Uremická perikarditida

Když se perikardiální vak, osrdečník, zanítí u pacientů s vysokou hladinou močovinového dusíku v krvi vytvořeného během metabolismu bílkovin, je diagnostikován stav nazývaný uremická perikarditida nebo uremický zánět osrdečníku. [1]

Kód ICD-10

N18.5 Uremická perikarditida.

Epidemiologie

Podle klinických kritérií statistiky odhadují prevalenci uremické perikarditidy v rozmezí 3–41 %.

Podle některých údajů se uremická perikarditida spojená s azotemií vyskytuje asi u 6-10% pacientů se selháním ledvin: u pacientů s chronickou formou tohoto onemocnění je zaznamenáno 32-48% případů, s akutní formou - 18%. U pacientů na hemodialýze se tato patologie vyskytuje v 8-14% případů.

Jak poznamenali odborníci WHO, v posledním desetiletí se díky zvýšenému používání hemodialýzy a zlepšení kvality tohoto způsobu čištění krve snížil výskyt uremické perikarditidy na méně než 20 % případů.

Příčiny uremická perikarditida

Klíčovými příčinami uremické perikarditidy, zánětu viscerálních a parietálních vrstev perikardiálního vaku, jsou urémie nebo azotémie, kdy hladina močovinového dusíku v krvi přesahuje 60 mg/dl (normální je 7-20 mg/dl).

Především se urémie vyskytuje u akutních achronické selhání ledvin - v důsledku snížení rychlosti glomerulární filtrace (až ˂ 15 ml/min). Hladiny močovinového dusíku se mohou také významně zvýšit v důsledku akutního kardiovaskulárního onemocnění, nádoru prostaty nebo hyperplazie, závažnédehydratace, rozsáhlé popáleniny s rozvojemhoří nemoc.

U pacientů s terminálním selháním ledvin (u kterých je snížená glomerulární filtrace se nejčastěji vyskytuje uremická perikarditida, která se obvykle projevuje jako fibrinózníexsudativní perikarditida.

Dva měsíce po zahájení dialýzy se u pacientů může vyvinout tzv. „dialyzační perikarditida“; je fatální u asi 8 % takových pacientů. [2]

Přečtěte si také:

• Perikarditida: obecné informace
• Příčiny chronického selhání ledvin

Rizikové faktory

Ve skutečnosti mezi rizikové faktory tohoto onemocnění patří faktory, které predisponují k rozvoji výše uvedených onemocnění a stavů. Například stejné chronické selhání ledvin s urémií, včetně:

• chronická formapyelonefritidy a chronický zánět ledvinových tubulů -glomerulonefritida - s nefrotickým syndromem;
• těžká nefrolitiáza (onemocnění ledvinových kamenů);
• Tubulointersticiální nefropatie;
• poškození ledvin u revmatoidní artritidy, polyarteritis nodosa, systémového lupus erythematodes a dalších onemocnění pojivové tkáně autoimunitní povahy;
• polycystické onemocnění ledvin a nádory;
• Stenóza renální arterie vedoucí k renální ischemii.

Patogeneze

V prvé řadě je patogeneze uremické perikarditidy spojena s akumulací toxických metabolitů v těle a dusíkatých „odpadů“ v krvi, které se při nedostatečné funkci ledvin nevylučují močí.

Spolu s produktem přeměny aminokyseliny argininu na ornitin - močovinu může docházet k akumulaci kyseliny glukuronové (močové); amoniak vznikající během proteinového katabolismu; produkty energetického metabolismu tkání kreatinin a metabolismus bílkovin - guanidin; β2-mikroglobulin syntetizovaný ve zvýšených objemech u zánětlivých a autoimunitních onemocnění a dalších.

