Uremická perikarditida

Když se u pacientů s vysokou hladinou močovinového dusíku v krvi, který vzniká během metabolismu bílkovin, zanítí perikardiální vak, diagnostikuje se stav zvaný uremická perikarditida nebo uremický zánět perikardu. [ 1 ]

Kód MKN-10

N18.5 Uremická perikarditida.

Epidemiologie

Statistiky odhadují prevalenci uremické perikarditidy na základě klinických kritérií v rozmezí 3–41 %.

Podle některých údajů se uremická perikarditida spojená s azotemií vyskytuje u přibližně 6–10 % pacientů s renálním selháním: u pacientů s chronickou formou tohoto onemocnění je zaznamenána 32–48 % případů, s akutní formou – 18 %. U pacientů na hemodialýze se tato patologie vyskytuje v 8–14 % případů.

Jak poznamenali experti WHO, v posledním desetiletí se díky zvýšenému používání hemodialýzy a zlepšení kvality této metody čištění krve snížil výskyt uremické perikarditidy na méně než 20 % případů.

Příčiny uremická perikarditida

Hlavními příčinami uremické perikarditidy, zánětu viscerální a parietální vrstvy osrdečníku, jsou urémie nebo azotemie, při které hladina močovinového dusíku v krvi přesahuje 60 mg/dl (normální hodnota je 7–20 mg/dl).

V první řadě se urémie vyskytuje při akutním a chronickém selhání ledvin - v důsledku snížení rychlosti glomerulární filtrace (až na ˂ 15 ml/min). Hladina močovinového dusíku se může také významně zvýšit v důsledku akutního kardiovaskulárního onemocnění, nádoru nebo hyperplazie prostaty, těžké dehydratace, rozsáhlých popálenin s rozvojem popáleninové choroby.

U pacientů s terminálním selháním ledvin (u kterých je snížena rychlost glomerulární filtrace) se nejčastěji vyskytuje uremická perikarditida, která se obvykle projevuje jako fibrinózní exsudativní perikarditida.

U pacientů se dva měsíce po zahájení dialýzy může rozvinout tzv. „dialyzační perikarditida“; u přibližně 8 % těchto pacientů je fatální. [ 2 ]

Čtěte také:

• Perikarditida: obecné informace
• Příčiny chronického selhání ledvin

Rizikové faktory

Ve skutečnosti rizikové faktory pro toto onemocnění zahrnují faktory, které predisponují k rozvoji výše uvedených onemocnění a stavů. Například stejné chronické selhání ledvin s urémií, včetně:

• Chronická forma pyelonefritidy a chronický zánět ledvinových tubulů - glomerulonefritida - s nefrotickým syndromem;
• Těžká nefrolitiáza (onemocnění ledvinových kamenů);
• Tubulointersticiální nefropatie;
• Poškození ledvin u revmatoidní artritidy, polyarteritis nodosa, systémového lupus erythematodes a dalších onemocnění pojivové tkáně autoimunitní povahy;
• Polycystické onemocnění ledvin a nádory;
• Stenóza renální arterie vedoucí k ischemii ledvin.

Patogeneze

Patogeneze uremické perikarditidy je v první řadě spojena s akumulací toxických metabolitů v těle a dusíkatého „odpadu“ v krvi, který se při nedostatečné funkci ledvin nevylučuje močí.

Spolu s produktem transformace aminokyseliny argininu na ornithin – močovinou, může docházet k akumulaci kyseliny glukuronové (močové); amoniaku vznikajícího při katabolismu bílkovin; produktů energetického metabolismu tkání kreatininu a metabolismu bílkovin – guanidinu; β2-mikroglobulinu syntetizovaného ve zvýšených objemech při zánětlivých a autoimunitních onemocněních a dalších.

