Hnisavá perikarditida

Zánětlivé procesy v perikardu – perikardiální burze – mohou mít různé mechanismy vzniku a vývoje, liší se léčebnými přístupy a prognózou. Hnisavá perikarditida má však nejnepříznivější průběh: mnoho případů tohoto onemocnění končí smrtí. Specialisté označují za nesmírně důležité provádět včasná operativní diagnostická opatření s další dobře promyšlenou terapií. [1]

Epidemiologie

Hnisavá perikarditida je vzácný stav, který se vyskytuje u méně než 1 % pacientů se srdečními problémy. Podle západoevropských odhadů je patologie nejčastěji provokována stafylokoky, streptokoky a pneumokoky. Mezi přidruženými lézemi jsou časté empyém a pneumonie.

U imunodeficientních pacientů nebo po hrudních chirurgických zákrocích je ve většině případů izolován Staphylococcus aureus (30 %) a mykotická infekce (20 %). Anaerobní patogeny mohou být izolovány z orofaryngeální oblasti.

Infekční agens se šíří hematogenně, buď přes retrofaryngeální oblast, srdeční chlopně nebo subdiafragmu.

Neisseria meninghitidis je schopna ovlivnit osrdečník iniciací imunitně spojeného sterilního výpotku nebo přímou infekcí a rozvojem purulentní reakce.

Mikroskopický obraz u pacientů s iatrogenní a s HIV spojenou imunosupresí může být rozmanitější a exotičtější.

Obecně je purulentní perikarditida chápána jako infekční (častěji mikrobiální) exsudativní zánět osrdečníku, při jehož rozvoji dochází k hromadění exsudativního hnisu v perikardiální burze. Hnisavá perikarditida je ve většině případů sekundární onemocnění, které působí jako komplikace jiných kardiovaskulárních, respiračních (pulmonologických), gastroenterologických a traumatických patologií.

Mezi ostatními typy perikarditidy se hnisavá varianta vyskytuje asi v 8 % případů.

Dosud došlo k určitému nárůstu celkového počtu perikarditid a zároveň k poklesu počtu hnisavých zánětů perikardu.

Onemocnění se vyznačuje špatnou prognózou v případě neposkytnutí včasné lékařské péče a celkem dobrou prognózou v případě adekvátní včasné léčby.

Hnisavá perikarditida je doprovázena hromaděním exsudativního hnisu, a to jak v samostatném sinu, tak v celé perikardiální dutině. Současně může být objem exsudátu odlišný - od 100 do 1000 ml. Nemocní mohou být pacienti jakéhokoli věku a pohlaví. [2]

Příčiny purulentní perikarditida

[4], [ 4]

Vývoj purulentního procesu může působit jako komplikace perikardiální punkce, srdeční a hrudní chirurgické manipulace, mechanické trauma srdce. Jsou známy případy mikrobiálních zánětů způsobených přítomností aneuryzmatu aorty, maligního nádoru jícnu, mykotických onemocnění. [5]

Infekční patogeny, které vyvolávají většinu případů purulentní perikarditidy:

• kokální flóra, gram (-) mikroorganismy (Proteus, Pseudomonády, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (u pacientů s meningitidou);
• houbová flóra a prvoci (mnohem méně časté než bakterie).

Původci purulentní perikarditidy jsou zvláště vzácní:

• mikrobiální patogeny (legionely, aktinobacily, hemophilus influenzae, patogeny histoplazmózy a tularémie);
• nemikrobiální patogeny blastomykózy, amébózy, aspergilózy, nokardiózy, kokcidiózy, kandidózy, toxoplazmózy.

Rizikové faktory

Hnisavá perikarditida je vzácné onemocnění, které většinou postihuje lidi, kteří dříve trpěli perikardiálními patologiemi nebo mají oslabenou imunitu – například po chemoterapii.

Další rizikové faktory mohou zahrnovat:

• anamnéza koronárních intervencí;
• hemodialýza;
• závažné potlačení imunitní obrany;
• chronický alkoholismus, drogová závislost, silný stres;
• samoléčba antibiotiky;
• trauma hrudníku, plicní onemocnění.

Dříve, před zavedením antibiotické terapie v medicíně, hnisavá perikarditida často komplikovala taková onemocnění, jako je pneumonie, endokarditida, meningitida a další infekčně-zánětlivé patologie, včetně osteomyelitidy, dermatitidy a zánětu středního ucha.

