Perikardiální výpotek: norma, metoda stanovení

Pokud má objem tekutiny v perikardiálním prostoru tendenci se patologicky zvyšovat, pak hovoříme o perikardiálním výpotku. Během vyšetření je detekována ztmavená echonegativní dutina - zejména subkostálním přístupem. Perikardiální výpotek může být způsoben různými faktory a léčba je primárně zaměřena na odstranění základních příčin patologie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie

Perikardiální výpotek se vyskytuje u 6-7 % dospělých pacientů. Jedná se o poměrně průměrný ukazatel, který závisí na věkové kategorii pacientů:

• méně než 1 % případů s výpotkem je diagnostikováno u lidí ve věku 20–30 let;
• Asi 15 % případů s výpotkem je zjištěno u pacientů starších 80 let.

Po operaci srdce (korekce chlopňového systému, aortokoronární bypass) je perikardiální výpotek pozorován u 77 % operovaných pacientů. V 76 % těchto případů není nutná žádná další léčba.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny perikardiální výpotek

Se zlepšením diagnostických metod je perikardiální výpotek detekován mnohem častěji než dříve. Nejčastějšími příčinami jsou zánětlivé procesy v perikardu, nádorové útvary a iatrogenie.

Při absenci zánětu v perikardu zůstává mechanismus vzniku výpotku v mnoha případech nejasný.

Některé rizikové faktory hrají významnou roli ve výskytu výpotku:

• zánětlivé procesy v srdeční tkáni;
• operace srdce;
• akutní infarkt myokardu;
• srdeční nedostatečnost;
• chronické selhání ledvin;
• iatrogenní faktor;
• metabolická onemocnění;
• autoimunitní procesy;
• poranění hrudníku;
• chyloperikard (hromadění lymfatické tekutiny v osrdečníku);
• období těhotenství.

Existuje také koncept „idiopatického“ výpotku – o tomto typu patologie se hovoří, když nelze určit příčinu onemocnění.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneze

Perikardiální výpotek je akumulace různého množství tekutiny obklopující srdce.

Perikard je dvouvrstvý vak, který obklopuje srdce. Každý zdravý člověk má v osrdečníku malé množství tekutiny, což je považováno za normální.

Při různých onemocněních nebo úrazech postihujících perikard se tekutina v dutině výrazně zvětšuje. V tomto případě není přítomnost zánětlivého procesu vůbec nutná. Výpotek se často stává nahromaděním krvavého výtoku po operaci nebo traumatickém poranění.

Pokud se objem výpotku stane příliš velkým a překročí maximální povolenou hladinu v perikardiální dutině, může se v dutině vytvořit dodatečný tlak na srdeční struktury. Ve všech případech to přímo ovlivňuje jeho funkčnost.

Pokud pacient neobdrží včasnou lékařskou péči, může perikardiální výpotek vést k řadě negativních důsledků, včetně úmrtí.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Symptomy perikardiální výpotek

Perikardiální výpotek je ve většině případů bezbolestný: bolest je typická pro výpotek způsobený akutní perikarditidou. Při poslechu jsou patrné tlumené srdeční tóny a někdy i perikardiální třecí šum. Pokud je výpotek objemný, je možná komprese bazálního segmentu levé plíce, která se vyznačuje slabým dýcháním, mikrobublinovými chřesty a krepitus. Ukazatele pulsu a krevního tlaku obvykle nepřekračují normální rozmezí, pokud se stav neblíží tamponádě.

Pokud je perikardiální výpotek spojen s infarktem, může mít pacient horečnatý stav a tření perikardiálního nervu je jasně slyšitelné. Tekutina se také hromadí v pohrudnici a břišní dutině. Tyto problémy se obvykle objevují od 10. dne do 2 měsíců po infarktu.

První příznaky nejsou vždy patrné a závisí na tom, jak rychle se výpotek hromadí v osrdečníku, jak moc je srdce stlačeno atd. Nejčastěji si pacienti stěžují na pocit tíhy a bolesti za hrudní kostí. Pokud jsou stlačeny blízké orgány, objevují se potíže s dýcháním a polykáním, objevuje se kašel a chrapot. U mnoha pacientů se objevuje otok obličeje a krku, otok žilních cév na krku (při nádechu) a stupňují se známky nedostatečné srdeční činnosti.

