pustulózní psoriázy). Imunopatologické poruchy, které jsou základem patogeneze PsA, jsou hlavním cílem léčby tohoto onemocnění pomocí léků modifikujících onemocnění, jejichž principy byly vyvinuty a úspěšně používány u hlavních zánětlivých onemocnění kloubů a páteře.

Sulfasalazin je jedním ze standardních léků v léčbě psoriatické artritidy. Nezpůsobuje exacerbaci dermatózy a u některých pacientů pomáhá řešit psoriatické kožní změny.

Vlastnosti methotrexátu modifikující onemocnění u psoriatické artritidy jsou obecně uznávaným faktem. Vyznačuje se nejpříznivějším poměrem účinnosti a snášenlivosti ve srovnání s jinými cytotoxickými léky. Volba methotrexátu je také diktována jeho vysokou terapeutickou účinností ve vztahu ke kožním projevům psoriázy. Při léčbě psoriatické artritidy se také používají léky modifikující onemocnění - preparáty zlata. Cílem jejich účinku jsou makrofágy a endotelové buňky účastnící se různých stádií patologického procesu, včetně těch nejranějších. Preparáty zlata inhibují uvolňování cytokinů, zejména IL-1 a IL-8, zvyšují funkční aktivitu neutrofilů a monocytů, které inhibují prezentaci antigenu T buňkám, snižují infiltraci T a B lymfocytů synoviální membrány a kůže postižené psoriázou a inhibují diferenciaci makrofágů. Jednou z okolností, která komplikuje široké zavedení preparátů zlata do komplexní léčby psoriatické artritidy, je jejich schopnost způsobit exacerbaci psoriázy.

K léčbě psoriatické artritidy se používá relativně nový lék leflupomid, inhibitor syntézy pyrimidinů, jehož účinnost byla prokázána i ve vztahu ke kožním lézím a kloubnímu syndromu u PsA (studie TOPAS).

Vzhledem k hlavní roli TNF-a ve vývoji zánětu u psoriatické artritidy se v moderní revmatologii věnuje velká pozornost vývoji vysoce účinných biologických léčiv: chimérických monoklonálních protilátek proti TNF-a - infliximab (remicade), rTNF-75 Fc IgG (etanercent), palL-1 (anakinra).

Dlouhodobá léčba léky modifikujícími průběh onemocnění umožňuje kontrolovat aktivitu psoriatické artritidy a průběh jejích hlavních syndromů, zpomaluje rychlost progrese onemocnění, pomáhá udržovat schopnost pacientů pracovat a zlepšuje kvalitu jejich života. Léčba psoriatické artritidy má svá specifická rysy.

Léčba enteropatické artritidy

Sulfasalazin prokázal svou účinnost, a to i v dlouhodobých pozorováních. Široce se také používá azathioprin, glukokortikoidy a methotrexát. Vysokou účinnost vykazuje infliximab. Byly provedeny studie s NSAID, které přesvědčivě prokázaly, že jejich užívání zvyšuje propustnost střeva, a tím může zesílit zánětlivý proces v něm. Paradoxně se NSAID hojně používají u pacientů s epteropatickou artritidou, kteří je obvykle dobře snášejí.

Léčba systémových projevů seronegativních spondyloartropatií, včetně srdečních lézí, podléhá obecným zásadám léčby hlavního klinického syndromu (srdeční selhání nebo poruchy srdečního rytmu a vedení vzruchů atd.).

Historie problému

Skupina seronegativních spondyloartropatií vznikla v 70. letech 20. století po podrobné studii případů seronegativní revmatoidní artritidy. Ukázalo se, že u mnoha pacientů se klinický obraz onemocnění liší od seropozitivní varianty; často je pozorován rozvoj spondyloartrózy, postiženy jsou sakroiliakální klouby, artritida periferních kloubů je asymetrická, převládá entezitida spíše než synovitida, chybí subkutánní uzlíky a existuje familiární predispozice k rozvoji onemocnění. Prognosticky byly tyto „formy“ hodnoceny jako příznivější než jiné případy seronegativní a seropozitivní revmatoidní artritidy. Později byl objeven úzký asociativní vztah mezi spondyloartritidou a nosičstvím histokompatibilního antigenu HLA-B27, který u revmatoidní artritidy chybí.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]