Hnisavá perikarditida

Zánětlivé procesy v osrdečníku – perikardiální burze – mohou mít různé mechanismy vzniku a vývoje, liší se v léčebných přístupech a prognóze. Hnisavá perikarditida má však nejnepříznivější průběh: mnoho případů tohoto onemocnění končí smrtí. Odborníci označují za mimořádně důležité včasné operační diagnostické zákroky s další promyšlenou terapií. [ 1 ]

Epidemiologie

Hnisavá perikarditida je vzácné onemocnění, které se vyskytuje u méně než 1 % pacientů se srdečními problémy. Podle západoevropských odhadů je patologii nejčastěji vyvolána stafylokoky, streptokoky a pneumokoky. Mezi souvisejícími lézemi jsou časté empyém a pneumonie.

U imunodeficientních pacientů nebo po chirurgických zákrocích hrudníku je ve většině případů izolován Staphylococcus aureus (30 %) a mykotická infekce (20 %). Anaerobní patogeny lze izolovat z orofaryngeální oblasti.

Infekční agens se šíří hematogenně, buď retrofaryngeální oblastí, srdečními chlopněmi nebo subbránií.

Neisseria meninghitidis je schopna ovlivnit perikard iniciací sterilního výpotku asociovaného s imunitní systémem nebo přímou infekcí a rozvojem hnisavé reakce.

Mikroskopický obraz u pacientů s iatrogenní a HIV-infikovanou imunosupresí může být pestřejší a exotičtější.

Obecně se hnisavá perikarditida chápe jako infekční (častěji mikrobiální) exsudativní zánět perikardu, při jehož vývoji dochází k hromadění exsudativního hnisu v perikardiální burze. Hnisavá perikarditida je ve většině případů sekundárním onemocněním, které působí jako komplikace jiných kardiovaskulárních, respiračních (plicních), gastroenterologických a traumatických patologií.

Mezi jinými typy perikarditidy se hnisavá varianta vyskytuje přibližně v 8 % případů.

K dnešnímu dni došlo k určitému nárůstu celkového počtu perikarditid a zároveň k poklesu počtu hnisavých zánětů perikardia.

Toto onemocnění se vyznačuje špatnou prognózou v případě neposkytnutí včasné lékařské péče a poměrně dobrou prognózou v případě adekvátní včasné léčby.

Hnisavá perikarditida je doprovázena akumulací exsudativního hnisu, a to jak v samostatném sinu, tak v celé perikardiální dutině. Objem exsudátu se přitom může lišit - od 100 do 1000 ml. Onemocnět mohou pacienti jakéhokoli věku a pohlaví. [ 2 ]

Příčiny purulentní perikarditida

Hnisavá perikarditida je převážně sekundární onemocnění, které se vyvíjí, když nějaký infekční agens - z jiných ložisek infekce v těle - vstoupí do perikardiální dutiny.

Četné mikroorganismy nacházející se v prostředí mohou působit jako infekční agens. Mohou to být bakterie, spirochety, rickettsie, patogenní houby, prvoci a viry. Infekční agens mohou mít přímý škodlivý účinek na osrdečník nebo způsobit nepříznivé změny v imunitním systému, což vede k selhání obranného systému těla.

Funkčnost imunitního systému je regulována endokrinními a nervovými mechanismy. Četné stresy a další patogenetické faktory vyvolávají poruchy imunity, čímž oslabují obranyschopnost proti vlivu infekce. Proto se hnisavá perikarditida velmi často vyvíjí na pozadí psychoemocionálního přetížení a silného stresu.

Antipatogenní obrana těla proti infekčním invazím se provádí dvěma typy imunity:

• Vrozená imunita je určena genetickým (dědičným) faktorem;
• Získaná imunita se vytváří během života.

U většiny pacientů se hnisavý proces v perikardu vyskytuje na pozadí zánětu plic, pleurálního empyému, mediastinitidy, plicního nebo subdiafragmatického abscesu, endo a myokarditidy. V této situaci patogen vstupuje do perikardiální burzy z blízkých anatomických struktur.

