Příznaky perikarditidy

U některých pacientů se objevují příznaky zánětu (akutní perikarditida), zatímco u jiných se převážně hromadí tekutina (perikardiální výpotek). Projevy onemocnění se liší v závislosti na závažnosti zánětu a množství a lokalizaci perikardiálního výpotku.

I velký výpotek může být asymptomatický, pokud se hromadí pomalu (např. během měsíců).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příznaky akutní perikarditidy

Akutní perikarditida často způsobuje bolest na hrudi a tření perikardiálního nervu, někdy dušnost. Prvním projevem může být tamponáda s arteriální hypotenzí, šokem nebo plicním edémem.

Protože inervace perikardu a myokardu je podobná, bolest na hrudi v perikarditidě se někdy podobá bolesti při zánětu myokardu nebo ischemii: tupá nebo ostrá bolest v prekordiu nebo za hrudní kostí, která může vyzařovat do krku, trapézového svalu (zejména doleva) nebo ramen. Bolest se pohybuje od střední až po silnou. Na rozdíl od ischemické bolesti na hrudi se bolest při perikarditidě obvykle zhoršuje pohybem hrudníku, kašláním a dýcháním; ulevuje se posazením se a předklonem. Může být přítomna tachypnoe a neproduktivní kašel. Časté jsou horečka, zimnice a slabost. U 15 % až 25 % pacientů s idiopatickou perikarditidou se příznaky vyskytují přerušovaně po mnoho měsíců nebo let.

Nejdůležitějším fyzikálním příznakem je tření perikardiálního nervu, které se shoduje se srdeční kontrakcí. Toto tření je však často nestálé a krátkodobé. Může být přítomno pouze během systoly nebo (méně často) diastoly. Významné množství perikardiálního výpotku může tlumit srdeční ozvy, zvětšit plochu srdeční tuposti a změnit velikost a tvar srdeční siluety.

Při podezření na akutní perikarditidu je někdy nutná hospitalizace pro primární diagnostiku. Provádí se EKG a rentgen hrudníku. Pokud jsou zjištěny známky zvýšeného tlaku v pravé polovině srdce, tamponády nebo dilatace srdečních obrysů, provádí se echokardiografie k detekci výpotku a abnormálního plnění srdečních komor. V krevních testech je možná leukocytóza a zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), ale tyto údaje jsou nespecifické.

Diagnóza je založena na přítomnosti typických klinických symptomů a změn v EKG datech. K detekci změn může být nutná série EKG vyšetření.

EKG u akutní perikarditidy může ukázat změny (elevaci) segmentu ST a vlny T, obvykle ve většině svodů.

Segment ST ve svodu II nebo III je elevovaný, ale následně se vrací k výchozímu stavu. Na rozdíl od infarktu myokardu akutní perikarditida nezpůsobuje reciproční depresi segmentu (s výjimkou svodů aVR) ani abnormální vlny Q. Interval PR se může zkrátit. Po několika dnech nebo déle se vlny mohou zploštit a poté být negativní, s výjimkou svodu aVR. Inverze vlny nastává po návratu segmentu k výchozímu stavu, což odlišuje nálezy od nálezů při akutní ischemii nebo IM.

Protože bolest při perikarditidě se může podobat bolesti při akutním IM a plicním infarktu, mohou být nutná další vyšetření (např. změny sérových srdečních markerů, plicní scintigrafie), pokud anamnéza a EKG nálezy nejsou pro perikarditidu typické.

Postperikardiotomie a postinfarktové syndromy mohou být obtížně diagnostikovatelné. Musí se odlišovat od nedávného IM, plicní embolie a perikardiální infekce po operaci. Při diagnostice je užitečná bolest, tření perikardiálního nervu a horečka, které se objevují 2 týdny až několik měsíců po operaci, a rychlá reakce na aspirin, NSAID nebo glukokortikoidy.

Perikardiální výpotek

Perikardiální výpotek je často bezbolestný, ale pokud se vyvine při akutní perikarditidě, je možný syndrom bolesti. Srdeční ozvy jsou zpravidla tlumené. Je slyšet tření perikardiálního nervu. Při rozsáhlém výpotku se v některých případech rozvíjí komprese bazálních částí levé plíce, oslabené dýchání (v blízkosti levé lopatky) a objevují se jemné bublavé chřesty (někdy krepitace). Arteriální puls, jugulární žilní puls a krevní tlak jsou normální, pokud se výrazně nezvýší intraperikardiální tlak, což způsobí tamponádu.