Je důležité si uvědomit, že faktory samy o sobě nezpůsobují hnisavou perikarditidu, ale významně se na ní podílejí. Je důležité si tyto faktory uvědomit, protože řada z nich vede k rozvoji nežádoucích účinků, které ohrožují zdraví i život pacienta.

Závažnost perikarditidy, její příznaky a konečný výsledek závisí na celkovém zdravotním stavu, stavu imunitní obrany a zvláštnostech fyziologie konkrétní osoby. Lidé, kteří vedou zdravý životní styl, jedí správně, dodržují hygienické normy, se mnohem méně pravděpodobně setkají s takovým problémem, jako je purulentní perikarditida.

Není žádným tajemstvím, že častý stres, užívání alkoholu a drog, nesprávná výživa a přítomnost chronických onemocnění maximálně oslabují lidskou imunitu, brání tělu dostatečně odolávat zavlečení infekce. Alkohol a drogy narušují normální činnost nervového systému, snižují jeho činnost, blokují tok základních životních procesů. V důsledku toho se poškozují vnitřní orgány, zvyšuje se intoxikace a tělo ztrácí schopnost obrany.

Dalším společným bodem je nekontrolované, neodůvodněné a nesprávné užívání antibiotik, způsobující „navykání“ patogenních mikroorganismů a ničení prospěšné flóry. V důsledku samoléčby antibakteriálními léky ztrácí imunitní systém schopnost samostatně a účinně bojovat s infekční invazí a rizika vzniku hnisavých procesů v těle se několikrát zvyšují.

Aby se zabránilo výskytu patologie, je nutné pečlivě dodržovat pravidla a normy osobní a obecné hygieny, odmítat špatné návyky, vyhýbat se stresovým situacím a zraněním, včas léčit jakékoli infekční a zánětlivé procesy v těle, neprovádět samoléčbu.

Běžné rizikové faktory, na které je třeba si dát pozor:

• vysoké hladiny cholesterolu a triglyceridů v krvi;
• vysoký krevní tlak;
• kouření;
• nízká fyzická aktivita;
• nadváha;
• cukrovka.

Další riziko je vždy přítomno u lidí s ischemickou chorobou srdeční, zejména na pozadí kouření, aterosklerózy, hypertenze, hypodynamie, obezity, prudce nebo trvale oslabené imunity. [6]

Patogeneze

Rozvoj purulentní perikarditidy je způsoben vstupem infekčního agens do perikardiálního prostoru. Infekce aktivuje procesy tvorby hnisavého exsudátu - výpotku do burzy osrdečníku. Patologie je častěji sekundární - to znamená, že se vyvíjí v důsledku jiných infekčních procesů v těle. Primární onemocnění je velmi vzácné.

Specialisté naznačují přítomnost pěti hlavních patogenetických mechanismů purulentní perikarditidy:

1. Infekční patogeny se šíří z blízkých oblastí - například lokalizované v hrudníku.
2. Infekce se šíří hematogenně - krevním řečištěm se dostává do osrdečníku.
3. Infekce se infiltruje ze srdečního svalu – například myokarditida může vést k rozvoji hnisavé perikarditidy.
4. Chirurgické zákroky na srdci a cévách, penetrující traumata (rány) přispívají ke vstupu infekčních agens přímo do perikardu nebo blízkých struktur.
5. Infekce z bránice putuje do subbránice a perikardu.

K šíření pneumokokové flóry obvykle dochází z dýchacích orgánů, ale Staphylococcus aureus častěji migruje hematogenní cestou.

Patomorfologie u purulentní perikarditidy zahrnuje fibrinózní, serózní a purulentně-zánětlivá stádia. Střední výpotek nenarušuje sací schopnost perikardiálních listů, takže v této fázi je zaznamenáno pouze zarudnutí, edém a deskvamace mezotelu a také ukládání fibrinu mezi perikardiálními listy. Mezi epikardem a osrdečníkem vytváří přítomnost fibrinových vláken efekt tzv. „chlupatého“ srdce.