Někdy se infekce šíří ze vzdálených ložisek krví nebo lymfou. To lze pozorovat u peritonitidy nebo osteomyelitidy, záškrtu a sepse, záškrtu a tonzilitidy, onemocnění parodontu a odontogenní flegmony, peritonzilárního nebo měkkotkáňového abscesu. V některých případech se mikrobiální infekce připojuje na pozadí poklesu imunity v důsledku virových patologií (plané neštovice, chřipka, spalničky atd.): rozvíjí se kokální purulentní perikarditida. [ 3 ], [ 4 ]

Rozvoj hnisavého procesu může být komplikací perikardiální punkce, chirurgických manipulací na srdci a hrudníku, mechanického traumatu srdce. Jsou známy případy mikrobiálního zánětu způsobeného přítomností aneuryzmatu aorty, maligního nádoru jícnu a plísňových onemocnění. [ 5 ]

Infekční patogeny, které vyvolávají většinu případů hnisavé perikarditidy:

• Koková flóra, gram(-) mikroorganismy (Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (u pacientů s meningitidou);
• Plísňová flóra a prvoci (mnohem méně časté než bakterie).

Původci hnisavé perikarditidy jsou obzvláště vzácní:

• Mikrobiální patogeny (legionely, aktinobacily, hemophilus influenzae, patogeny histoplazmózy a tularemie);
• Nemikrobiální patogeny blastomykózy, amébózy, aspergilózy, nokardiózy, kokcidiózy, kandidózy a toxoplazmózy.

Rizikové faktory

Hnisavá perikarditida je vzácné onemocnění, které postihuje převážně lidi, kteří dříve trpěli perikardiálními patologiemi nebo mají oslabenou imunitu - například po absolvování chemoterapie.

Mezi další rizikové faktory může patřit:

• Anamnéza koronárních intervencí;
• Hemodialýza;
• Silné potlačení imunitní obrany;
• Chronický alkoholismus, drogová závislost, silný stres;
• Samoléčba antibiotiky;
• Trauma hrudníku, plicní onemocnění.

Dříve, před zavedením antibiotické terapie v medicíně, hnisavá perikarditida často komplikovala onemocnění, jako je pneumonie, endokarditida, meningitida a další infekčně-zánětlivé patologie, včetně osteomyelitidy, dermatitidy a zánětu středního ucha.

Je důležité si uvědomit, že faktory samy o sobě nezpůsobují hnisavou perikarditidu, ale významně k ní přispívají. Je důležité si být těchto faktorů vědom, protože mnoho z nich vede k rozvoji nežádoucích účinků, které ohrožují zdraví i život pacienta.

Závažnost perikarditidy, její příznaky a konečný výsledek závisí na celkovém zdravotním stavu, stavu imunitní obrany a fyziologických zvláštnostech konkrétní osoby. Lidé, kteří vedou zdravý životní styl, správně se stravují a dodržují hygienické normy, se s takovým problémem, jako je hnisavá perikarditida, setkávají mnohem méně.

Není žádným tajemstvím, že častý stres, užívání alkoholu a drog, nesprávná výživa a přítomnost chronických onemocnění maximálně oslabují lidskou imunitu, brání tělu dostatečně odolávat zavlečení infekce. Alkohol a drogy narušují normální fungování nervového systému, snižují jeho aktivitu, blokují tok základních životních procesů. V důsledku toho dochází k poškození vnitřních orgánů, zvyšuje se intoxikace a tělo ztrácí schopnost se bránit.

Dalším společným bodem je nekontrolované, neodůvodněné a nesprávné užívání antibiotik, které způsobuje „návyk“ patogenních mikroorganismů a ničí prospěšnou flóru. V důsledku samoléčby antibakteriálními léky ztrácí imunitní systém schopnost samostatně a účinně bojovat proti infekční invazi a riziko vzniku hnisavých procesů v těle se několikanásobně zvyšuje.

Aby se zabránilo vzniku patologie, je nutné pečlivě dodržovat pravidla a normy osobní a obecné hygieny, odmítat špatné návyky, vyhýbat se stresovým situacím a zraněním, včas léčit jakékoli infekční a zánětlivé procesy v těle a nepodnikat samoléčbu.

Běžné rizikové faktory, na které je třeba si dát pozor:

• Vysoká hladina cholesterolu a triglyceridů v krvi;
• Vysoký krevní tlak;
• Kouření;
• Nízká fyzická aktivita;
• Nadváha;
• Diabetes.

Další riziko je vždy přítomno u lidí s ischemickou chorobou srdeční, zejména na pozadí kouření, aterosklerózy, hypertenze, hypodynamie, obezity, prudce nebo trvale oslabené imunity. [ 6 ]

Patogeneze

Vznik hnisavé perikarditidy je způsoben vstupem infekčního agens do perikardiálního prostoru. Infekce aktivuje procesy produkce hnisavého exsudátu - výpotku do burzy perikardu. Patologie je častěji sekundární - to znamená, že se vyvíjí v důsledku jiných infekčních procesů v těle. Primární onemocnění je velmi vzácné.

