Gangréna nohy

Řekové nazývali gangrénou nemoc nebo vřed, který rozežírá tělo v důsledku hniloby (rozpadu a odumření) tkání. Gangréna nohy je tedy destrukce a odumření jejích tkání způsobené zastavením přívodu krve a/nebo bakteriální infekcí. Je to nebezpečné onemocnění, které může vést k amputaci nebo smrti.

Epidemiologie

Jak ukazují klinické statistiky, přibližně polovina případů vlhké gangrény je důsledkem těžkých poranění končetin a 40 % je spojeno s chirurgickými zákroky. [ 1 ]

V 59–70 % případů je nekróza měkkých tkání způsobena polymikrobiální infekcí. [ 2 ]

U poloviny pacientů s plynovou gangrénou nohou se vyvine sepse (úmrtnost je 27–43 %) a téměř 80 % pacientů má v anamnéze cukrovku.[ 3 ]

Podle Mezinárodní diabetické federace (IDF) se prevalence komplikací souvisejících s diabetem zvyšuje s věkem a po 65. roce věku prudce narůstá výskyt gangrény, která se vyskytuje u třetiny pacientů (1,7krát častěji u mužů než u žen).

Celosvětově se až 45 % všech amputací nohou provádí u pacientů s diabetem. [ 4 ]

Příčiny gangréna nohy

Gangréna nohy může začít hlubokými popáleninami, otevřenými zlomeninami kostí, kompresními a rozdrcenými poraněními měkkých tkání, bodnými a střelnými poraněními - v případě jejich infekce hemolytickým stafylokokem, streptokokem, proteem, klostridiemi. Omrzliny nohou mohou být příčinou rozkladu tkání. [ 5 ]

Gangréna často postihuje distální části nohou, zejména prsty. Například gangréna palce na noze nebo gangréna malíčku může být důsledkem panaritia a jeho nejzávažnější formy - pandaktylitidy, stejně jako nodulární polyarteritidy.

U chronických alkoholiků postupně atrofují výběžky nervových buněk s rozvojem alkoholické polyneuropatie, při které chodidla částečně nebo úplně ztrácejí citlivost na bolest a teplotu. Proto výskyt nekrózy v případě poranění nebo omrzlin chodidel u lidí s dlouhodobou závislostí na alkoholu dostal neoficiální název - alkoholická gangréna nohou.

Podstatou jakékoli gangrény je nekróza a její rozvoj je způsoben kyslíkovým hladověním buněk (ischemií) v důsledku zastavení jejich krevního zásobení. Vzhledem k tomu, že krevní zásobení zajišťuje cévní systém, jsou v mnoha případech příčiny gangrény nohou spojeny s angiopatií končetin.

Při těžké ateroskleróze, v důsledku ukládání cholesterolu na vnitřních cévních stěnách, se zhoršuje krevní oběh v periferních tepnách, zejména v tepnách dolních končetin – s rozvojem obliterujících onemocnění dolních končetin. Zúžení lumen cévy vážně omezuje průtok krve, který může být zcela zablokován, a poté dochází k arteriálním trofickým vředům a začíná se rozvíjet aterosklerotická gangréna nohy nebo obou nohou. Podle MKN-10 je ateroskleróza nativní tepny končetin s gangrénou kódována I70.261–I70.263. [ 6 ]

Důsledkem progresivních poruch krevního oběhu v nohou v průběhu mnoha let, včetně arteriální okluze nebo chronické žilní insuficience, je gangréna nohy ve stáří, známá jako senilní gangréna. [ 7 ] Kromě toho je po 60. roce věku gangréna nohou možná po mrtvici - pokud mají pacienti stejnou aterosklerózu a periferní cévní onemocnění, která na jejím podkladu vznikají, a také komplikace stávajícího diabetu.

V mladším věku může kouření způsobit nekrózu tkáně a gangrénu nohy, což v některých případech vede k zánětu cév dolních končetin (tepen a žil), tvorbě krevních sraženin a jejich ucpání – obliterující tromboangiitidě. [ 8 ]

Trombotická okluze je nejčastější příčinou akutní ischemie končetin, která vede ke gangréně. Většina trombů se hromadí v blízkosti aterosklerotických plaků a po chirurgické revaskularizaci cév se tromby mohou tvořit v cévních protézách v důsledku koagulopatie.

