Popáleninové onemocnění

Popáleninová choroba je soubor dysfunkcí různých orgánů a systémů, které vznikají v důsledku rozsáhlých popálenin. Popáleninová choroba má následující období: popáleninový šok, akutní popáleninová toxémie, období hnisavě-septických komplikací a rekonvalescence.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Akutní toxemie

Po úlevě od popáleninového šoku (obvykle 2–3 dny po poranění) se v důsledku resorpce tekutiny z léze hromadí v cévním řečišti velké množství toxických látek – produktů rozpadu tkání a bakteriální flóry. Jinými slovy, popálenina s nekrotickou tkání se stává zdrojem intoxikace organismu. Většina toxických látek se dostává do krve během prvního týdne, kdy se projeví plný obraz těžké intoxikace. Během tohoto období se objem cirkulující plazmy zvyšuje a počet cirkulujících erytrocytů nadále klesá v důsledku jejich destrukce a potlačení krvetvorby v kostní dřeni. Anémie se rozvíjí 4–6 dní po poranění. Transport kyslíku je v důsledku anémie významně snížen. Krevní tlak kolísá v normálních hodnotách; u malé části pacientů je pozorována mírná hypotenze. Elektrokardiografické vyšetření odhaluje známky hypoxie myokardu a u starších a oslabených pacientů – oběhové selhání. V důsledku zhoršené ventilační funkce plic, zvyšující se dušnosti a zvýšených emisí oxidu uhličitého se často rozvíjí respirační alkalóza. Funkce jater je zhoršena. Funkce ledvin je normalizována, ale průtok plazmy a rychlost glomerulární filtrace zůstávají nízké; je zjištěna nedostatečnost osmoregulační funkce ledvin.

Popáleninová choroba se vyznačuje deliriem, halucinacemi, nespavostí a často se objevuje motorická agitace. Pacienti jsou dezorientováni v čase a prostoru, snaží se vstát z postele a strhávají si obvazy. Četnost duševních poruch je přímo úměrná závažnosti popáleninového poranění: pokud je intoxikační delirium u povrchových popálenin vzácné, pak u hlubokých lézí přesahujících 20 % povrchu těla se vyskytuje u 90 % obětí. Výskyt nejtěžších a nejdéle trvajících forem deliria je usnadněn zneužíváním alkoholu před poraněním.

Popáleninové onemocnění je často komplikováno zápalem plic. V tomto případě se stav pacientů prudce zhoršuje, tělesná teplota stoupá, objevuje se kašel, dušnost, cyanóza. V plicích je slyšet vlhký chraptivý zvuk. Bilaterální zápal plic často vede k rozvoji respiračního selhání, jedné z nejčastějších příčin úmrtí. Za obzvláště nepříznivou se považuje kombinace těžkých popálenin kůže s inhalačním traumatem, kdy se u všech pacientů zápal plic vyvine brzy (2–4 dny po úrazu).

Vředy v gastrointestinálním traktu jsou závažným onemocněním, které často doprovází onemocnění jako popáleniny. V tomto případě výskyt zvratků připomínajících „kávovou sedlinu“ nebo tmavé dehtovité stolice naznačuje akutní nebo existující krvácení z vředů nebo erozí gastrointestinálního traktu. Mnohem méně často jsou doprovázeny perforací žaludku nebo střev. Celkový závažný stav postiženého vyrovnává příznaky „akutního břicha“, v důsledku čehož je tato komplikace často rozpoznána příliš pozdě.

V případě rozsáhlých popálenin se často vyskytuje toxická myokarditida a hepatitida. To se projevuje zvýšením hladiny transamináz a bilirubinu v krevním séru. Zvyšuje se odbourávání bílkovin a vylučování dusíku močí a dochází k výrazným poruchám vodní a elektrolytické rovnováhy.

Během tohoto období je snížená chuť k jídlu, narušena motorická funkce střev, možná je inhibice nebo motorická agitace se známkami intoxikace, deliriem, zrakovými a sluchovými halucinacemi a poruchami spánku. Stupeň intoxikace závisí na povaze poškození tkáně. Období toxémie je nejzávažnější při vlhké nekróze s hnisáním popáleninových ran. Při suché nekróze je intoxikace mnohem méně výrazná. Délka tohoto období popáleninového onemocnění je 7-9 dní.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Období hnisavě-septických komplikací

Toto období popáleninového onemocnění následuje po akutní toxémii, ale často je obtížné mezi nimi stanovit hranici. Obvykle začíná 10–12 dní po popálení a shoduje se s hnisáním rány a začátkem odmítání neživotaschopných tkání. Toto období je pozorováno i u rozsáhlých popálenin IIIA stupně v případě silného hnisání rány. Toto období trvá buď do zahojení popáleninových ran nebo jejich uzavření autotransplantáty, nebo do smrti postiženého.