Odborníci uvádějí přítomnost pěti hlavních patogenetických mechanismů hnisavé perikarditidy:

1. Infekční patogeny se šíří z blízkých oblastí – například lokalizovaných v hrudníku.
2. Infekce se šíří hematogenně - s krevním oběhem se dostává do osrdečníku.
3. Infekce proniká ze srdečního svalu - například myokarditida může vést k rozvoji hnisavé perikarditidy.
4. Chirurgické zákroky na srdci a cévách, penetrující trauma (rány) přispívají k pronikání infekčních agens přímo do osrdečníku nebo blízkých struktur.
5. Infekce z bránice se šíří do podbránice a osrdečníku.

Šíření pneumokokové flóry obvykle probíhá z dýchacích cest, ale Staphylococcus aureus častěji migruje hematogenní cestou.

Patomorfologie hnisavé perikarditidy zahrnuje fibrinózní, serózní a hnisavě-zánětlivé stadium. Mírný výpotek nenarušuje sací kapacitu perikardiálních listů, takže v tomto stádiu je zaznamenáno pouze zarudnutí, edém a deskvamace mezotelu a také ukládání fibrinu mezi perikardiálními listy. Mezi epikardem a perikardem vytváří přítomnost fibrinových vláken efekt tzv. „chlupatého“ srdce.

Intenzivní výpotkové procesy v perikardiální burze jsou nejprve doprovázeny akumulací exsudátu, ve kterém jsou fibrinózní vlákna, exfoliovaný mezotel a krevní buňky. Se vstupem infekce do perikardiální burzy se exsudát stává hnisavým: v jeho složení se objevují patogeny, prvoci, plísňové infekce atd.

Ve fázi tvorby hnisu a dalšího zjizvení může dojít ke kalcifikaci a osifikaci jizev, což významně zhoršuje srdeční funkci. Zjizvení se může rozšířit nejen do vrstev epikardu a perikardu, ale postihnout i endokard. Trpí síla a amplituda srdečních kontrakcí a hlavní zátěž přebírá mezikomorové septum: rozvíjí se konstriktivní perikarditida. [ 7 ]

Symptomy purulentní perikarditida

Hnisavá perikarditida začíná akutně, s horečkou a zimnicí, dušností. Onemocnění často předchází tonzilitida, zánět plic, stejně jako destruktivní změny v plicích, sepse atd. Často se objevují bolesti srdce, slyší se perikardiální šelesty. Poměrně rychle se vyvíjejí komplikace (je důležité je nepřehlédnout): hnisavá mediastinitida, pleurální empyém. Připojení komplikací dramaticky zvyšuje pravděpodobnost úmrtí, a to i při antibiotické léčbě. Příčinou úmrtí pacienta se často stává:

• Srdeční tamponáda;
• Konstrikční změny;
• Intoxikace těla.

Pokud bylo základní onemocnění (kořenová příčina) léčeno antibiotiky, může hnisavá perikarditida začít rozmazaně, vymazaně, což značně ztěžuje její detekci.

Hlavním příznakem perikarditidy obecně je silná bolest v hrudníku a kašel. Obraz není specifický, proto je nutné věnovat pozornost dalším možným příznakům - například se pacientovi poněkud uleví, pokud nakloní trup dopředu. Dále se mohou objevit:

• Dušnost, a to i v klidu;
• Pocit nepohodlí v levé končetině, rameni, lopatce, krku;
• Zvýšený syndrom bolesti s hlubokým nádechem nebo výdechem.

S rozvojem hnisavého zánětlivého procesu se zvyšuje horečka. Důležité: horečka na pozadí jiného, souběžného infekčního procesu může odvádět pozornost a maskovat hnisavou perikarditidu. Proto je třeba k diagnóze přistupovat co nejpečlivěji.

Za základní klinické projevy se považují následující:

• Zvyšující se horečka;
• Ztížené dýchání;
• Bolest v hrudníku s možným „zpětným rázem“ na levou stranu trupu (hlavně do levé horní končetiny nebo lopatky);
• Paradoxnost pulzu;
• Zvětšená játra;
• Zvýšený centrální žilní tlak;
• Zvyšující se hromadění tekutiny v břišní dutině;
• Auskultace: perikardiální třecí šelesty.

Drtivá většina pacientů udává horečku a febrilní stav a mnoho z nich má potíže s dýcháním. Bolest na hrudi je přítomna přibližně u jednoho ze dvou pacientů a paradoxní puls a zvýšený centrální žilní tlak se vyskytují u tří až čtyř z deseti pacientů.

