Epifyzární cysta mozku u dospělých a dětí

Cysta epifýzy je vezikulární dutina naplněná tekutinou, konkrétně žlázovým sekretem. Taková dutina nemá nádorový charakter a zpravidla není náchylná k zvětšování a progresi. Není tomu tak však vždy: v závislosti na velikosti a umístění se mohou objevit ložiskové příznaky. Diagnóza se stanoví na základě výsledků MRI nebo neurosonografie (u malých dětí). Léčba v závislosti na situaci buď není nutná, nebo spočívá v chirurgickém zákroku, který je relevantní při rozvoji komplikací nebo progresivním zvětšování novotvaru.

Je cysta epifýzy nebezpečná?

Lidský mozek je složitá a jedinečná struktura. Vědci aktivně studují tento orgán již mnoho let, ale i dnes je mnoho jeho oblastí a funkcí považováno za záhadu vědy. Šišinka mozková, neboli epifýza, zůstává nejméně prozkoumanou strukturou.

Aktivita šišinky mozkové určuje změnu rytmů v lidském těle, jako je spánek a bdění. Kromě toho je šišinka mozková zodpovědná za procesy puberty, řídí behaviorální charakteristiky, ovlivňuje homeostázu (například reguluje funkčnost kardiovaskulárního systému). Obecně jsou hlavní funkční oblasti šišinky mozkové známé, ale vědci zatím neznají mnoho detailů těchto procesů.

Pokud jde o patologie epifýzy, mohou být reprezentovány krváceními, parazitárními onemocněními a novotvary různé povahy. Cysta epifýzy je nenádorový útvar, který se vyvíjí v jednom z laloků. U drtivé většiny pacientů jsou tyto novotvary malé (do velikosti 10-12 mm) a nemají tendenci se zvětšovat (růst).

Většina lékařů se shoduje, že při absenci jakýchkoli klinických projevů přímo souvisejících s cystickou změnou (a nikoli s žádnou jinou patologií) není nutná globální diagnostika a léčba. Opakované sledování a stanovení příčiny poruchy je však nutné, protože stále existují případy cystického růstu, komprese sousedních struktur jím, což vyvolává odpovídající somatické a neurologické poruchy. [ 1 ]

Epidemiologie

Podle statistik se cystická transformace epifýzy vyskytuje u přibližně 6 % zdravých lidí. Ve skupině pacientů, u kterých byly tyto novotvary diagnostikovány, se s vyšší frekvencí vyskytují lidé trpící periodickými migrénami. Například ve studii padesáti pacientů s diagnózou cysty epifýzy si polovina účastníků stěžovala na migrény (ve srovnání s 25 % u jiné skupiny lidí, kteří takové cystické formace neměli).

Nádory šišinky mozkové jsou vzácné a tvoří 1 % všech intrakraniálních nádorů u dospělých. U dětí však tvoří až 8 %. Vzhledem k rozmanitosti nádorů v této oblasti se jejich charakteristiky a epidemiologie značně liší. Každý z nich popíšu podle klasifikace WHO z roku 2016. [ 2 ]

Dynamické výsledky magnetické rezonance byly také studovány u více než 150 pacientů s cystami epifýzy. Průměrný věk účastníků byl 40 let (od 25 do 55 let). Dynamika byla sledována po dobu od šesti měsíců do 13 let. Bylo zjištěno, že během tohoto období prakticky nedošlo k žádnému růstu novotvarů, k žádným poruchám ani odchylkám. Mírné zvětšení velikosti bylo zaznamenáno pouze u čtyř osob, zatímco ve 23 případech se cysty naopak zmenšily. Na základě těchto informací vědci dospěli k závěru, že asymptomatické cysty epifýzy u dospělých nevyžadují pravidelnou diagnostiku a neurochirurgickou konzultaci. Kontrolní vyšetření magnetickou rezonancí jeden rok po detekci poruchy je dostačující: při absenci růstu a patologických symptomů není další sledování nutné. Široké používání magnetické rezonance zvyšuje frekvenci detekce cyst epifýzy (PE) v klinické neurologii. U dospělých je prevalence cyst 1,1–4,3 %. [ 3 ]

Během dynamického pozorování se u žádného z pacientů nevyskytly žádné komplikace související s novotvary.

