Infarkt myokardu: diagnóza

U mužů starších 30 let a žen starších 40 let (v mladším věku u pacientů s diabetes mellitus) by mělo být podezření na infarkt myokardu vedeno, pokud je hlavním příznakem bolest nebo diskomfort na hrudi. Bolest by měla být odlišena od bolesti způsobené pneumonií, plicní embolií, perikarditidou, zlomeninou žeber, jícnovým křečem, akutní aortální disekcí, ledvinovou kolikou, infarktem sleziny nebo různými břišními onemocněními. U pacientů s dříve diagnostikovanou kýlou, peptickým vředem nebo patologií žlučníku by se lékař neměl snažit vysvětlovat nové příznaky pouze těmito onemocněními.

U jakéhokoli AKS jsou přístupy k léčbě pacienta stejné: provedení úvodního a sériového EKG, studium aktivity srdečních specifických enzymů v dynamice, což nám umožňuje rozlišit nestabilní anginu pectoris, hypertrofický myotrofický mellitus (HSTHM) a hypertrofický myotrofický mellitus (SMTHM). Každé pohotovostní oddělení by mělo mít diagnostický systém pro okamžitou identifikaci pacientů s bolestí na hrudi za účelem jejich urgentního vyšetření a EKG. Provádí se také pulzní oxymetrie a rentgen hrudníku (primárně k detekci rozšíření mediastina, což naznačuje disekci aorty).

[ 1 ]

Elektrokardiografie

EKG je nejdůležitějším vyšetřením a mělo by být provedeno do 10 minut od přijetí. EKG je klíčovým momentem pro určení taktiky, protože podávání fibrinolytických léků přináší pacientům s myelomiethrin-thyroidism (SHTM) přínos, ale u pacientů s hypersomniálním hysterotropním lymfomyalgií (HSTHM) může zvýšit riziko.

U pacientů se srdeční myokardovou myokardní infarkcí (SMH) je počáteční EKG obvykle diagnostické, protože ukazuje elevaci segmentu > 1 mm ve dvou nebo více sousedících svodech, které reprezentují místo léze. Abnormální vlna není pro diagnózu nutná. EKG je nutné pečlivě číst, protože elevace segmentu může být malá, zejména v dolních svodech (II, III, aVF). Někdy je pozornost lékaře mylně zaměřena na svody, které vykazují depresi segmentu. Za přítomnosti charakteristických symptomů má elevace segmentu specificitu 90 % a senzitivitu 45 % pro diagnózu infarktu myokardu. Sériová analýza EKG série (prováděná každých 8 hodin první den, poté denně) umožňuje identifikovat dynamiku změn s jejich postupným zpětným vývojem nebo výskytem abnormálních vln, což umožňuje potvrdit diagnózu během několika dnů.

Protože se netransmurální infarkt myokardu obvykle vyskytuje v subendokardiální nebo intramurální vrstvě, neprodukuje diagnostické vlny ani významné elevace segmentu. Takové infarkty myokardu jsou typicky charakterizovány různými změnami ST-T, které jsou méně významné, variabilní nebo nejisté a někdy obtížně interpretovatelné (HSTHM). Pokud se tyto změny poněkud zlepší (nebo zhorší) při opakovaných EKG, je ischemie pravděpodobná. Pokud však opakované EKG zůstávají nezměněny, je diagnóza akutního infarktu myokardu nepravděpodobná a pokud klinické nálezy naznačující infarkt myokardu přetrvávají, je nutné pro stanovení diagnózy použít jiná kritéria. Normální EKG u pacienta bez bolesti nevylučuje nestabilní anginu pectoris; normální elektrokardiogram zaznamenaný na pozadí syndromu bolesti, ačkoli nevylučuje anginu pectoris, naznačuje pravděpodobnost jiné příčiny bolesti.

Pokud existuje podezření na infarkt myokardu pravé komory, obvykle se provádí 15svodové EKG; další svody se zaznamenávají ve V ₄ R a (pro detekci zadního infarktu myokardu) ve V ₈ a V ₉.