Klinická symptomatologie může být doplněna obrazem souběžných infekčních patologií, zejména:

• Pneumonie (zejména pneumokoková pneumonie);
• Zánět středního ucha;
• Dermatologické infekce;
• Meningitida (převážně meningokoková);
• Osteomyelitida (stafylokoková);
• Subbrániční abscesy.

První známky

Hnisavá perikarditida má nejčastěji akutní, těžký průběh, který je doprovázen výraznou intoxikací, silnou horečkou, známkami hrozící srdeční tamponády v akutní nebo subakutní formě.

Hnisavá varianta patologie se často vyskytuje jako důsledek srdečního poranění, kdy se v perikardiální burze hromadí exsudativní hnis. V takové situaci může pacient přežít pouze díky včasné diagnóze a chirurgickému zákroku. Čím rychleji se hnisavý zánět rozvíjí, tím horší je prognóza pro pacienta.

Akutní forma patologie začíná zvýšením teploty a výskytem bolesti v oblasti horní části srdce nebo dolní třetiny hrudní kosti. Někdy je taková bolest ostrá, připomínající infarkt myokardu nebo zánět pohrudnice. Je možné ozáření do levé končetiny, ramene nebo krku, stejně jako do epigastria.

U některých pacientů není bolest příliš výrazná, ale projevuje se ve formě silného nepohodlí, pocitu tíhy a tlaku na hrudi. Dýchání se stává velmi obtížným při chůzi nebo stání. Částečná úleva od dušnosti nastává, pokud se pacient posadí a mírně se předkloní.

Protože hnis tlačí na horní dýchací cesty, dochází k suchému kašli v důsledku podráždění bráničního nervu. U některých pacientů se vyskytuje reflexní zvracení.

S rostoucím objemem hnisavého exsudátu hromadícího se v perikardiální burze se rozvíjí srdeční tamponáda. Komplikace je doprovázena nesprávným prokrvením levé komory a v důsledku toho insuficiencí velkého kruhu oběhu. Problém se projevuje rozvojem otoků, otokem krčních žil, hromaděním tekutiny v břišní dutině a zvětšením jater.

Současně nebo krátce předtím začíná stoupat teplota. Zpočátku je subfebrilní - asi 37,5 °C, poté se objeví horečka. Pulz je paradoxní (snížený při nádechu), krevní tlak klesá.

Příznaky charakteristické pro většinu pacientů s hnisavou perikarditidou:

• Hektická horečka s hroznou zimnicí;
• Silná slabost, náhlá ztráta energie;
• Nadměrné pocení;
• Ztráta chuti k jídlu.

Při srdeční dysfunkci se objevuje zmodrání končetin, dušnost, palpitace, tíha a bolest srdce. Obraz často připomíná záchvat anginy pectoris.

Komprese blízkých struktur je doprovázena otokem krčních žilních cév, kašlem, poruchami polykání.

Vyšetření odhaluje rozšířenou oblast srdeční tuposti na všech stranách, zvětšení cévního svazku ve II. mezižeberním prostoru, změny v konfiguraci srdce.

Při auskultaci jsou srdeční tóny tlumené, možný je rytmus „cvalu“ a arytmie, zaznamenává se bronchofonie a bronchiální respirační tóny.

Perkuse odhaluje tupý zvuk, který se snižuje, pokud se pacient předkloní.

Pokud není poskytnuta včasná péče, hnisavá perikarditida se transformuje do fibrotické nebo adhezivní varianty, která vyžaduje perikarditektomii. [ 8 ]

Etapy

V moderní lékařské klasifikaci probíhá perikarditida následujícími fázemi:

• Fibrotické stádium (exsudát se hromadí v relativně malém množství, mezi perikardiálními vrstvami je patrné ukládání fibrinu a sací kapacita perikardu je zachována);
• Serózní stádium (exsudát se hromadí intenzivněji, obsahuje mezoteliální prvky, krevní buňky a fibrinové vločky);
• Hnisavé stádium (v exsudátu jsou přítomny infekční agens, mohou se vyskytnout procesy kalcifikace, jizvení, což omezuje kontraktilní funkci srdce).

Zánětlivý proces začíná od viscerální části poblíž báze orgánu. Malé množství exsudátu se vstřebává do krevního oběhu, na perikardiálních vrstvách začíná ukládání fibrinu. Postupně zánětlivá reakce zachycuje celý perikard, zpětné vstřebávání tekutiny je obtížné. Začíná se hromadit exsudát. Připojuje se infekce, která je doprovázena horečkou a známkami intoxikace organismu. [ 9 ]

Formuláře

• Efuzivní, tekutý, exsudativní typ perikarditidy.

