Behcetova choroba u dospělých

Behcetova choroba (synonyma: velká Tourainova aftóza, Behcetův syndrom, trojitý syndrom) je multiorgánové, zánětlivé onemocnění neznámé etiologie, jehož klinický obraz se skládá z aftózní stomatitidy a lézí genitálií, očí a kůže.

Toto onemocnění poprvé popsal turecký dermatolog Behcet v roce 1937. Nejčastěji se vyskytuje v Japonsku (1:10 000), v zemích jihovýchodní Asie a Blízkého východu. Behcetova choroba postihuje nejčastěji muže a nejčastěji postihuje osoby ve věku 20 až 40 let.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny a patogeneze Behcetovy choroby

Příčiny a patogeneze Behcetovy choroby nejsou zcela objasněny. Předpokládá se, že onemocnění je virového původu. Detekce protilátek v krevním séru a ústní sliznici naznačuje zapojení imunitních (autoimunitních) mechanismů do patogeneze dermatózy. Familiární případy onemocnění, přítomnost Behcetovy choroby v několika generacích v jedné rodině, naznačují zapojení genetických faktorů do vývoje onemocnění. Předpokládá se virová povaha, ukazuje se role infekčně-alergických, imunitních (autoimunitních) poruch. Význam genetických faktorů nelze vyloučit, což mohou naznačovat popisy familiárních případů onemocnění, včetně dvojčat. Existuje asociace s antigeny krevních skupin HLA-B5, HLA-B12, HLA-B27, HLA-BW51, HLA-DR-2, HLA-DR-7, HIA-Cw2. Někteří se domnívají, že základem onemocnění je vaskulitida.

Patomorfologie Behcetovy choroby

Léze jsou založeny na alergické vaskulitidě postihující kapiláry, venuly a arterioly, jejichž stěny jsou infiltrovány lymfocyty a plazmatickými buňkami. To je doprovázeno proliferací enlothiocytů, ukládáním fibrinu ve stěnách cév a v okolní tkáni. V aktivní fázi procesu se v horních částech dermis a v subepiteliální vrstvě sliznic zvyšuje počet tkáňových bazofilů, které vylučují histamin, jenž zvyšuje propustnost tkání. V kůži s lézí typu nekrotické pseudofolikulitidy se nacházejí povrchové oblasti nekrózy pokryté krustou, rozšířené kapiláry s oteklým endotelem a subepidermální krvácení. Kolem epiteliálních vlasových folikulů se vyvíjí infiltrát lymfocytů, plazmatických buněk a tkáňových bazofilů. V lézích typu erythema nodosum se nacházejí hluboké infiltráty a drobné krvácení, lokalizované v dermis a podkožní tkáni. V oblastech infiltrátu se nachází homogenizace a fragmentace kolagenních vláken. V aftách se nacházejí lymfocyty, mononukleární buňky a neutrofilní granulocyty, které se dotýkají epiteliálních buněk podél okrajů vředů. Kolem nekrotických oblastí se někdy stanovují epiteloidně-buněčné histiocytární infiltráty ve formě tuberkuloidních struktur.

Histogeneze Behcetovy choroby nebyla studována. Hlavní roli v patogenezi onemocnění hraje protilátkově závislá reakce na epitel ústní sliznice. T. Kapeko a kol. (1985) zjistili depozita IgM v lézích, aftózních i připomínajících erythema nodosum, a také fluorescenci se sérem proti streptokokovému antigenu ve stěnách cév a v buňkách zánětlivého infiltrátu. Některé studie naznačují virovou etiologii onemocnění, zejména asociaci s virem herpes simplex. Přímá imunofluorescence odhaluje depozita IgM a C3 složky komplementu, umístěná difúzně mezi buňkami infiltrátu a ve stěnách cév hlubokých lézí. Depozity IgG a IgA se nacházejí pouze na povrchu aftózních vředů. Imunitní komplexy jsou přítomny v krevním séru pacientů. Vědci zjistili depozita IgM, IgG a IgA v cévních stěnách, asociovaná se složkami komplementu C3 a C9, což naznačuje mechanismus imunitních komplexů pro rozvoj tohoto onemocnění. Reakce s použitím monoklonálních protilátek odhalila defekt v T-lymfocytech. V raných stádiích onemocnění byl zaznamenán pokles počtu OKT4+- a nárůst OKTX+ buněk v periferní krvi. Současně u některých pacientů byla vykázána aktivace B-buněčné imunity: existují informace o detekci antikardiolipinových protilátek v krevním séru pacientů.

