Srdeční aneurysma po infarktu

Pacienti s akutním infarktem myokardu jsou ohroženi řadou komplikací snižujících přežití, jednou z nich je postinfarktové srdeční aneurysma – výčnělek v oslabené svalové stěně srdce.

Epidemiologie

Podle studií se aneurysma levé komory vyskytuje u 30–35 % případů akutního transmurálního infarktu myokardu. Téměř 90 % těchto aneurysmat postihuje vrchol komory, ale obvykle zasahuje až na přední stěnu komory.

Velmi vzácně postihuje aneurysma levé komory po infarktu zadní stěnu levé komory a pouze v ojedinělých případech se vyskytuje submitrální (subvalvulární) postinfarktové aneurysma vedoucí k dysfunkci levé komory.

Příčiny srdeční aneurysma po srdečním infarktu.

Hlavními příčinami srdečního aneurysmatu po infarktu myokardu jsou prodloužená ischemie rozvíjející se v důsledku nedostatečného krevního zásobení a následně fokální nekróza tkáně. Zpravidla se jedná o transmurální (celovrstvý) infarkt, který postihuje svalovou vrstvu srdeční stěny - myokard, stejně jako jeho epikard a endokard. Takový infarkt se rozvíjí s obstrukcí levé přední sestupné nebo pravé koronární tepny.

Ischemická nekróza v důsledku nedostatečného prokrvení tkání vede k postinfarktové kardioskleróze - s nahrazením svalové tkáně vláknitou tkání a částečnou hypokinezí srdce.

Do tří měsíců po infarktu myokardu se může v přední stěně levé srdeční komory (ventriculus sinister cordis) vytvořit aneurysma levé komory po infarktu, kde je tlak pumpované krve vyšší než v pravé komoře (ventriculus dexter). [ 1 ]

Akutní tvorba aneuryzmatu srdce je zaznamenána v akutním období infarktu (po 48 hodinách nebo několika dnech) a chronická tvorba aneuryzmatu je zaznamenána v subakutním období.

Aneurysma po rozsáhlém infarktu postihujícím významné oblasti srdeční svalové tkáně, zasahující do mezikomorového septa i bočních stěn, se vyskytuje spolu s dalšími komplikacemi, včetně supraventrikulárních arytmií, ruptury síní, kardiogenního šoku a cévní tromboembolie.

Užitečné informace v materiálech: infarkt myokardu: komplikace

Rizikové faktory

Pacienti s kardiovaskulární aterosklerózou (včetně koronární aterosklerózy) a různými kardiomyopatiemi, včetně ischemické choroby srdeční, myokardiální dystrofie různých etiologií, nestabilní anginy pectoris a koronární oběhové insuficience, mají zvýšené riziko vzniku aneuryzmatu po infarktu.

Klinická praxe podporuje vyšší pravděpodobnost vzniku aneuryzmatu levé komory během několika hodin po infarktu:

• Při vysokém krevním tlaku - v důsledku nadměrného systolického napětí ventrikulární stěny;
• V případě zachování kontraktility myokardu obklopujícího ložisko ischemické nekrózy;
• Pokud je přítomna dilatace srdečních komor (zvětšení srdečních komor).

Patogeneze

Jak se během infarktu tvoří akutní aneuryzma srdeční tepny? Postinfarktové aneuryzma srdeční tepny vznikají, když se sklerózou postižená část srdečního svalu rozšíří, je nahrazena vláknitou (jizvou) tkání - v důsledku apoptózy jejích buněk (kardiomyocytů) a dochází k remodelaci kolagenní extracelulární matrix. To způsobuje vznik patologické oblasti se zvýšenou tendencí myokardu k roztahování.

Přestože se postižená oblast nemůže účastnit kontrakční fáze srdečního cyklu (systoly), krevní tlak na ni nadále působí, což má za následek omezené vyboulení stěny.

Patogeneze aneuryzmatu levé komory je podobná: během několika dnů nebo týdnů po infarktu tlak uvnitř komory vytvářený srdečními tepy natáhne poškozenou oblast, kde se struktura tkáně její stěny změnila v důsledku ztráty svalových buněk. A takové aneuryzma se nejčastěji tvoří ve formě tenkostěnné „kapsy“, která komunikuje se zbytkem komory širokým krčkem. [ 2 ]

Čtěte také - akutní a chronická srdeční aneurysmata

Symptomy srdeční aneurysma po srdečním infarktu.

Prvními příznaky aneuryzmatu levé komory po infarktu významné velikosti jsou pocit slabosti a dušnost během cvičení nebo vleže.

