Diabetes mellitus: přehled informací

Diabetes mellitus je syndrom chronické hyperglykémie, která vzniká v důsledku expozice genetickým a exogenním faktorům. Onemocnění je způsobeno narušením sekrece inzulínu a jiným stupněm periferní inzulínové rezistence, což vede k hyperglykémii. Časné příznaky jsou spojeny s hyperglykemií a zahrnují polydipsii, polyfágii a polyurie.

Mezi další komplikace patří angiopatie, periferní neuropatie a předispozice k infekčním procesům. Diagnóza je založena na stanovení hladiny glukózy. Léčba zahrnuje dietu, cvičení a léky snižující hladinu glukózy, které zahrnují inzulín a perorální antihyperglykemické léky. Prognóza je odlišná a závisí na stupni kontroly glukózy.

[1], [2], [3], [4], [5],

Epidemiologie

Prevalence této nemoci je mezi populacemi různých zemí a etnických skupin 1-3%. Incidence diabetu u dětí a dospívajících se pohybuje v rozmezí od 0,1 do 0,3%. Při zohlednění nediagnostikovaných forem dosahuje její výskyt v některých zemích více než 6%.

K dnešnímu dni má více než 120 milionů lidí na celém světě cukrovku. Každoročně je počet nově diagnostikovaných případů 6 až 10% ve vztahu k celkovému počtu pacientů, což vede k jeho zdvojnásobení každých 10 až 15 let. V ekonomicky rozvinutých zemích se diabetes mellitus v tomto ohledu stal nejen lékařským, ale i sociálním problémem.

Incidence onemocnění závisí do značné míry na věku. Počet pacientů s diabetem mellitus do 15 let je 5% z celkové populace diabetiků. Pacienti ve věku nad 40 let tvoří přibližně 80% a více než 65 let - 40% celkového počtu pacientů.

Účinek pohlaví má jen malý vliv na četnost diabetu mladistvých a se zvyšujícím se stářím převládají nemocné ženy v Evropě, Spojených státech a v Africe. V Japonsku, Indii, Malajsii je cukrovka častější u mužů, a v Mexiku, u amerických indiánů, je to u obou pohlaví stejné. Dospělá obezita, hyperlipidemie, hyperinzulinémie, arteriální hypertenze mají významný vliv na výskyt diabetu u dospělých. Kombinace několika rizikových faktorů významně (28,9 krát) zvyšuje pravděpodobnost vzniku klinického diabetu.

Národní a geografické faktory také ovlivňují prevalenci onemocnění. V některých zemích jihovýchodní Asie, Oceánie, Severní Afriky, mezi Eskimami je diabetes mnohem méně obyčejný než v Evropě a USA.

[6], [7], [8], [9], [10],

Příčiny diabetes mellitus

První projev dědičné povahy cukrovky pochází z 17. Století. První hypotézu o dědičné povaze onemocnění formulovala Wegeli (1896). Nicméně, intenzivní studie dědičného charakteru diabetu začalo teprve v 20-30-tých let našeho století a 60. Letech bylo prokázáno, že hlavním etiologickým faktorem tohoto onemocnění je genetická. Důkazem jeho dědičný je převaha rodiny založené na frekvenci nad výskytu diabetu v populaci a míra prevalence konkordance u jednovaječných dvojčat ve srovnání s dizygotická.

. G. V roce 1974 J. Nerup kol, AG Gudworth a J. C. Woodrow vyskytují společně lokusu leukocytů histokompatibilních antigenů s diabetem typu I diabetu - inzulín (VOL) a její absence u pacientů s non-inzulin dependentní diabetes diabetu typu II. Tito autoři ukazují, že výskyt HLA-B8 byl antigenu u pacientů s diabetem typu I 49%, a ve zdravé - 31%, HLA B15 - 21% a 10% v tomto pořadí. Další studie potvrdily tyto výsledky a možné určit výskyt pacientů s diabetem typu I a jiné HLA antigenů souvisejících s D-, DR a DQ-loci. Proto u pacientů VOL s vyšší frekvencí ve srovnání s kontrolní skupinou zdravých H1a identifikovaných antigenů - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4. Přítomnost zkoumaných haplotypů B8 nebo B15 zvýšené riziko vzniku cukrovky je 2-3 krát, B8 a B15 zároveň - 10 krát. Přítomnost haplotypů Dw3 / DRw3 zvýšené relativní riziko 3,7 násobně, Dw4 / DRw4 - do 4,9, je Dw3 / DRw4 - 9,4 krát.

Studie monozygotických dvojčat, v závislosti na typu diabetes mellitus, ukázaly, že frekvence shody s diabetem typu II je výrazně vyšší (48 z 55) než u dvojčat s typem I (80 z 147). Výsledky následných pozorování naznačují, že shoda monozygotických dvojčat s diabetem typu II dosahuje 100% (se zvyšujícím se stářím) a s typem I - 10-50%. Procento shody mezi dvojčaty, pacienty s IUD, je mnohem vyšší než u dysygotických nebo sourozenců, což potvrzuje genetickou genezi choroby. Poměrně vysoké procento nesouladu je však silným argumentem ve prospěch jiných faktorů.

Výsledky studie odhalily genetickou různorodost diabetes a diabetes typu I marker. Nicméně otázka genetických markerů (HLA antigeny) mohou být ještě považována za zcela vyřešen, protože musí být zjištěn v 90-100% pacientů s predispozicí k diabetu, a chybí v zdravé. Výklad Obtíže „diabetogenní» HLA fenotypy spočívá v tom, že spolu s lokusu antigeny HLA-B a D, často se vyskytující v diabetu typu I, HLA antigeny detekován, poskytuje ochranný účinek, který zabraňuje vzniku cukrovky. Tak, HLA B7 u pacientů s diabetem typu 1 byla zjištěna pouze 13%, a u zdravé - 27%. Relativní riziko vzniku diabetu u nosičů HLA B7 byl v 14,5 krát nižší v porovnání s těmi, kteří nemají HLA B7. Mít ochranný účinek a další HLA antigeny - A3, DW2 a DRw2. Probíhající Research Communication HLA antigeny s diabetem ukázaly, že častěji než v populaci, u pacientů s diabetes typu I nalezeno HLA A2, B18 a CW3.

Všechny výše uvedené vytváří velké obtíže při předpovídání relativní riziko vzniku cukrovky v různých variantách HLA fenotypem, včetně jak diabetogenní a možnosti běhounu loci HLA antigeny. Histokompatibilita antigenů leukocytů určuje individuální imunologickou odpověď těla na různé antigeny a není přímo spojena s metabolismem sacharidů.

Sada HLA-antigenů každou osobu, které je řízeno komplexem genů lokalizovaných na krátkém raménku chromozomu 6, stejně jako vzácný typ properdinu (BFF-1) zjištěna u 23% pacientů s diabetem typu 1, ve srovnání s 2% v populaci. Naznačují, že HLA-fenotyp u diabetu je genetické determinanty citlivosti pankreatických beta-buněk k virovým nebo jiné antigeny, a odráží povahu imunitní odpovědi organismu.

V procesu studování zvláštnosti HLA fenotypů u pacientů s diabetem typu I jeho genetická heterogenita byla zjištěna. To znamená, že nosiče HLA B8 často navázat vztahy s DW3, který je v korelaci s určitým číslem v jednovaječných dvojčat. To se vyznačuje tím, „absence protilátek exogenního inzulínu, zvýšení frekvence mikroangiopatie, v kombinaci s jinými autoimunitními chorobami, přítomnost protilátek buněk ostrůvků slinivky břišní a snížený výskyt B7 antigenu. HLA B15 je často kombinován s Cw3. Je třeba poznamenat, přítomnost protilátek proti exogenní inzulín mikroangiopatie společné rychlosti, chybějící doprovodné onemocnění autoimunitní, normální výskyt a detekce antigenu HLA B7 jako v souhlasných a nesouhlasných jednovaječných dvojčat diabetu.

Hlavní faktory vyvolávající nástup diabetu typu I s genetickou predispozicí jsou virové infekce.

V srdci diabetu typu II má také genetickou predispozici, což je potvrzeno 100% shodou monozygotních dvojčat. Nicméně jeho genetický marker nebyl dosud nalezen, i když existují údaje o lokalizaci genů diabetu typu II v chromozomu 11. Hlavním provokativním faktorem v tomto případě je obezita.