Při shrnutí důsledků žilních patologií flebologové upozorňují na vysoké potenciální nebezpečí pro život v podobě hluboké žilní trombózy dolních končetin (kyčelní a stehenní kosti) a jejich tromboembolie, v důsledku čehož se může vyvinout cirkulační žilní gangréna obou nohou. [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Přítomnost hustého otoku dolních končetin při hluboké žilní trombóze, který blokuje kolaterální oběh a žilní odtok, odborníci argumentují pro kladnou odpověď na otázku: může otok nohou vést ke gangréně? Kromě toho může tzv. kompartmentový syndrom, který se vyskytuje s periferním otokem měkkých tkání dolních končetin, vést k nekróze tkáně.

Obzvláště rizikovou skupinou jsou diabetici, protože gangréna nohy se u diabetu vyvíjí v důsledku diabetické angiopatie a zpravidla se jedná o gangrénu nohy. [ 12 ]

Rizikové faktory

Při určování rizikových faktorů pro rozvoj gangrény nohou odborníci zaznamenávají poranění různých etiologií, diabetes mellitus, patologické změny v tepnách a žilách dolních končetin, stejně jako kouření a oslabenou imunitu.

Kromě toho existuje mnoho patologických stavů a onemocnění, které mohou vést k rozvoji gangrény (suché) v důsledku poškození cév. To se týká systémové vaskulitidy (zejména nekrotické formy revmatické purpury), granulomatózy s polyangiitidou (Wegenerova granulomatóza), systémového lupus erythematodes, reaktivní artritidy, antifosfolipidového syndromu (s tendencí k tvorbě krevních sraženin a rizikem cévní okluze) atd.

Patogeneze

Již bylo uvedeno, že podstatou gangrény je nekróza a patogeneze gangrenózního rozkladu tkáně má stejné histomorfologické charakteristiky.

Zejména ischemická nekróza u suché gangrény - při absenci bakteriální infekce - má všechny parametry koagulace na buněčné úrovni. Při ní jsou tkáně dehydratované a nekrotická oblast je suchá a studená v důsledku odpařování vlhkosti a zastavení krevního oběhu. A hnědá nebo zelenočerná barva postižené oblasti naznačuje odumírání červených krvinek s uvolněním a biochemickou transformací hemoglobinu. Suchá gangréna se v tkáních šíří pomalu - do hranice, kde je krevní oběh, a v postižené oblasti dochází k lýze (rozpouštění) nekrotické tkáně makrofágy a neutrofily.

Vznik vlhké gangrény nohy je spojen s mikrobiální infekcí a histologicky se projevuje jako kolikativní nekróza. Bakterie infikující tkáně způsobují jejich otok (edém) a rozklad, který rychle postupuje v důsledku stlačení cév oteklými tkáněmi a zastavení průtoku krve. Stagnace krve v postižené oblasti podporuje rychlý růst bakterií a hnis a řídký špinavě bílý strup, které vznikají v důsledku zánětlivé reakce, způsobují, že místo nekrózy zvlhne. [ 13 ]

V případě plynové gangrény je mechanismus nekrózy tkání spojen s jejich infekcí kmeny bakterie Clostridium spp., a proto se tato gangréna nazývá klostridiální myonekróza. Klostridiální alfa toxiny ničí proteiny membrán svalových buněk štěpením peptidových vazeb aminokyselin, což způsobuje agregaci krevních destiček, trombózu a uvolňování histaminu. Theta toxiny přímo poškozují cévy a ničí krevní leukocyty, což vede k zánětlivé reakci. Plyny uvolňované bakteriemi usnadňují proces jejich šíření do blízkých zdravých tkání a akumulace těchto plynů ve svalové tkáni vede k urychlené nekróze tkání. Viz také - Anaerobní infekce. [ 14 ]

Závěrem stručného popisu patogeneze je vhodné odpovědět na otázku: je gangréna nohy nakažlivá pro ostatní? Jak poznamenávají specialisté na infekční choroby, u plynové gangrény se patogeny mohou šířit kontaktem - z oblasti končetiny postižené nekrózou. Proto jsou v lékařských zařízeních oddělení s takovými pacienty pod zvláštní hygienickou kontrolou.

Aby však infekce bakteriemi Clostridium spp. mohla vyvolat gangrénu, musí mikroorganismy vstoupit do ischemických tkání (špatně nasycených kyslíkem), protože pouze tam mohou klostridie přejít z aerobního dýchání na enzymatickou metodu produkce ATP. Virulence bakterií klostridií závisí na produkci těchto enzymů, které jsou pro tkáně toxické.