Cysty epifýzy jsou nejčastěji diagnostikovány:

• u pacientů ve věku 20 až 30 let;
• u pacientek (přibližně třikrát častěji než u mužů).

Ve velké většině případů je patologie asymptomatická a je objevena náhodně během MRI nebo CT vyšetření mozku.

Příčiny epifyzární cysty

Důvody vzniku cysty epifýzy nebyly vědci plně odhaleny. Je známo, že nejčastěji se jedná o vrozený novotvar nebo je vyvolána poruchou hormonální nerovnováhy. Důvodem může být také ucpání vývodných kanálků žlázy a echinokoková infekce.

Během MRI je vizualizována vrozená blokáda, jsou patrné příznaky zhoršeného odtoku tekutiny, což je způsobeno nadměrnou viskozitou sekretu nebo křivostí kanálu. Takové porušení zřídka představuje nebezpečí pro zdraví a život pacientů, nemá tendenci růst a zhoubně se degenerovat.

Parazitářské invaze může způsobit vznik četných nebo velkých cyst epifýzy. Defektní struktury vznikají infekcí echinokokem, ačkoli se taková patologie vyskytuje poměrně vzácně. Echinokokové cysty se vyvíjejí hlavně u lidí, kteří se zabývají zemědělstvím a chovají hospodářská zvířata.

Příčiny vzniku vrozených cyst nebyly zcela objasněny. Problém je často vyvolán těhotenskými patologiemi, drogovou, alkoholovou nebo nikotinovou závislostí matky. Za takových podmínek se budoucí dítě vyvíjí na pozadí stávající intrauterinní hypoxie a intoxikace, což má extrémně nepříznivý vliv na stav mozkových struktur. Příčinami mohou být i chronické patologie matky, které jsou ve stádiu dekompenzace.

Rizikové faktory

Mezi hlavní faktory ovlivňující výskyt cysty epifýzy patří několik bodů. Za prvé: novotvar se může vytvořit v důsledku ucpání nebo stenózy vyvodných kanálků žlázy. To se může stát:

• po traumatickém poranění mozku;
• při neuroinfekcích;
• při autoimunitních procesech;
• v případě hormonální nerovnováhy;
• při cerebrovaskulárních patologiích.

Druhým faktorem je vstup echinokoka do těla. Při pronikání do tkání epifýzy tento parazit vytvoří kapsli, která se stává cystickým útvarem. Tento typ onemocnění je zjištěn relativně vzácně, ale je charakterizován zvláštními riziky.

Třetím faktorem je nadměrné prokrvení šišinky mozkové, které může vést ke krvácení. [ 4 ]

Pokud jde o vrozené cystické novotvary, nejčastěji se vyskytují:

• u dětí s jinými nitroděložními patologiemi;
• v případě diagnostikované fetální hypoxie nebo traumatu během porodu;
• u kojenců s postnatálními infekčními onemocněními.

Patogeneze

Z čeho se skládá cysta epifýzy? Její stěny se skládají ze tří vrstev:

• vnitřní vrstva fibrilární gliové tkáně, často s částicemi hemosiderinu;
• střední vrstva je parenchym epifýzy, který může, ale nemusí obsahovat oblasti kalcifikace;
• tenká vnější vrstva vláknité (pojivové) tkáně.

V mnoha případech je tvorba cyst epifýzy způsobena hormonálními změnami, protože takové neoplazmy se často vyskytují u mladých pacientek. Takové patologické prvky se zpočátku aktivně zvětšují a poté ustupují. U mužských pacientů je stav cyst stabilnější: intenzivní růst obvykle chybí.

Cystický obsah je na tomografických snímcích reprezentován proteinovou substancí, která se liší od mozkomíšního moku. Může být přítomna krev.

Cystické stěny mají tendenci aktivně akumulovat kontrastní látku. [ 5 ]

Při aktivním růstu novotvaru může být tok mozkomíšního moku narušen v důsledku zablokování (uzávěru) kanálů vedoucích mozkomíšní mok, což vede k rozvoji hydrocefalu.

