Analgetika

Promedol (trimeperidin hydrochlorid). Promedol je známý jako syntetická náhrada morfinu a má výrazný analgetický účinek. Snížení citlivosti na bolest pod vlivem promedolu se rozvíjí po subkutánním podání za 10-15 minut. Doba trvání analgezie je 3-4 hodiny. Maximální přípustná jednorázová dávka promedolu během porodu je 40 mg (2% roztok - 2 ml) subkutánně nebo intramuskulárně. V kombinaci s neuroleptiky se účinek promedolu zesiluje.

Podle četných klinických a experimentálních údajů promedol zvyšuje děložní kontrakce. Stimulační účinek promedolu na hladké svalstvo dělohy byl prokázán v experimentu a jeho užívání bylo doporučeno současně k úlevě od bolesti a zesílení porodu. Má výrazné antispasmodické a porod urychlující vlastnosti.

Estocin je syntetické analgetikum, které má kromě cholinolytických a antispasmodických účinků také výrazný analgetický účinek. Analgetický účinek se rozvíjí poměrně rychle při jakémkoli způsobu podání léku (perorálně, intramuskulárně nebo intravenózně), ale trvání analgetického účinku nepřesahuje hodinu.

Analgetický účinek estocinu je asi třikrát horší než u promedolu, je však méně toxický než promedol. Estocin méně tlumí dýchání, nezvyšuje tonus nervu vagus; má mírný antispasmodický a anticholinergní účinek, snižuje křeče střev a průdušek; nezpůsobuje zácpu. V porodnické praxi se užívá vnitřně v dávce 20 mg.

Pentazocin (lexir, fortral) má centrální analgetický účinek, jehož intenzita se téměř vyrovná účinku opiátů, ale nezpůsobuje útlum dýchacího centra a další vedlejší účinky, závislost a návyk. Analgetický účinek se dostaví 15–30 minut po intramuskulárním podání a trvá přibližně 3 hodiny. Lexir neovlivňuje motorickou funkci gastrointestinálního traktu, vylučovacích orgánů, sympaticko-adrenálního systému a způsobuje mírný krátkodobý kardiostimulační účinek. Teratogenní účinky nebyly popsány, ale v prvním trimestru těhotenství se lék nedoporučuje podávat, podává se v dávce 0,03 g (30 mg) a v případě silné bolesti 0,045 g (45 mg) intramuskulárně nebo intravenózně.

Fentanyl je derivát piperidinu, ale jeho analgetický účinek je 200krát větší než účinek morfinu a 500krát větší než účinek promedolu. Má výrazný depresivní účinek na dýchací centrum.

Fentanyl způsobuje selektivní blokádu některých adrenergních struktur, v důsledku čehož se po jeho podání snižuje reakce na katecholaminy. Fentanyl se používá v dávce 0,001-0,003 mg na 1 kg tělesné hmotnosti matky (0,1-0,2 mg - 2-4 ml léku).

Dipidolor. Syntetizován v roce 1961 v laboratoři společnosti Janssen. Na základě farmakologických experimentů bylo zjištěno, že dipidolor má dvakrát silnější analgetický účinek než morfin a 5krát silnější než pethidin (promedol).

Toxicita dipidolu je extrémně nízká – tento lék nemá subakutní ani chronickou toxicitu. Terapeutické rozmezí dipidolu je 1krát větší než u morfinu a 3krát větší než u pethidinu (promedolu). Lék nemá negativní vliv na funkce jater, ledvin, kardiovaskulárního systému, nemění elektrolytovou rovnováhu, termoregulaci ani stav sympaticko-adrenálního systému.

Při intravenózním podání se účinek dipidolu neprojevuje okamžitě, ale při intramuskulárním, subkutánním a dokonce i perorálním podání se objevuje po 8 minutách; maximální účinek se rozvíjí po 30 minutách a trvá 3 až 5 hodin. V 0,5 % případů se objevuje nevolnost, zvracení nebylo pozorováno. Spolehlivým antidotem je nalorfin.