Obecné příznaky mohou být spojeny s rozvojem exsudativního zánětlivého procesu:

• infekce je doprovázena zimnicí, známkami intoxikace, horečkou;
• Tuberkulóza se vyznačuje zvýšeným pocením, ztrátou chuti k jídlu, úbytkem hmotnosti a zvětšením jater.

Pokud je perikardiální výpotek spojen s nádorovými procesy, pak jsou typické bolesti na hrudi, poruchy síňového rytmu a narůstající tamponáda.

Při velkém množství výpotku pacienti často preferují sezení, které je pro jejich pohodu nejoptimálnější.

[ 16 ]

Etapy

1. Akutní perikarditida s perikardiálním výpotkem netrvá déle než 1,5 měsíce.
2. Subakutní perikarditida s perikardiálním výpotkem trvá 1,5 až šest měsíců.
3. Chronická perikarditida s perikardiálním výpotkem trvá nejméně šest měsíců nebo déle.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Formuláře

Perikardiální výpotek se může lišit – v první řadě se liší složení tekutiny ve výpotku. Může být tedy serózní, fibrozito-serózní, hnisavý, krvavý (hemoragický), hnilobný, cholesterolový. Serózní výpotek je typický pro počáteční zánětlivé stádium: taková tekutina obsahuje bílkoviny a vodu. Ve fibrozito-serózním výpotku jsou navíc přítomna fibrinová vlákna. Krvavý výpotek se vyskytuje při poškození cév: obsahuje mnoho erytrocytů. Hnisavý výpotek obsahuje leukocyty a částice odumřelé tkáně a hnilobný výpotek obsahuje anaerobní flóru.

Klinické projevy také ovlivňují vývoj určitého typu perikardiálního výpotku: patologie tedy může, ale nemusí být doprovázena srdeční tamponádou.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikace a důsledky

Perikardiální dutina může pojmout pouze určitý objem tekutiny. Pokud perikardiální výpotek překročí přípustné limity, dochází k různým poruchám.

Vnitřní výstelka osrdečníku je tvořena tenkou vrstvou buněk přiléhajících k srdci. Vnější vrstva je silnější a pružnější, takže když se hromadí nadměrný výpotek, osrdečníkové tkáně jsou stlačeny dovnitř a vyvíjejí tlak na srdce.

Čím silnější je tlak vyvíjený tekutinou, tím obtížnější je pro srdce správné fungování. Komorové struktury jsou nedostatečně naplněny nebo dokonce částečně poškozeny. Takové procesy vedou k tzv. srdeční tamponádě: funkce orgánů je narušena, systémová hemodynamika je narušena. Při rychlém zhoršení patologie se narušuje srdeční rytmus, může se rozvinout infarkt, kardiogenní šok a dokonce i fatální následky.

Mezi pozdní následky patří rozvoj fibrinózní perikarditidy a ztráta vedení impulzů mezi komorami a síněmi.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Diagnostika perikardiální výpotek

Předběžnou diagnózu perikardiálního výpotku lze stanovit na základě charakteristického klinického obrazu. Nejčastěji však lékaři na možný výskyt výpotku myslí až při zkoumání výsledků rentgenového snímku, kde je jasně viditelné zvětšení srdeční kontury.

EKG ukazuje pokles napětí komplexu QRS, přičemž sinusový rytmus je zachován u naprosté většiny pacientů. Pokud mluvíme o významném množství výpotku, pak se to na EKG projeví jako elektrické alternance (zvýšení a snížení amplitudy vln P, T nebo komplexu QRS v závislosti na okamžiku srdeční kontrakce).

Echokardiografie je obzvláště citlivá metoda, která se často používá při podezření na perikardiální výpotek. Diagnóza se potvrzuje vizualizací přetrvávajícího echonegativního prostoru v předním nebo distálním segmentu perikardiální burzy. Výpotek je zpravidla charakterizován cirkulací, ale tekutina může být lokalizována i regionálně. V druhém případě se k diagnostice úspěšně používá 2D echokardiografie. Pokud nedojde ke kolapsu komory, lze vyloučit srdeční tamponádu.

Mezi další instrumentální diagnostické metody patří metody jako počítačová tomografie a magnetická rezonance. Tyto postupy umožňují přesné posouzení prostorové lokalizace a objemu perikardiálního výpotku. Jejich použití je však opodstatněné pouze tehdy, pokud echokardiografie není možná nebo pokud se jedná o lokální výpotek.

Laboratorní testy se provádějí k posouzení celkového stavu těla:

• hodnotí se parametry srážlivosti krve a hladina cholesterolu;
• je stanovena přítomnost zánětlivého procesu v těle;
• Sleduje se funkční kapacita ledvin a jater.