EKG diagnóza IM je obtížnější, pokud je přítomen blok levého raménka, protože EKG nálezy se podobají nálezům u spontánní myotrofické tkáně (SMH). Elevace segmentu shodná s komplexem QRS svědčí pro IM, stejně jako elevace segmentu o více než 5 mm v alespoň dvou prekordiálních svodech. Obecně je každý pacient s klinickými příznaky naznačujícími IM a rozvojem bloku levého raménka (nebo pokud jeho přítomnost nebyla před vznikem známa) léčen jako pacient se STM.

EKG u infarktu myokardu s vlnou Q

Velkofokální změny. EKG se používá k diagnostice infarktu myokardu s vlnou Q, určení stadia infarktu myokardu a lokalizaci velkofokálních změn.

Patologická vlna Q se ve většině případů začíná tvořit po 2 hodinách a plně se vytvoří během 12–24 hodin. U některých pacientů se patologická vlna Q tvoří do jedné hodiny po nástupu příznaků infarktu myokardu. Vlna AQ o šířce 0,04 s nebo více (nebo 0,03 s, pokud je její hloubka větší než 1/3 vlny R) nebo komplex QS je považována za patologickou. Kromě toho je jakákoli, i „malá“ vlna Q (q), považována za patologickou, pokud je zaznamenána v hrudních svodech V1–V3 nebo v dolních svodech (II, III, aVF) – komplexy qrS. Americká kardiologická akademie navrhla považovat vlny Q o šířce 0,03 s nebo více a hloubce 1 mm nebo více, stejně jako jakýkoli Q ve svodech V1–V3, za příznak infarktu. Výskyt bloku levého raménka je klasifikován jako „nespecifikovaný typ IM“ (ACC, 2001).

Lokalizace velkých ložiskových změn

Je obvyklé rozlišovat 4 hlavní lokalizace infarktu: přední, laterální, dolní a zadní. Infarkt myokardu dolní lokalizace se někdy nazývá zadní nebo zadní brániční a zadní infarkt se také nazývá posterobazální nebo „pravý zadní“.

Pokud jsou ve svodech V1-4 zaznamenány velkofokální změny EKG, diagnostikuje se infarkt předního septa; pokud ve svodech I, aVL, V5-6, diagnostikuje se laterální infarkt (pokud jsou velkofokální změny zaznamenány pouze ve svodu aVL, hovoří se o „vysokém laterálním infarktu“); se změnami v dolních svodech II, III, aVF se diagnostikuje dolní infarkt. Zadní (nebo posterobazální) infarkt myokardu se rozpoznává recipročními změnami ve svodech V1-2 - vše je „invertované“ („invertovaný MI“): místo Q - zvýšení a rozšíření vlny R, místo elevace segmentu ST - deprese segmentu ST, místo negativní vlny T - pozitivní vlna T. Další význam pro identifikaci přímých EKG příznaků zadního infarktu myokardu (vlny Q) má registrace zadních svodů V8-V9 (vlevo podél lopatkové a paravertebrální linie). Ve většině případů se u pacientů se zadním infarktem současně vyvine dolní nebo laterální infarkt, často postihující pravou komoru. Izolovaný zadní infarkt je poměrně vzácný jev.

Mezi uvedenými lokalizacemi infarktu myokardu jsou nejobtížněji detekovatelné změny v zadní a vysoké laterální lokalizaci. Proto je při absenci zjevných EKG změn u pacienta s podezřením na infarkt myokardu nutné v první řadě vyloučit přítomnost známek infarktu v těchto lokalizacích (změny ve svodech V1-2 nebo aVL).

Pacienti s velkofokálním dolním infarktem mají často (až v 50 %) také infarkt pravé komory, přičemž 15 % z nich má hemodynamicky významný IM pravé komory (mnohem častěji se vyvíjejí známky selhání pravé komory, hypotenze, šoku a AV blokády II.-III. stupně). Příznakem postižení pravé komory je u pacienta s dolním infarktem elevace ST segmentu ve svodu VI. Pro potvrzení přítomnosti infarktu pravé komory je nutné zaznamenat EKG v pravých hrudních svodech VR4-VR6 - elevace ST segmentu o 1 mm nebo více je známkou postižení pravé komory. Je třeba poznamenat, že elevace ST segmentu v pravých hrudních svodech netrvá dlouho - asi 10 hodin.