Povaha dědičnosti diabetu typu I a II není zcela jasná. Jde o problematiku polygenního dědictví, kde jsou genetické faktory (polygeny) a exogenní (exogenní) vzájemně propojeny a podílejí se na manifestaci nemoci. Některé environmentální faktory (prodejci nemocí) by měly být spojeny s genetickými faktory tak, aby byly realizovány polygenicky deterministické znaky nebo předispozice k nemoci.

Konkrétnější závěry o způsobech diabetes I. Typu dědičnosti lze provést poté, co studoval povahu HLA-fenotypu v probandů příbuzní (ve velkém počtu rodokmenů). Na základě dostupných údajů získaných na základě detekce klinických forem diabetu základě, lze učinit závěr, recesivní dědičná cesta přes generace, v případě, že jsou dvě nebo více mutantní geny s jejich neúplnou penetrací.

Výsledky systematických průzkumů rodiny jsou v nejlepším souladu s multifaktoriální podmíněností diabetes mellitus typu II. Hodnoty, které charakterizují výskyt onemocnění mezi rodiči probandů a sourozenců, jsou významně nižší než hodnoty očekávané u recesivních nebo dominantních dědičných cest. Diabetes typu II se vyznačuje detekovatelností onemocnění z generace na generaci, což je charakteristické pro dominantní cestu dědičnosti. Četnost klinických a latentních forem onemocnění je však mnohem nižší (dokonce i u dětí dvou pacientů s diabetem rodičů) než u monogenní autosomální dominantní cesty dědičnosti. To opět potvrzuje hypotézu multifactoriálního systému dědictví. Genetická heterogenita diabetu se vyskytuje u zvířat se spontánním diabetem. U domácích myší je proto popsáno několik typů poškozené glukózové tolerance s různými metodami dědičnosti. Goldstein a Motulsky (1975) navrhují použít tabulku skutečného rizika onemocnění, vypočtené na základě statistického zpracování na počítači různých literárních pramenů, které obsahují informace o výskytu diabetu u příbuzných diabetických probandů.

[11], [12], [13], [14],

Absolutní riziko vzniku klinického diabetu

Předměty	Diabetické příbuzní				Absolutní riziko,%
	Rodiče		Sibs
	Jeden	Obojí	Jeden	Více než jeden
Dítě	+	-	-	-	5
"	-	+	-	-	10-15
"	+	-	+	-	10
Sibs	-	-	+	-	5
"	"	"	"	"	20
"	-	-	-	+	10

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Rizikové faktory

Diabetes mellitus 1. Typu koreluje s různými virovými onemocněními, sezónními faktory a částečně s věkem, protože špičkový výskyt dětí klesá na 10-12 let.

Obvyklým rizikovým faktorem, zvláště při dědění diabetu typu II, je genetický faktor.

Existují důkazy, že nadměrný příjem kyanidu s potravinami (v podobě manioku), stejně jako nedostatek bílkovin v ní může přispět k rozvoji speciálního typu diabetu v tropických zemích.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Patogeneze

Porucha regulace glukózy (poruchy glukosové tolerance nebo zhoršené glukózy na lačno), je střední, případně přechodné, stav mezi normální metabolismus glukózy a diabetu často vyvíjí s věkem je významným rizikovým faktorem pro diabetes, a mohou se vyskytnout mnoho let před začátkem cukru diabetes. To je také spojeno se zvýšeným rizikem vzniku kardiovaskulárních onemocnění, ale typické diabetické mikrovaskulární komplikace se obvykle nevyvíjejí.

K dnešnímu dni byla zcela dokázána nejen genetická, ale i patofyziologická heterogenita diabetes mellitus. Podle klasifikace onemocnění navržené odbornou komisí WHO (1981) se rozlišují dvě hlavní patogenetické formy onemocnění: diabetes typu I (závislý na inzulínu) a diabetes typu II (neinzulin dependentní). Patofyziologické, klinické a genetické rozdíly těchto typů diabetu jsou uvedeny v tabulce. 8.

Charakteristika typů I a II diabetes mellitus

Indikátory	Tip1	Typ II
Věk, ve kterém se choroba vyskytuje	Dětské, mladistvé	Senior, průměrný
Rodinné formy onemocnění	Zřídka	Velmi často
Vliv sezónních faktorů na detekci onemocnění	Podzimní a zimní období	Ne
Fenotyp	Tenký	Obezita
haplotypů (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Nebylo nalezeno žádné spojení
Nástup choroby	Rychle	Pomalu
Symptomy onemocnění	Těžké	Slabé nebo chybějící
Moč	Cukr a aceton	Cukr
Ketoacidóza	Jsou náchylné	Odolný
Srvátkový inzulín (IRI)	Nízká nebo žádná	Normální nebo zvýšené
Protilátky k bunkám ostrůvků	Současnost	Žádné
Léčba (základní)	Inzulín	Dieta
Shoda monozygotických dvojčat,%	50	100

Kromě dalších příznaků jsou významné rozdíly pozorovány i ve stupni shody (reciproční incidence) identických dvojčat. Je samozřejmé, že rozsah 50% shodě v jednovaječných dvojčat ve skupinách pacientů s diabetem typu 1 je významně vyšší než u gemini nebo sourozence, což ukazuje, že genetické faktory hrají významnou roli v patogenezi onemocnění. Neshoda v této skupině dvojčat, která je 50%, naznačuje větší úlohu jiných faktorů (kromě genetických), například virových onemocnění. Předpokládá se, že systém HLA je genetickým determinátorem, který určuje citlivost beta buněk pankreatu na virové antigeny nebo odráží stupeň antivirové imunity.

Tak, diabetes je diabetes typu 1 je způsobena přítomností mutovaného genu na chromozomu 6, vztahující se k HLA systému, který definuje reakci individuální, geneticky založený organismu na různé antigeny. Mutantní geny, zdánlivě, jsou spojeny se segmentem HLAD. Dále diabetogenní haplotypy HLA, zjištěné a běhounu leukocytární antigeny, například, HLA B7, a A3, DR2, které mohou bránit rozvoji diabetu, přes přítomnost mutovaných genů. Riziko vzniku diabetu je významně vyšší u pacientů s dvěma HLA-B8 a B15 než u jednoho z nich.

Navzdory skutečnosti, že diabetes typu I je charakterizován souvislostí s antigeny HLA a určitými klinickými a patofyziologickými parametry, je heterogenní. V závislosti na patogenetických vlastnostech je diabetes typu I rozdělen do dvou podtypů: 1a a Ib. Podtyp 1a je spojen s defektem antivirové imunity, takže patogenní faktor je virovou infekcí, která způsobuje destrukci beta buněk pankreatických ostrůvků. Předpokládá se, že viry neštovic, Coxsackie B, adenovirus, mají tropismus na ostrovní tkáň pankreatu. Destrukce ostrůvků po virové infekci je potvrzena zvláštními změnami pankreatu ve formě "insulitů", vyjádřených infiltrací lymfocytů a plazmatických buněk. Když se v krvi vyskytne "virová" cukrovka, objeví se cirkulující autoprotilátky na ostrovní tkáň. Zpravidla po 1-3 letech zmizí protilátky.

Diabetes 1b je 1-2% ve vztahu ke všem pacientům s diabetem. Tento podtyp diabetu je považováno za projev autoimunitního onemocnění, o čemž svědčí časté kombinace diabetes typu 1b s jiným autoimunitním endokrinních a ne endokrinní onemocnění: chronická primární hypocorticoidism, hypogonadismus, autoimunitní zánět štítné žlázy, toxická struma, hypoparathyroidismus, vitiligo, perniciózní anémie, alopecia areata, revmatoidní artritida. Kromě toho, cirkulující ostrůvků tkáně autoprotilátky jsou detekovány identifikovat klinické diabetes a jsou přítomny v krvi pacientů v průběhu téměř celou dobu onemocnění. Patogeneze 1b podtyp diabetes spojený s částečným geneticky podmíněné vady v imunitním systému sledování, tj. E. Deficitem T-supresorových lymfocytů, které normálně brání rozvoji forbidnyh klonů T-lymfocytů namířených proti tělu vlastní tkání proteinů.

Rozdíly mezi 1a- a 1 _b podtyp diabetu potvrdila převahu HLA B15, DR4 subtypu při 1a-a HLA B8, DR3 - na 1b-podtypu. Podtyp 1a diabetes je tedy způsoben porušením imunitní odpovědi těla na určité exogenní antigeny (virové) a podtypem Ib je autoimunitní onemocnění specifické pro orgány.