Symptomy epifyzární cysty

Drtivá většina detekovaných cyst epifýzy je malých rozměrů (méně než 10 mm u osmi z deseti pacientů), takže se klinicky neprojevují. Pokud se patologické příznaky objeví, nejčastěji se tak děje u žen starších 35 let.

Cystické útvary značných rozměrů mohou vyvíjet mechanický tlak na ploténku kvadrigeminálního těla, což má za následek kompresi m. superior colliculus a rozvoj syndromu spinálního středního mozku (vertikální obrna pohledu). Pokud je vyvíjen tlak na Sylvianův kanál, který se nachází v oblasti třetí a čtvrté komory, může se rozvinout obstrukční hydrocefalus.

Pokud dojde k intraoseálnímu krvácení, útvar se také zvětší: taková patologie se nazývá apoplexie cysty epifýzy. [ 6 ]

Mohou se objevit následující příznaky:

• bolesti hlavy;
• poruchy vidění;
• ztráta schopnosti pohybovat pohledem nahoru a dolů;
• nedostatečná koordinace svalových pohybů při absenci svalové slabosti (ataxie);
• emoční nestabilita;
• duševní poruchy;
• závratě, nevolnost;
• poruchy hormonálního stavu (předčasná puberta, sekundární forma Parkinsonismu atd.).

První známky

První příznaky poruchy cysty epifýzy se mohou objevit pouze tehdy, když útvar dále roste a začne tlačit na blízké mozkové struktury a cévy.

Příznaky v takové situaci mohou zahrnovat následující projevy:

• Bolesti hlavy, prodloužené, časté, neznámého původu, nezávislé na celkové pohodě, povětrnostních podmínkách atd.
• Závratě a nevolnost, neustálé nebo paroxysmální, někdy se zvracením.
• Zhoršení zrakových a sluchových funkcí, rozmazané vidění, dvojité vidění.

V závažných případech se může objevit nejistá chůze, nezřetelná řeč, svalová hypertonie, křeče, zhoršení orientace, ztráta čtenářských dovedností atd. Podobné příznaky mohou být spojeny i se zvýšeným nitrolebním tlakem, který je doprovázen také ospalostí, nepozorností, ztrátou chuti k jídlu a otokem optické terče.

Akutní rozvoj okluzivního hydrocefalu jako komplikace patologického průběhu cystické neoplazmy se projevuje známkami zvýšeného intrakraniálního tlaku. Mezi tyto příznaky patří:

• bolest hlavy (zejména ráno);
• nevolnost se zvracením (po zvracení se může bolest hlavy zmírnit);
• silná ospalost (předchází náhlému zhoršení neurologických příznaků);
• přetížení disků zrakového nervu (stav je vyvolán zvýšením tlaku v subarachnoidálním prostoru a také změnou axoplazmatického toku);
• jevy axiální dislokace mozku (možná deprese vědomí až do hlubokého kómatu, detekují se okulomotorické poruchy, někdy je zaznamenána nucená poloha hlavy).

S pomalým nárůstem hydrocefalu (chronický průběh) přitahuje pozornost triáda příznaků:

• rozvoj demence;
• porucha volního pohybu při chůzi (apraxie) nebo paréza dolních končetin;
• močová inkontinence (nejnovější a nejproměnlivější příznak).

Pacienti se stávají ospalými, netečnými a postrádají iniciativu. Trpí krátkodobá paměť (zejména numerická paměť). Řeč je jednoslabičná, často nevhodná. [ 7 ]

Pineální cysta epifýzy

Epifýza je komplexní anatomická oblast, která zahrnuje šišinku mozkovou, přilehlé mozkové struktury, míšní prostory a cévní síť. Epifýza se nachází za třetí mozkovou komorou, před ní a pod ní se nachází zadní mozková commissura, vpředu a nahoře je commissura vazů, pod ní je čtyřhlavá ploténka a akvadukt a mírně nahoře a za ní je splenium corpus callosum. Přímo za žlázou se nachází čtyřhlavá cisterna, která tvoří dutinu mezilehlého vela, jež probíhá nad šišinkou mozkovou a vede vpředu pod fornix.

