Perikardiotomie

Chirurgická disekce, tj. otevření vláknité membrány obklopující srdce - perikardu, je definována jako perikardiotomie, která poskytuje přístup k srdci během chirurgických zákroků.

Indikace postupu

V kardiochirurgii je nezbytný přístup k srdci otevřením perikardu a hermetické perikardiální dutiny (štěrbinovitý prostor mezi epikardem a perikardem):

• v případech poškození myokardu a srdečního vodivého systému jakékoli etiologie;
• pokud je nutné korigovat anatomické abnormality srdce, například vadu interventrikulárního septa (jeho hypertrofii nebo neuzavření), aortální vady, abnormality atrioventrikulárních chlopní atd.;
• během resuscitační torakotomie (otevření hrudníku) - když dochází ke kompresi plic za srdcem;
• v přítomnosti vyboulení myokardu - srdeční aneurysma;
• pro provedení bypassu koronární arterie;
• pokud je nutné odstranění benigních srdečních nádorů;
• v případě těžkého prolapsu a těžké stenózy mitrální nebo trikuspidální chlopně, vyžadující jejich rekonstrukci nebo náhradu;
• v důsledku zánětu osrdečníku – perikarditidy, primárně hnisavé, konstrikční a adhezivní (s tvorbou srůstů mezi osrdečníkem a epikardem).

U akutních srdečních poranění, zejména kombinovaných torakoabdominálních poranění, lze provést urgentní perikardiotomii z diagnostických důvodů: formou perikardiálního okna - transdiafragmatického nebo subxiphoidálního - pod xiphoidním výběžkem (processus xiphoideus) hrudní kosti. [ 1 ]

Indikací pro tuto chirurgickou manipulaci může být navíc nadměrné množství tekutiny v osrdečníku (hydroperikard) nebo hromadění krve v něm - hemoperikard srdce. Pro dekompresi osrdečníku a odstranění perikardiálního výpotku aspirací se však ve většině případů provádí punkce, tj. punkce osrdečníku, perikardiocentéza.

Příprava

V podstatě se nejedná o přípravu na perikardiotomii, ale na specifickou operaci (v závislosti na diagnóze), která vyžaduje přístup k srdci, a pacienti jsou na ni předem připraveni (s výjimkou akutních a neodkladných případů).

Hospitalizovaní pacienti podstupují krevní testy (klinické, biochemické, koagulogram) a moč (obecné) a také vyšetření srdce, které zahrnuje: elektrokardiografii (EKG); ultrazvuk srdce - echokardiografii; magnetickou rezonanci mediastinálních orgánů; rentgen nebo ultrazvuk srdečních cév. [ 2 ]

10–12 hodin před operací se přestane jíst, povolena je pouze voda. Zákrok vyžaduje celkovou anestezii, proto se pacient musí setkat s anesteziologem, aby určil nejvhodnější lék proti bolesti a způsob jeho použití, a také prostředek pro předběžnou sedaci. Ráno v den operace se pacientovi vyčistí střeva klystýrem a poté se osprchuje. [ 3 ]

Pokud má pacient v anamnéze tromboflebitidu nebo křečové žíly, holeně se obvazují elastickým obvazem.

Technika perikardiotomie

K disekci perikardiálního vaku se používá několik technik. Během přední perikardiotomie během operace srdce se tedy nejprve provede vertikální disekce hrudní kosti (mediální sternotomie) a poté se disekce předního povrchu perikardu provede v oblasti, kde se parietální pleura napojuje na mediastinum.

Při substernální perikardiotomii kardiochirurg provede vertikální řez kůže a podkožní tkáně nad xiphoidním výběžkem a řez se provede pod dnem hrudní dutiny – nad horní částí kopule brániční přepážky mezi hrudní a břišní dutinou. V závislosti na účelu operace může být xiphoidní výběžek odstraněn. [ 4 ]

Pravá vertikální perikardiotomie se provádí směrem dolů na pravé straně, rovnoběžně s bodem, kde perikard překrývá bránici, směrem k dolní duté žíle.

Technika subxiphoidální perikardiotomie zahrnuje vertikální řez (5-8 cm) od distálního konce hrudní kosti. Xiphoidální výběžek se poté zvedne, uchopí svorkou a úpon bránice ke hrudní kosti a přední část samotné bránice se preparují a retrakují. Perikard se tak vizualizuje a chirurg v něm provede vertikální řez. [ 5 ]

Otevření perikardiálního vaku během transdiafragmatické perikardiotomie předcházejí takové manipulace, jako je vertikální řez podél středové linie šlachové části bránice a její posunutí směrem dolů, stejně jako oddělení perikardu od pleury. [ 6 ]

Extrapleurální perikardiotomie (podle Mintze) se provádí na přední ploše perikardu - s uložením fixačních stehů a řezem mezi stehy. Přístup k perikardu se provádí podélnou disekcí od xiphoidního výběžku podél horního okraje šikmého břišního svalu - podél spodního okraje chrupavky 7. žebra (s resekcí jeho části), disekcí perichondria a oddělením žeberní části bránice v místě jejího úponu.

Kontraindikace k postupu

Chirurgické zákroky jsou kontraindikovány v následujících případech:

• akutní infekční onemocnění nebo exacerbace chronických infekcí (včetně bronchiálních a plicních);
• horečnatý stav;
• alergie v akutní fázi;
• těžká anémie;
• krvácející;
• těžké duševní poruchy.

Důsledky po postupu

Možné následky po perikardiotomii se mohou projevit jako tvorba pleurálního výpotku a výpotku do perikardiální dutiny; perikardiální tamponáda; vznik intraperikardiálních srůstů, které negativně ovlivňují funkci srdce a koronární oběh. [ 7 ]

Chirurgové také zaznamenávají rozvoj postperikardiotomického syndromu, způsobeného imunitně zprostředkovanou reakcí na poškození perikardu nebo myokardu, který se projevuje horečkou, bolestí na hrudi, zvracením, zvětšením jater, hypotenzí a tachykardií. Někdy tento stav progreduje do srdeční tamponády.

Komplikace po postupu

Komplikace perikardiotomie závisí na účelu a výsledku operace, během níž byl proveden přístup k srdci. Ve většině případů jsou spojeny s bolestí na hrudi, infekcí, krvácením, zhoršenou funkcí plic v důsledku rozvoje atelektázy, hromaděním krve (hemotorax) nebo vzduchu (pneumotorax) v pleurální dutině. Možný je i rozvoj pooperační perikarditidy.

Kromě toho se u některých pacientů projevuje špatné hojení přerušené hrudní kosti.[ 8 ]

Péče o proceduru

Péče a rehabilitace po operaci, jejíž součástí je perikardiotomie, spočívá v antiseptickém ošetření pooperační rány na hrudníku, aby se zabránilo její infekci, která způsobuje hyperémii, otok, zvýšenou bolest a krvavý výtok. Pokud se tyto příznaky objeví, je předepsána antibiotická léčba.

Denní měření tělesné teploty je povinné. V případě bolesti lékař předepíše léky proti bolesti. [ 9 ]

Sprchovat se můžete nejdříve deset dní po operaci. A fyzická aktivita po operacích srdce a koronárních cév by měla být dávkovaná a odpovídat stavu, pacienti dostávají individuální doporučení od fyzioterapeuta.

Po operaci se doporučuje dodržovat dietu.

Po sternotomii se hrudní kost hojí u každého pacienta odlišně – od dvou do čtyř měsíců, a během této doby byste se měli vyvarovat zátěže hrudníku, včetně zvedání těžkých předmětů (maximálně 2–3 kg), řízení nebo plavání.