Klasická hemodialýza

V experimentálních podmínkách poprvé prokázal možnost mimotělního čištění krve pomocí hemodialýzy Abel v roce 1913. Až o 30 let později však WJ Kolff zkonstruoval zařízení vhodné pro klinické podmínky. Od té doby tento postup pevně vstoupil do klinické praxe pro programovou léčbu pacientů s chronickou urémií. Pojem klasická hemodialýza je třeba chápat jako intermitentní (trvající maximálně 3-4 hodiny) terapii, s frekvencí 3krát týdně, s využitím vysokých průtoků krve (250-300 ml/min), dialyzátu (až 30 l/h) a dialyzační „dávky“ (Kt/V, alespoň více než 1).

Hemodynamická nestabilita během standardní hemodialýzy u pacientů na jednotce intenzivní péče je způsobena rychlostí a objemem ultrafiltrace a poklesem osmolarity plazmy. Tato nestabilita se rozvíjí na začátku intermitentní dialýzy v důsledku změn intravaskulárního objemu a rozvoje hypovolemie. V klasickém případě akutního selhání ledvin vzniká konflikt mezi přetížením těla tekutinami (ve formě tkáňového edému, ascitu, výpotku v pleurální a břišní dutině) a intravaskulární hypovolemií. To přispívá k hypotenzi během rychlé a volumetrické ultrafiltrace. Faktorem omezujícím objem filtrace je rychlost transportu tekutin mezi extra- a intravaskulárním prostorem. U mnoha pacientů je tato rychlost ovlivněna změnami kapilární propustnosti v důsledku zánětu, stejně jako poruchami koloidno-osmotického tlaku plazmy v reakci na hypoalbuminemii a/nebo elektrolytovou nerovnováhu.

Klasická hemodialýza je charakterizována difuzním přenosem osmoticky aktivních látek z krve do dialyzátu v důsledku koncentračního gradientu. Vzhledem k aktivnějšímu transportu vody se při konvenční hemodialýze snižuje osmolarita plazmy. To způsobuje ještě větší pokles objemu extracelulární tekutiny, která proudí do buňky. Prodloužení doby hemodialýzy a výsledné snížení rychlosti a objemu ultrafiltrace, jakož i schopnost regulovat koncentraci sodíku v dialyzátu, pomáhá předcházet rozvoji intradialytické hypotenze.

Stabilizace hemodynamických parametrů závisí na teplotě dialyzačních a substitučních roztoků. Použití chladných roztoků zabraňuje arteriální hypotenzi v důsledku mírné vazokonstrikce a zvýšení celkového periferního cévního odporu. Závažná vazokonstrikce však zhoršuje perfuzi tkání a srdeční funkci.

Problematika použití biokompatibilních membrán v procesu takového postupu, jako je klasická hemodialýza, je relevantní. Podle výsledků výzkumu vede použití celulózových membrán k aktivaci systému komplementu, leukocytů a dalších humorálních a buněčných mechanismů, které způsobují poruchy koagulace, alergie, zánětlivé a imunitní poškození. Proto použití syntetických, biokompatibilních membrán (například polysulfon, AN-69) významně optimalizuje průběh postupu.

Použití intermitentní hemodialýzy u pacientů s akutním selháním ledvin, které vyžaduje rychlou a účinnou filtraci uremických toxinů, korekci rovnováhy vody a elektrolytů a acidobazické rovnováhy, je opodstatněné. Pokud lze nízkomolekulární látky, mezi které patří kreatinin, močovina a draslík, účinně odstranit pomocí různých metod čištění krve, pak je rychlá korekce metabolické acidózy bez rizika vzniku hypernatrémie a poruch rovnováhy vody mnohem snazší dosáhnout pomocí bikarbonátové dialýzy.

Na druhou stranu je klasická hemodialýza v léčbě akutního selhání ledvin u kriticky nemocných pacientů na jednotce intenzivní péče hluboce „nefyziologická“, protože zahrnuje agresivní krátkodobou léčbu s velkými intervaly (více než jeden den) mezi procedurami. Tato vlastnost techniky způsobuje rozvoj hemodynamické nestability a nedostatečnou kontrolu uremické intoxikace, rovnováhy vody a elektrolytů, acidobazické rovnováhy a rovnováhy vápníku a fosforu. Navíc použití „klasické“ hemodialýzy na jednotkách intenzivní péče neumožňuje adekvátní nutriční podporu, protože je možné přetížení tekutinami a rozvoj plicního edému v interdialytických intervalech. Mezi komplikace této intenzivní dialyzační techniky patří rychlý pokles koncentrace rozpuštěných látek (osmoticky aktivního sodíku a močoviny), což vede k významným změnám obsahu vody v mozkové tkáni a zvýšení nitrolebního tlaku u pacientů s rizikem vzniku nebo s již vyvinutým mozkovým edémem.

Klasická hemodialýza tedy není nejlepší metodou léčby akutního selhání ledvin na jednotce intenzivní péče. Ve své tradiční verzi tato metoda renální substituční terapie není schopna zajistit ani bezpečnost, ani správnou účinnost terapie u pacientů v kritickém stavu. Vysoká frekvence komplikací zaznamenaná v posledních letech vedla k vývoji a implementaci nových metod a technik renální substituční terapie, které se vyznačují větší hemodynamickou stabilitou, absencí neurologických komplikací, lepší kontrolou vodní-elektrolytické a acidobazické rovnováhy a také umožňují poskytovat pacientům na jednotkách intenzivní péče adekvátní nutriční podporu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]