Intenzivní výpotkové procesy v perikardiální burze jsou nejprve doprovázeny akumulací exsudátu, ve kterém jsou fibrinózní vlákna, exfoliovaný mezotel a krvinky. Se vstupem infekce do perikardiální burzy se exsudát stává purulentním: v kompozici se objevují patogeny, prvoky, houbová infekce atd.

Ve stadiu tvorby hnisu a dalšího jizvení může dojít ke kalcifikaci a osifikaci jizev, což významně narušuje srdeční činnost. Procesy jizvení se mohou rozšířit nejen do vrstev epikardu a perikardu, ale mohou se týkat i endokardu. Síla a amplituda srdečních kontrakcí trpí a hlavní zátěž přebírá interventrikulární přepážka: rozvíjí se konstriktivní perikarditida. [7]

Symptomy purulentní perikarditida

Hnisavá perikarditida začíná akutně, horečkou a zimnicí, dušností. Onemocnění často předchází tonzilitida, záněty plic, ale i destruktivní změny na plicích, sepse a tak dále. Často se objevují bolesti srdce, jsou slyšet perikardiální šelesty. Poměrně rychle se vyvíjejí komplikace (je důležité je nevynechat): hnisavá mediastinitida, pleurální empyém. Přistoupení komplikací dramaticky zvyšuje pravděpodobnost úmrtí, a to i při léčbě antibiotiky. Příčinou smrti pacienta se často stává:

• srdeční tamponáda;
• konstriktivní změny;
• intoxikace těla.

Pokud bylo základní onemocnění (hlavní příčina) léčeno antibiotiky, hnisavá perikarditida může začít rozmazaným, vymazaným způsobem, takže je mnohem obtížnější ji odhalit.

Hlavním příznakem perikarditidy obecně je silná intratorakální bolest a kašel. Obrázek není konkrétní, proto je třeba věnovat pozornost dalším možným příznakům – například pacient se poněkud ulehčí, pokud předkloní trup. Kromě toho mohou být přítomny:

• dušnost, včetně klidu;
• pocit nepohodlí v levé končetině, rameni, lopatce, krku;
• Syndrom zvýšené bolesti s hlubokým nádechem nebo výdechem.

S rozvojem hnisavého zánětlivého procesu se zvyšuje horečka. Důležité: horečka na pozadí jiného, ​​souběžného infekčního procesu, může odvrátit pozornost a maskovat hnisavou perikarditidu. Proto je třeba k diagnóze přistupovat co nejpečlivěji.

Základní klinické projevy jsou považovány za následující:

• zvyšující se horečka;
• namáhavé dýchání;
• nitrohrudní bolest s možným „couvnutím“ na levou stranu trupu (hlavně do levé horní končetiny nebo lopatky);
• paradoxnost pulsu;
• zvětšená játra;
• zvýšený centrální žilní tlak;
• zvýšení hromadění tekutiny v břišní dutině;
• auskultace: perikardiální třecí šelesty.

Převážná část pacientů uvádí horečku a febrilní stavy a mnozí mají potíže s dýcháním. Bolest na hrudi je přítomna asi u každého druhého pacienta a paradoxní puls a zvýšený centrální žilní tlak jsou nalézány u tří až čtyř pacientů z deseti.

Klinická symptomatologie může být doplněna obrazem doprovodných infekčních patologií, zejména:

• pneumonie (zejména pneumokoková pneumonie);
• střední otitis media;
• dermatologické infekce;
• meningitida (převážně meningokoková);
• osteomyelitida (stafylokoková);
• subdiafragmové abscesy.

První známky

Hnisavá perikarditida má nejčastěji akutní, těžký průběh, který je doprovázen výraznou intoxikací, silnou horečkou, známkami hrozící srdeční tamponády v akutní nebo subakutní formě.

Hnisavá varianta patologie se často vyskytuje jako důsledek srdečního traumatu, přičemž exsudativní hnis se hromadí v perikardiální burze. V takové situaci může pacient přežít pouze díky včasné diagnostice a chirurgické intervenci. Čím rychleji hnisavý zánět vzniká, tím horší je prognóza pro pacienta.

Akutní forma patologie začíná zvýšením teploty a výskytem bolestivé bolesti v oblasti horní části srdce nebo dolní třetiny hrudní kosti. Někdy je taková bolest ostrá, připomínající infarkt myokardu nebo zánět pohrudnice. Možné je ozáření do levé končetiny, ramene nebo krku a také do oblasti epigastria.

