Popáleninový šok

Popáleninový šok je patologický proces způsobený rozsáhlým tepelným poškozením kůže a podkožních tkání, vedoucí k těžkým hemodynamickým poruchám s převážným narušením mikrocirkulace a metabolických procesů v těle postiženého. Délka trvání je 2-3 dny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jak se vyvíjí popáleninový šok?

Od okamžiku rozsáhlého popálení nabývají poruchy krevního oběhu zvláštního významu, což je usnadněno ztrátou plazmy z postiženého povrchu. Od prvních hodin se BCC snižuje v důsledku snížení objemu cirkulujících erytrocytů a plazmy, což vede k zahušťování krve (hemokoncentraci). V důsledku prudkého zvýšení kapilární propustnosti (nejen v zóně popálení, ale i v intaktních tkáních) a uvolnění významného množství bílkovin, vody a elektrolytů z nich se objem cirkulující plazmy u popálené osoby výrazně snižuje. Dochází k hypoproteinémii, zejména v důsledku hypoalbuminémie. Její rozvoj je také usnadněn zvýšeným rozpadem bílkovin v tkáních popálené osoby. K poklesu objemu cirkulujících erytrocytů dochází v důsledku destrukce erytrocytů v oblasti popáleniny v době tepelného poranění a ve větší míře v důsledku patologického ukládání erytrocytů v kapilární síti v důsledku poruch mikrocirkulace. Snížení BCC vede ke snížení návratu krve do srdce a ke snížení srdečního výdeje.

Zhoršení kontraktility myokardu po těžkých popáleninách je také považováno za příčinu časného poklesu srdečního výdeje. V důsledku toho se snižuje množství krve proudící do různých orgánů a tkání, což spolu se zhoršením reologických vlastností krve vede k výrazným poruchám mikrocirkulace. Současně již v prvních hodinách po popálení dochází k prudkému zpomalení rychlosti pohybu krve, což je spojeno s vyloučením významné části kapilár z aktivního oběhu. V malých cévách se objevují agregáty vytvořených elementů, které brání normálnímu průchodu erytrocytů kapilárami. Navzdory těmto hemodynamickým poruchám je šok z popálenin doprovázen normálním arteriálním tlakem. Tomu napomáhá zvýšení celkového periferního odporu proti průtoku krve v důsledku vazospasmu v důsledku zvýšené aktivity sympatoadrenálního systému, jakož i zvýšení viskozity krve v důsledku hemokoncentrace a zhoršení reologických vlastností krve. Poruchy krevního oběhu vedou k prudkému narušení dodávky kyslíku do tkání a k hypoxii. Je zhoršena potlačením mitochondriálních respiračních enzymů, což zcela vylučuje účast i dodaného kyslíku v oxidačních reakcích. Nedostatečně oxidované metabolické produkty, zejména kyselina mléčná, způsobují posun koeficientu saturace kyslíkem směrem k acidóze. Metabolická acidóza přispívá k dalšímu narušení kardiovaskulárního systému.

Popáleninový šok má tři stupně: lehký, těžký a extrémně těžký.

Mírný popáleninový šok se rozvíjí, když plocha hlubokých popálenin dosahuje až 20 % povrchu těla. Postižení jsou přijati do nemocnice při jasném vědomí, někdy s krátkodobým neklidem, vzácně zvracením, zimnicí. Znepokojivá je mírná žízeň. Může být zaznamenána mírná bledost kůže. Krevní tlak zůstává v normálních hodnotách, možná je mírná tachykardie (100-110 za minutu). Porucha funkce ledvin není charakteristická, denní diuréza zůstává normální, hematurie ani azotémie nejsou přítomny. Tělesná teplota většiny postižených je první den normální nebo subfebrilní a druhý den dosahuje 38 °C. Hemokoncentrace je střední, hematokrit nepřesahuje 55-58 %, tyto změny však druhý den ustávají. Charakteristické je zvýšení počtu leukocytů v krvi na 15-18x109/l, mírná hypoproteinémie (hladina celkové bílkoviny je snížena na 55 g/l). Bilirubinemie, elektrolytová nerovnováha a acidóza se obvykle neprokazují. Mírná hyperglykémie (až 9 g/l) je pozorována pouze během prvního dne. Obvykle se většina obětí dostane z mírného popáleninového šoku do konce prvního - začátku druhého dne po úrazu. Průměrná délka tohoto období je 24-36 hodin.

Těžký popáleninový šok se rozvíjí při hlubokých popáleninách na ploše 20-40 % tělesného povrchu. V prvních hodinách po poranění je charakteristická agitovanost a motorický neklid, brzy následovaná letargií se zachovaným vědomím. Postiženého trápí zimnice, žízeň, bolest v oblasti popálenin. U významného počtu pacientů je pozorováno zvracení. Kůže bez popálenin a viditelné sliznice jsou bledé, suché, studené. Často je zaznamenána akrocyanóza. Charakteristická je tachykardie až 120 za minutu, snížený krevní tlak. Zpravidla trpí funkce ledvin, denní diuréza je snížena na 300-400 ml. Pozoruje se hematurie, albumin, někdy hemoglobinurie, zvýšení zbytkového dusíku v krvi na 40-60 mmol/l do druhého dne. Hemokoncentrace je významná (hematokrit 70-80 %, Hb 180-200 g/l), rychlost srážení krve se snižuje na 1 minutu. Je zaznamenána leukocytóza až 40x109/l, doprovázená neutrofilií, objevují se mladé formy až myelocyty, často se objevuje lymfopenie a eozinopenie; počet leukocytů klesá do konce třetího dne. Obsah celkových plazmatických bílkovin klesá na 50 g/l první den a 40 g/l druhý den. Počet krevních destiček je mírně snížen. Vyvíjí se kombinovaná respirační-metabolická acidóza.