Cysta, která se nazývá pineální, ve většině případů není velká a klinicky se neprojevuje. Novotvar se vyskytuje v epifýze, aniž by narušoval její funkci. Pouze ve vzácných případech, s aktivním růstem, může blokovat vstup do mozkového akvaduktu, čímž brání cirkulaci mozkomíšního moku a způsobuje rozvoj okluzivního hydrocefalu.

Cysta epifýzy mozku u dospělých

Příčiny vzniku cyst epifýzy u dospělých jsou stále nejasné. Vědci uvádějí několik teorií, které by mohly vysvětlit původ této poruchy.

Jedna z těchto teorií naznačuje vznik patologického elementu v důsledku ischemických nebo degenerativních procesů v gliové vrstvě. Někteří odborníci se domnívají, že cystické formace jsou důsledkem nekrózy epifýzového parenchymu. Příčina těchto nekrotických procesů však dosud nebyla objasněna. Jiné teorie vědců jsou založeny na vlivu krvácení, hormonálních změn atd. Mnoho takových novotvarů je vrozené povahy, jsou jednoduše objeveny náhodou ve vyšším věku.

Drtivá většina těchto cyst (více než 80 %) má malou velikost – jejich průměr nepřesahuje 10 mm. Tyto novotvary jsou většinou asymptomatické. Neurologické příznaky se mohou objevit, když tyto velikosti dosáhnou 15 milimetrů nebo více.

Cysty doprovázené výraznými příznaky jsou vzácné. V tomto ohledu nemají odborníci k této problematice rozsáhlé informace. Samotný výskyt příznaků a jejich povaha zpravidla odrážejí dopad novotvaru na blízké struktury: střední mozek, vnitřní žilní cévy, Galenovu žílu a optický thalamus. Vzhledem k tomu, že prostor v této oblasti je extrémně omezený, lze očekávat, že i několik milimetrů dalšího cystického zvětšení může způsobit vznik symptomatického obrazu, který se nejčastěji projevuje bolestí hlavy, okulomotorickými poruchami, známkami zvýšeného nitrolebního tlaku nebo rozvojem hydrocefalu.

Cysta šišinky mozkové u žen

U žen se cysty epifýzy vyskytují téměř třikrát častěji než u mužů. Mnoho odborníků to spojuje s hormonálními vlastnostmi. Studie ukázaly, že mnoho případů těchto cystických elementů se začalo vyvíjet na začátku puberty, ale v průběhu let se tyto novotvary objevují stále méně často. Lze tedy předpokládat hormonálně závislou povahu výskytu a růstu cyst epifýzy. Navíc u žen je vývoj novotvarů často spojen s takovými hormonálními faktory, jako je těhotenství a menstruační cyklus. [ 8 ]

Těhotenství s cystou epifýzy

Těhotenství není kontraindikací pro ženu, která má cystu epifýzy, která se nijak neprojevuje, je asymptomatická a nemá tendenci se zvětšovat.

Pokud byl pacientce diagnostikován hydrocefalus nebo podstoupila operaci odvádění mozkomíšního moku, je situace poněkud odlišná. Těhotenství v takových podmínkách s sebou nese nemalé riziko komplikací – například funkce odvádění často selhává kvůli zvýšenému nitrobřišnímu tlaku v důsledku neustále rostoucí dělohy.

Vzhledem k tomu, že období těhotenství ovlivňuje funkční stav peritoneálně-ventrikulárního zkratu, lékaři vyvinuli speciální terapeutickou a porodnickou taktiku. Během celého období až do poporodního období je stav nastávající matky pečlivě sledován a provádějí se všechny nezbytné diagnostické postupy pro monitorování. [ 9 ]

Je možné porodit s cystou epifýzy?

V případě asymptomatického novotvaru se porod provádí obvyklým způsobem s přihlédnutím k dalším existujícím patologiím.

Pokud je přítomen peritoneálně-ventrikulární zkrat s normální funkcí, doporučuje se přirozený porod se zkrácenou druhou dobou těhotenství. V případech poruchy funkce zkratu a zvýšeného nitrolebního tlaku je indikován císařský řez v celkové anestezii.