Během zánětlivého procesu dochází k hromadění exsudativních sekretů v perikardiální dutině. Pokud se za normu považuje 15 až 50 ml této tekutiny, pak se s patologií tento objem zvyšuje na 0,5 litru a více. V důsledku toho tekutina vyvíjí tlak na struktury srdce, jeho funkce se zhoršuje, objevují se potíže s dýcháním, bolest za hrudní kostí, zvyšuje se srdeční frekvence, snižuje se krevní tlak. Zvyšuje se pravděpodobnost úmrtí.

• Akutní perikarditida.

Akutní varianta patologie se vyskytuje v důsledku infekčního procesu, včetně sepse, revmatismu, tuberkulózy. Zánětlivá reakce se šíří do vnějších a vnitřních perikardiálních listů. Zpočátku onemocnění probíhá „suchým“ typem, poté se mění v exsudativní perikarditidu.

• Chronická forma.

Při absenci včasné léčby akutní perikardiální patologie se proces transformuje do chronické fáze: perikardiální vrstvy se ztlušťují a následně se slepují, lepí se k sobě. Dochází ke zvýšení teploty, pacienti si stěžují na silnou bolest v hrudníku.

• Konstrikční forma.

Konstrikční varianta se vyskytuje jako komplikace akutní formy exsudativní perikarditidy. Patologie se často vyskytuje u pacientů s onemocněním ledvin nebo hematologie, tuberkulózou, revmatismem nebo po předchozích úrazech. Problém spočívá v adhezi (slepení) listů srdeční burzy, což negativně ovlivňuje funkci životně důležitého orgánu. Perikard ztlušťuje, hromadí se v něm vápenaté soli, začínají se kalcifikační procesy: vzniká specifické „skořápkové srdce“.

• Traumatická forma.

Poranění hrudníku v oblasti srdce (tupá, penetrující, střelná atd.) mohou vést k rozvoji traumatické formy zánětu. Příznaky jsou klasické: bolest srdce, dušnost.

• Hnisavá forma.

Hnisavá perikarditida se často projevuje jako komplikace kardiochirurgických zákroků nebo posttraumatického zánětu, ale ve velké většině případů je „viníkem“ infekce – zejména rozšířený Staphylococcus aureus. Patologii doprovází hromadění exsudativního hnisu v perikardiální burze. Pacient se objeví známky intoxikace, objeví se horečka a dušnost, poměrně silná bolest srdce.

• Nespecifická forma.

Suchý typ patologického procesu se vyvíjí v důsledku alergické nebo infekční reakce a probíhá ve formě střídavých relapsů a remisí. Během relapsů má pacient zvýšenou teplotu, bolesti srdce a perikardiální třecí šelesty.

• Fibrinózní forma.

Fibrinózní neboli suchá forma patologie je charakterističtější pro dětství a často se rozvíjí u pacientů trpících revmatismem. Podstatou onemocnění je úplné vymizení exsudátu z burzy srdce, což výrazně komplikuje její práci. Problém je doprovázen silnou bodavou a bolestivou bolestí a potížemi s dýcháním.

Podle povahy exsudativního výpotku může být zánět perikardiálního perikardia serózní, fibrinózní, hnisavý a smíšený - například hnisavě-fibrinózní nebo serózně-hnisavý.

Hnisavá-fibrotická perikarditida se projevuje kondenzací exsudátu s tvorbou hnisavých kapes.

Serózní purulentní perikarditida je přechodný stav, při kterém se serózní exsudát postupně mění na hnisavou tekutinu a čirý výpotek se stává zakalenějším: rozvíjí se hnisavý zánět. [ 10 ]

Komplikace a důsledky

Včasným zásahem lze hnisavou perikarditidu úspěšně léčit. Pokud se léčba neodkladá, hnisavý zánět probíhá bez komplikací a neovlivňuje negativně funkčnost organismu a kvalitu života.

Pokud pacient vyhledá lékařskou pomoc pozdě, stejně jako v případě chronických koronárních a jiných patologií, dochází k nevratným změnám v orgánu a různým komplikacím.

K čemu může vést hnisavá perikarditida:

• K srdeční tamponádě (perikardiální bursa se vyplní hnisem, srdce je stlačeno až do bodu úplného zastavení jeho činnosti);
• K zánětu jiných vrstev – endokardu, myokardu;
• K fibrotickému ztluštění perikardia a následnému zhoršení koronární funkce;
• K srdečnímu selhání, doprovázenému intenzivním oběhovým selháním postihujícím všechny orgány a systémy;
• K septickým komplikacím.