Hnisavý proces v ranách je doprovázen těžkou systémovou zánětlivou reakcí a sepsí. Délka horečnatého stavu je v průměru 2–3 týdny, ale v případě komplikací může trvat 2–3 měsíce. Po odmítnutí strupu popáleniny tělesná teplota obvykle klesá o 1–1,5 °C. Celkový stav pacientů zůstává těžký, stěžují si na neustálou bolest v místě popáleniny, špatný spánek, ztrátu chuti k jídlu, podrážděnost, rozmarnost a často i plačtivost. Zvyšuje se anémie, jejímiž příčinami je destrukce červených krvinek, inhibice erytropoézy, infekční komplikace, krvácení z granulujících ran, vředů a erozí gastrointestinálního traktu. U těžkých popálenin se rozvíjí neutrofilie s převažujícím zvýšením počtu pásovitých neutrofilů (až o 30 %) a výskytem jejich mladých forem. Za nepříznivý příznak se považuje eozinopenie a lymfopenie. Počet leukocytů po odmítnutí neživotaschopných tkání mírně klesá. U těžkých pacientů je zjištěna toxická granularita leukocytů. Dochází k neustálé ztrátě tkáňových a sérových proteinů, dosahující 80 g/den a více. Progresivní hypoproteinémie je prognosticky nepříznivým znakem. Hypoalbuminémie a zvýšení počtu globulinových frakcí odrážejí aktivitu infekce rány a naznačují porušení procesů syntézy a resyntézy proteinů. Přímým potvrzením sepse je růst mikroorganismů při naočkování krve na živná média.

Ve stádiu sepse jsou infekční komplikace velmi rozmanité: může se vyvinout pneumonie, bronchitida, flegmóna, abscesy, artritida. Časté jsou trávicí poruchy, zejména paréza gastrointestinálního traktu. Popáleninové onemocnění je komplikováno tvorbou akutních (stresových) vředů, které jsou často doprovázeny krvácením a perforací do břišní dutiny.

S rozvojem těžké sepse se stav popáleného výrazně zhoršuje: vědomí je zmatené, orientace v okolním prostředí je narušena, kůže se zbarvuje do žloutenky, časté jsou krvácení a petechiální vyrážka. Popáleninová choroba je charakterizována tvorbou metastatických abscesů v podkožním tuku, svalech a vnitřních orgánech. Horečka je hektická, špatně reaguje na farmakoterapii a je doprovázena zimnicí a nadměrným pocením.

Při sepsi se rychle rozvíjí přetrvávající hypochromní anémie, hypoproteinémie, výrazná leukocytóza, zvýšené koncentrace zbytkového dusíku a bilirubinu v krevním séru. V moči se nacházejí erytrocyty, leukocyty, válce a bílkoviny. Vysoká leukocytóza a posun leukocytárního vzorce doleva před výskytem myelocytů naznačují aktivitu infekčně-toxického faktoru se zachovanou reaktivitou těla, zatímco eozinopenie a lymfocytopenie jsou považovány za nepříznivé příznaky.

Pokud není ztracená kůže chirurgicky obnovena do 1,5-2 měsíců, popáleninové onemocnění postupuje do vyčerpání, které je způsobeno výraznými dystrofickými změnami vnitřních orgánů, hlubokými metabolickými poruchami a prudkým potlačením obranyschopnosti organismu. U pacientů se objevují proleženiny, různé komplikace z kardiovaskulárního, dýchacího, vylučovacího a nervového systému. Úbytek hmotnosti dosahuje 25-30 %. Při vyčerpání popáleninami jsou reparační procesy v ranách prudce zpomaleny nebo zcela chybí. Granulace jsou bledé, sklovité, s šedým povlakem a velkým množstvím hnisavého výtoku. V ranách jsou často viditelné hematomy a sekundární nekrózy šířící se do oblastí zdravé kůže. Z ran se vysévá hnilobná anaerobní mikroflóra, Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa.

Rozsáhlé hnisavé rány jsou příčinou neustálé intoxikace, hypoproteinémie a horečky. U pacientů se rozvíjí necitlivost, snižuje se jejich imunita a postupuje vyčerpání. Vzniklé proleženiny dosahují velkých rozměrů. Popáleninové onemocnění je často doprovázeno rozvojem hnisavé artritidy, svalové atrofie, ztuhlosti kloubů a kontraktur. Průběh vyčerpání je komplikován poškozením vnitřních orgánů s rozvojem těžké sepse, která se stává bezprostřední příčinou smrti.

Délka období hnisavě-septických komplikací je určena délkou trvání popáleninových ran. Pokud se ztracená kůže úspěšně chirurgicky obnoví, pacient se začne pomalu, ale jistě zotavovat: horečka postupně ustupuje, zlepšuje se spánek a chuť k jídlu, mizí anémie a hypoproteinémie a normalizují se funkce vnitřních orgánů. Pacienti rychle přibírají na váze, stávají se aktivnějšími, což naznačuje začátek posledního období popáleninové choroby.

Rekonvalescence

Délka tohoto období je 1-1,5 měsíce. Ne všechny osoby, které prodělaly popáleniny, však lze v budoucnu považovat za zdravé: někteří trpí chronickým onemocněním ledvin (pyelonefritida, nefrolitiáza), zatímco jiní vykazují známky myokardiální dystrofie. Nejpočetnější skupina rekonvalescentů vyžaduje rekonstrukční a restaurativní léčbu jizevnatých kontraktur a deformací, které vznikly v místě hlubokých popálenin, takže doba rekonvalescence u této kategorie obětí je prodloužena.