Magnetická rezonance se doporučuje jako bezpečná a účinná metoda pro stanovení funkčnosti zkratu a obecně pro posouzení stavu mozkových komor. Pokud je zaznamenána funkční okluze zkratu, je podávána farmakoterapie s povinným klidem na lůžku a manuální pumpou.

Pokud je zjištěno zvětšení mozkových komor, je předepsán chirurgický zákrok. Pokud se jedná o těhotenství v prvním a druhém trimestru, operace se provádí, jako by žena nebyla těhotná. Během třetího trimestru lze použít alternativní metody - zejména ventrikuloatriální shunt nebo endoskopickou triventrikulocisternostomii. Tyto metody pomáhají zabránit provokaci předčasného porodu a dalšímu traumatu dělohy.

Cysta epifýzy u dítěte

Když žena po vyšetření svého dítěte slyší diagnózu „vrozené cysty epifýzy“, způsobuje to nejen obavy, ale někdy i strach. Řekněme hned, že v mnoha případech tento stav není ani tak patologií jako spíše individuálním rysem, takže nepředstavuje nebezpečí a nevyžaduje léčbu.

Vznik těchto cystických útvarů může být spojen jak s infekcemi, které žena prodělala během těhotenství, tak s komplikovaným průběhem tohoto období nebo těžkým porodem. Nejčastěji však příčina zůstává neznámá. Pro většinu epifyzeálních cyst není jejich další vývoj a zejména degenerace do onkologického procesu typická.

U kojenců mladších jednoho roku lze přítomnost takové cysty snadno zjistit ultrazvukovou diagnostikou. Dětství do jednoho roku je nejpříznivějším obdobím pro provedení takového zákroku, kdy fontanela ještě není zcela uzavřena.

Neurosonografie (ultrazvukové vyšetření mozku) se doporučuje zejména u předčasně narozených dětí a také u novorozenců, kteří jsou z nějakého důvodu na jednotce intenzivní péče. Indikacemi pro ultrazvukovou diagnostiku jsou také komplikovaný porod, komplikované těhotenství, intrauterinní nebo intrapartální hypoxie plodu.

Odborníci se domnívají, že detekce cysty epifýzy u dítěte by neměla vyvolávat obavy. Tyto formace zpravidla nezpůsobují patologii. Je však vhodné provést opakované vyšetření po určité době, aby se zjistila možná dynamika procesu. S největší pravděpodobností může být po určitou dobu vyžadováno lékařské sledování.

V případě nepříznivé dynamiky, pokud se formace zvětšuje a zvyšuje se tlak tekutiny v ní, existuje možnost změny polohy okolních tkání a jejich komprese. Taková porucha se projevuje příznaky, jako jsou záchvaty, neurologické příznaky. V závažných případech může být proces zhoršen rozvojem hemoragické mrtvice. Pokud existují indikace, bude takovému dítěti předepsán chirurgický zákrok jednou ze stávajících metod: může se jednat o mikroneurochirurgii, bypass nebo endoskopickou operaci. [ 10 ]

Cysta šišinky mozkové u dospívajícího

Magnetická rezonance mozku může být předepsána dětem a dospívajícím školního věku, pokud existuje podezření na rozvoj patologie, k diagnostice možných chorobných stavů. Například magnetická rezonance je předepsána dospívajícím:

• v případě vývojových odchylek souvisejících s věkem;
• v případě nepochopitelných a náhlých změn chování;
• na pravidelné závratě;
• při chronických bolestech hlavy;
• v případě neustálých mdlob nebo stavů předcházejících mdlobám;
• se zvyšujícím se zhoršováním zrakových nebo sluchových funkcí;
• během křečových záchvatů;
• pro neurologické příznaky.

Ve výše uvedených situacích je diagnostika nezbytná. Ta nám umožňuje identifikovat nejen patologické cysty, ale také krvácení, hydrocefalus, epilepsii, meningitidu a meningoencefalitidu atd.