Srdeční tamponáda se rozvíjí v důsledku hromadění velkého množství hnisu v perikardiálním prostoru a zvýšeného tlaku v burze. To má za následek srdeční kompresi a oběhový kolaps v důsledku sníženého srdečního výdeje a systémové žilní stáze. Tamponáda se rozvíjí rychle nebo postupně, v závislosti na rychlosti hromadění exsudátu. Klinický obraz komplikace se liší od dýchacích potíží a výskytu periferních otoků až po rozvoj oběhového kolapsu. Mezi časné příznaky patří palpitace, závažné dýchací potíže, otoky, zvýšený žilní tlak a vyboulené krční žíly a rozšířené okraje relativní srdeční tuposti. Krevní tlak může klesnout až do kolaptoidního stavu.

S postupným nástupem tamponády je třeba upozornit na příznaky jako je deficit pravé komory, zvětšení jater, ascites a pleurální výpotek, a také na paradoxnost pulzu (výrazný pokles systolického krevního tlaku – o více než 10 mm Hg. – při nádechu). [ 11 ]

Diagnostika purulentní perikarditida

Standardní diagnostika zahrnuje vyšetření, rozhovor s pacientem, poslech a perkusi. Mezi laboratorními metodami jsou nejdůležitější následující:

• Obecný krevní test k určení hladiny bílých krvinek a sedimentace;
• Skóre C-reaktivního proteinu;
• Vyhodnocení troponinu a kreatinkinázy (proteinů a enzymů specifických pro srdce).

Krevní testy ukazují zvýšenou sedimentaci erytrocytů a leukocytózu, leukocytární vzorec je posunut doleva, v plazmě je zvýšená hladina α-globulinu, fibrinogenu a haptoglobinu.

Instrumentální diagnostika je obvykle reprezentována následujícími postupy:

• Elektrokardiografie;
• Echokardiografie;
• Kontrolní rentgen hrudních orgánů;
• Někdy CT nebo MRI vyšetření.

Rentgenové snímky odhalují takové abnormality:

• Rozšíření srdečních obrysů;
• Transformace ostrého kardiopulmonálního úhlu do tupého;
• Ztráta obvodu pasu v oblasti srdce;
• Prudký pokles amplitudy pulzace srdečních kontur (až do úplné ztráty na pozadí zachování pulzace velkých cév).

Elektrokardiogram ukazuje pokles napětí komplexu QRS a zubu T.

Nejvíce informativní je echokardiografie. Studie pomáhá posoudit povahu a objem exsudátu, detekovat vápenaté usazeniny.

Charakter intraperikardiální tekutiny je hnisavý, bílkovina je přítomna ve velkém množství, hladina leukocytů ve výpotku přesahuje 10 000/ml (reprezentovány převážně makrofágy a granulocyty). Hladina adenosindeaminázy není zvýšená.

K určení velikosti a rozsahu šíření exsudátu se používá počítačová tomografie a magnetická rezonance.

Perikardiocentéza se provádí při potvrzené hnisavé perikarditidě.

Pokud existuje podezření na tuberkulózní původ hnisavého zánětu v perikardu, vyšetřuje se přímo perikardiální exsudát. Mycobacterium tuberculosis lze detekovat stěry, kultivací a histologií. [ 12 ]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s různými typy zánětlivých perikardiálních procesů, stejně jako s patologií nezánětlivé etiologie (hydroperikard, hemoperikard, chyloperikard). Diferenciace se provádí vylučovací metodou na základě výsledků obecných diagnostických vyšetření.

Pozornost je věnována pravděpodobnosti další kardiomegalie:

• Kardiomyopatie;
• Izolovaná myokarditida;
• Některé vrozené srdeční vady;
• Syndrom horní duté žíly u mediastinálních nádorových procesů;
• Levostranný pleurální výpotek (objem výpotku se mění s dýcháním, je detekován v posterioru od levé komory a zároveň chybí před ní, nehromadí se v posterioru od levé síně);
• Kardiopatie způsobená jaterní cirhózou.

Diferenciální diagnostika se provádí s přihlédnutím k symptomatickým znakům, s využitím laboratorních diagnostických postupů a zobrazovacích vyšetření.

Počínající tamponáda vyžaduje další diagnostiku.

