Revmatická artritida

Revmatická artritida je nejčastějším projevem revmatické horečky (RF), která se vyskytuje u 75 % pacientů při prvním záchvatu. U starších dospívajících a dospělých je postižení kloubů často jediným hlavním příznakem RF a je závažnější než u dětí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příznaky revmatoidní artritidy

Kloubní projevy u revmatické horečky se mohou lišit od artralgie až po artritidu s bolestivou kontrakturou. V klasickém neléčeném případě artritida postihuje rychle a postupně několik kloubů, každý na krátkou dobu, proto se k popisu polyartritid u ARF široce používá termín „migrační“.

Nejčastěji jsou postiženy velké klouby dolních končetin (kolena a kotníky), méně často lokty, zápěstí, ramena a kyčle a malé klouby rukou, nohou a krku jsou postiženy extrémně zřídka. Revmatoidní artritida se obvykle vyznačuje akutním vývojem, doprovázeným silnou bolestí, hyperémií kůže nad postiženými klouby a jejich otokem. Bolest kloubů je znatelnější než objektivní známky zánětu a téměř vždy je krátkodobá. Rentgen kloubu může odhalit malý výpotek, ale často je neinformativní. Synoviální tekutina je sterilní, je zaznamenána výrazná leukocytóza a velké množství bílkovin.

Typicky každý kloub zůstává zanícený maximálně 1-2 týdny a revmatoidní artritida zcela odezní do měsíce i bez léčby. Přirozený průběh polyartritidy u akutní revmatické horečky se mění s rutinním užíváním salicylátů a dalších nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID). S léčbou se revmatoidní artritida v již postižených kloubech hojí rychleji a nemigruje do nových kloubů, takže oligoartritické léze jsou nyní u akutního revmatického onemocnění častěji popisovány. Monoartritida je také možná, jejíž frekvence se zvyšuje, pokud je protizánětlivá léčba zahájena v rané fázi, než se klinický obraz akutního revmatického onemocnění plně rozvine. Podle velkých studií se incidence monoartritidy u akutního revmatického onemocnění pohybuje od 4 do 17 %. V některých případech je pozorována spíše aditivní než typická migrující revmatoidní artritida, kdy se na pozadí přetrvávajícího poškození jednoho kloubu objevují zánětlivé jevy v jiném kloubu. Frekvence prodlouženého aditivního průběhu se zvyšuje u dospělých pacientů s revmatoidní horečkou. Existují důkazy, že čím závažnější je revmatická artritida, tím méně závažné jsou následky revmatické karditidy, a naopak, artritida je na rozdíl od karditidy zcela vyléčitelná a nevede k žádným patologickým ani funkčním následkům.

Po streptokokové infekci se u některých pacientů rozvine artropatie (nazývaná „poststreptokoková artritida“), která se klinicky liší od revmatoidní artritidy. Poststreptokoková artritida se rozvíjí po relativně kratším latentním období (7–10 dní) než u typické revmatoidní artritidy, je charakterizována přetrvávajícím dlouhodobým průběhem (od 6 týdnů do 6–12 měsíců), nemigrující povahou a častými relapsy, častým postižením malých kloubů, přítomností lézí periartikulárních struktur (tendinitida, fasciitida), nízkou citlivostí na NSAID a vozhřivku a nilatram a není spojena s dalšími hlavními kritérii revmatoidní artritidy. Zůstává nejasné, zda se jedná o formu reaktivní (postinfekční) artritidy odlišnou od pravé revmatoidní artritidy. U některých pacientů, kteří byli původně hodnoceni v rámci poststreptokokové artritidy, byly projevy RBS později detekovány během dlouhodobého prospektivního pozorování, což neumožňuje považovat je mimo strukturu RL. V současné době experti WHO doporučují klasifikovat případy poststreptokokové artritidy jako ARF, pokud splňují kritéria T. Jonese, a u těchto pacientů povinnou antistreptokokovou profylaxi podle obvyklého režimu pro RL.

Diagnóza revmatoidní artritidy

V případech, kdy revmatická artritida není doprovázena dalšími hlavními kritérii revmatické horečky, je pro stanovení diagnózy nutná diferenciální diagnostika s velkým počtem nosologií, což vyžaduje další vyšetření a v některých případech i prospektivní pozorování. Nejčastěji se diferenciální diagnostika revmatické artritidy musí provádět s reaktivní (postinfekční) a infekční (bakteriální) artritidou různého původu, virovou artritidou, akutní dnavou artritidou. Méně často vznikají diagnostické obtíže při vyloučení juvenilní idiopatické artritidy, artritidy u systémového lupus erythematodes a lymské boreliózy, která se zpočátku může podobat revmatické horečce.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Léčba revmatoidní artritidy

Léčba revmatoidní artritidy je založena na užívání NSAID (salicylátů). Léky této skupiny obvykle zmírňují příznaky artritidy během prvních 12 hodin. Pokud nedojde k rychlému účinku, je nutné pochybovat, zda je polyartritida způsobena revmatoidní artritidou. NSAID se podávají po dobu 4-6 týdnů a postupně se vysazují.

Prognóza revmatoidní artritidy

Revmatická artritida je na rozdíl od revmatické karditidy zcela vyléčitelná a nevede k žádným patologickým ani funkčním následkům. Jedinou možnou výjimkou je chronická postrevmatická artritida (Joccoid). Toto vzácné onemocnění není skutečnou synovitidou, ale spíše periartikulární fibrózou metakarpofalangeálních kloubů. Obvykle se rozvíjí u pacientů s těžkou formou restrikce kloubů (RHD), ale není spojena s refluxní chorobou plic (RL).