Proč se může vytvořit vrozená cysta? Během vývoje mozku stěny třetí komory vyčnívají a rostou, čímž vzniká divertikl – z něj se následně tvoří šišinka mozková. Pokud je tento proces tvorby z nějakého důvodu narušen, může dojít k neúplné obliteraci a vzniku dutiny. Malá odchylka tohoto druhu se nepovažuje za patologickou a léčba se neprovádí. [ 11 ]

Psychosomatika

Vědci nevylučují vliv psychologických faktorů na vznik a růst novotvarů v těle. To se týká mimo jiné cyst epifýzy. A nejde o to, že člověk přemýšlí o možnosti onemocnění a bojí se toho, ale o to, že dlouhodobé a silné negativní pocity ovlivňují stav mozkových buněk.

Podle výzkumu každý pacient zažil před nástupem jakýchkoli nádorových procesů v těle události, které byly doprovázeny silnou záští, hněvem nebo hlubokým zklamáním. Z toho můžeme usoudit: problém lze odstranit neutralizací vnitřní nerovnováhy.

Předpokládá se, že cystická formace je koncentrací pocitu beznaděje, zoufalství. Onemocnění začíná v okamžiku, kdy pacient přestane věřit ve vlastní sílu, ve své blízké a zklame se z lidstva jako celku.

Podle vědců nejčastěji onemocní tito lidé:

• nechávají si své pocity pro sebe, neschopní se chránit a ubránit se negativitě;
• ti, kteří nemají rádi sami sebe, kteří se považují za „chybné“, špatné;
• přehnaně emocionální ohledně proher;
• ti, kteří nemají navázaný kontakt se svými vlastními rodiči.

Deprese a negativní emoce začínají vyvíjet tlak na imunitní obranu, potlačují ji, což negativně ovlivňuje stav celého těla, a to i na buněčné úrovni. Imunitní systém je narušen, což s sebou nese změny ve struktuře a funkčnosti buněk.

Takové vzorce by měl zpravidla identifikovat lékař během rozhovoru s pacientem.

Cysta šišinky mozkové a nespavost

Spánek lze nazvat stavem úplného odpočinku v těle, ve kterém jsou pozorovány nejoptimálnější podmínky pro odpočinek a zotavení člověka. Zejména by měl být obnoven jeho nervový systém. Svaly se uvolňují, všechny typy citlivosti oslabují, reflexy jsou potlačeny. U některých patologií vyskytujících se v mozku se však takové uvolnění nepozoruje, dochází k nespavosti a zhoršuje se kvalita spánku. [ 12 ]

Pokud je cysta epifýzy velká, může mít negativní vliv na nervový systém a spánek. Mohou se objevit následující příznaky:

• potíže s usínáním;
• mělký spánek s neklidem a častým probouzením;
• brzké ranní probuzení.

Nemluvíme o absolutní nespavosti: pacient, ačkoliv nemá dostatek spánku, spí alespoň asi 5-5,5 hodiny denně. Mnohem častěji pacienti pociťují ospalost - zejména během dne, bez ohledu na kvalitu nočního spánku.

Jak cysta epifýzy ovlivňuje imunitu?

Lidský mozek je přímo propojen s imunitním systémem, protože mezi těmito strukturami existují bilaterální funkční a anatomické vazby. Lze tedy předpokládat, že jakákoli patologie mozku, včetně cysty epifýzy, může ovlivnit funkčnost imunitního systému a naopak. Aby však k takovému účinku došlo, musí být cysta dostatečně velká, aby vyvíjela tlak na okolní tkáně. Pokud jsou tyto rozměry nevýznamné, pak je nepravděpodobné, že by imunitní systém trpel: to je názor lékařů.

Cysta není nádor, proto nezpůsobuje potlačení imunitní obrany, na rozdíl od maligních primárních a metastatických nádorových procesů mozku.

Komplikace a důsledky

U naprosté většiny pacientů s cystami epifýzy se nevyskytují žádné závažné následky ani komplikace. Pravděpodobnost maligní transformace je prakticky nulová.

Intenzita symptomů přímo závisí na velikosti formace: cysty do průměru 10 mm tedy téměř vždy probíhají bez jakýchkoli patologických příznaků.