Extrémně těžký popáleninový šok nastává, když jsou popáleniny hluboké na ploše více než 40 % tělesného povrchu. Celkový stav pacientů je obvykle závažný, vědomí je zmatené. Krátkodobé vzrušení rychle přechází v inhibici a lhostejnost k dění. Kůže je studená a bledá. Mezi charakteristické příznaky patří intenzivní žízeň, zimnice, nevolnost, opakované zvracení, tachykardie až 130-150 za minutu a slabé pulzní plnění. Systolický krevní tlak může být od prvních hodin snížen na 90 mm Hg a klesá i centrální žilní tlak. Zaznamenává se dušnost a cyanóza, vysoká hemokoncentrace (Hb 200-240 g/l, hematokrit 70-80 %). Výdej moči je prudce snížen, až po anurii, denní diuréza nepřesahuje 200-300 ml. Moč je tmavě hnědá, téměř černá, se zápachem pálení. Od prvních hodin po popálení se rozvíjí acidóza a dochází ke střevní paréze. Tělesná teplota je snížena. Délka tohoto období je 56-72 hodin, úmrtnost dosahuje 90 %.

Jak se léčí popáleninový šok?

Popáleninový šok u dětí se léčí infuzně-transfuzní terapií, jejíž objem je přibližně určen Wallaceovým schématem - součinem trojnásobku hmotnosti dítěte (kg) a % popáleniny. Toto množství tekutiny musí být dítěti podáno v prvních 48 hodinách po úrazu. Fyziologická potřeba těla vody (od 700 do 2000 ml/den v závislosti na věku) se uspokojuje dodatečným podáním 5% roztoku glukózy.

Během prvních 8-12 hodin se podávají 2/3 denního množství tekutiny, zbytek - v následujících 12 hodinách. Mírný popáleninový šok vyžaduje podání denní dávky infuzního média, která je u dospělých asi 3000 ml a u dětí až 1500-2000 ml; těžký popáleninový šok - 4000-5000 ml a 2500 ml; extrémně těžký popáleninový šok - 5000-7000 ml a až 3000 ml. U starších a senilních osob je nutné snížit rychlost infuze přibližně 2krát a objem snížit na 3000-4000 ml/den. U pacientů s popáleninami a souběžnými onemocněními kardiovaskulárního a dýchacího systému by měl být objem transfuzí také snížen o 1/4 ~ 1/3 denního množství.

Výše uvedené schémata infuzně-transfuzní terapie jsou přibližná. V budoucnu se šok z popálenin léčí pod kontrolou krevního tlaku, centrálního žilního tlaku, srdeční frekvence, hodinové diurézy, hladiny hemoglobinu, hematokritu, koncentrace draslíku a sodíku v krevní plazmě, acidobazické rovnováhy atd. Objem a rychlost podávání infuzních roztoků by se měly zvýšit při nízkých hodnotách CVP (méně než 70 mm H2O); vysoké hodnoty (více než 150 mm H2O) naznačují srdeční selhání a nutnost zastavit infuzi nebo snížit objem podávaných roztoků. Při adekvátní terapii je hodinová diuréza 40-70 ml/h, koncentrace sodíku v krevní plazmě je 130-145 mmol/l, draslíku - 4-5 mmol/l. Hyponatrémii lze rychle zastavit podáním 50-100 ml 10% roztoku chloridu sodného, což obvykle eliminuje i hyperkalémii. V případě hypernatrémie je indikováno podání 250 ml 25% roztoku glukózy s inzulínem.

Adekvátnost infuzně-transfuzní terapie se posuzuje také na základě klinických údajů: žízeň a suchá kůže naznačují nedostatek vody v těle a rozvoj hypernatrémie (je třeba zvýšit perorální příjem vody, podat 5% roztok glukózy). Bledá a studená kůže naznačuje poruchu periferního oběhu [je třeba podat dextran (rheopolyglucin), želatinu (gelatinol), hemodez]. Při buněčné hyperhydrataci a intoxikaci vodou se pozorují silné bolesti hlavy, křeče, oslabení zraku, zvracení, slinění (je indikováno použití osmotických diuretik). Pro nedostatek sodíku je charakteristický kolaps podkožních žil, hypotenze, snížený turgor kůže (je nutná infuze elektrolytových roztoků, 10% chloridu sodného). Pokud stav postiženého vykazuje pozitivní dynamiku, obnoví se diuréza a normalizují se laboratorní parametry, lze množství podávaného infuzního média snížit na polovinu po dobu 2-3 dnů.

Při provádění infuzně-transfuzní terapie u popálenin by měla být dána přednost katetrizaci centrálních žil (podklíčkové, jugulární, femorální), kterou lze po pečlivém ošetření provést i přes postižené oblasti kůže. Takový katetr by se však neměl používat dlouhodobě kvůli riziku vzniku hnisavě-septických komplikací.

Někdy se extrémně těžký popáleninový šok způsobený kombinovaným termomechanickým traumatem komplikovaným krvácením léčí infuzní terapií, která se provádí současně přes dvě katetrizované centrální žíly.

Kritéria pro probuzení pacienta ze stavu popáleninového šoku:

• přetrvávající stabilizace centrální hemodynamiky;
• obnovení diurézy; odstranění hemokoncentrace;
• nástup horečky.