Ataralgezie s dipidolorem a seduxenem má zesílený synergický účinek. Analgetická aktivita kombinace převyšuje součet analgetických účinků samostatného užívání dipidolu a seduxenu ve stejných dávkách. Stupeň neurovegetativní ochrany organismu se při kombinaci dipidolu a seduxenu zvyšuje o 25–29 % a respirační deprese je významně snížena.

Základem moderní anesteziologické péče je kombinovaná analgezie, která vytváří podmínky pro cílenou regulaci tělesných funkcí. Výzkum ukazuje, že problém úlevy od bolesti se stále více rozvíjí v cílenou korekci patofyziologických a biochemických posunů.

Dipidolor se obvykle podává intramuskulárně a subkutánně. Intravenózní podání se nedoporučuje kvůli riziku respirační deprese. S ohledem na intenzitu bolesti, věk a celkový stav ženy se používají následující dávky: 0,1-0,25 mg na 1 kg tělesné hmotnosti ženy - průměrně 7,5-22,5 mg (1-3 ml léku).

Stejně jako všechny látky podobné morfinu, i dipidolor potlačuje dechové centrum. Při intramuskulárním podání léku v terapeutických dávkách je respirační deprese extrémně nevýznamná. Obvykle se vyskytuje ve výjimečných případech pouze v případě předávkování nebo přecitlivělosti pacienta. Respirační deprese rychle odezní po intravenózním podání specifického antidota - naloxonu (nalorfinu) v dávce 5-10 mg. Antidotum lze podat intramuskulárně nebo subkutánně, ale pak jeho účinek nastupuje pomaleji. Kontraindikace jsou stejné jako u morfinu a jeho derivátů.

Ketamin.Léčivo je dostupné ve formě stabilizovaného roztoku v 10ml a 2ml lahvičkách, které obsahují 50 mg a 10 mg léčiva v 1 ml 5% roztoku.

Ketamin (Calypsol, Ketalar) je nízkotoxický lék; akutní toxické účinky se vyskytují pouze při předávkování více než dvacetinásobném; nezpůsobuje lokální podráždění tkání.

Lék je silné anestetikum. Jeho použití způsobuje hlubokou somatickou analgezii, dostatečnou pro břišní chirurgické zákroky bez použití dalších anestetik. Specifický stav, ve kterém se pacient během anestezie nachází, se nazývá selektivní „disociativní“ anestezie, při které se pacient zdá být spíše „vypnutý“, než aby spal. U menších chirurgických zákroků se doporučuje intravenózní kapkové podávání subnarkotických dávek ketaminu (0,5-1,0 mg/kg). V tomto případě je chirurgické anestezie v mnoha případech dosaženo bez vypnutí vědomí pacienta. Použití standardních dávek ketaminu (1,0-3,0 mg/kg) vede k zachování reziduální pooperační analgezie, což umožňuje po dobu 2 hodin zcela eliminovat nebo významně snížit množství podávaných léků.

Je nutné poznamenat řadu nežádoucích účinků užívání ketaminu: výskyt halucinací a agitovanosti v časném pooperačním období, nevolnost a zvracení, křeče, poruchy akomodace, prostorová dezorientace. Obecně se tyto jevy vyskytují v 15–20 % případů při užívání léku v jeho „čisté“ formě. Obvykle jsou krátkodobé (několik minut, vzácně desítky minut), jejich závažnost je zřídka významná a v naprosté většině případů není nutné předepisovat speciální terapii. Počet těchto komplikací lze téměř snížit na nulu zavedením benzodiazepinových léků a centrálních neuroleptik do premedikace. Podávání diazepamu (například 5–10 mg při krátkodobé operaci, 10–20 mg při dlouhodobé) nebo droperidolu (2,5–7,5 mg) před a/nebo během operace téměř vždy eliminuje „probuzující reakce“. Výskytu těchto reakcí lze do značné míry předejít omezením senzorických aferentních toků, tj. zavřením očí ve fázi probuzení, vyhýbáním se předčasnému osobnímu kontaktu s pacientem, jakož i mluvení a dotýkání se pacienta; nevyskytují se ani při kombinovaném užívání ketaminu spolu s inhalačními omamnými látkami.