Velké cysty mohou způsobovat určité potíže, jako jsou migrény, dvojité vidění, zhoršená koordinace, nevolnost, zažívací potíže, únava a ospalost. Pokud se tyto potíže vyskytnou, pacientovi je předepsána řada diagnostických testů (MRI, biopsie, kompletní krevní obraz). Hlavním cílem takové diagnostiky by mělo být stanovení etiologie poruchy a její odlišení od maligního nádoru. Za ohrožující stav je považován i rozvoj hydrocefalu, patologie, která vzniká v důsledku úniku mozkomíšního moku ze subarachnoidálního prostoru. Další vzácnou komplikací u jednotlivých pacientů může být letargie.

Konzervativní léčba zpravidla nedokáže vést k vymizení cysty epifýzy. Jedinou výjimkou je rané stádium parazitárního novotvaru.

Chirurgický zákrok není indikován, pokud se cysta nezvětšuje a nejsou žádné příznaky. [ 13 ]

Při výrazné velikosti cystické formace se může vyvinout hydrocefalus - komplikace způsobená kompresí nebo úplným stlačením Sylvianského akvaduktu. Téměř polovina pacientů, kteří byli odesláni k chirurgické léčbě, měla hydrocefalus, který byl následně vyvolán intracystickým krvácením. Kromě toho existují údaje o ojedinělých případech synkopy a náhlé smrti, ke kterým došlo v okamžiku náhlého zablokování vstupu do mozkového akvaduktu cystou.

S narůstajícím hydrocefalem a rozvojem dislokačního syndromu dochází k rychlému útlumu vědomí pacienta, až do hlubokého kómatu. Pozorovány jsou okulomotorické poruchy. Kompresní procesy vedou k rychlému útlumu dýchání a kardiovaskulární aktivity, což bez poskytnutí pomoci může vést k úmrtí pacienta.

Diagnostika epifyzární cysty

Hlavní diagnostickou metodou pro určení cysty epifýzy je magnetická rezonance. V některých případech však lékaři musí použít jiné diagnostické metody – například pokud je novotvar velký a doprovázen komplexními klinickými příznaky, nebo pokud je nutná diferenciální diagnostika.

Primární fází je konzultace s neurologem, absolvování testů a pokusů k ověření reflexů, stupně citlivosti kůže a posouzení motorických schopností. Pokud pacient zaznamená zrakové postižení, doporučuje se konzultace s oftalmologem.

Instrumentální diagnostika může zahrnovat následující technické postupy:

• Elektroneurografie je specifický typ vyšetření pro posouzení rychlosti vedení elektrických impulsů podél periferních nervů. Postup umožňuje určit stupeň poškození nervů, stejně jako šíření a formu patologického procesu. Tato metoda vyžaduje určitou přípravu pacienta: den před diagnózou byste neměli užívat sedativa, kouřit, pít alkohol a kávu.
• Počítačová tomografie je typ rentgenového vyšetření, které zahrnuje vizualizaci požadované oblasti mozku vrstvu po vrstvě. V některých případech může sloužit jako analogie magnetické rezonance.
• Elektromyografie je test funkční kapacity nervové tkáně, který pomáhá posoudit rozsah poškození nervů a určit dysfunkci motorických neuronů.
• Echoencefaloskopie je jednou z neškodných ultrazvukových metod, která umožňuje posoudit stav funkčních a anatomických struktur mozku.
• Spinální punkce – provádí se za účelem odstranění částic mozkomíšního moku a následného vyšetření na přítomnost atypických buněk.

Laboratorní testy zahrnují:

• obecné klinické testy krve amoči;
• krev na nádorové markery.

Krevní test na cystu epifýzy nemá rozhodující význam: provádí se především k posouzení celkového stavu těla, protože jeho výsledky ukazují známky zánětu (zvýšená hladina ESR a leukocytů) a anémie (snížená hladina hemoglobinu).

Cysta epifýzy na MRI

Klasická verze pineální cysty je obvykle malá (až 10 mm) a má jednu komoru. Průměr asymptomatické formace může dosáhnout 5-15 mm a symptomatické cysty se někdy zvětšují až na 45 mm a téměř úplně nahrazují epifýzu.