Symptomy gangréna nohy

Jak začíná gangréna nohy? Její první příznaky se liší v závislosti na vývoji patologického procesu - typu nekrózy tkáně - a stádiu gangrény nohy.

Suchá gangréna nohou často začíná bolestivou bolestí, která je nahrazena lokální necitlivostí s bledostí a snížením teploty kůže. Poté se barva postižené oblasti končetiny změní: z bledé na načervenalou nebo namodralou a později na zelenohnědou a černou. Postupem času se celá tato oblast (včetně podkožní tkáně a části podkožní tkáně) zmenší a vytvoří jasnou hranici mezi postiženou a zdravou oblastí; nekrotická zóna nabývá vzhledu mumifikované dužiny. Poslední fází suché gangrény je odhození odumřelé tkáně. [ 15 ]

V případech diabetické nohy je prvním příznakem často bolestivé kráterovité vředy s gangrénou nohou - s černým okrajem odumřelé kůže. A v přítomnosti trofických vředů u diabetu na nohou se v nich začíná vyvíjet nekróza. [ 16 ]

Počáteční stádium vlhké gangrény nohou je obvykle doprovázeno otokem a hyperémií postižené oblasti. Silná bolest je také zaznamenána u gangrény nohou spojené s mikrobiální infekcí. Zpočátku se na noze tvoří krvácející vředy nebo puchýře, ale velmi brzy se v měkkých tkáních objevují zřetelné známky rozkladu: deskvamace (olupování), serózně-hnisavý výtok s hnilobným zápachem - v důsledku uvolňování pentan-1,5-diaminu (kadaverinu) a 1,4-diaminobutanu (putrescinu) během rozkladu tkáňových proteinů. Tkáň, zbavená kyslíku a živin, zvlhne a zčerná. Teplota při gangréně nohy stoupá (˂ +38 °C), takže pacient s vlhkou gangrénou má neustále horečku. [ 17 ]

Prvními příznaky plynové gangrény nohou jsou pocit těžkosti, intenzivní otok a bolest v postižené oblasti. Kůže nejprve zbledne a poté se zbarví do bronzového nebo fialového odstínu, následuje tvorba bul (puchýřů) obsahujících serózní nebo hemoragický exsudát se silným zápachem.

V další fázi se otok šíří a objem postižené nohy se výrazně zvětšuje. Uvolňování plynu bakteriemi Clostridium spp., které infikovaly tkáně, vede k tvorbě podkožních pustul a při palpaci kůže se objevuje charakteristický praskavý zvuk (krepitace).

V terminálních stádiích způsobují klostridiové infekce hemolýzu a selhání ledvin. To může vést k septickému šoku s fatálními následky.

Formuláře

Existují tři hlavní typy nebo druhy gangrény: suchá, vlhká a plynová (která je považována za podtyp vlhké gangrény).

Suchá gangréna nohou je důsledkem cévní okluze, která pomalu vede k atrofii tkáně a následnému odumření – postupnému vysychání bez známek zánětu. Tento typ gangrény se nazývá aseptická, nekróza začíná v distální části končetiny a může se vyskytnout u lidí s aterosklerózou, diabetem a kuřáků. V důsledku infekce u pacientů s imunodeficiencí a diabetem se suchá gangréna může transformovat na vlhkou gangrénu. [ 18 ]

Vlhký typ nekrózy tkání dolní končetiny je běžně známý jako vlhká gangréna nohy. Vznik vlhké gangrény je spojován s různými kmeny bakterií, včetně Streptococcus pyogenes (β-hemolytický streptokok skupiny A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis a Klebsiella aerosacus, které infikují jakoukoli tkáň, pokud je narušena integrita kůže. [ 19 ]

Tento typ gangrény se může objevit po úrazu nebo v důsledku jakéhokoli jiného faktoru, který náhle způsobí lokální zastavení průtoku krve do prstů na nohou, chodidla nebo vyšších částí nohy. Tento typ gangrény je také častý u diabetu, protože diabetici jsou v důsledku špatného hojení náchylnější k infekcím.