U některých pacientů není bolest příliš výrazná, ale projevuje se ve formě těžkého nepohodlí, pocitu tíhy a tlaku na hrudi. Při chůzi nebo stání je dýchání velmi obtížné. Určitá úleva od dušnosti přichází, pokud si pacient sedne a mírně se předkloní.

Vzhledem k tomu, že hnis tlačí na horní cesty dýchací, dochází k suchému kašli v důsledku podráždění bráničního nervu. U některých pacientů se objevuje reflexní zvracení.

S rostoucím objemem hnisavého exsudátu hromadícího se v perikardiální burze se rozvíjí srdeční tamponáda. Komplikace je doprovázena nesprávným prokrvením levé komory a v důsledku toho nedostatečností velkého oběhu. Problém se projevuje vznikem otoků, otokem krčních žil, hromaděním tekutiny v dutině břišní, zvětšením jater.

Ve stejnou dobu nebo krátce předtím začne teplota stoupat. Zpočátku je to subfebrilie - asi 37,5°C, pak se rozvine horečka. Puls je paradoxní (sníží se při nádechu), krevní tlak klesá.

Příznaky charakteristické pro většinu pacientů s purulentní perikarditidou:

• Hektická horečka s úžasnou zimnicí;
• těžká slabost, náhlá ztráta energie;
• hojné pocení;
• ztráta chuti k jídlu.

Při srdeční dysfunkci se objevuje zmodrání končetin, dušnost, bušení srdce, tíže a bolesti srdce. Obraz často připomíná záchvat anginy pectoris.

Komprese blízkých struktur je doprovázena otokem cervikálních žilních cév, kašlem, poruchami polykání.

Vyšetření odhalí rozšířenou oblast srdeční tuposti na všech stranách, zvětšení cévního svazku v mezižeberním prostoru II, změny v konfiguraci srdce.

Při auskultaci jsou srdeční tóny tlumené, je možný "cvalový" rytmus a arytmie, jsou zaznamenány bronchofonie a bronchiální respirační tóny.

Perkuse odhalí tupý zvuk, který se zmenší, pokud se pacient předkloní.

Pokud není poskytnuta včasná péče, purulentní perikarditida se transformuje na fibrotickou nebo adhezivní variantu, která vyžaduje perikardektomii. [8]

Etapy

V moderní lékařské klasifikaci perikarditida postupuje v následujících fázích:

• fibrotické stadium (exsudát se hromadí v relativně malém množství, mezi perikardiálními pláty je patrná depozice fibrinu, sací schopnost perikardu je zachována);
• serózní stadium (exsudát se hromadí intenzivněji, obsahuje mezoteliální elementy, krvinky a fibrinové vločky);
• hnisavé stadium (v exsudátu jsou infekční agens, mohou docházet k procesům kalcifikace, jizvení, které omezují srdeční kontraktilní funkci).

Zánětlivý proces začíná z viscerální části blízko základny orgánu. Malé množství exsudátu se vstřebává do oběhového systému, začíná ukládání fibrinu na perikardiálních listech. Postupně zánětlivá reakce zachytí celý osrdečník, zpětné vstřebávání tekutiny je obtížné. Exsudát se začíná hromadit. Připojí se infekce, která je doprovázena horečkou a příznaky intoxikace těla. [9]

Formuláře

• Efuzivní, tekutý, exsudativní typ perikarditidy.

Při zánětlivém procesu dochází v perikardiální dutině k akumulaci exsudativní sekrece. Pokud je norma zvažována od 15 do 50 ml této tekutiny, pak s patologií se tento objem zvyšuje na 0,5 litru a více. Následkem toho - tekutina tlačí na struktury srdce, zhoršuje se její funkce, objevují se potíže s dýcháním, bolesti za hrudní kostí, zrychluje se tep, klesá krevní tlak. Zvyšuje se pravděpodobnost úmrtí.

• Akutní perikarditida.

Akutní varianta patologie se vyskytuje v důsledku infekčního procesu, včetně sepse, revmatismu, tuberkulózy. Zánětlivá reakce se šíří na vnější a vnitřní perikardiální listy. Nejprve onemocnění probíhá „suchým“ typem, poté přechází v exsudativní perikarditidu.

• Chronická forma.