Příznaky Behcetovy choroby

Nejčastější charakteristickou triádou symptomů je aftózní stomatitida, erozivní a ulcerózní léze anogenitální oblasti a oční změny. Kožní změny jsou polymorfní: typ erythema nodosum, pyogenní, nodulární elementy, akneiformní, hemoragické vyrážky vyvíjející se na pozadí horečky a celkové malátnosti. Méně časté jsou tromboflebitida, meningoencefalitida, poškození kardiovaskulárního systému a dalších viscerálních orgánů. Onemocnění se rozvíjí akutně, vyskytuje se v atakách a frekvence exacerbací se časem snižuje. Prognóza závisí na stupni poškození vnitřních orgánů.

Klinický projev Behcetovy choroby zahrnuje orogenitální vředy, kožní léze, přední nebo zadní uveitidu, artralgii, neurologické léze a cévní trombózu. Hlavní příznaky jsou rozděleny v následující četnosti: aftózní stomatitida (u 90–100 % pacientů), genitální vředy (u 80–90 % pacientů), oční příznaky (u 60–185 % pacientů). Dalšími co do četnosti jsou tromboflebitida, artritida, kožní vyrážky, poškození nervového systému atd. Léze ústní sliznice se vyznačují tvorbou aftózních erozí a vředů různých tvarů podobných kvasinkám. Objevují se na jazyku, měkkém a tvrdém patře, patrových obloucích, mandlích, tvářích, dásních a rtech a jsou doprovázeny silnou bolestí. Vyrážka obvykle začíná omezeným bolestivým ztluštěním sliznice, na kterém se vytvoří povrchový vřed pokrytý vláknitým plakem a poté kráterovitý vřed s mírnou hyperémií kolem něj. Vřed se může zvětšit na 2–3 cm v průměru. Někdy onemocnění začíná jako povrchová afta, ale po 5-10 dnech se na bázi takové afty objeví infiltrát a samotná afta se změní v hluboký vřed. Po zhojení zůstávají měkké, povrchové, hladké jizvy. Současně se může vyskytovat 3-5 lézí. Takové afty se vyskytují na sliznici nosu, hrtanu, jícnu a gastrointestinálního traktu. Léze na genitáliích se skládají z malých puchýřů, povrchových erozí a vředů. Na mužských genitáliích se vředy nacházejí na šourku, u kořene penisu a na vnitřní straně stehen. Obrysy vředů jsou nepravidelné, dno je nerovné, pokryté serózně-hnisavým povlakem a bolest je výrazná. U žen se na velkých a malých stydkých pyscích ve velkém množství nacházejí bolestivé vředy o velikosti hrášku nebo desetikopeje.

Poškození očí začíná periorbitální bolestí a fotofobií. Hlavním příznakem je poškození cév sítnice, které končí slepotou. Na začátku onemocnění se pozoruje konjunktivitida a později hypopyon. Kromě toho se pozoruje iridocyklitida. Bez léčby se pozoruje atrofie zrakového nervu, glaukom nebo katarakta, které vedou k slepotě. U Behcetové choroby jsou postiženy obě oči. Na kůži trupu a končetin se objevují vyrážky ve formě nodulárního a multiformního exsudativního erytému, uzlíků, pustul a hemoragických elementů atd. Povrchová recidivující tromboflebitida se vyskytuje u 15–25 % pacientů s Behcetovou chorobou a kardiovaskulární komplikace se vyskytují u 46 %. V tomto ohledu se předpokládá, že Behcetova choroba je systémové onemocnění, jehož základem je vaskulitida.

Obvykle je onemocnění doprovázeno těžkým celkovým stavem pacienta, horečkou, silnou bolestí hlavy, celkovou slabostí, poškozením kloubů, meningoencefalitidou, paralýzou hlavových nervů atd. Periodicky dochází ke zlepšení a dokonce i spontánní remisi, po které následuje relaps.

Diferenciální diagnostika

Behcetovu chorobu je třeba odlišovat od aftózní stomatitidy, akutního Chapin-Lipschutzova vředu, aftózně-ulcerózní faryngitidy, Reiterova okulogenito-uretrálního syndromu a bulózního exsudativního erythema multiforme.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Léčba Behcetovy choroby

V závislosti na závažnosti onemocnění se doporučují kortikosteroidy, cytostatika a antibiotika samostatně nebo v kombinaci. Výrazný účinek je zaznamenán při užívání kolchicinu (0,5 mg 2krát denně po dobu 4-6 týdnů), cyklofosfamidu, dapsonu. Zevně se používají dezinfekční roztoky a kortikosteroidní masti.