Srdeční aneuryzma po infarktu

Pacienti s akutním infarktem myokardu jsou ohroženi řadou komplikací zkracujících přežití, jednou z nich je poinfarktové srdeční aneuryzma – výduť v oslabené svalové stěně srdce.

Epidemiologie

Podle studií se tvorba aneuryzmatu levé komory vyskytuje u 30–35 % případů akutního transmurálního infarktu myokardu. Téměř 90 % takových aneuryzmat postihuje apex komory, ale obvykle zasahuje až k přední stěně komory.

Velmi vzácně aneuryzma levé komory po infarktu postihuje zadní stěnu levé komory a jen v ojedinělých případech se vyskytuje subvalvulární postinfarktové aneuryzma vedoucí k dysfunkci levé komory.

Příčiny srdeční aneuryzma po infarktu.

Hlavní příčiny srdečního aneuryzmatu poinfarkt myokardu jsou prodloužené ischemie vyvíjející se v důsledku nedostatečného prokrvení a následně ložiskové nekrózy tkáně. Zpravidla se jedná o transmurální (celovrstvý) infarkt, který postihuje svalovou vrstvu srdeční stěny – myokard, dále jeho epikardium a endokard. Takový infarkt se vyvíjí s obstrukcí levé přední sestupné nebo pravé koronární tepny.

Ischemická nekróza v důsledku nedostatečného zásobení tkání krví vede kpostinfarktová kardioskleróza - s náhradou svalové tkáně vazivovou a částečnouhypokineze srdce.

Do tří měsíců po infarktu myokardu se může v přední stěně levé srdeční komory (ventriculus sinister cordis) vytvořit poinfarktové aneuryzma levé komory, kde je tlak čerpané krve vyšší než v pravé komoře (ventriculus dexter). [1]

Akutní tvorba srdečního aneuryzmatu je zaznamenána v akutním období infarktu (po 48 hodinách nebo několika dnech) a tvorba chronického aneuryzmatu je zaznamenána v subakutním období.

Aneuryzma po rozsáhlém infarktu postihující významné oblasti srdeční svalové tkáně, zasahující do interventrikulárního septa i laterálních stěn, se vyskytuje spolu s dalšími komplikacemi včetně supraventrikulárních arytmií, ruptury síní, kardiogenního šoku a vaskulárního tromboembolismu.

Užitečné informace v materiálech:Infarkt myokardu: komplikace

Rizikové faktory

Pacienti s kardiovaskulární aterosklerózou (včetně koronární aterosklerózy) a různými kardiomyopatiemi včetně ICHS,myokardiální dystrofie různých etiologií, nestabilní angina pectoris a koronární oběhová insuficience jsou vystaveny zvýšenému riziku vzniku postinfarktového aneuryzmatu.

Klinická praxe podporuje vyšší pravděpodobnost vzniku aneuryzmatu levé komory během několika hodin po infarktu:

• při vysokém krevním tlaku - v důsledku nadměrného systolického napětí stěny komory;
• v případě zachování kontraktility myokardu obklopujícího ložisko ischemické nekrózy;
• Pokud je přítomna dilatace komor (zvětšení srdečních komor).

Patogeneze

Jak vzniká akutní srdeční aneuryzma při infarktu? Postinfarktsrdeční aneuryzma vzniká, když se sklerózou postižená část srdečního svalu rozšíří, je nahrazena vazivovou (jizvou) tkání – v důsledku apoptózy jejích buněk (kardiomyocytů) a kolagenová extracelulární matrix prochází remodelací. To způsobuje vznik patologické oblasti se zvýšenou tendencí myokardu se protahovat.

Postižené místo se sice nemůže účastnit fáze stahu srdečního cyklu (systoly), ale krevní tlak na něj nadále působí, což má za následek omezené vyboulení stěny.

Patogeneze aneuryzmatu levé komory je podobná: během několika dnů či týdnů po infarktu tlak uvnitř komory vytvořený srdečními tepy natáhne poškozené místo, kde se změnila struktura tkáně její stěny v důsledku úbytku svalových buněk. A takové aneuryzma se nejčastěji tvoří ve formě tenkostěnné „kapsy“, která se zbytkem komory komunikuje širokým hrdlem. [2]

Přečtěte si také -Akutní a chronická srdeční aneuryzmata

Symptomy srdeční aneuryzma po infarktu.

První známky postinfarktového aneuryzmatu levé komory významné velikosti jsou pocit slabosti a dušnosti při zátěži nebo vleže.