Při absenci včasné léčby akutní perikardiální patologie se proces přemění na chronický: perikardiální listy se zahustí a následně - přilnou, slepí. Dochází ke zvýšení teploty, pacienti si stěžují na silné nitrohrudní bolesti.

• Konstrikční forma.

Konstrikční varianta působí jako komplikace akutní formy exsudativní perikarditidy. Patologie se často vyskytuje u pacientů s renálním nebo hematologickým onemocněním, tuberkulózou, revmatismem nebo po předchozích úrazech. Problém spočívá v adhezi (slepování) plátů srdeční burzy, což negativně ovlivňuje funkci životně důležitého orgánu. Perikard se zahušťuje, hromadí se v něm vápenaté soli, nastartují se kalcifikační procesy: vzniká specifické „srdce skořápky“.

• Traumatická forma.

Poranění hrudníku v oblasti srdce (tupé, průrazné, střelné atd.) může vést k rozvoji traumatické formy zánětu. Příznaky jsou klasické: bolest srdce, dušnost.

• Hnisavá forma.

Často hnisavá perikarditida působí jako komplikace kardiochirurgické operace nebo poúrazového zánětu, ale v naprosté většině případů je „viníkem“ infekce – zejména rozšířený zlatý stafylokok. Patologie je doprovázena akumulací exsudativního hnisu v perikardiální burze. U pacienta se objevují známky intoxikace, objevuje se horečka a dušnost, dosti silné bolesti srdce.

• Nespecifická forma.

Patologický proces suchého typu se vyvíjí v důsledku alergické nebo infekční reakce a probíhá ve formě střídavých relapsů a remisí. Při relapsech má pacient zvýšenou teplotu, srdeční bolest a perikardiální třecí šelesty.

• Fibrinózní forma.

Fibrinózní nebo suchá forma patologie je charakteristická spíše pro dětství a často se rozvíjí u pacientů trpících revmatismem. Podstatou onemocnění je úplné vymizení exsudátu z burzy srdce, což výrazně komplikuje jeho práci. Problém je doprovázen silnou bodavou a bolestivou bolestí, potížemi s dýcháním.

Povahou exsudativního výpotku může být perikardiální zánět serózní, fibrinózní, purulentní a smíšený - například purulentně-fibrinózní nebo serózně-hnisavý.

Hnisavě-fibrotická perikarditida se projevuje kondenzací exsudátu s tvorbou hnisavých kapes.

Serózní purulentní perikarditida je zase přechodný stav, při kterém se serózní exsudát postupně přeměňuje na hnisavou tekutinu a čirý výpotek se zakalí: vzniká hnisavý zánět. [10]

Komplikace a důsledky

Při včasném zásahu lze purulentní perikarditidu úspěšně léčit. Pokud léčba není odložena, hnisavý zánět prochází bez komplikací a neovlivňuje nepříznivě funkčnost těla a kvalitu života.

Nevratné změny v orgánu a různé komplikace nastávají, pokud pacient vyhledává lékařskou pomoc pozdě, stejně jako v přítomnosti chronických koronárních a jiných patologií.

K čemu může purulentní perikarditida vést:

• k srdeční tamponádě (perikardiální burza se plní hnisem, srdce je vymačkáno až k úplnému zastavení své činnosti);
• k zánětům dalších vrstev -- endokardu, myokardu;
• k fibrotickému ztluštění perikardu a následnému poškození koronární funkce;
• k srdečnímu selhání, doprovázenému intenzivním oběhovým selháním postihujícím všechny orgány a systémy;
• na septické komplikace.

Srdeční tamponáda se vyvíjí v důsledku nahromadění velkého množství hnisu v perikardiálním prostoru a zvýšeného tlaku v burze. To má za následek srdeční kompresi a oběhový kolaps v důsledku sníženého srdečního výdeje a systémové žilní stáze. Tamponáda se vyvíjí rychle nebo postupně v závislosti na rychlosti akumulace exsudátu. Klinický obraz komplikace se liší od potíží s dýcháním a objevením se periferního edému až po rozvoj oběhového kolapsu. Mezi časné příznaky patří bušení srdce, vážné problémy s dýcháním, otoky, zvýšený žilní tlak a vypouklé krční žíly a rozšířené hranice relativní tuposti srdce. Krevní tlak může klesnout až do kolaptoidního stavu.