U syndromu po infarktu myokardu (IM) může být perikardiální výpotek spojen s horečkou, třením perikardiální oblasti, hromaděním tekutin, pleuritidou, pleurálním výpotkem a bolestí. Tento syndrom se obvykle rozvíjí mezi 10 dny a 2 měsíci po IM. Obvykle je mírný, ale ne vždy. Někdy dochází po IM k prasknutí srdce, což vede k hemoperikardu a tamponádě, obvykle 1–10 dní po IM, častěji u žen.

Předpokládaná diagnóza se stanoví na základě klinických údajů, ale podezření na tuto patologii často vzniká až po detekci zvětšené srdeční kontury na rentgenovém snímku hrudníku. Napětí komplexu QRS na elektrokardiogramu často klesá a sinusový rytmus je zachován přibližně u 90 % pacientů. Při velkém objemu výpotku, chronickém průběhu onemocnění může elektrokardiogram ukázat elektrické alternans (amplituda vlny P, komplexu QRS nebo vlny T se zvyšuje a snižuje od kontrakce ke kontrakci). Elektrický alternans je spojen se změnami polohy srdce. Echokardiografie má vysoký stupeň citlivosti a specificity při detekci perikardiální tekutiny.

Pacienti s normálním elektrokardiogramem, nízkým (

Srdeční tamponáda

Klinické projevy jsou podobné jako u kardiogenního šoku: snížený srdeční výdej, nízký systémový arteriální tlak, tachykardie a dušnost. Krční žíly jsou výrazně rozšířené. Těžká srdeční tamponáda je téměř vždy doprovázena poklesem systolického krevního tlaku o více než 10 mm Hg během nádechu (pulsus paradoxus). V některých případech může puls během nádechu vymizet. (Pulsus paradoxus se však může vyskytovat i u CHOPN, astmatu, plicní embolie, infarktu pravé komory a nekardiogenního šoku.) Srdeční ozvy jsou tlumené, pokud je výpotek dostatečně velký.

Nízké napětí a elektrické alternans na elektrokardiogramu naznačují srdeční tamponádu, ale tyto nálezy nejsou dostatečně citlivé ani specifické. Pokud existuje podezření na tamponádu, provádí se echokardiografie, pokud krátké zpoždění neohrožuje život. V druhém případě se okamžitě provádí perikardiocentéza z diagnostických a terapeutických důvodů. Echokardiografické změny v respiračně závislém transvalvulárním a žilním toku a komprese nebo kolaps pravých srdečních komor v přítomnosti perikardiálního výpotku diagnózu potvrzují.

Pokud existuje podezření na tamponádu, může být provedena katetrizace pravé komory srdce (Swan-Ganz). Při srdeční tamponádě chybí časný diastolický pokles tlaku v komorách. V křivce tlaku v síních je zachován segment x tlakové křivky, ale segment y se ztrácí. Naproti tomu při těžkém selhání v důsledku dilatační kardiomyopatie nebo okluze plicní tepny diastolický tlak v levé komoře obvykle převyšuje tlak v pravé síni a průměrný tlak v pravé komoře je 4 mmHg nebo více.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Příznaky konstrikční perikarditidy

Fibróza nebo kalcifikace zřídka způsobuje příznaky, pokud se nerozvine konstriktivní perikarditida. Jedinými časnými změnami jsou zvýšený komorový, síňový, plicní a systémový žilní tlak. Známky periferní žilní kongesce (např. periferní edém, distenze krčních žil, hepatomegalie) se mohou objevit s časným diastolickým šelestem (perikardiální kliknutí), který je často nejlépe slyšet při nádechu. Tento zvuk je způsoben náhlým omezením diastolického plnění komor hustým perikardem. Systolická funkce komor (měřeno ejekční frakcí) je obvykle zachována. Dlouhodobé zvýšení plicního žilního tlaku vede k dušnosti (zejména při námaze) a ortopnoe. Může být výrazná slabost. Je detekováno napětí krčních žil se zvýšeným žilním tlakem při nádechu (Kussmaulův příznak); mizí s tamponádou. Pulsus paradoxus je detekován zřídka a obvykle je méně výrazný než při tamponádě. Plíce nejsou plnokrevné, pokud se nerozvine významná komprese levé komory.