Další příznaky se projevují zvýšenou srdeční frekvencí – ventrikulární tachykardií, poruchou jejich rytmičnosti – arytmií, a také otokem kotníků, chodidel a dolních končetin. [ 3 ]

Při auskultaci jsou slyšet dechové zvuky na plicní bázi (v důsledku tření perikardiálního nervu) a zesílený třetí srdeční tón (S3) známý jako „ventrikulární cval“. EKG po dobu několika týdnů často ukazuje přetrvávající elevaci segmentu sT.

Kromě pocitu stlačení v oblasti srdce pacienty trápí záchvaty bolesti na levé straně hrudníku, které v klidu ustupují.

Komplikace a důsledky

Kardiologové v odpovědi na otázku, jaké je nebezpečí srdečního aneurysmatu po infarktu, uvádějí jeho nejčastější klinické důsledky a komplikace, jako jsou:

• Městnavé srdeční selhání chronické povahy;
• Krevní sraženiny v důsledku krevní stáze v místě aneurysmatu, což může vést k mrtvici nebo jiným embolickým komplikacím;
• Závažné ventrikulární tachyarytmie, které mohou způsobit srdeční zástavu;
• Extravaskulární krvácení a zpětný tok krve mitrální chlopní během systoly - mitrální regurgitace;
• Ruptura komory, srdeční tamponáda a šok.

Diagnostika srdeční aneurysma po srdečním infarktu.

Detekce srdečních aneuryzmat se provádí v podstatě stejným způsobem jako diagnóza samotného infarktu. Viz - infarkt myokardu: diagnóza

Laboratorní testy zahrnují krevní testy: celkové a biochemické, krevní srážlivost (koagulogram), kreatinkinázu a její MB frakci, myoglobin, laktátdehydrogenázu 1 (LDH1) a troponin T v krvi. [ 4 ]

Instrumentální diagnostika využívá: elektrokardiografii (EKG), transtorakální echokardiografii (echokardiografii), rentgen hrudníku, scintigrafii myokardu, koronární arteriografii, levé ventrikulografii.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnóza spočívá v rozlišování mezi aneurysmatem koronární tepny, rupturou myokardu, pseudoaneurysmatem (srostlým s perikardem), srdečním nebo ventrikulárním divertiklem a plicní embolií a akutní disekcí aorty.

Léčba srdeční aneurysma po srdečním infarktu.

U symptomatických aneuryzmat srdeční tkáně po infarktu je léčba zaměřená na omezení/eliminaci různých klinických projevů povinná. [ 5 ]

Mezi používané léky patří:

• Srdeční glykosid digoxin;
• Diuretika šetřící draslík (hydrochlorothiazid nebo hypothiazid);
• Antikoagulancia, zejména warfarin;
• Trombolytika nebo antiagregační látky: kyselina acetylsalicylová, klopidogrel, medogrel, diloxol a další;
• Léky na arytmii, které zahrnují beta-adrenoblokátory: vazokardin (Corvitol, Metoprolol a další obchodní názvy), propranolol, karvedilol (Carvidox, Medocardil) a další;
• Inhibitory ACE (angiotenzin konvertujícího enzymu): kaptopril, berlipril (Enalapril, Renitec), ramipril, lisinopril ( Zonixem ) atd.

Čtěte také - léky k prevenci a nápravě srdečního selhání

Pokud je aneuryzma levé komory velké a rozšířené, a také v případech progresivních komplikací (tromboembolie) a dysfunkce srdeční chlopně (mitrální regurgitace), může být provedena chirurgická léčba.

Nejčastěji se uchylují k operaci na otevřeném srdci - chirurgické resekci velkého aneurysmatu (aneurysmektomie) s odstraněním jizvy, následované rekonstrukcí levé komory - endoventrikulární kruhovou plastikou nebo umělou záplatou.

Pokud je to indikováno, může být k tomuto zákroku provedena i aortokoronární bypassová operace – ke zlepšení přísunu kyslíku do srdečního svalu. [ 6 ]

Prevence

Aneuryzma levé komory je jednou z nejzávažnějších komplikací akutního infarktu myokardu. Prevence jeho vzniku proto spočívá v přísném dodržování léčebného plánu infarktu, dodržování léčebného režimu a sledování kardiologem, jakož i v kardiologické rehabilitaci a změnách životního stylu.

Předpověď

V každém případě závisí prognóza této komplikace infarktu myokardu na mnoha faktorech, včetně celkové anamnézy pacienta, závažnosti a oblasti poškození srdečního svalu, přítomnosti symptomů a jejich intenzity. U asymptomatických pacientů je tedy 10letá míra přežití 90 %, zatímco při přítomnosti symptomů nepřesahuje 50 %.

Aneuryzma levé komory po infarktu je spojeno s vysokou srdeční úmrtností, přičemž některé zprávy dosahují až 65 % během tří měsíců a 80 % během jednoho roku.