S postupným nástupem tamponády upozorněte na příznaky deficitu pravé komory, zvětšení jater, ascitu a pleurálního výpotku a také pulsovou paradoxnost (výrazný pokles systolického krevního tlaku - více než 10 mm Hg - při nádechu). [11]

Diagnostika purulentní perikarditida

Standardní diagnostika zahrnuje vyšetření, rozhovor s pacientem, poslech a poklep. Mezi laboratorními metodami vedou tyto:

• obecný krevní test ke stanovení hladiny bílých krvinek a sedimentace;
• skóre C-reaktivního proteinu;
• hodnocení troponinu a kreatinkinázy (proteiny a enzymy specifické pro srdce).

Krevní testy prokazují zvýšenou sedimentaci erytrocytů a leukocytózu, leukocytární vzorec je posunut doleva, α-globulin, fibrinogen a haptoglobin v plazmě jsou zvýšené.

Instrumentální diagnostiku obvykle představují následující postupy:

• elektrokardiografie;
• echokardiografie;
• revizní rentgenové vyšetření hrudních orgánů;
• někdy CT nebo MRI vyšetření.

Rentgenové snímky odhalují tyto abnormality:

• dilatace srdečních kontur;
• přeměna akutního kardiopulmonálního úhlu na tupý;
• ztráta srdečního pasu;
• prudké snížení amplitudy pulsace srdečních obrysů (až do úplné ztráty na pozadí zachování pulsace velkých cév).

Elektrokardiogram ukazuje pokles napětí QRS komplexu a T-zubu.

Nejinformativnější je echokardiografie. Studie pomáhá posoudit povahu a objem exsudátu, detekovat usazeniny vápníku.

Charakter intraperikardiální tekutiny je hnisavý, bílkovina je přítomna ve velkém množství, hladina leukocytů ve výpotku přesahuje 10 000/ml (reprezentovány především makrofágy a granulocyty). Hladina adenosindeaminázy není zvýšená.

K určení velikosti a rozsahu exsudativního šíření se používá počítačová tomografie a magnetická rezonance.

Při potvrzené hnisavé perikarditidě se provádí perikardiocentéza.

Při podezření na tuberkulózní původ hnisavého zánětu v perikardu se vyšetřuje přímo perikardiální exsudát. Mycobacterium tuberculosis lze prokázat nátěrem, kultivací, histologií. [12]

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s různými typy zánětlivých perikardiálních procesů, stejně jako s patologiemi nezánětlivé etiologie (hydroperikard, hemoperikard, chyloperikardium). Diferenciace se provádí vyloučením na základě výsledků obecných diagnostických opatření.

Pozornost je věnována pravděpodobnosti jiné kardiomegalie:

• Kardiomyopatie;
• izolovaná myokarditida;
• některých vrozených srdečních vad;
• Syndrom horní duté žíly při nádorových procesech mediastina;
• levostranný pleurální výpotek (výpotkový objem se mění s dýcháním, je detekován posteriorně z levé komory a zároveň chybí před ní, nehromadí se posteriorně z levé síně);
• Kardiopatie v důsledkuhepatální cirhóza.

Diferenciální diagnostika se provádí s přihlédnutím k symptomatickým rysům se zapojením laboratorních diagnostických postupů a zobrazovacích studií.

Zahájení tamponády vyžaduje další diagnostiku.

Pokud se nezánětlivý exsudát hromadí v perikardiální burze, může být přítomna exsudativní perikarditida. To je třeba vzít v úvahu při stanovení diagnózy a předepisování léčby. Pravděpodobnost vývoje takových stavů je tedy sledována:

• Hydroperikard - nahromadění velkého objemu perikardiálního exsudátu bez fibrinu (tzv. transudátu) v srdeční burze. Problém může nastat při těžkém selhání pravé komory a je doprovázen periferním edémem, ascitem a pleurální exsudací. Chybí bolest na hrudi, perikardiální třecí šelest ani změny na EKG typické pro perikarditidu.
• Hemoperikard - hromadění krve v perikardiálním prostoru, například v případě poranění nebo traumatu, po operaci srdce. Porucha vyžaduje urgentní perikardiocentézu.
• Chyloperikard - vzniká, když je perikardiální prostor kombinován s hrudním lymfatickým kanálem. Může se objevit v důsledku traumatu, vrozené vady nebo jako komplikace mediastinálního lymfangiomu, hamartomu atd.