Nejzávažnější formou gangrény je anaerobní nebo plynová gangréna nohou [ 20 ], obvykle způsobená fakultativně anaerobními sporutvornými bakteriemi rodu Clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), které produkují řadu exotoxinů (což jsou enzymy mikroorganismů) a plynů. [ 21 ] Tento typ gangrény se nejčastěji pozoruje po primárním uzavření ran, zejména otevřených poranění v důsledku rozdrcení, a také těch kontaminovaných zeminou. Život ohrožující stav se může vyvinout náhle a rychle postupovat. Více informací viz – Plynová gangréna

Iatrogenní gangréna spojená s nevhodným užíváním vazoaktivních léků, jako je adrenalin a námelové alkaloidy.[ 22 ]

Komplikace a důsledky

Suchá gangréna - pokud se neinfikovala a netransformovala se na vlhkou - obvykle není komplikována otravou krve a nezpůsobuje fatální následky. Lokální nekróza tkáně však může skončit spontánní amputací - odmítnutím tkáně končetiny v postižené oblasti s tvorbou jizev vyžadujících rekonstrukční chirurgii.

Asi 15 % pacientů má bakteriémii, která je obvykle komplikována rychlou destrukcí červených krvinek s prudkým poklesem hematokritu. Mezi běžné komplikace patří žloutenka, arteriální hypotenze, akutní selhání ledvin.

V závažných případech vede systémová intoxikace k sepsi s gangrénou nohy, která může být fatální. [ 23 ]

Diagnostika gangréna nohy

Diagnóza gangrény je založena na kombinaci fyzikálního vyšetření, anamnézy a testů.

Provádějí se krevní testy (obecné, biochemické, na přítomnost infekce); provádí se bakteriální kultivace krve a tekutiny z postižené oblasti k identifikaci bakterií způsobujících infekci (a určení nejúčinnějšího antibakteriálního činidla). [ 24 ], [ 25 ]

Instrumentální diagnostika zahrnuje vizualizaci cév pomocí angiografie; duplexní ultrazvuk a ultrazvuk žil dolních končetin, stejně jako CT nebo MRI k posouzení rozsahu šíření gangrény.

Lze provést ultrazvukovou Dopplerovu sfygmomanometrii (k určení lokálního kapilárního perfuzního tlaku); Dopplerovu flowmetrii (k určení indexu mikrocirkulace); tkáňovou oxymetrii (umožňující stanovit úroveň saturace tkání kyslíkem).

Pokud je plynová gangréna klinickou diagnózou, pak v jiných případech lze provést diferenciální diagnostiku s onemocněními, která mají určitou podobnost v příznacích. To se týká erysipelu, abscesu, gangrenózní pyodermie a ektymu (vyskytující se při perivaskulární invazi kůže nohou aerobní bakterií Pseudomonas aeruginosa), streptokokové nekrotické fasciitidy.

Ačkoli je třeba plynovou gangrénu odlišit od myonekrózy spojené s anaerobní gramnegativní bakterií Aeromonas hydrophila u penetrujících poranění nohou utrpěných ve sladké vodě, přesná diagnóza plynové gangrény často vyžaduje chirurgické vyšetření rány.

Léčba gangréna nohy

Léčebná taktika gangrény nohy je určena typem nekrózy, jejím stádiem a rozsahem. V raných stádiích je gangréna nohy obvykle léčitelná pomocí radikálního odstranění nekrotické tkáně a intravenózního podávání antibakteriálních léků.

To znamená, že je nutná chirurgická léčba - nekrektomie, během které se odstraní všechny neživotaschopné tkáně, dále se z nekrózní zóny odstraní tekutina, otok se zmenší a kolikativní nekróza se transformuje na koagulativní nekrózu. Tento postup je možné opakovat. [ 26 ]

Je možné léčit gangrénu nohy bez chirurgického zákroku? V případě vlhké a plynové gangrény se nelze obejít bez urgentního chirurgického vyčištění postižené oblasti končetiny. Je však možné se obejít bez amputace, bohužel ne ve všech případech.

Amputace nohy v případě gangrény se provádí v případech ischemické nekrózy cévní etiologie a velkého objemu rozložené svalové tkáně končetiny (jak v ploše, tak i v hloubce poškození) s rozsáhlou zónou infekčního zánětu. Nouzová amputace je nutná v případě rychle postupující vlhké gangrény a těžké, hrozící sepse, intoxikace při plynové gangréně - kdy existuje skutečné ohrožení života. Ve stejných případech je amputace nohy nutná v případě gangrény ve stáří. [ 27 ] Úroveň amputace je určena demarkační linií. [ 28 ]

Proti gangréně nohy se bezodkladně podávají antibiotika intravenózně nebo intramuskulárně. Jedná se o širokospektrá antibiotika, jako jsou: klindamycin, metronidazol, ciprofloxacin, ceftriaxon, ceftazidim, amoxiclav, klarithromycin, amikacin, moxifloxacin.