Pokud se v perikardiální burze hromadí nezánětlivý exsudát, může být přítomna exsudativní perikarditida. To je třeba vzít v úvahu při stanovení diagnózy a předepisování léčby. Proto se sleduje pravděpodobnost vzniku těchto stavů:

• Hydroperikard - akumulace velkého objemu fibrinprostého perikardiálního exsudátu (tzv. transudátu) v srdeční burze. Problém se může objevit při těžkém selhání pravé komory a je doprovázen periferním edémem, ascitem a pleurální exsudací. Není přítomna bolest na hrudi, perikardiální třecí šelest ani změny EKG typické pro perikarditidu.
• Hemoperikardium - hromadění krve v osrdečníku, například při poranění nebo traumatu, po operaci srdce. Porucha vyžaduje urgentní perikardiocentézu.
• Chyloperikardium - vzniká, když je perikardiální prostor spojen s hrudním lymfatickým vývodem. Může vzniknout v důsledku traumatu, vrozené vady nebo jako komplikace mediastinálního lymfangiomu, hamartomu atd.

Léčba purulentní perikarditida

Terapeutická opatření pro hnisavou perikarditidu zahrnují:

• Dodržování režimu a diety;
• Protizánětlivá, symptomatická a etiotropní terapie;
• Snížení objemu exsudativního hnisu s další kontrolou jeho dynamiky;
• Individuálně a v případě potřeby i terapie srdečního selhání.

Předepisuje se klid na lůžku s doporučenou polohou v pololežaté poloze – zejména po dobu trvání horečky, oběhového selhání a syndromu bolesti.

Změny ve výživě předpokládají frakční stravu s vyloučením soli a normalizací pití.

Je indikována urgentní drenáž perikardiální dutiny k prevenci srdeční tamponády. Antibiotika se podávají parenterálně po dobu nejméně 14-28 dnů, stejně jako intraperikardiálně současně s intenzivní detoxikací, imunotropními a symptomatickými terapeutickými opatřeními.

Pokud se vyvine septický stav, dávky antibakteriálních léků jsou podobné těm, které jsou předepsány pro meningitidu.

Pokud se potvrdí houbová povaha patologie, provede se perikardiektomie.

Bakteriální hnisavá perikarditida se léčí chráněnými peniciliny v kombinaci s aminoglykosidy. Po stanovení přesné etiologie zánětlivého hnisavého procesu je předepsána etiotropní terapie (v závislosti na původci).

Délka antibiotické terapie je nejméně 14-28 dní.

Intravenózní antibiotická terapie se provádí, dokud není horečka zcela odstraněna a hladina leukocytů v krvi normalizována. Pokud je pacient v kritickém stavu nebo není možné podat penicilinové léky, pak se při absenci potvrzeného patogenu předepisuje vankomycin, fluorochinolony a cefalosporiny třetí generace.

Léčba antibiotiky pokračuje pod kontrolou obrazu bakteriologické diagnostiky a vyšetření hnisavého výtoku. [ 13 ]

Chirurgická léčba

Nejčastějším chirurgickým zákrokem používaným při hnisavé perikarditidě je perikardiocentéza neboli perikardiální punkce, která může rychle zabránit srdeční tamponádě a vyřešit ji, a dokonce objasnit příčinu zánětlivého procesu.

Zákrok nelze provést u pacientů s koagulopatiemi, stejně jako u pacientů podstupujících aktivní antikoagulační léčbu. Relativní kontraindikací je počet krevních destiček nižší než 50x109/l.

Perikardiocentézu nelze provést, pokud je pacient přítomen:

• Aneuryzma aorty;
• Postinfarktová ruptura srdečního svalu;
• Traumatický hemoperikard.

Tyto případy jsou indikací k operaci srdce.

Kardiolog by měl před provedením punkce zkontrolovat výsledky rentgenového snímku hrudníku a echokardiografie. Zákrok lze provést standardním způsobem nebo pod elektrokardiografickou kontrolou.

Pro dostatečný pohyb exsudativního hnisu v perikardiální burze by měl pacient zaujmout polohu v polosedě. Dále se kontroluje krevní tlak a hodnoty saturace.

Instrumentace potřebná k provedení perikardiocentézy:

• Jehly do jehly;
• Rozšiřující se nástroj;
• Vodivý přístroj;
• Zakřivený rentgenkontrastní katétr;
• Vícesměrový adaptér trubice.

Bodem perikardiální punkce (pokud se používá Larreyova metoda) je vrchol úhlu od žeberního oblouku na levé straně k bázi míchy. Pokud se má použít Marfanova metoda, punkce se provádí na bázi míchy na levé straně.

Perikardiocentéza je poměrně složitá manipulace s rizikem poškození koronárních tkání a koronárních tepen. Mezi nejnepříznivější komplikace patří perforace nebo ruptura koronární tepny nebo myokardu, ale tyto problémy jsou velmi vzácné. Mezi další možné komplikace patří:

• Pneumotorax;
• Vznik vzduchové embolie;
• Poruchy srdečního rytmu;
• Perforace břišních orgánů;
• Plicní edém;
• Vznik píštěle vnitřní mamární tepny.