Léčba purulentní perikarditida

Terapeutická opatření pro purulentní perikarditidu zahrnují:

• dodržování režimu a stravy;
• protizánětlivá, symptomatická a etiotropní terapie;
• snížení objemu exsudativního hnisu s další kontrolou jeho dynamiky;
• individuálně a je-li to indikováno, léčba srdečního selhání.

Je předepsán klid na lůžku s doporučenou polohou v pololehu - zejména po dobu horečky, oběhového selhání a bolestivého syndromu.

Změny ve výživě předpokládají frakční stravu s vyloučením soli a normalizací pití.

Je indikována nouzová drenáž perikardiální dutiny, aby se zabránilo srdeční tamponádě. Antibiotika se podávají parenterálně po dobu minimálně 14–28 dnů, dále intraperikardiálně současně s intenzivními detoxikačními, imunotropními a symptomatickými terapeutickými opatřeními.

Když se vyvine septický stav, dávky antibakteriálních léků jsou podobné těm, které jsou předepsány pro meningitidu.

Pokud je potvrzena houbová povaha patologie, provádí se perikardiektomie.

Bakteriální purulentní perikarditida se léčí chráněnými peniciliny v kombinaci s aminoglykosidy. Po stanovení přesné etiologie zánětlivého purulentního procesu je předepsána etiotropní terapie (v závislosti na původci).

Délka antibiotické terapie je minimálně 14-28 dní.

Intravenózní antibiotická terapie se provádí až do úplného odstranění febrilního stavu a normalizace hladiny krevních leukocytů. Pokud je pacient v kritickém stavu nebo je zavedení penicilinových léků nemožné, pak při absenci potvrzeného patogenu jsou předepsány vankomycin, fluorochinolony a cefalosporiny třetí generace.

Léčba antibiotiky pokračuje pod kontrolou obrazu bakteriologické diagnostiky a vyšetření hnisavého výtoku. [13]

Chirurgická léčba

Nejčastějším chirurgickým zákrokem používaným u purulentní perikarditidy je perikardiocentéza neboli perikardiální punkce, která může rychle zabránit a vyřešit srdeční tamponádu a dokonce objasnit příčinu zánětlivého procesu.

Výkon není možné provést u pacientů s koagulopatiemi, stejně jako u těch, kteří podstupují aktivní antikoagulační léčbu. Relativní kontraindikací je počet krevních destiček nižší než 50x109/l.

Perikardiocentézu nelze provést, pokud je pacient přítomen:

• aneuryzma aorty;
• postinfarkční ruptura srdečního svalu;
• traumatický hemoperikard.

Tyto případy jsou indikací pro kardiochirurgický výkon.

Kardiolog by měl zkontrolovat výsledky RTG hrudníku a echokardiografie, než přistoupí k punkci. Zákrok lze provádět ve standardním režimu nebo pod elektrokardiografickou kontrolou.

Pro adekvátní pohyb exsudativního hnisu v perikardiální burze by měl pacient zaujmout polohu v polosedě. Kromě toho jsou kontrolovány hodnoty krevního tlaku a saturace.

Přístrojové vybavení potřebné k provedení perikardiocentézy:

• jehly uvnitř jehly;
• rozšiřující nástroj;
• vodivý nástroj;
• zakřivený rentgenkontrastní katétr;
• vícesměrný trubkový adaptér.

Bodem perikardiální punkce (pokud je použita Larreyova metoda) je vrchol úhlu od žeberního oblouku na levé straně k bázi dřeně. Pokud má být použita Marfanova metoda, provádí se punkce na bázi dřeně na levé straně.

Perikardiocentéza je poměrně složitá manipulace s rizikem poškození koronárních tkání a koronární arteriální cévy. Mezi nejnepříznivější komplikace patří perforace nebo ruptura věnčité tepny nebo myokardu, ale takové problémy jsou velmi vzácné. Mezi další možné komplikace patří:

• pneumotorax;
• vytvoření vzduchové embolie;
• poruchy srdečního rytmu;
• perforace břišních orgánů;
• plicní otok;
• tvorba vnitřní píštěle mléčné arterie.