Diabetes typu II (non-insulin dependentní) se vyznačuje vysokou koncentrací familiárních forem onemocnění, významný vliv na jeho manifestirovanie faktory prostředí, z nichž hlavní je obezita. Vzhledem k tomu, tento typ cukrovky v kombinaci s hyperinzulinémie, pacienti přednost lipogenezí procesy, které přispívají k obezitě. Na jedné straně je to tedy rizikový faktor a na straně druhé jeden z prvních projevů diabetu. Typ diabetu nezávislý na inzulínu je také patogenně heterogenní. Například, klinický syndrom chronické hyperglykémie, hyperinzulinémie a obezita může nastat, když nadměrné sekrece kortizolu ( Cushingova nemoc ), růstový hormon (akromegalie), glukagon (glyukogonoma) nadměrné produkce protilátek proti endogenního inzulínu, v některých typů hyperlipidémie a tak dále. D. Klinické projevy diabetu typu II jsou vyjádřeny v chronické hyperglykémie, která je dobře léčitelná strava pomáhá snižovat tělesnou hmotnost. Obvykle ketoacidóza a diabetická kóma nejsou u pacientů pozorovány. Vzhledem k tomu, diabetes typu II, se vyskytuje u lidí starších než 40 let, celkový stav pacientů a jejich schopnost pracovat často závisí na přidružených chorob: vysoký krevní tlak a ateroskleróza komplikací, které se vyskytují u pacientů s diabetem je několikanásobně častěji než u běžné populace vhodné vozrastnoydruppy. Podíl pacientů s diabetem typu II je přibližně 80-90%).

Jedním z nejzávažnějších projevů cukrovky, bez ohledu na jeho typu jsou diabetická mikroangiopatie a neuropatie. V jejich patogenezi hraje významnou roli poruchy látkové výměny, zejména hyperglykémie charakteristické pro diabetes. Určení procesy rozvíjet u pacientů a základní mikroangiopatie patogeneze je glykosylace proteinů tělu, poruchou funkce buněk v non-insulin dependentní tkání, změny reologických vlastností krve a hemodynamiky. V 70. Letech tohoto století se zjistilo, že u pacientů s dekompenzovaným diabetem zvyšuje obsah glykosylovaného hemoglobinu ve srovnání se zdravými. Glukózy neenzymatické procesu reaguje s N-terminální aminoskupině B řetězci hemoglobinu molekuly za vzniku ketoamina. Tento komplex se nachází v erytrocytech po dobu 2-3 měsíců (erytrocytů životního období) je malý zlomek hemoglobinu A _1c nebo A _1abc. V současné době se ukázalo, že možnost spojení za vzniku glukózy ketoamina a A-řetězce molekuly hemoglobinu. Podobný proces se zvyšuje inkorporaci glukózy do krevního séra proteiny (fruktosaminu s tvorbou), buněčné membrány, lipoprotein s nízkou hustotou, periferních nervů proteiny, kolagen, elastin, čočky a zjištěných u většiny pacientů s diabetem a experimentálních diabetických zvířat. Změna proteiny bazální membrány, zvýšený obsah jejich endotelových buněk, kolagen aorty a bazální membrány glomerulech ledvin, a to nejen může narušit funkci buněk, ale také podporují tvorbu protilátek proti modifikovaných proteinů vaskulární stěny (imunitních komplexů), které se mohou podílet na patogenezi diabetické mikroangiopatie.

Při patogenezi poruchy buněčné funkce tkání nezávislých na inzulínu hraje roli zvýšená stimulace (na pozadí hyperglykémie) enzymatické polyolové dráhy metabolismu glukózy. Glukóza je přímo úměrná jeho koncentraci v krvi vstupuje do buněk, non-insulin dependentní tkáně, kde není vystaven k fosforylaci, je převeden působením enzymu na cyklický alkohol aldozreduktazy - sorbitol. Ta druhá, s pomocí jiného enzymu, sorbitol dehydrogenázy, se převádí na fruktózu, která se používá bez účasti inzulínu. Tvorba intracelulárního sorbitolu se vyskytuje v buňkách nervového systému, pericytech sítnice, slinivky břišní, ledvinách, čočkách, stěnách cév obsahujících aldose reduktázu. Akumulace přebytečného množství sorbitolu v buňkách zvyšuje osmotický tlak, způsobuje buněčný edém a vytváří podmínky pro narušení funkce buněk různých orgánů a tkání, což přispívá k narušení mikrocirkulace.

Hyperglykemie může narušit metabolismus v nervové tkáni různými způsoby: snížení sodíku závislé vychytávání myo-inositol a (nebo) zvýšení glukózy Oxidace polyolové dráhy (myo-inositol obsah klesá v nervové tkáně), nebo metabolických chorob fosfoinositidu aktivitu a sodno-draselný-ATPasy. V souvislosti s rozšiřováním glykosylace lze rozdělit funkce tubulinu mikrotubulů a axonální dopravní myo-inositolu, jeho intracelulární vazba. Tyto jevy přispívají ke snížení nervové vodivosti, axonální transport buněčné vodní bilance a způsobují strukturální změny v nervové tkáni. Klinická variabilita diabetická neuropatie, nikoli v závislosti na závažnosti a trvání diabetu, umožňuje uvažovat o možnosti nárazu a patogenetických faktorů, jako jsou genetické a životního prostředí (stlačení nervů, alkoholu a podobně. P.).

Patogeneze diabetické mikroangiopatie, kromě výše uvedených faktorů, mohou také hrát roli poruchy hemostázy. Pacienti s diabetem pozorováno destiček zvýšení agregace se zvyšující produkci thromboxanu ₂, zvyšuje metabolismus kyseliny arachidonové v krevních destiček a snížit jejich poločas, porucha syntézy prostacyklinu v endotelových buňkách, snížená fibrinolytická aktivita a zvýšení vWF, které by mohly podporovat tvorbu mikrotrombů do cév. Kromě toho v patogenezi onemocnění se mohou podílet zvyšující viskozitu krve, pomalý průtok krve v retinálních kapilár a tkáňové hypoxie a snížené uvolňování kyslíku z hemoglobinu A1, o čemž svědčí redukcí 2,3-diphosphoglycerate v erytrocytech.

Kromě iatogeneticheskim výše uvedenými faktory v patogenezi diabetické mikroangiopatie a nefropatie mohou hrát roli, a hemodynamické změny poruch mikrocirkulačních. Je třeba poznamenat, že zvýšení průtoku krve kapilární v mnoha orgánech a tkáních (ledviny, sítnice, kůže, svalů a tukové tkáně) v počáteční fázi diabetu. Například, je to doprovázeno zvýšenou glomerulární filtrací v ledvinách během růstu transglomerulyarnogo tlakovém spádu. Bylo navrženo, že tento proces může způsobit příjem bílkovin přes kapilární membránou, jeho akumulace v mesangia s následnou proliferaci a mesangia interkapillyarnomu vedou k glomeruloskleróza. Klinicky, u stejných pacientů časových mají přechodný, a pak konstantní proteinurie. Potvrzení této hypotézy, že autoři považují vývoj glomeruloskleróza u experimentálních zvířat diabetických po parciální nefrektomii. TN Hostetter a kol. Navrhli jsme následující schéma pro sekvenci rozvoje poškození ledvin: hyperglykemii - zvyšuje průtok krve ledvinami - rostoucí transglomerulyarnogo hydrostatického tlaku (následované ukládáním proteinu v cévní stěně a bazální membrány) - filtrací proteinu (albuminurie) - zahuštěný mezangiálních - glomeruloskleróza - kompenzační zvýšení filtrace ve zbývajících glomerulech - ledvin selhání.