Jak již bylo uvedeno, není možné přesně určit lokalizaci léze u non-Q IM pomocí EKG, protože deprese ST segmentu nebo negativní vlny T neodrážejí lokalizaci ischemie nebo fokální nekrózy myokardu. Je však obvyklé zaznamenat lokalizaci EKG změn (anteroseptální, dolní nebo laterální) nebo jednoduše uvést EKG svody, ve kterých jsou tyto změny zaznamenány. U 10–20 % pacientů s non-Q IM je elevace ST segmentu pozorována v rané fázi – v těchto případech je možné víceméně přesně určit lokalizaci infarktu myokardu (po kterém je obvykle pozorována deprese ST segmentu a/nebo inverze vlny T).

Doba trvání změn EKG u IM bez vlny Q může být od několika minut nebo hodin až po několik týdnů nebo měsíců.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kardiologické specifické markery

Srdeční markery jsou myokardiální enzymy (např. CK-MB) a buněčné složky (např. troponin I, troponin T, myoglobin), které se uvolňují do oběhu po nekróze myokardiálních buněk. Markery se objevují v různých časech po poranění a jejich hladina klesá v různé míře. Několik různých markerů se obvykle měří v intervalech, obvykle každých 6 až 8 hodin po dobu 1 dne. Novější testy prováděné v místě péče jsou pohodlnější a citlivější, pokud se provádějí v kratších intervalech (např. při prezentaci a poté po 1, 3 a 6 hodinách).

Kritériem pro stanovení diagnózy infarktu myokardu je detekce zvýšení hladiny biochemických markerů nekrózy myokardu. Zvýšené hladiny markerů nekrózy myokardu se však začínají stanovovat až 4–6 hodin po nástupu infarktu myokardu, a proto se obvykle stanovují až po hospitalizaci pacienta. Navíc v přednemocniční fázi není nutné identifikovat známky nekrózy myokardu, protože to neovlivňuje volbu léčebných opatření.

Hlavním markerem nekrózy myokardu je zvýšení hladiny srdečních troponinů T („ti“) a I („ai“). Zvýšení hladiny troponinů (a následná dynamika) je nejcitlivějším a nejspecifičtějším markerem IM (nekrózy myokardu) v klinických projevech odpovídajících přítomnosti akutního koronárního syndromu (zvýšení hladiny troponinů lze pozorovat i při poškození myokardu „neischemické“ etiologie: myokarditida, plicní embolie, srdeční selhání, chronické selhání ledvin).

Stanovení troponinu může odhalit poškození myokardu přibližně u jedné třetiny pacientů s infarktem myokardu, kteří nemají zvýšenou hladinu MB CPK. Zvýšení troponinu začíná 6 hodin po nástupu infarktu myokardu a zůstává zvýšené po dobu 7–14 dnů.

„Klasickým“ markerem infarktu myokardu je zvýšení aktivity nebo hmotnosti izoenzymu MB CPK („kardiálně specifický“ izoenzym kreatinfosfokinázy). Za normálních okolností aktivita MB CPK nepřesahuje 3 % celkové aktivity CPK. Při infarktu myokardu je pozorováno zvýšení MB CPK o více než 5 % celkové CPK (až o 15 % nebo více). Spolehlivá celoživotní diagnostika drobnoložiskového infarktu myokardu se stala možnou až po zavedení metod pro stanovení aktivity MB CPK do klinické praxe.

Méně specifická je změna aktivity izoenzymů LDH: zvýšení aktivity převážně LDH1, zvýšení poměru LDH1/LDH2 (více než 1,0). Dřívější diagnózu lze stanovit stanovením izoforem CPK. Maximální zvýšení aktivity nebo zvýšení hmotnosti CPK („vrchol CPK“) je pozorováno první den infarktu myokardu, po kterém je pozorován pokles a návrat na počáteční úroveň.

Stanovení aktivity LDH a jejích izoenzymů je indikováno při pozdní hospitalizaci pacientů (po 24 hodinách a déle). Vrchol LDH je zaznamenán 3.–4. den IM. Kromě zvýšení aktivity nebo hmotnosti enzymů je u infarktu myokardu zaznamenán i nárůst obsahu myoglobinu. Myoglobin je nejranějším (v prvních 1–4 hodinách), ale nespecifickým markerem nekrózy myokardu.