Je důležité si uvědomit, že provedení perikardiocentézy u pacientů s purulentní perikarditidou je nezbytným opatřením, bez kterého je každé riziko úmrtí.

V některých případech je potřeba perikardiektomie – chirurgické odstranění nebo široká resekce parietálních a viscerálních listů. Výkon je indikován u pacientů s velkými objemy hnisavého exsudátu, s častými recidivami, rezistencí na medikamentózní léčbu a také při absenci efektu z opakovaných perikardiocentéz.

Prevence

Prevence purulentní perikarditidy se skládá ze souboru opatření obecné povahy, protože konkrétní preventivní opatření nebyla vyvinuta.

Především je nutné včas léčit jakékoli infekčně-zánětlivé procesy v těle, nečekat na zhoršení problému a šíření infekčních agens po celém těle.

Doporučuje se mírně cvičit, vést aktivní životní styl, dlouhé procházky na čerstvém vzduchu, plavání a jízda na kole, pěší výlety. Vítána je téměř každá pohybová aktivita, která přináší člověku potěšení a uvolňuje nervové napětí.

Je vhodné si zvyknout na otužovací procedury: vynikající regenerační účinek poskytuje kontrastní sprcha nebo polévání, chůze naboso po trávě, vodě nebo sněhu, mokré tření a zábaly.

Člověk by neměl zapomínat na dostatečný odpočinek. Přiměřená délka spánku pro zdravého člověka je minimálně 8 hodin (optimálně 9 hodin) denně. Někteří zvláště aktivní lidé by neměli zanedbávat možnost odpočinku během dne.

Výživa hraje důležitou roli při vzniku mnoha onemocnění, včetně perikarditidy. Již dávno je známo, že pravidelná konzumace tučných, slaných, kořeněných jídel negativně ovlivňuje kardiovaskulární systém: u člověka vzniká obezita, zhoršuje se elasticita cév, zhoršuje se krevní oběh, dochází k problémům s krevním tlakem. Velké množství soli ve stravě navíc nepříznivě ovlivňuje funkci ledvin, což má za následek otoky a srdce zbytečně zatěžuje. Nežádoucí je také pravidelná konzumace silného čaje a kávy, alkoholických nápojů.

Konkrétní preventivní opatření při výskytu infekčně-zánětlivých procesů a imunosuprese je třeba konzultovat s ošetřujícím lékařem – kardiologem, internistou, infekčním specialistou, revmatologem, imunologem. Ignorování preventivních opatření by nemělo být ignorováno, protože jakémukoli problému lze snáze předejít. V žádném případě neužívejte antibiotika „pro profylaxi“. Jakýkoli předpis antibiotické terapie by měl provádět lékařský specialista na základě existujících indikací.

Předpověď

Hnisavá perikarditida vyžaduje naléhavou lékařskou intervenci a neustálé sledování pacienta. Bez včasné adekvátní léčby dochází k smrtelnému výsledku. Pokud je patologie rozpoznána včas a provede se všechny potřebné terapeutické manipulace, pak se 85% pacientů zotaví bez vývoje nepříznivých dlouhodobých následků. Intravenózní antibiotická terapie by měla začít empiricky ještě před okamžikem získání diagnostické bakteriologické informace. Dalším zvláště důležitým krokem vedle antibiotické terapie je použití drenáže. Exsudativní hnis odtéká a často se rychle hromadí. Intraperikardiální trombolýza se používá k prevenci drenáže exsudátu: tato medikamentózní terapie se používá až do konečného rozhodnutí o chirurgické intervenci. V některých případech je vhodná subklaviální perikardiostomie a kavitární perikardiální laváž. Tyto postupy umožňují úplnější odtok hnisu.

Nedostatek kompetentní léčby je zárukou smrtelného výsledku pro pacienta s purulentní formou onemocnění: smrt pacienta nastává v důsledku rostoucí intoxikace a rozvoje srdeční tamponády. Při adekvátní a včasné medikamentózní léčbě se šance na příznivý výsledek dramaticky zvyšují. Komplexní terapie, prováděná kvalifikovanými odborníky na specializovaném kardiologickém oddělení nebo klinice, pomáhá snížit úmrtnost na 10-15%.

Přenesená a dokonce úspěšně léčená hnisavá perikarditida je indikací k další registraci u specialisty v kardiologii nebo kardiochirurgii.