Diabetické mikroangiopatie a histokompatibilní antigeny (HLA). V 20-40% pacientů s dobou trvání 40 let diabetu typu I diabetická retinopatie chybí, což naznačuje významnou roli ve vývoji mikroangiopatie nejen metabolických poruch, ale i genetický faktor. Výsledkem zkoumání asociaci HLA antigenům, a přítomnost nebo nepřítomnost proliferativní diabetická retinopatie nebo nefropatií protichůdných údajů byly získány. Většina studií nebyly pozorovány v důsledku povahy neuropatie detekovaného HLA antigeny. Vzhledem k různorodosti našel diabetes typu se domnívám, že HLA-DR3-B8 fenotyp charakterizován převahou stále cirkulující protilátky proti ostrůvků pankreatu, zvýšené tvorbě cirkulujících imunokomplexů, slabou imunitní odpověď na heterologní inzulínu mírné a závažné projevy retinopatie. Další forma diabetu typu I s HLA-B15-fenotyp CW3-DR4 není spojena s autoimunitními onemocněními nebo perzistentními cirkulujících protilátek buněk ostrůvků a dochází v mladším věku, často doprovázené proliferativní retinopatie. Analýza publikovaných studií, které zkoumaly možný vztah HLA antigenů s diabetickou retinopatii u více než 1000 pacientů s diabetem typu I ukázaly, že zvýšené riziko proliferativní retinopatie u pacientů s fenotypem HLA-DR4-B15, HLA zatímco V18- fenotyp hraje ochrannou úlohu v riziku těžké retinopatie. To se vysvětluje tím delší endogenní sekreci inzulínu (C-peptid) u pacientů s HLA-B7 a V18- fenotypy, stejně jako časté spojení s Bf-properdinem alely, která je lokalizovaná v krátkém raménku chromozomu 6, a může být v souvislosti s retinopatie.

Pitva

Změny v ostrůvkovém aparátu pankreatu podléhají určitému vývoji v závislosti na délce trvání diabetes mellitus. Vzhledem k tomu, že doba trvání onemocnění se zvyšuje u pacientů s diabetem typu I, dochází ke snížení počtu a degenerace B lymfocytů s nezměněným nebo dokonce zvyšujícím se obsahem A a D buněk. Tento proces je výsledkem lymfocytární infiltrace ostrůvků, t. E. Proces známý jako inzulitidou a týkající se primární nebo sekundární (na pozadí virových infekcí), autoimunitní poškození slinivky břišní. Diabetes s nedostatkem inzulinu je také charakterizován difuzní fibrózou ostrůvkového systému (přibližně v 25% případů), zvláště když je diabetes kombinován s jinými autoimunitními onemocněními. Ve většině případů způsobuje diabetes mellitus typu I hyalinózu ostrůvků a hromadění hyalinních hmotností mezi buňkami a kolem krevních cév. V časných stádiích onemocnění dochází k úplnému vymizení ohnisek regenerace B-buněk se stoupající délkou onemocnění. Ve významném počtu případů byla zaznamenána zbytková sekrece inzulinu způsobená částečným zachováním B lymfocytů. Diabetes typu II je charakterizován určitým poklesem počtu B lymfocytů. V mikrocirkulačních nádobách je zjištěno zhuštění bazální membrány v důsledku akumulace SHIC-pozitivního materiálu reprezentovaného glykoproteiny.

Cévy sítnice podstoupit různé mění v závislosti na stupni retinopatie z výskytu microaneurysms mikrotrombozov, krvácení a výskyt žlutých výměšků k tvorbě nových krevních cév (neovaskularizace), fibrózy a odchlípení sítnice po sklivce krvácení s následnou tvorbou vazivové tkáně.

U diabetické periferní neuropatie se pozoruje segmentová demyelinace, degenerace axonů a spojivových nervů. V sympatických gangliích jsou nalezeny velké vakuoly, obrovské neurony s degeneračními jevy, otoky dendritů. V sympatických a parasympatických neuronech - zhrubnutí, fragmentace, hyperagentofilie.

Nejvíce charakteristické pro diabetes diabetická nefropatie - nodulární glomeruloskleróza a tubulární nefróza. Další onemocnění, jako je difúzní a exsudativní glomerulární sklerózy, arteriosklerózy, pyelonefritidy a nekrotizující papillitis, nejsou specifické pro diabetes, ale jsou spojeny s nimi častěji než jiných onemocnění.

Nodulární glomeruloskleróza (interkapillyarny glomeruloskleróza, Kimmelstilya-Wilson syndrom), vyznačující se tím, akumulaci PAS pozitivního materiálu v mesangia jako uzliny na obvodu větví glomerulárních kapilárních kliček a ztluštění bazální membrány kapilární. Tento typ glomeruloskleróza je specifický pro diabetes a je v korelaci s jeho trvání. Difúzní glomeruloskleróza je charakterizován ztluštěním kapilární bazální membráně glomerulů všech útvarů, snížení průsvitu kapilár a jejich ucpání. Předpokládá se, že difuzní nodulární glomeruloskleróza může předcházet. Vyšetřování bioptických vzorcích ledvin u pacientů s diabetem se obvykle mohou detekovat změny v kombinaci, jako charakteristika nodulární a difuzní jim porážku.

Exsudativní glomeruloskleróza vyjádřené v hromadění homogenního eosinofilní materiálu připomínajícího fibrinoid mezi endotelu a bazální membrány kapsle Bowmanova ve formě lipogialinovyh poháry. Tento materiál obsahuje triglyceridy, cholesterol a PAS-pozitivní polysacharidy.

Typická pro tubulární nefrózu je akumulace vakuol obsahující glykogen v epiteliálních buňkách převážně proximálních tubulů a ukládání PAC-pozitivního materiálu do jejich cytoplazmatických membrán. Stupeň exprese těchto změn koreluje s hyperglykemií a neodpovídá povaze poruch tubulární funkce.

Nefroskleróza - výsledek aterosklerotických lézí a arterioloskleroticheskogo malé tepny a arterioly ledvin a je detekována sekčních dat, v 55-80% případů diabetes mellitus. Hyalinóza je pozorována v eferentních a aferentních arteriolách juxtaglomerulárního aparátu. Povaha patologického procesu se neliší od odpovídajících změn v jiných orgánech.

Nekrotická papillitida je relativně vzácná akutní forma pyelonefritidy, charakterizovaná ischemickou nekrózou ledvinové papily a žilní trombózou na pozadí násilně tekoucí infekce. U pacientů se objeví horečka, hematurie, renální kolika a přechodná azotemie. V moči se často objevují záněty ledvinových papil, které jsou způsobeny jejich zničením. Nekrotická papilitida je mnohem častější u pacientů s diabetes mellitus.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Symptomy diabetes mellitus

Nejčastějšími příznaky diabetu jsou: diuréza osmotický způsobené glykosurie, což vede k časté močení, polyurie, polydipsie, který může postupovat k dehydrataci a ortostatická hypotenze. Těžká dehydratace způsobuje slabost, únavu, změny v duševním stavu. Diabetes mellitus má příznaky, které se mohou objevit a mizet při kolísání hladiny glukózy. Polyfágie může doprovázet příznaky diabetu, ale obvykle není hlavní stížností pacientů. Hyperglykémie může také způsobit ztrátu váhy, nevolnost, zvracení, špatný zrak, předispozici k bakteriálním nebo houbovým infekcím.

Diabetes 1. Typu se obvykle projevuje symptomatickou hyperglykemií a někdy diabetickou ketoacidózou). U některých pacientů je po akutním nástupu onemocnění dlouhá, ale přechodná fáze hladiny glukózy blízké normě ("líbánka") kvůli částečné obnově sekrece inzulínu.

Diabetes mellitus typu 2 se může projevit symptomatickou hyperglykemií, ale častěji je průběh onemocnění asymptomatický, stav je odhalen pouze v době, kdy je studie naplánována. U některých pacientů se počáteční příznaky projevují diabetickými komplikacemi, což znamená prodloužení průběhu onemocnění před stanovením diagnózy. Někteří pacienti na počátku rozvíjejí hyperosmolární kómu, zvláště během stresu nebo při dalším poškození metabolismu glukózy způsobeného léky, jako jsou glukokortikoidy.

[38], [39], [40], [41]

Formuláře

Klasifikace diabetes mellitus a dalších kategorií poškozené glukózové tolerance

A. Klinické třídy

1. Diabetes mellitus:
   1. inzulín-dependentní - typ I;
   2. neinzulin dependentní - typ II: 
      • u jedinců s normální tělesnou hmotností;
      • s obezitou.
2. Jiné typy, včetně diabetes mellitus, spojené s určitými stavy nebo syndromy:
   • onemocnění pankreatu;
   • nemoci hormonální etiologie;
   • státy způsobené drogami nebo chemickými látkami;
   • změna inzulínových receptorů;
   • některé genetické syndromy;
   • smíšené státy.
3. Cukrovka způsobená podvýživou (tropická):
   • pankreatické;
   • pankreatogenní.
4. Zhoršení tolerance glukózy (NTG):
   • u jedinců s normální tělesnou hmotností;
   • s obezitou;
   • porušení tolerance glukózy v důsledku jiných specifických stavů a syndromů.
5. Diabetes těhotných žen.