[ 31 ]

Diferenciální diagnostika

Echokardiografické údaje u perikardiálního výpotku je třeba odlišit od pleuritidy levé strany žaludku a zvýšené proliferace epikardiální tukové tkáně.

Když se výpotek hromadí, trpí síně, což způsobuje oddělení srdce a aorty: takové změny nejsou pro pleurální výpotek typické. V mnoha případech však existují potíže s rozlišením uvedených patologií. Kromě toho se pleurální a perikardiální výpotek často vyskytují společně. Pravostranný pleurální výpotek lze pozorovat subkostálním přístupem: patologie má vzhled echonegativního prostoru umístěného v blízkosti jater.

Epikardiální tuková vrstva se na echokardiogramu vyznačuje zrnitou nebo jemnozrnnou strukturou. Je lokalizována kolem volného okraje pravé komory. Tento stav se častěji vyskytuje u starších pacientů nebo u lidí s problémy s nadváhou či cukrovkou.

Léčba perikardiální výpotek

Léčebná opatření zahrnují dopad na základní onemocnění - pokud je zjištěno. Pak působí přímo na přítomnost perikardiálního výpotku.

V případě mírného výpotku – pokud pacient neuvádí žádné potíže, léčba se nesmí použít. Doporučuje se podstoupit opakovanou echokardiografickou kontrolu po třech a šesti měsících k posouzení dynamiky.

Dynamické klinické sledování je nezbytné u středně těžkého i těžkého výpotku spolu s konzervativní léčbou.

Používá se léčba nesteroidními protizánětlivými léky. Mezi těmito léky se nejčastěji upřednostňuje diklofenak sodný, dále nimesulid a movalis. Užívání kyseliny acetylsalicylové pomáhá odstranit bolest a kolchicin může zabránit opětovnému výskytu výpotku.

Při silné bolesti a horečce je v některých případech vhodné nasadit glukokortikoidy – například Prednisolon, v krátké kúře s absolutním vysazením po 7–14 dnech. Glukokortikoidy se používají především u autoimunitních nebo pooperačních příčin výpotku.

Aby se zabránilo krvácení, antikoagulancia se často vyhýbají. Nejsou předepisována, pokud se u pacienta rozvine akutní zánětlivý proces v osrdečníku.

Perikardiální výpotek: léky

• Diklofenak sodný - 75 mg se podává formou intramuskulární injekce každý den po dobu 10-12 dnů. Lék ve formě tablet - 100 mg/denně, můžete užívat po dobu 1-1,5 měsíce.
• Nimesulid - perorálně v dávce 100 mg denně. Délku léčby určuje lékař.
• Movalis – užívejte 7,5 mg denně po dobu dvou týdnů nebo jednoho měsíce.
• Celebrex – užívejte 200 mg ráno a večer po dobu dvou týdnů (v užívání lze pokračovat až jeden měsíc).
• Prednisolon - užívá se 40-60 mg denně, minimálně krátkodobě.

Během léčby je nutné vzít v úvahu vysokou pravděpodobnost vzniku nežádoucích účinků léků. Nesteroidní protizánětlivé léky tak mohou vyvolat ospalost, bolesti hlavy, závratě. Často se objevují problémy s trávicím systémem: nevolnost, bolesti břicha, pálení žáhy, slizniční eroze. Může se změnit krevní obraz: detekuje se anémie, trombocytopenie, leukopenie, agrenulocytóza.

Užívání prednisolonu je doprovázeno nežádoucími účinky, zejména při dlouhodobé léčbě. Proto se nedoporučuje provádět dlouhodobou terapeutickou kúru ani náhle vysadit lék.

Vitamíny

Seznam živin, které jsou velmi důležité pro zdraví srdce, je poměrně rozsáhlý. Pokud se však vyskytne problém, jako je perikardiální výpotek, měli byste se rozhodně pokusit zařadit do svého jídelníčku alespoň většinu níže uvedených vitamínů:

• Kyselina askorbová – zlepšuje průběh bazálního metabolismu, posiluje srdeční sval a cévy, zabraňuje hypercholesterolemii.
• Vitamin A – zabraňuje rozvoji aterosklerózy, posiluje cévy.
• Vitamín E – inhibuje oxidaci tuků, chrání srdeční tkáň před poškozením.
• Vitamin P – pomáhá posilovat arteriální stěny a předchází krvácení.
• Vitamín F (mastné kyseliny: linolenová, linolová a arachidonová) – posiluje srdeční tkáň, normalizuje hladinu cholesterolu v krvi, zabraňuje zvýšené tvorbě trombů.
• Koenzym Q10 je vitamínu podobná složka syntetizovaná v játrech, která dokáže zabránit poškození srdeční tkáně, předčasnému stárnutí těla a má příznivý vliv na srdeční rytmus.
• Vitamín B1 _– nezbytný pro kvalitní přenos nervových impulsů a zlepšení kontraktility myokardu.
• Vitamín _B6 – podporuje odstraňování přebytečného cholesterolu z těla.

Fyzioterapeutická léčba

Fyzioterapii a cvičební terapii lze použít pouze ve fázi rehabilitace pacienta, po stabilizaci všech vitálních funkcí. Doporučují se masáže a lehká gymnastika pro všechny svalové skupiny. Postupně se přidávají cvičení s míčem, holemi a cvičebními stroji. S postupující rekonvalescencí jsou povolena silová cvičení a hry s nízkou pohyblivostí. Doporučuje se dávkovaná chůze a ranní rozcvička.

Často se doporučují následující fyzioterapeutické postupy:

• Elektrospánek s frekvencí 5-10 Hz, po dobu 20-30 minut, jednou za dva dny. Průběh terapie je až 12 procedur.
• Kyslíková terapie – 50–60 % s dobou trvání sezení 20–30 minut, 2–3krát denně.
• Koupele nohou s oxidem uhličitým, sirníkem, radonem a jodobromem, obden. Kúra zahrnuje 10–12 procedur.

Dobrý regenerační účinek se očekává od aeroterapie a vzduchových koupelí.

Lidové prostředky

Pro udržení zdraví srdce je velmi důležité jíst správně a nepřejídat se. Strava by měla zahrnovat mořské plody, ořechy, citrusové plody, dýni, zeleninu, bobule, sušené ovoce. Doporučuje se také užívat lněný olej, rybí olej, med a chléb.

• Čerstvě vymačkaná šťáva z podbělu (listů) je považována za dobrý lidový lék na perikardiální výpotek. Šťávu pijte až šestkrát denně, 1-2 polévkové lžíce. Podle odborníků stačí jedna dvoutýdenní kúra ročně ke zlepšení zdraví srdce.
• Připravte si směs stejného množství medu a vlašských ořechů. Pro rychlejší vyléčení perikardiálního výpotku jezte 60 g této směsi denně.
• Smíchejte 100 ml šťávy z listů aloe vera a 200 ml přírodního medu, přidejte 200 ml kvalitního vína Cahors. Užívejte 1 čajovou lžičku směsi před každým jídlem.

Pokud je perikardiální výpotek spojen se zánětlivými procesy v srdeční tkáni, může být dobrým lékem tinktura z chrpy. Vezměte jednu polévkovou lžíci sušených chrp (květů), zalijte 100 ml lihu (nebo kvalitní vodky) a nechte louhovat v uzavřené nádobě dva týdny. Poté tinkturu přefiltrujte a užívejte 20 kapek třikrát denně, půl hodiny před jídlem. Délka léčby se liší v závislosti na stavu pacienta.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Bylinná léčba

Recepty tradiční medicíny často zahrnují bylinnou léčbu. Existuje mnoho známých způsobů, jak se zbavit perikardiálního výpotku pomocí léčivých rostlin. Uveďme si ty nejoblíbenější z nich.

• Připravte směs z mateří dřeviny, nesmrtelnice, květů hlohu a léčivého heřmánku. Všechny ingredience dobře promíchejte, 1 polévkovou lžíci směsi zalijte 250 ml vroucí vody. Louhujte přes noc pod pokličkou, přeceďte. Užívejte 100 ml třikrát denně mezi jídly.
• Smíchejte badyán, drcený kořen kozlíku lékařského, nať řebříčku lékařského a meduňku. Jednu polévkovou lžíci směsi zalijte 250 ml vroucí vody, nechte louhovat pod pokličkou asi půl hodiny, přeceďte. Výsledné množství nálevu pijte během dne 2–3krát.
• Vezměte velké březové „jehnědy“, nasypte je do sklenice (1 l) a naplňte ji do 2/3. Poté sklenici naplňte vodkou až po okraj. Nádobu uzavřete a nechte lék louhovat dva týdny. Tinkturu nefiltrujte. Pijte 20 kapek léku každý den 30 minut před snídaní, obědem a večeří.