Jak ukazují studie, působí tyto toxické metabolity na perikardiální tkáň uvolňování prozánětlivých cytokinů – interleukinů (IL-1, IL-2, IL-6) a tumor nekrotizujícího faktoru (TNF), což vede k fibrinóznímu aseptickému zánětu (lokalizovanému resp. difuzní), perikardiální infiltrace fibrinózním exsudátem a fibrinovými a kolagenovými depozity uvnitř perikardiálního vaku, tvorba adhezí mezi parietální a viscerální vrstvou, stejně jako perikardiální výpotky - serózní a fibrinóznívýpotek v perikardiální dutině. Krvácení může také nastat v důsledku poškození perikardiální mikrovaskulatury. [3]

Symptomy uremická perikarditida

Objevují se klasické příznaky uremického perikardiálního zánětu: [4]

• celková malátnost, subfebrilní teplota se zimnicí a hyperhidrózou;
• bolest na hrudi, která se zvyšuje při ležení na zádech. Bolest je zpravidla lokalizována v levé parasternální oblasti (v blízkosti hrudní kosti), méně často - v interskapulární oblasti. Bolest může vyzařovat do krku a ramene;
• dušnost a suchý kašel;
• palpitace a arytmie;
• s poklesem TK;
• otok jugulárních žil;
• otoky nohou;
• kardiomegalie.

Komplikace a důsledky

Hlavní život ohrožující komplikace a následky uremické perikarditidy jsou:

• vývojsrdeční tamponáda, která je způsobena významným serózním hemoragickým výpotkem do perikardu; [5]
• plicní otok;
• šokovat.

Kromě toho se může vyvinout mačkání nebo konstriktivní perikarditida, při které je narušena srdeční funkce (fibrilace síní) v důsledku stlačení osrdečníkem, který ztratil svou elasticitu.

Diagnostika uremická perikarditida

Diagnóza uremické perikarditidy je klinická a vyžaduje důkladné fyzikální vyšetření s kompletní anamnézou pacienta.

Vyžadují se laboratorní testy: obecné a biochemické krevní testy, hladiny močovinového dusíku a kreatininu v krvi, hladiny elektrolytů a obecný rozbor moči.

Instrumentální diagnostika zahrnují: rentgen hrudníku, CT nebo MRI hrudníku, echokardiografii (ultrazvuk) srdce, elektrokardiografii (EKG).

Viz také -Diagnostika perikarditidy

Diferenciální diagnostika

V případech uremické perikarditidy se diferenciální diagnostika provádí se srdečními arytmiemi, infarktem myokardu, disekcí aorty nebo koronární tepny.

Léčba uremická perikarditida

Léčba uremické perikarditidy vyžaduje hospitalizaci a peritoneální dialýzu nebo intenzivníhemodialýza- ke snížení hladiny dusíku močoviny v krvi.

Pro úlevu od bolesti (pokud není prokázána perikardiální tamponáda),analgetika a používají se nesteroidní protizánětlivé léky.

Názor odborníků na intraperikardiální injekce kortikosteroidů je nejednoznačný, protože jejich použití je spojeno s rizikem hemotoraxu, infekce, pneumotoraxu, srdeční arytmie a u starších pacientů - neurologické komplikace, hyperglykémie a osteoporóza.

Pokud selže dialyzační léčba, podstupují pacienti s uremickou perikarditidou s výpotkemperikardiální punkce - perikardiocentéza (během jednoho až dvou týdnů). U těžké uremické perikarditidy s výpotkem vedoucím k srdeční tamponádě je nutná urgentní perikardiocentéza.

Pokud je perikarditida recidivující a perikardiální výpotek je refrakterní symptomatický a nepříznivě ovlivňuje hemodynamiku, uchýlit se k parietálnímuperikardiektomie. [6]

Prevence

Doporučení lékařů pro prevenci uremického zánětu osrdečníku se týkají včasné a správné léčby závažných onemocnění ovlivňujících funkci ledvin a také nutnosti dodržovat zdravý životní styl a racionální stravování.

Předpověď

Pokud se uremická perikarditida neléčí, může vést k život ohrožujícím stavům, takže prognóza závisí na včasné diagnostice a adekvátní léčbě selhání ledvin. A když je nemoc včas diagnostikována a účinně léčena, 85–90 % pacientů se obvykle uzdraví.