B. Spolehlivé třídy rizik (osoby s normální glukózovou tolerancí, ale s výrazně zvýšeným rizikem vzniku cukrovky)

1. předcházet porušování tolerance glukózy;
2. Potenciální porušení tolerance glukózy.

Tento typ diabetu je dále rozdělen do dvou podtypů: pankreatu a pankreatu. Patogeneze tropických variant choroby se významně liší od všech ostatních druhů. Je založen na podvýživě v dětství.

Diabetes pankreatu je dále rozdělen na fibrokalkulant a na nedostatek bílkovin. První je obyčejně v Indii a Indonésii převážně mezi muži (3: 1) a je charakterizována nepřítomností ketózy v přítomnosti diabetu typu I. Kalcináty a difúzní fibróza žlázy bez zánětlivých procesů se nacházejí v kanálech pankreatu u pacientů. U tohoto typu onemocnění je nízká sekrece inzulínu a glukagonu a syndrom zhoršené absorpce. Průběh diabetu je často komplikován těžkou periferní somatickou polyneuropatií. Kompenzace onemocnění je dosažena zavedením inzulinu. Patogeneze této formy je spojena s nadměrnou konzumací produktů obsahujících kyanidy (maniok, čirok, proso, fazole) na pozadí nedostatku proteinových potravin. Druhá varianta diabetu pankreatu se nazývá protein-deficient (jamajský). To je způsobeno nízkým obsahem bílkovin a nasycených tuků, dochází ve věku 20-35 let, mezi a je charakterizován absolutní nedostatkem inzulínu, inzulínová rezistence (potřeba inzulínu je 2 U / kg) a absence ketózy.

Pancreatogenic diabetes je způsoben nadměrným příjmem železa v organismu a jeho ukládání v slinivky břišní, například při léčbě talasemie (transfuzemi krve), alkoholu, uložených v kovových obalech (běžné mezi lidmi Bantu v Jižní Africe), jakož i další faktory, které způsobují sekundární hemahromatóza.

Souhrnem výše uvedeného je třeba znovu zdůraznit, že diabetes mellitus (analogicky s hypertenzí ) je syndromem, geneticky, patofyziologicky a klinicky heterogenním. Tato skutečnost vyžaduje diferenciální přístup nejen ve studiích patogeneze, ale také při analýze klinických projevů, výběru metod léčby, hodnocení schopnosti pacientů pracovat a prevence různých typů diabetu.

Existují 2 hlavní typy diabetes mellitus (DM) - typ 1 a typ 2, které se liší v řadě funkcí. Charakteristika věku nástupu diabetes (juvenilní diabetes nebo dospělých) a druhu léčby (inzulin-dependentní nebo non-insulin dependentní diabetes mellitus), nejsou dostatečné, protože křižovatky věkových skupin a ošetření oběma typy onemocnění.

Diabetes mellitus 1. Typu

Diabetes mellitus typu 1 (dříve nazývaný juvenilní či inzulin-dependentní), vyznačující se tím, že se produkce inzulínu není kvůli autoimunitní destrukce pankreatických buněk, pravděpodobně v důsledku vlivu faktorů životního prostředí na pozadí genetické predispozice. Diabetes 1. Typu se pravděpodobněji rozvíjí v dětství nebo v dospívání a až donedávna byla nejběžnější formou diagnostikovaná před dosažením věku 30 let; nicméně může se vyvinout také u dospělých (latentní autoimunitní diabetes dospělých). Diabetes mellitus typu 1 je méně než 10% všech případů diabetu.

Patogeneze autoimunní destrukce pankreatických buněk zahrnuje zcela neprozkoumané interakce mezi předisponujícími geny, autoantigeny a faktory prostředí. Predisponující geny zahrnují geny týkající se hlavního histokompatibilního komplexu (MHC), zejména HLADR3, DQB1 * 0201 a HLADR4, DQB 1 * 0302, které mají více než 90% pacientů, kteří mají diabetes mellitus 1. Typu. Citlivosti geny jsou častější u některých populací než v jiných, což vysvětluje, prevalence diabetu typu 1 u některých etnik (Skandinávcích, Sardinians).

Autoantigeny zahrnují dekarboxylázu kyseliny glutamové a jiné buněčné proteiny. Předpokládá se, že tyto proteiny jsou vystaveny během normální obnovy buněk nebo při poškození (například infekcí) aktivací imunitní odpovědi prostřednictvím buněk mediátoru, což vede k destrukci buněk (inzulínu). Buňky, které sekretují glukagon, zůstávají neporušené. Protilátky proti autoantigům, které jsou detekovány v krvi, jsou pravděpodobně odpovědí na destrukci buněk (spíše než na její příčinu).

Některé viry (včetně Coxsackie virus, zarděnky, cytomegalovirus, virus Epstein-Barrové, retroviry), spojené s počátkem diabetes mellitus typu 1 viry mohou přímo infikovat a ničí buňky, a mohou způsobit destrukci buněk nepřímé expozice autoantigenů, aktivaci autoreaktivních lymfocytů, mimikry molekulární sekvence autoantigenů, které stimulují imunitní odpověď (molekulární mimikry) nebo jinými mechanismy.

Dieta může být podobným faktorem. Kojenecké mléčné výrobky (zejména mléčných bílkovin a mléčného kaseinu kravského), vysoké hladiny dusičnanů v pitné vodě a nedostatečný příjem vitaminu D je spojena se zvýšeným rizikem vzniku diabetes mellitus typu 1. Časné (<4 měsíce) nebo pozdní (> 7 měsíců) expozice, do Rostlinné proteiny a zrniny zvyšují tvorbu protilátek buněk ostrůvků. Mechanizmy těchto procesů nebyly studovány.

[42], [43], [44], [45], [46]

Typ I diabetes mellitus

Kritéria	Charakteristiky
Klinické projevy	Mladistvý typ se vyskytuje hlavně u dětí a dospívajících; inzulín-dependentní
Etiologické faktory	Spojení s HLA systémem, imunitní odpověď na viry, které mají tropismus pro beta-buňky
Patogeneze	Zničení beta buněk, nedostatek regenerace
	Typ 1a	Zadejte lb
Důvod	Viry	Porušení imunity specifické pro orgány
Celková prevalence diabetu,%	10	1
Závislost na inzulínu	Tam je	Tam je
Sex	Poměr rovný	Ženy převažují
Věk	Až 30 let	Každý
Kombinace s autoimunitními onemocněními	Není k dispozici	Časté
Frekvence protilátek proti tkáni ostrůvků	Při výskytu - 85%, v 1 roce - 20%, v průběhu zvyšování délky nemoci - tendence ke zmizení	Při výskytu - není známo, v jednom roce - 38%, titr protilátek je konstantní
Titer protilátek	1/250	1/250
Doba první detekce protilátek proti tkáni ostrůvků	Virové infekce	Několik let před nástupem cukrovky

Diabetes Klinické popsaného typu forma II, v organismu v důsledku tvorby autoprotilátek na inzulínový receptor (diabetes, v kombinaci s akantózou nebo lupus erythematodes). Nicméně patogeneze esenciálního diabetu typu II je stále nejasná. Patologie receptorů inzulín-dependentních tkání měla vysvětlit pokles biologického účinku inzulínu s normálními nebo zvýšenými hladinami v krvi. Ale v důsledku podrobné studie tohoto problému v 70. Letech 20. Století se ukázalo, že u pacientů s diabetem neexistují významné kvantitativní změny tkáňových receptorů nebo transformací v procesech jejich vazby na inzulín. Nyní se předpokládá, že nedostatek hypoglykemizujícímu účinku biologicky aktivního endogenního inzulínu u diabetu typu II, zřejmě způsobené genetickým defektem postreceptor přístrojů inzulindependentních tkání.

V roce 1985 byla na doporučení WHO kromě dříve identifikovaných typů diabetu zařazena další klasifikace. Je způsobena podvýživou, zejména v tropických zemích u pacientů ve věku 10-50 let.