Ketamin se rychle a rovnoměrně šíří po těle téměř ve všech tkáních a jeho koncentrace v krevní plazmě se v průměru za 10 minut snižuje na polovinu. Poločas rozpadu léčiva v tkáních je 15 minut. Vzhledem k rychlé inaktivaci ketaminu a jeho nízkému obsahu v tukových zásobách těla se kumulativní vlastnosti neprojevují.

Ketamin se nejintenzivněji metabolizuje v játrech. Produkty rozkladu se vylučují primárně močí, i když jsou možné i jiné cesty vylučování. Lék se doporučuje k intravenóznímu nebo intramuskulárnímu podání. Při intravenózním podání je počáteční dávka 1–3 mg/kg tělesné hmotnosti, přičemž narkotický spánek nastupuje v průměru do 30 sekund. Intravenózní dávka 2 mg/kg obvykle postačuje k vyvolání anestezie po dobu 8–15 minut. Při intramuskulárním podání je počáteční dávka 4–8 mg/kg, přičemž chirurgická anestezie nastupuje do 3–7 minut a trvá 12 až 25 minut.

Indukce anestezie probíhá rychle a zpravidla bez excitace. Ve vzácných případech se pozoruje krátkodobý a slabě vyjádřený třes končetin a tonické kontrakce obličejových svalů. Anestezie se udržuje opakovaným intravenózním podáváním ketaminu v dávce 1-3 mg/kg každých 10-15 minut operace nebo intravenózním kapkovým podáváním ketaminu rychlostí infuze 0,1-0,3 mg/(kg - min). Ketamin se dobře kombinuje s jinými anestetiky a lze jej použít s přídavkem narkotických analgetik, inhalačních narkotik.

Spontánní dýchání v anestezii je při použití klinických dávek léku udržováno na poměrně účinné úrovni; pouze významné předávkování (3-7krát) může vést k respirační depresi. Velmi vzácně se při rychlém intravenózním podání ketaminu vyskytuje krátkodobá apnoe (maximálně 30-40 sekund), která zpravidla nevyžaduje speciální terapii.

Účinek ketaminu na kardiovaskulární systém je spojen se stimulací a-adrenoreceptorů a uvolňováním norepinefrinu z periferních orgánů. Přechodná povaha změn krevního oběhu při užívání ketaminu nevyžaduje speciální terapii a tyto změny jsou krátkodobé (5-10 min).

Použití ketaminu tak umožňuje provedení anestezie při zachování spontánního dýchání; riziko aspiračního syndromu je výrazně nižší.

V literatuře existují poměrně protichůdné údaje o vlivu ketaminu na kontraktilitu dělohy. To je pravděpodobně způsobeno jak koncentrací anestetika v krvi, tak tonem autonomního nervového systému.

V současné době se ketamin používá jako indukční anestetikum pro císařský řez, jako monoanestetikum k zajištění břišního porodu a „menších“ porodnických operací a také k úlevě od bolesti během porodu intramuskulárním podáním léku pomocí kapkové perfuze.

Někteří autoři používají k úlevě od bolesti během porodu kombinaci ketaminu s diazepamem nebo syntodianem v dávce 2 ml, což je ekvivalentní účinnosti 5 mg droperidolu s ketaminem intramuskulárně v dávce 1 mg/kg.