Kromě toho se doporučuje denně připravovat bylinné nálevy a čaje, které zahrnují následující bylinky: pampeliška, pupeny osiky, křídlatka, chmel, listy meduňky, tymián, hlaváček jarní, listy máty.

Homeopatie

Léčbu předepsanou lékařem lze úspěšně doplnit homeopatickými léky. Ty se vybírají v závislosti na příčině perikardiálního výpotku. Zohledňují se také hlavní příznaky patologie, konstituční rysy pacienta, jeho věk a přítomnost doprovodných onemocnění. Nejčastěji při perikardiálním výpotku odborníci doporučují užívat následující léky:

• Aconite - pomáhá odstraňovat bolesti na hrudi, normalizovat srdeční rytmus a krevní tlak. Aconite se doporučuje zejména při rychlém rozvoji srdeční patologie.
• Arnika se často používá k obnovení srdce po infarktu, protože tonizuje myokard, normalizuje srdeční kontrakce a podporuje hojení poškození srdeční tkáně.
• Kaktus - je předepsán, pokud je perikardiální výpotek doprovázen poklesem tlaku, slabým pulsem a pocitem svírání na hrudi.
• Arsenicum album – používá se při slabé konstituci se zvýšenou únavou, chronickém perikardiálním výpotku, pálivé bolesti na hrudi.
• Carbo vegetabilis se předepisuje při chronické tkáňové hypoxii, zhoršeném perikardiálním průtoku krve a chronické kardiopulmonální insuficienci.
• Glonoin pomáhá, pokud je perikardiální výpotek spojen s anginou pectoris, akutní koronární insuficiencí nebo hypertenzí.
• Krategus - používá se k odstranění výpotku u starších osob, stejně jako při srdečním edému, hypertrofii myokardu a stabilní angině pectoris.

Chirurgická léčba

Pokud se nahromadí velké množství výpotku, musí být odčerpán. To se provádí chirurgickou perikardiální punkcí, kdy se do perikardiálního prostoru vloží dutá jehla. Tento zákrok se často provádí k odlehčení srdce a odstranění přebytečné tekutiny a je považován za relativně bezpečnou léčebnou metodu.

Punkci provádí pouze lékař. Speciální jehla s velkým lumenem se zavádí do určitého bodu těsně pod okrajem srdce. Pokud je výpotku hodně, neodstraňuje se okamžitě, přibližně 150-200 ml najednou. Pokud je ve výpotku zjištěn hnis, lze do osrdečníkové dutiny vstříknout antibiotické roztoky.

V závažných případech může být nutná torakotomie, což je operace, při které se hrudník otevře a perikard se resekcí. Tento zákrok se neprovádí často a úmrtnost po resekci je až 10 %.

Prevence

Základní prevence perikardiálního výpotku je zaměřena na prevenci patologií, které přispívají k jeho vzniku. Zvláštní pozornost by měla být věnována celkovému posílení organismu a zlepšení kvality imunitní ochrany.

Lékaři radí:

• často se procházejte po zelených plochách, dýchejte čistý vzduch;
• praktikovat mírnou fyzickou aktivitu, dělat ranní cvičení;
• udržujte elektrolytovou rovnováhu, pijte dostatek tekutin;
• jezte zdravě a dodávejte tělu všechny potřebné živiny;
• Vyhněte se kouření (včetně pasivního kouření), nezneužívejte alkohol.

I zcela zdravým lidem lékaři doporučují systematicky sledovat stav kardiovaskulárního systému: jednou za 2 roky provádět EKG nebo ultrazvuk srdce.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Předpověď

Prognóza perikardiálního výpotku závisí na mnoha faktorech. Hlavní pravděpodobnou komplikací je rozvoj srdeční tamponády, stejně jako paroxysmální fibrilace síní nebo supraventrikulární tachykardie. Exsudativní perikarditida se často stává chronickou a konstrikční.

Nejvyšší úmrtnost je zjištěna u srdeční tamponády, takže v takové situaci není možné jasně předpovědět výsledek onemocnění. Odborníci poukazují na to, že kvalita takové prognózy do značné míry závisí na příčině patologie a na včasnosti poskytnuté lékařské péče. Pokud nedovolíte rozvoji tamponády, lze perikardiální výpotek eliminovat bez jakýchkoli negativních důsledků pro pacienta.

[ 38 ], [ 39 ]