Hladiny troponinů jsou nejspolehlivějšími markery pro diagnostiku infarktu myokardu, ale mohou být zvýšené u ischemie myokardu bez infarktu; vysoké hodnoty (skutečné hodnoty závisí na metodě stanovení) jsou považovány za diagnostické. Hraniční hladiny troponinů u pacientů s progresivní anginou pectoris naznačují vysoké riziko budoucích nežádoucích účinků, a proto je třeba provést další vyšetření a léčbu. Falešně pozitivní výsledky se někdy získávají u srdečního a renálního selhání. Aktivita CK-MB je méně specifický marker. Falešně pozitivní výsledky se vyskytují u renálního selhání, hypotyreózy a poškození kosterního svalstva. Hladiny myoglobinu nejsou specifické pro infarkt myokardu, ale protože se jejich hladiny zvyšují dříve než u jiných markerů, mohou být časným diagnostickým vodítkem, které pomáhá při diagnóze v přítomnosti neobvyklých změn v EKG datech.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Echokardiografie

Echokardiografie se široce používá k detekci oblastí poruch regionální kontraktility. Kromě detekce oblastí hypokineze, akineze nebo dyskineze je echokardiografickým znakem ischemie nebo infarktu absence systolického ztluštění stěny levé komory (nebo dokonce její ztenčení během systoly). Echokardiografie pomáhá odhalit příznaky infarktu myokardu zadní stěny, infarktu myokardu pravé komory a určit lokalizaci infarktu myokardu u pacientů s blokem levého raménka. Echokardiografie je velmi důležitá v diagnostice mnoha komplikací infarktu myokardu (ruptura papilárního svalu, ruptura mezikomorové přepážky, aneuryzma a „pseudoaneuryzma“ levé komory, perikardiální výpotek, detekce trombů v srdečních dutinách a posouzení rizika tromboembolie).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Další studie

Rutinní laboratorní testy nejsou diagnostické, ale mohou prokázat některé abnormality, které se mohou vyskytnout při nekróze tkáně (např. zvýšená sedimentace erytrocytů (ESR), mírné zvýšení počtu leukocytů s posunem počtu leukocytů doleva).

Zobrazovací vyšetření nejsou pro diagnózu nezbytná, pokud srdeční markery nebo EKG nálezy diagnózu podporují. U pacientů s infarktem myokardu je však echokardiografie u lůžka neocenitelná pro identifikaci abnormalit kontraktility myokardu. Pacienti se známkami AKS, ale normálními EKG nálezy a normálními srdečními markery, podstoupí zátěžové testování se zobrazovacími metodami (radioizotopové nebo echokardiografické vyšetření provedené během fyzické zátěže nebo farmakologického stresu) před nebo krátce po propuštění z nemocnice. Zjištěné změny u těchto pacientů naznačují vysoké riziko komplikací v příštích 3 až 6 měsících.

Katetrizace pravého srdce pomocí plicního katétru balonkového typu může být použita k měření tlaku v pravém srdci, tlaku v plicní tepně, tlaku v okluzi plicní tepny a srdečního výdeje. Tento test se obvykle provádí pouze v případě, že má pacient závažné komplikace (např. závažné srdeční selhání, hypoxii, hypotenzi).

Koronární angiografie se nejčastěji používá k simultánní diagnostice a léčbě (např. angioplastika, stentování). Lze ji však použít k diagnostickým účelům u pacientů se známkami probíhající ischemie (na základě EKG a klinických nálezů), hemodynamické nestability, probíhajících ventrikulárních tachyarytmií a dalších stavů naznačujících recidivu ischemických epizod.

Formulace diagnózy infarktu myokardu

„Anteroseptální Q-vlnový infarkt myokardu (datum nástupu příznaků infarktu myokardu); „Non-Q-vlnový infarkt myokardu (datum nástupu příznaků).“ V prvních několika dnech infarktu myokardu mnoho kardiologů zahrnuje do diagnózy definici „akutního“ (formálně se za akutní období infarktu myokardu považuje 1 měsíc). Specifická kritéria pro akutní a subakutní období jsou definována pouze pro EKG příznaky nekomplikovaného Q-vlnného infarktu myokardu. Po diagnóze infarktu myokardu jsou indikovány komplikace a doprovodná onemocnění.