[47], [48], [49]

Diabetes mellitus typ 2

Diabetes typu 2 (dříve cukrovka závislá na inzulínu nebo dospělý), vyznačující se tím, že sekrece inzulínu neodpovídá potřebám. Často hladiny inzulínu je velmi vysoká, a to zejména na počátku onemocnění, ale periferní rezistenci na inzulín a zvýšená produkce glukózy v játrech se nedělá dost normalizovat hladiny glukózy. Nemoc se obvykle vyskytuje u dospělých a jeho frekvence se zvyšuje s věkem. Po jídle, mají vyšší hladiny glukózy u osob starších ve srovnání s mladšími, zejména po přijetí vysoce carb jídlo, i v delším časovém vrátí hladina glukózy na normální, částečně v důsledku zvýšené akumulaci viscerálního / břišní tuk a sval redukční hmotnost.

Diabetes 2. Typu je stále více vnímána jako dítě v souvislosti s rostoucí epidemii dětské obezity: 40 až 50% nově diagnostikovaných případů diabetu u dětí nyní zaujímají typu 2. Více než 90% dospělých pacientů s diabetem mají 2 choroby typu. Existuje jasná genetické faktory, o čemž svědčí výskyt onemocnění u etnických skupin (zejména indiáni, Španělé, Asiaté) a příbuznými pacienta v cukrovce. Neexistují žádné geny odpovědné za vývoj nejběžnějších forem diabetes mellitus 2. Typu.

Patogeneze je složitá a není plně pochopena. Hyperglykémie se vyvine, když vylučování inzulínu již nemůže kompenzovat rezistenci na inzulín. Ačkoli pacienti diabetes mellitus typu 2 je charakterizován inzulinovou rezistencí, a existují důkazy o dysfunkce buněk, včetně poškození Fáze 1 sekrece v odpovědi na stimulaci intravenózní glukózy, zvýšení sekrece proinzulinu, ostrůvků hromadění amyloidní polypeptid. Za přítomnosti inzulínové rezistence se obvykle tyto změny v průběhu let vyvíjejí.

Obezita a přibývání na váze jsou důležitými determinanty inzulinové rezistence u diabetes 2. Typu mají určité genetické predispozice, ale také odrážejí dieta, cvičení a životní styl. Tuková tkáň zvyšuje hladinu volných mastných kyselin, která může narušit transport glukózy stimulovaný inzulínem a aktivitu svalové glykogensyntázy. Tuková tkáň slouží také jako endokrinní orgán, produkovat četné faktory (adipocytokinů), které příznivě (adiponektinu) a nepříznivé (tumor nekrotizující faktor-a, IL-6, leptin, resistin) mají vliv na metabolismus glukózy.

[50], [51], [52], [53], [54], [55], [56], [57], [58]

Diagnostika diabetes mellitus

Diabetes je indikován typickými příznaky a příznaky, diagnóza je potvrzena měřením hladiny glukózy. Nejúčinnější měření po 8-12 hodinovém hladovění [glykémie nalačno (GH)] nebo 2 hodiny po podání koncentrovaného roztoku glukózy [orální test glukózové tolerance (OGTT)]. OPT je citlivější na diagnózu diabetes mellitus a snížené tolerance glukózy, ale je také dražší, méně pohodlné a reprodukovatelné ve srovnání s GBV. V důsledku toho je méně běžně používán pro rutinní, kromě diagnostiky gestačního diabetu a pro výzkumné účely.

V praxi je diabetes mellitus nebo poškozená hladina glukózy často diagnostikována náhodným měřením glukózy nebo glykosylovaného hemoglobinu (HbA). Náhodná hladina glukózy vyšší než 200 mg / dl (> 11,1 mmol / l) může být diagnostika, ale hodnoty mohou být ovlivněny nedávným jídlem, takže je nutná reanalýza; opakované vyšetření nemusí být nutné za přítomnosti příznaků diabetu. Měření HbA odráží hladiny glukózy v předchozích 2-3 měsících. Hodnoty vyšší než 6,5 mg / dL indikují abnormálně vysokou hladinu glukózy. Analýzy a normalizovaný rozsah hodnot však nejsou standardizovány, proto mohou být hodnoty falešně vysoké nebo nízké. Z těchto důvodů se HbA dosud nepovažuje za spolehlivý jako OPT nebo GH pro diagnózu diabetes mellitus a měl by být primárně použit k monitorování a sledování diabetes mellitus.

Stanovení glukózy v moči, což je dříve používaná metoda, se v současné době nepoužívá pro diagnostiku nebo monitorování, protože není citlivé ani specifické.

Pokud existuje vysoké riziko, diabetes mellitus typu 1 (např, děti a příbuzní pacientů diabetes typu 1), mohou být analyzovány na přítomnost protilátek proti ostrůvků buňky nebo protilátky proti glutamátem dekarboxylázy, který předchází nástupu klinických projevů onemocnění. Přesto neexistují osvědčená preventivní opatření pro vysoce rizikovou skupinu, takže takové analýzy se obvykle používají pro vědecký výzkum.

Rizikové faktory pro diabetes typu 2 zahrnují věk nad 45 let; nadváhou; sedavý životní styl; rodinná anamnéza pro diabetes; porucha regulace glukózy v historii; gestační diabetes mellitus nebo větší Dětská 4,1 kg; hypertenze nebo dyslipidemie historie; syndrom polycystických vaječníků; etnické skupiny, černý, hispánský nebo indiána. Riziko inzulínové rezistence u pacientů s nadváhou (BMI 25 kg / m2 při zvýšených sérových triglyceridů 130 mg / dl (1,47 mmol / l), poměr triglyceridy / s vysokou hustotou lipoproteinu 3,0 Tito pacienti by měli být pro detekci. Diabetes mellitus s stanovení hladiny glukózy v krvi na lačno alespoň jednou za 3 roky v přítomnosti normálních hladin glukózy a alespoň jednou za rok, v případě, odhalil zhoršený glukózy nalačno.

Všichni pacienti, kteří mají diabetes 1. Typu, by měli být vyšetřeni na diabetické komplikace pět let po diagnóze; u pacientů trpících diabetes mellitus 2. Typu se začínají prověřovat komplikace při diagnóze. Každý rok by měla být pacientova noha vyšetřována za porušení tlaku, vibrací, bolesti nebo teploty, což je charakteristické pro periferní neuropatii. Pocit tlaku se nejlépe vyšetří pomocí monofilamentického estheziometru. Celá noha, a to zejména na kůži pod hlavami metatarzálních kostí, by měly být přezkoumány na trhliny a známky ischemie, jako vředy, gangréna, plísňové infekce nehtů, nedostatek tepu, ztráta vlasů. Oftalmoskopické vyšetření by mělo být prováděno oftalmologem; interval studií je rozporný, ale u pacientů bez retinopatie se alespoň u jedné studie liší u pacientů s diagnostikovanou retinopatií na tři roky. Na zjištění proteinurie nebo mikroalbuminurie je každoročně zobrazen nátěr nebo 24hodinový močový test a kreatinin by měl být také změřen za účelem posouzení funkce ledvin. Mnozí považují elektrokardiografii za důležitou metodu pro riziko kardiovaskulárních onemocnění. Lipidogram by měl být prováděn alespoň jednou ročně a častěji při určování změn.

[59], [60], [61], [62], [63]

Léčba diabetes mellitus

Diabetes ošetřených na základě kontroly glykémie ke zlepšení stavu pacienta a předcházet komplikacím při minimalizaci hypoglykemické stavy. Cílem léčby je udržet hladinu glukózy 80 až během dne 120 mg / dl (4,4-6,7 mmol / l), a od 100 do 140 mg / dl (5,6-7,8 mmol / l během domů monitorování glukózy) přes noc a udržování NbA1s úroveň méně než 7%. Tyto cíle mohou být změněny u pacientů s přísnou kontrolou glykémie je nepraktické: ve stáří, u pacientů s krátkou očekávanou délkou života, pacienti zažívají opakující epizody hypoglykémie, zejména v non-vnímání hypoglykémie u pacientů, kteří nejsou schopni hlásit přítomnost hypoglykemickými symptomy (např malé děti).

Hlavními prvky pro všechny pacienty jsou školení, poradenství v oblasti diety a cvičení, monitorování glukózy. Všichni pacienti, kteří mají diabetes 1. Typu potřebují inzulín. Pacienti, kteří mají diabetes mellitus 2. Typu s mírně vyšším glukózy by měly být podávány dietní léčba a fyzické aktivity, následuje přiřazení jednoho orálních hypoglykemických léků, pokud změny životního stylu jsou nedostatečné přiřazena další druhý orální činidlo (kombinace terapie) a inzulín popřípadě neúčinnosti 2 nebo více léků k dosažení doporučených cílů. Pacienti, kteří mají diabetes mellitus 2. Typu s významným zvýšením hladiny glukózy v krvi se obvykle předepisuje změny životního stylu a orálních hypoglykemických léků současně. Pacienti s poruchou regulace glukózy by měly být konzultovány na riziko cukrovky a význam změn životního stylu, aby se zabránilo diabetu. Musí být v kontrole vývoje symptomů diabetu nebo zvýšené hladiny glukózy; Studie optimální intervaly, které mají být stanoveny, ale vyšetření jednou nebo dvakrát za rok, jsou docela přijatelné.