Je důležité si uvědomit, že provedení perikardiocentézy u pacientů s hnisavou perikarditidou je nezbytným opatřením, bez kterého existuje plné riziko úmrtí.

V některých případech je nutná perikardiektomie - chirurgické odstranění nebo široká resekce parietálních a viscerálních listů. Zákrok je indikován u pacientů s velkým objemem hnisavého exsudátu, s častými recidivami, rezistencí na medikamentózní léčbu a také při absenci efektu z opakované perikardiocentézy.

Prevence

Prevence hnisavé perikarditidy se skládá ze souboru opatření obecné povahy, protože specifická preventivní opatření nebyla vyvinuta.

V první řadě je nutné včas léčit jakékoli infekčně-zánětlivé procesy v těle, nečekat na zhoršení problému a šíření infekčních agens po celém těle.

Doporučuje se mírné cvičení, aktivní životní styl, dlouhé procházky na čerstvém vzduchu, plavání a jízda na kole, turistické výlety. Vítána je téměř jakákoli fyzická aktivita, která člověku přináší potěšení a uvolňuje nervové napětí.

Je vhodné si zvyknout na otužovací procedury: vynikající regenerační účinek má kontrastní sprcha nebo sprchování, chůze naboso po trávě, vodě nebo sněhu, mokré tření a zábaly.

Neměli bychom zapomínat na dostatečný odpočinek. Dostatečná délka spánku pro zdravého člověka je alespoň 8 hodin (optimálně 9 hodin) denně. Někteří obzvláště aktivní lidé by neměli zanedbávat možnost odpočinku během dne.

Výživa hraje důležitou roli při vzniku mnoha onemocnění, včetně perikarditidy. Dlouhodobě je známo, že pravidelná konzumace tučných, slaných a kořeněných jídel negativně ovlivňuje kardiovaskulární systém: u člověka se rozvíjí obezita, zhoršuje se elasticita cév, narušuje se krevní oběh, objevují se problémy s krevním tlakem. Kromě toho velké množství soli ve stravě negativně ovlivňuje funkci ledvin, což má za následek otoky a zbytečné zatěžování srdce. Pravidelná konzumace silného čaje a kávy a alkoholických nápojů je také nežádoucí.

Specifická preventivní opatření v případě infekčně-zánětlivých procesů a imunosuprese by měla být projednána s ošetřujícím lékařem - kardiologem, internistou, specialistou na infekční choroby, revmatologem, imunologem. Ignorování preventivních opatření by nemělo být ignorováno, protože jakémukoli problému je snazší předcházet. V žádném případě byste neměli užívat antibiotika „na profylaxi“. Jakékoli předepsání antibiotické terapie by měl provádět lékařský specialista na základě stávajících indikací.

Předpověď

Hnisavá perikarditida vyžaduje neodkladný lékařský zásah a neustálé sledování pacienta. Bez včasné adekvátní léčby může dojít k úmrtí. Pokud je patologie včas rozpoznána a provedou se všechny nezbytné terapeutické manipulace, pak se 85 % pacientů uzdraví bez rozvoje nežádoucích dlouhodobých následků. Intravenózní antibiotická terapie by měla být empiricky zahájena ještě před získáním diagnostických bakteriologických informací. Dalším obzvláště důležitým krokem kromě antibiotické terapie je použití drenáže. Exsudativní hnis je odtokový a často se rychle hromadí. K prevenci odtoku exsudátu se používá intraperikardiální trombolýza: tato farmakoterapie se používá až do konečného rozhodnutí o chirurgickém zákroku. V některých případech je vhodná subklaviální perikardiostomie a kavitární perikardiální laváž. Tyto postupy umožňují úplnější drenáž hnisu.

Nedostatek kompetentní léčby je pro pacienta s hnisavou formou onemocnění zárukou úmrtí: smrt pacienta nastává v důsledku rostoucí intoxikace a rozvoje srdeční tamponády. Při adekvátní a včasné léčbě drogami se šance na příznivý výsledek dramaticky zvyšují. Komplexní terapie prováděná kvalifikovanými specialisty na specializovaném kardiologickém oddělení nebo klinice pomáhá snížit úmrtnost na 10–15 %.

Proběhlá a dokonce i úspěšně léčená hnisavá perikarditida je indikací k další registraci u specialisty v kardiologii nebo kardiochirurgii.