Studie ukazují, že tyto toxické metabolity při působení na perikardiální tkáň způsobují uvolňování prozánětlivých cytokinů - interleukinů (IL-1, IL-2, IL-6) a faktoru nekrózy nádorů (TNF), což vede k fibrinóznímu aseptickému zánětu (lokalizovanému nebo difúznímu), perikardiální infiltraci fibrinózním exsudátem a depozity fibrinu a kolagenu uvnitř perikardiálního vaku, tvorbě adhezí mezi parietální a viscerální vrstvou, jakož i k perikardiálním výpotkům - seróznímu a fibrinóznímu výpotku v perikardiální dutině. Krvácení může nastat také v důsledku poškození perikardiální mikrocirkulace. [ 3 ]

Symptomy uremická perikarditida

Klasické příznaky uremického zánětu perikardia se objevují: [ 4 ]

• Celková malátnost, subfebrilní teplota se zimnicí a hyperhidrózou;
• Bolest na hrudi, která se zhoršuje v poloze na zádech. Bolest je zpravidla lokalizována v levé parasternální oblasti (poblíž hrudní kosti), méně často v interlopatkové oblasti. Bolest může vyzařovat do krku a ramene;
• Dušnost a suchý kašel;
• Palpitace a arytmie;
• S poklesem krevního tlaku;
• Otok krčních žil;
• Otok nohou;
• Kardiomegalie.

Komplikace a důsledky

Hlavní život ohrožující komplikace a následky uremické perikarditidy jsou:

• Rozvoj srdeční tamponády, která je způsobena významným serózním hemoragickým výpotkem do perikardu; [ 5 ]
• Plicní edém;
• Šokovat.

Kromě toho se může vyvinout stlačující nebo konstriktivní perikarditida, při které je srdeční funkce narušena (fibrilace síní) v důsledku komprese perikardem, který ztratil svou elasticitu.

Diagnostika uremická perikarditida

Diagnóza uremické perikarditidy je klinická a vyžaduje důkladné fyzikální vyšetření s kompletní anamnézou pacienta.

Jsou vyžadovány laboratorní testy: obecné a biochemické krevní testy, stanovení hladiny močovinového dusíku a kreatininu v krvi, hladiny elektrolytů a obecná analýza moči.

Instrumentální diagnostika zahrnuje: rentgen hrudníku, CT nebo MRI hrudníku, echokardiografii (ultrazvuk) srdce, elektrokardiografii (EKG).

Viz také - diagnostika perikarditidy

Diferenciální diagnostika

V případech uremické perikarditidy se diferenciální diagnóza provádí se srdečními arytmiemi, infarktem myokardu, disekcí aorty nebo koronární tepny.

Léčba uremická perikarditida

Léčba uremické perikarditidy vyžaduje hospitalizaci a peritoneální dialýzu nebo intenzivní hemodialýzu – ke snížení hladiny močovinového dusíku v krvi.

K úlevě od bolesti (pokud nejsou známky perikardiální tamponády) se používají analgetika a nesteroidní protizánětlivé léky.

Názor odborníků na intraperikardiální injekce kortikosteroidů je nejednoznačný, protože jejich použití je spojeno s rizikem hemotoraxu, infekce, pneumotoraxu, srdeční arytmie a u starších pacientů - neurologických komplikací, hyperglykémie a osteoporózy.

Pokud dialýza selže, pacienti s uremickou perikarditidou s výpotkem podstupují perikardiální punkci - perikardiocentézu (během jednoho až dvou týdnů). U těžké uremické perikarditidy s výpotkem vedoucí k srdeční tamponádě je nutná urgentní perikardiocentéza.

Pokud je perikarditida recidivující a perikardiální výpotek je refrakterní, symptomatický a nepříznivě ovlivňuje hemodynamiku, je třeba se uchýlit k parietální perikardiektomii. [ 6 ]

Prevence

Doporučení lékařů pro prevenci uremického zánětu perikardia se týkají včasné a správné léčby hlavních onemocnění ovlivňujících funkci ledvin, stejně jako nutnosti dodržování zdravého životního stylu a racionální stravy.

Předpověď

Pokud se uremická perikarditida neléčí, může vést k život ohrožujícím stavům, takže prognóza závisí na včasné diagnóze a adekvátní léčbě selhání ledvin. A pokud je onemocnění diagnostikováno včas a účinně léčeno, obvykle se uzdraví 85–90 % pacientů.