Uvědomění pacientů o příčinách diabetes mellitus; dietní terapie; fyzická aktivita; léky, vlastní kontrola pomocí glukometru; symptomy a příznaky hypoglykemie, hyperglykemie, diabetické komplikace jsou rozhodující pro optimalizaci léčby. Je možné učit většinu pacientů, kteří mají diabetes mellitus 1. Typu, nezávisle vypočítat dávku léků. Školení by mělo být doplněno při každé návštěvě lékaře a každé hospitalizaci. Často velmi účinné jsou oficiální programy vzdělávání v oblasti diabetu, které obvykle provádějí zdravotní sestry vyškolené v oboru diabetologie a výživy.

Dieta, individuálně upravená, může pomoci pacientům kontrolovat výkyvy hladiny glukózy a pacienti s diabetem typu 2 snižují nadváhu. Obecně platí, že všichni pacienti, kteří mají cukrovku, by měli dostávat dietu s nízkým obsahem nasycených tuků a cholesterolu, s mírným obsahem sacharidů, s výhodou z celých zrn s vysokým obsahem vlákniny. Přestože bílkoviny a tuky přispívají k obsahu kalorií v potravinách (a tím způsobují zvýšení nebo snížení tělesné hmotnosti), pouze sacharidy mají přímý účinek na hladiny glukózy. Dieta s nízkým obsahem sacharidů s vysokým obsahem tuku zvyšuje kontrolu hladiny glukózy u některých pacientů, je však otázkou bezpečnosti jeho dlouhodobého užívání. Pacienti, kteří trpí diabetem typu 1, by měli užívat počet sacharidů nebo ekvivalentní systém náhrady za účelem výběru dávky léku. Výpočet množství uhlohydrátů v potravinách se používá k výpočtu dávky inzulinu před jídlem. Obecně je zapotřebí jedné jednotky vysokorychlostního inzulínu pro každých 15 g sacharidů v potravinách. Tento přístup vyžaduje podrobný výcvik pacienta a je nejúspěšnější v kontrole dietního lékaře, který se zabývá cukrovkou. Někteří odborníci doporučují použití glykemického indexu k rozlišování mezi pomalými a rychle asimilujícími sacharidy, ačkoli jiní věří, že index má jen málo výhod. Pacienti, kteří trpí diabetem typu 2, musí omezit příjem kalorií, pravidelně jíst, zvyšovat příjem vlákniny, omezit příjem rafinovaných sacharidů a nasycených tuků. Někteří odborníci také doporučují omezení stravy ve stravě nižší než 0,8 g / (kg / den), aby se zabránilo progresi počáteční nefropatie. Konzultace odborníka na výživu by měly doplňovat pozorování terapeuta; musí je navštěvovat sám pacient a osoba, která pro něj připravuje jídlo.

Fyzické zatížení by mělo být charakterizováno postupným zvyšováním fyzické aktivity na maximální úroveň pro daného pacienta. Někteří odborníci se domnívají, že aerobní cvičení je lepší než izometrické cvičení, snížení tělesné hmotnosti a prevenci rozvoje angiopatie, ale odpor školení může zvýšit hladiny glukózy, tedy všechny druhy pohybových aktivit jsou užitečné. Hypoglykemie během intenzivní zatížení může vyžadovat příjem sacharidů v průběhu cvičení je obvykle od 5 do 15 g sacharózy nebo jiných jednoduchých cukrů. Pacienti se zavedenými nebo podezření na onemocnění kardiovaskulárního systému a cukrovky se doporučuje zátěžové testy před cvičením, a u pacientů s diabetickými komplikacemi, jako je neuropatie a retinopatie, je nutné snížit úroveň fyzické aktivity.

Pozorování

Diabetes mellitus lze sledovat s hodnocením hladin glukózy, HbA1c fruktosaminu. Nejdůležitější roli hraje auto-monitorování glukózy v plné krvi s použitím kapilární krve z prstu, testovacích proužků, glukometru. Samokontrola se používá k úpravě výživy, stejně jako doporučení terapeuta pro regulaci dávek a načasování léků. Existuje mnoho různých nástrojů pro sledování. Téměř všechny vyžadují testovací proužek a zařízení pro punkci kůže a získání vzorku; většina z nich je dodávána s řídícími řešeními, která musí být pravidelně používána k potvrzení správné kalibrace. Volba zařízení obvykle závisí na preferencích, parametrech a vlastnostech pacienta, jako je například doba, po kterou je výsledkem dosaženo (obvykle od 5 do 30 sekund), velikost zobrazení (velké displeje jsou vhodné pro pacienty se špatným zrakem), potřeba kalibrace. K dispozici jsou také glukometry, které umožňují testování na místech méně bolestivých než prsty (palma, rameno, břicho, stehno). Nejnovější nástroje umožňují měřit glukózu transkutánně, ale jejich použití je omezeno výskytem podráždění pokožky, chybnou interpretací; Nové technologie mohou brzy zpřísnit výsledky.

Pacienti se špatně kontrolovaným glukózy, jakož i pacienti ve jmenování nového léku nebo nové dávky dostal léčivo lze doporučit sebe od jedné (obvykle ráno na lačno) do 5 nebo vícekrát za den, v závislosti na potřebách a možnostech pacienta, jakož i složitosti léčebného režimu. U většiny pacientů, kteří mají diabetes 1. Typu, je nejúčinnější testování nejméně čtyřikrát denně.

HbA hladiny odrážejí kontrolu glykémie během předchozích 2-3 měsíců a umožňují je provádět mezi návštěvy lékaře. HbA by měly být hodnoceny čtvrtletně u pacientů s diabetes mellitus typu 1, a nejméně jednou ročně u pacientů s diabetem 2. Typu, ve kterém glukóza je dostatečně stabilní (více často zůstávají nejasné kontrola). Sady pro domácí testování jsou užitečné pro pacienty, kteří mohou přísně dodržovat instrukce. Řízení, odhadované hodnoty NbA1s někdy liší od definovaných hodnot denně glukózy, které způsobují falešně zvýšené nebo normální hodnoty. Falešné up může dojít k selhání ledvin (močovina zabraňuje analýzy), nízká rychlost aktualizace erytrocytů (s železa, kyseliny listové, vitamínu B12 anémie), vysokých dávek aspirinu, vysokým obsahem alkoholu v krvi. Falešné normální výsledky pozorované při obnovení zvýšené erytrocytů, zejména v hemolytických anemií, hemoglobinopatie (např HBS HBC), nebo při léčení anémie z nedostatku.

Fruktosamin, který je v podstatě glykosylovaný albuminu, ale také představuje a další glykosylované proteiny odráží glukózy kontrolu nad předcházejících 1-2 týdnů. Ovládání fruktosaminu mohou být použity k intenzivní léčbě diabetu a u pacientů s abnormálním hemoglobinu nebo vyšší obnovovací červených krvinek (způsobující falešné výsledky NbA1s), ale je více často používán v oblasti výzkumu.

Kontrolní glykosurie je relativní indikace hyperglykémie a může být použit pouze v případě, že je nemožné kontrolovat hladinu glukózy v krvi. Naopak, s vlastním ketolátek v moči se doporučuje u pacientů, kteří mají diabetes mellitus 1. Typu, kteří mají příznaky, ketoacidóza, jako je nevolnost a zvracení, bolest břicha, horečka, příznaky nachlazení nebo chřipky, nadměrně dlouhodobé hyperglykémie (250 až 300 mg / dl) pro vlastní monitorování hladiny glukózy.

Prevence

Neexistuje žádná léčba k prevenci diabetes mellitus a jeho progrese. U některých pacientů může azathioprin, glukokortikoidy, cyklosporin způsobit remisi diabetu typu 1, pravděpodobně potlačením autoimunní destrukce buněk. Nicméně toxicita a potřeba celoživotní léčby omezují jejich užívání. U některých pacientů krátkodobá léčba anti-CO3 monoklonálními protilátkami snižuje potřebu inzulínu po dobu nejméně 1 roku při nedávném nástupu onemocnění potlačením autoimunitní odpovědi T-buněk.