Mezi další léky patří léky proti bolesti při gangréně nohou (NSAID a analgetika, v některých případech opioidy) a infuzní tekutiny proti šokům.

Jak léčit gangrénu nohy? K ošetření povrchu nekrózní zóny použijte antiseptické a antimikrobiální látky: peroxid vodíku (roztok), Dekasan, Povidon-jod, Joddicerin, roztok Betadinu, Dioxidin, Dioxizol.

Mezi nejvhodnější masti na gangrénu nohy (na ve vodě rozpustné bázi) patří: mast Sulfargin nebo krémy Dermazin a Argosulfan (se sulfathiazolem stříbra), mast Baneocin s antibiotikem, mast Steptolaven.

Vzhledem k mastné bázi se Višnevský masť na gangrénu nohy v moderních klinikách nepoužívá ani před, ani po nekrektomii.

Podpůrná fyzioterapeutická léčba gangrény nohou – ke zlepšení zásobení tkání kyslíkem – se provádí pomocí metody hyperbarické oxygenace. [ 29 ] Nicméně podle přehledu Cochrane Wounds Group (2015) kyslíková terapie neovlivňuje rychlost hojení plynové gangrény. [ 30 ]

Pokud je nekróza tkáně koagulační (suchá), pak masáž při gangréně nohou (nepostižené oblasti končetin) pomůže zlepšit prokrvení nepoškozených tkání.

U patologických procesů tohoto druhu, jako je nekróza tkání, je homeopatie nevhodná, nicméně existují léky na suchou gangrénu: Secale cornatum, Arsenic Album, na vlhkou gangrénu: Anthracinum, Silicea a Lachesis; na gangrénu po omrzlinách - Agaricu a také Carbo vegetabilis - na gangrénu prstů u nohou v důsledku poruch krevního oběhu.

Není známo, jak účinná může být lidová léčba gangrény nohou, protože neexistují žádné klinické studie alternativních metod. Doporučuje se však denně léčit vlhkou gangrénu alkoholovým roztokem propolisu jako pomocný prostředek.

Při suché gangréně se doporučuje dělat obklady z drceného česneku nebo cibule; postižené místo mazat medem, rakytníkovým olejem, šťávou z aloe vera. A také provádět bylinnou léčbu: koupele nohou s odvarem z ostropestřce, bílého jetele, vlaštovičníku, mochny vzpřímené, arniky horské.

Terapie larvami sericata mouchy ovčí Phoenicia (Lucilia) může být doporučena v případech neléčitelné gangrény a osteomyelitidy, pokud selhala antibiotická léčba a chirurgický debridement. [ 31 ], [ 32 ]

Prevence

Prevence rozvoje gangrény nohou jsou opatření zaměřená na prevenci úrazů a cévních patologií, které způsobují ischemii tkání dolních končetin (viz části - Příčiny a rizikové faktory). Včasná diagnóza a léčba jsou klíčové pro zajištění normálního krevního oběhu.

Pacienti s cukrovkou, vaskulitidou nebo oslabeným imunitním systémem by měli jakékoli poranění nohou okamžitě léčit, aby se zabránilo infekci. A kuřáci by měli přestat kouřit. Nezdravá strava s vysokým obsahem tuku může zhoršit stávající aterosklerózu a zvýšit riziko vzniku gangrény. [ 33 ]

Předpověď

Lidé se suchou gangrénou mají obecně největší šanci na úplné uzdravení, protože není spojena s bakteriální infekcí a šíří se pomaleji než jiné typy gangrény.

Vyhlídky na uzdravení z vlhké gangrény lze stěží nazvat dobrými kvůli riziku vzniku sepse.

V případech kritické ischemie končetin (pozdní stádium angiopatie) je prognóza negativní: u 12 % pacientů je noha amputována v důsledku rozvoje gangrény do jednoho roku od stanovení diagnózy; po pěti letech dochází k úmrtí na gangrénu nohy u 35–50 % pacientů a po deseti letech u 70 %.

U gangrény spojené s diabetickou nohou dosahuje úmrtnost 32 %. Symetrická periferní gangréna má úmrtnost 35 % až 40 % a stejně vysokou morbiditu; literatura uvádí míru amputací přes 70 %. [ 34 ], [ 35 ] Jak dlouho žijí ostatní? Podle některých údajů je jednoleté přežití zaznamenáno u 62,7 %; dvouleté přežití je asi 49 % a pětileté přežití nepřesahuje 20 %.