E. A. Lancev a kol. (1981) vyvinuli metody úlevy od bolesti během porodu, indukci anestezie, anestezii ketaminem na pozadí umělé plicní ventilace nebo spontánního dýchání, jakož i úlevu od bolesti při menších porodnických operacích ketaminem. Autoři dospěli k závěru, že ketamin má relativně malý počet kontraindikací. Patří mezi ně přítomnost pozdní toxikózy těhotenství, post-přerušení těhotenství s různými etiologiemi v systémovém a plicním oběhu, psychiatrická onemocnění v anamnéze. Bertoletti a kol. (1981) uvádějí, že při intravenózním podání 250 mg ketaminu na 500 ml 5% roztoku glukózy došlo u 34 % rodících žen ke zpomalení rychlosti děložních kontrakcí, což korelovalo s podáním oxytocinu. Methfessel (1981) zkoumal vliv monoanestezie ketaminem, anestezie ketamin-seduxen a monoanestezie ketaminem s předběžnou přípravou tokolytiky (partusisten, dilatol) na indexy nitroděložního tlaku. Bylo zjištěno, že předběžné (profylaktické) podání partusistenu významně oslabuje účinek ketaminu na nitroděložní tlak. Za podmínek kombinované anestezie ketamin-seduxen je tento nežádoucí účinek zcela blokován. V experimentu na krysách ketamin jen mírně mění reaktivitu myometria na bradykinin, ale způsobuje postupnou ztrátu citlivosti myometria krys na prostaglandin.

Caloxto a kol. také prokázali v experimentech na izolované děloze potkanů, aby určili mechanismus účinku ketaminu, jeho inhibiční účinek na myometrium, zřejmě v důsledku inhibice transportu Ca2 ⁺. Jiní autoři v klinických podmínkách nezjistili žádný inhibiční účinek ketaminu na myometrium ani na průběh porodu.

Nebyl zjištěn žádný negativní vliv ketaminu na stav plodu a novorozence ani během úlevy od porodu, ani během operačního porodu; nebyl zaznamenán žádný vliv ketaminu na parametry kardiotokogramu ani na acidobazický stav plodu a novorozence.

Použití ketaminu tak rozšiřuje arzenál prostředků pro zajištění císařského řezu a úlevy od bolesti během porodu pomocí různých technik.

Butorfanol (moradol) je silné analgetikum pro parenterální použití a má podobný účinek jako pentazocin. Sílou a trváním účinku a rychlostí nástupu účinku se blíží morfinu, ale je účinný v nižších dávkách. Dávka 2 mg moradolu způsobuje silnou analgezii. Od roku 1978 se moradol široce používá v klinické praxi. Léčivo proniká placentou s minimálním dopadem na plod.

Moradol se podává intramuskulárně nebo intravenózně v dávce 1-2 ml (0,025-0,03 mg/kg) při přetrvávající bolesti a otevření děložního čípku o 3-4 cm. Analgetický účinek byl dosažen u 94 % rodících žen. Při intramuskulárním podání byl maximální účinek léku pozorován po 35-45 minutách a při intravenózním podání po 20-25 minutách. Délka analgezie byla 2 hodiny. V použitých dávkách nebyl zjištěn žádný negativní vliv moradolu na stav plodu, kontraktilní aktivitu dělohy ani stav novorozence.

Při užívání léku je nutná opatrnost u pacientů s vysokým krevním tlakem.

Tramadol (tramal) - má silnou analgetickou aktivitu, poskytuje rychlý a dlouhodobý účinek. Jeho účinnost je však horší než morfin. Při intravenózním podání má analgetický účinek za 5-10 minut, při perorálním podání za 30-40 minut. Působí 3-5 hodin. Podává se intravenózně v dávce 50-100 mg (1-2 ampule, až 400 mg, 0,4 g) denně. Ve stejné dávce se podává intramuskulárně nebo subkutánně. Nebyl zjištěn žádný negativní vliv na tělo rodící matky ani na kontraktilní aktivitu dělohy. Bylo zaznamenáno zvýšené množství mekonia v plodové vodě, aniž by se změnila povaha srdečního rytmu plodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]