Další příznaky se projevují zvýšenou srdeční frekvencí – komorovou tachykardií, poruchou jejich rytmicity – arytmií, dále otoky kotníků, chodidel a bérců. [3]

Při auskultaci jsou slyšet zvuky dechu v dolní části plic (v důsledku perikardiálního tření) a zesílený třetí srdeční tón (S3) známý jako "komorový cval". A EKG po dobu několika týdnů často ukazuje trvaléVýška úseku ST.

Kromě pocitu svírání v oblasti srdce pacienty trápí ataky levostranných bolestí na hrudi, které v klidu ustupují.

Komplikace a důsledky

Na otázku, jaké je nebezpečí srdečního aneuryzmatu po infarktu, kardiologové uvádějí jeho nejčastější klinické následky a komplikace jako:

• městnání srdeční selhání chronické povahy;
• krevní sraženiny v důsledku stáze krve v místě aneuryzmatu, což může vést k mrtvici nebo jiným embolickým komplikacím;
• závažné komorové tachyarytmie, které mohou způsobit zástavu srdce;
• Extravaskulární krvácení a zpětný tok krve mitrální chlopní během systoly -mitrální regurgitace;
• ruptura komory,srdeční tamponáda a šok.

Diagnostika srdeční aneuryzma po infarktu.

Detekce srdečních aneuryzmat se provádí v podstatě stejným způsobem jako samotná diagnostika srdečního infarktu. Viz -Infarkt myokardu: diagnóza

Laboratorní vyšetření zahrnují krevní testy: obecné a biochemické, krevní koagulaci (koagulogram), kreatinkinázu a její MB frakci, myoglobin, laktátdehydrogenázu 1(LDH1) atroponin T v krvi. [4]

Instrumentální diagnostika využívá:elektrokardiografie (EKG), transtorakální echokardiografie (echokardiografie), RTG hrudníku, scintigrafie myokardu, koronární arteriografie, levá ventrikulografie.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza je mezi aneuryzmatem koronární tepny, rupturou myokardu, pseudoaneuryzmatem (srostlým s perikardem), srdečním nebo komorovým divertiklem a plicní embolií a akutní disekcí aorty.

Léčba srdeční aneuryzma po infarktu.

U symptomatického srdečního aneuryzmatu po infarktu je povinná léčba zaměřená na omezení/eliminaci různých klinických projevů. [5]

Mezi používané léky patří:

• Srdeční glykosidDigoxin;
• draslík šetřící diuretika (Hydrochlorothiazid nebo Hypothiazid);
• konkrétně antikoagulanciaWarfarin;
• trombolytika nebo antiagregancia: aspirin, klopidogrel,Medogrel,Diloxol a další;
• léky na arytmii, které zahrnují beta-adrenoblokátory:Vasocardin (Corvitol, Metoprolol a další obchodní názvy), Propranolol, Carvedilol (Carvidox, Medocardil) a další;
• Inhibitory ACE (angiotensin-konvertující enzym):Captopril,Berlipril (Enalapril, Renitec),Ramipril, lisinopril (Zonixem), atd.

Přečtěte si také -Léky k prevenci a nápravě srdečního selhání

Pokud je aneuryzma levé komory velké a dilatované, stejně jako v případech progresivních komplikací (tromboembolismus) a dysfunkce srdeční chlopně (mitrální regurgitace), může být provedena chirurgická léčba.

Nejčastěji se uchýlí k operaci na otevřeném srdci – chirurgické resekci velkého aneuryzmatu (aneurysmektomii) s odstraněním jizevnaté tkáně, následuje rekonstrukce levé komory – endoventrikulární kruhová plastika nebo umělá záplata.

Pokud je to indikováno, může být navíc k tomuto výkonu provedena operace aortokoronárního bypassu – ke zlepšení zásobení srdečního svalu kyslíkem. [6]

Prevence

Aneuryzma levé komory je jednou z nejzávažnějších komplikací akutního infarktu myokardu. Prevence jeho vzniku proto spočívá v důsledném dodržování léčebného plánu infarktu, dodržování medikamentózního režimu a pozorování kardiologem, dále v kardiorehabilitaci a úpravě životního stylu.

Předpověď

V každém případě závisí prognóza této komplikace infarktu myokardu na mnoha faktorech, včetně celkové anamnézy pacienta, závažnosti a oblasti poškození srdečního svalu, přítomnosti příznaků a jejich intenzity. U asymptomatických pacientů je tedy 10letá míra přežití 90 %, zatímco za přítomnosti symptomů nepřesahuje 50 %.

Aneuryzma levé komory po infarktu je spojeno s vysokou srdeční úmrtností, u některých zpráv až 65 % během tří měsíců a 80 % během roku.