Diabetes mellitus typu 2 lze předejít změnami životního stylu. Snížení hmotnosti je 7% počáteční tělesné hmotnosti v kombinaci s mírnou fyzickou aktivitou (např., chůze 30 minut denně) může snížit pravděpodobnost vzniku diabetu u jedinců s vysokým rizikem více než 50%. Metformin rovněž snižuje riziko vzniku cukrovky u pacientů s narušenou regulací glukózy. Umírněná konzumace alkoholu (5-6 porcí týdně) léčba ACE inhibitory, blokátory receptorů angiotensinu II, statiny a metforminem, akarbózou mohou také mít preventivní účinek, ale vyžaduje další studium na doporučení pro preventivní použití.

Diabetes mellitus a jeho riziko komplikací lze snížit přísnou kontrolou glukózy, konkrétně hladinou HbA1c <7,0%, kontrolou hypertenze a hladiny lipidů.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71],

Předpověď

Znalecký posudek o pracovní schopností u pacientů s diabetem a správné posouzení jejich klinické a zaměstnanosti projekce jsou založeny na souboru lékařských, sociálních a psychologických faktorů, jejichž kombinace určuje praxi lékařského vyšetření práce. Lékařské faktory zahrnují typ diabetu, závažnost (přítomnost a povahu komplikací) a souběžné nemoci; na sociální - hlavní povolání pacienta, povahu a pracovní podmínky, možnost stravování, pracovní zkušenosti, úroveň vzdělání, životní podmínky, špatné návyky; k psychologickému - postoji k práci, vztahu v práci, postoji k pacientovi v rodině, možnost samostatného pracovního uspořádání v souladu se zdravotním stavem atd.

Formulace klinicky-expertní diagnózy by měla odrážet hlavní klinické projevy nemoci. Příkladem je následující text.

• Diabetes mellitus typu I (inzulín-dependentní), těžká forma, labilní průběh; stadia retinopatie II, stupně nefropatie IV, neuropatie (distální polyneuropatie střední závažnosti).
• Diabetes mellitus typ II (inzulín-nezávislý) s mírnou závažností; retinopatie prvního stupně, neuropatie (distální polyneuropatie lehké formy).

Na postižené diabetiky I a II typu ovlivnit závažnosti onemocnění, druhu antidiabetické léčby, poruchy funkce orgánů, ledvin, nervového systému, způsobené mikroangiopatii.

Indikace směru WTEC

Následující údaje jsou považovány za postačující pro postoupení na VTEK:

• těžkou formou diabetes mellitus jak inzulin-dependentní a non-inzulin dependentní typu, vyznačující se tím, mikroangiopatie projevy s významným poškozením orgánu, ledvin, nervové soustavy nebo labilní průchodu (časté hypoglykemického stavu a ketózy);
• přítomnost negativních faktorů v práci (významný fyzický nebo neuropsychický stres, práce spojená s řízením, ve výšce, na dopravníku, kontakt s cévními jedy, vibrace, hluk);
• nemožnost zaměstnání bez snížení kvalifikace nebo snížení objemu výrobní činnosti.

Pacienti jsou zaslány VTEK po nemocniční vyšetření v terapeutické nebo specializovaných odděleních nemocnic, úřadů endokrinologické výdejen se s podrobným výpisem z anamnézy a vyplněného formuláře číslem 88.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Kritéria pro určení stavu pracovní schopnosti

I postižení založena diabetických pacientů s těžkou, pokud existují významné projevy mikroangiopatie s významnou dysfunkcí: retinopatie III krok (slepota obou očí), neuropatie, stejně výrazný poruchy pohybu (vyslovuje paréza), ataxie, citlivé, autonomní poruchy, stejně jako diabetická encefalopatie a organické změny v psychice; Nefropatie fáze V, se sklonem k hypoglykemické, diabetické komo. Tito pacienti potřebují neustálou péči.

II postižení stanovena u pacientů se závažným diabetem tekoucí s těžkými projevy mikroangiopatie a méně závažné funkční poruchy: retinopatie II fázi neuropatie v výraznější pohyb porucha (vyjádřeno parézou), ataxie, smyslové poruchy a perzistentní organické mentální změny, nefropatií IV etapách. Tito pacienti nepotřebují neustálou péči. V některých případech, skupina II podávána pacientům s těžkými diabetem se středně těžkou nebo dokonce s počáteční projevy mikroangiopatie z orgánu zraku (retinopatie 0, I, II etapa), nervového systému (ve formě středně závažné motoru, senzorických, autonomních poruch), když způsobil velkou labilní průběh (true labilní nebo léčení vady - nedostatečné dávky inzulínu) s náhodným střídáním hypo- a hyperglykemických com nebo ketoacidóza, inzulínu pro nápravu období a v daném pořadí Leica Geosystems dlouhé pozorování.

III postižení určena diabetiků střední závažnosti v přítomnosti středně nebo dokonce počátečních projevech mikroangiopatie v orgánu zraku (retinopatie stupeň I), nervového systému (neuropatie jako těžko vyjádřeno motoru smyslové autonomní poruchy a organické duševní změny), ledvin (nefropatie etapa I-III), a to i bez klinických projevů stavu v případě, že pacient hlavním povoláním vyskytují kontraindikací faktorů (práce spojené s hnacích vozidel, s pobyt v pohyblivých mechanismů, elektrických a m. S.), a vedení pracovního zařízení zahrnuje snížení kvalifikace nebo významné snížení objemu průmyslové činnosti. V tomto případě pacientů mladších skupina III postižení je založena na dobu převýchovy, pořízení nové profese; ty samé, kteří odmítají rehabilitaci (ve věku nad 46 let), III skupina postižení je stanovena s doporučením racionální pracovní jednotku převést na jinou práci.

V těžká I diabetu typu labilní průchod bez sklonu k častým Comas strany intelektuální práce (lékař, inženýr, účetní), které mají pozitivní přístup k práci s původními nebo dokonce mírné projevy mikroangiopatie v nepřítomnosti kontraindikací faktorů při své práci v některých případech může být III skupina postižení je definována doporučením snížit množství práce a vytvořit podmínky pro správný léčebný režim.

Osoby s mírnou až středně závažnou závažností diabetu typu I a II jsou uznávány za schopné pacienty při absenci funkčních poruch u jakýchkoli orgánů, systémů a kontraindikovaných faktorů v práci. Některá omezení v práci (osvobození od nočních směn, služebních cest, dalších pracovních úvazků) mohou být poskytnuty prostřednictvím WCC léčebných a prevenčních institucí. Nejčastější důvody pro rozpor mezi odbornými rozhodnutími VTEK a konzultačními posudky CIETIN jsou nepřesná diagnostika způsobená neúplným vyšetřením pacientů v lékařských a preventivních zařízeních; podceňování patologických a funkčních poruch; nedostatečné zohlednění povahy vykonávané práce a pracovních podmínek. Výše uvedené diagnostické a odborné chyby často vedou k nesprávné profesní orientaci pacientů, k doporučením kontraindikovaných typů a pracovních podmínek.

Pro pacienty s diabetem by měl být mladý věk veden odborným vedením ze školy. Osoby se zdravotním postižením ve skupině III mají nárok na povolání v oblasti duševní práce spojená se středně závažným neuropsychickým stresem, jakož i na povolání s ručním právem s mírným nebo středním stresem.

Osoby se zdravotním postižením ve skupině můžu dělat práci za zvláštních podmínek (spetstseha, že stupně) v podnicích, kde pracoval před postižení podle svých odborných znalostí, nebo doma.

Diabetických pacientů práce zařízení v souladu s lékařsko-fyziologické klasifikace funguje na gravitaci by měla být s ohledem na lékařských, sociálních a psychologických faktorů, stejně jako možnost plnění ze strany pacientů, kteří dostávali dietní režim a antidiabetika.

Současná diagnóza, adekvátní léčba diabetu, klinický dohled, racionální zaměstnání zůstávají postižené pacienty varovat potenciální komplikace a zabránit postižení a udržet zaměstnance na pracovišti. Je třeba mít na paměti, že rozsah dostupných prací pro pacienty s diabetem typu II je mnohem širší než u pacientů s diabetem typu I.

[80], [81]