Každý praktikující radiolog ví, jak vypadá cysta epifýzy na magnetické rezonanci: takový nádor je objemný, s tekutým obsahem, s čirými konfiguracemi. Často (přibližně v každém čtvrtém případě) jsou přítomny periferní kalcifikace. U mnoha pacientů je na snímku zaznamenána periferní akumulace kontrastní látky, která má vzhled tenkého a hladkého „okraje“. Cysta může změnit umístění průběhu vnitřních mozkových žilních cév a tlačit je nahoru. [ 14 ]

Jsou pozorovány následující typické příznaky:

• Vážené snímky T1:
  • typičnost izointenzivního nebo hypointenzivního signálu ve srovnání s mozkovým parenchymem;
  • ve více než polovině případů je signál hyperintenzifikován ve srovnání s mozkomíšním mokem;
  • homogenita signálu.
• T2 vážené snímky:
  • vysoká intenzita signálu;
  • nižší intenzita ve srovnání s mozkomíšním mokem.
• VTIP:
  • vysoká intenzita signálu, často ne zcela potlačená.
• DWI/ADC:
  • žádné difúzní omezení.
• T1-vážené snímky s kontrastním zvýrazněním (gadoliniová kontrastní látka):
  • více než polovina cystických lézí akumuluje kontrastní látku;
  • kontrast se hromadí hlavně ve formě tenkého (méně než pár milimetrů) a rovnoměrného okraje (úplného nebo částečného);
  • existuje možnost difúzního kontrastního zesílení intracystické tekutiny látkami obsahujícími gadolinium v pozdní fázi (1-1,5 hodiny), v důsledku čehož novotvar získává podobnost s pevným objemovým prvkem;
  • Někdy je možné detekovat atypické nodulární kontrastní zesílení nebo identifikovat známky intracystického krvácení.

Malá cysta epifýzy o velikosti menší než 10–12 mm na MRI nebo CT vypadá jako jednokomorový tekutinový útvar s hustotou mozkomíšního moku nebo se stejnou signální aktivitou. Periferní kontrastní zvýraznění je charakteristické pro převážný počet cyst a pás kalcifikací („okraj“) je pozorován přibližně v každém čtvrtém případě. [ 15 ]

Jednotlivé cysty epifýzy jsou často objeveny náhodně při počítačovém nebo magnetickém rezonančním vyšetření při diagnostice jiných patologií mozku. Ve většině případů nejsou takové útvary nebezpečné. Lékař však musí určit nejen umístění a velikost patologického prvku, ale také to, zda odpovídá neurologickým příznakům, které pacient má.

Vícekomorová cysta epifýzy je typická pro echinokokózu mozku. Tato patologie může být reprezentována několika variantami:

• solitární typ, u kterého se v mozku tvoří jedna cysta o poměrně velkém průměru – až 6 cm;
• racemózní typ, charakterizovaný tvorbou četných konglomerátů cyst ve formě shluků.

V této situaci se MRI stává určujícím diagnostickým postupem. Je důležité vyloučit arachnoidální cystu, mozkovou cysticerkózu, epidermoidní cystu, intrakraniální absces a nádorové procesy.

Intraparenchymatózní pineální cysta je útvar, který se vyvíjí v parenchymu epifýzy a je lokalizován v zadních částech třetí komory (stejná oblast epifýzy, kterou jsme zmínili). Tento novotvar je třeba odlišit od pineocytomu, pineoblastomu a dalších parenchymatózních nádorů epifýzy. V tomto případě lze onemocnění detekovat i pomocí magnetické rezonance (MRI).

Diferenciální diagnostika

Cysta šišinky mozkové, zejména s nodálním kontrastním zvýrazněním, je prakticky nerozlišitelná od cystického pineocytomu pouze na základě zobrazovacích metod. V šišince mozkové se mohou vyvinout i další novotvary, včetně papilárního tumoru, germinomu, embryonálního karcinomu, choriokarcinomu, teratomu, arachnoidálních a epidermoidní cysty, aneurysmatu Galenovy žíly a metastatických tumorů, které se rozšířily do mozku z jiných míst v těle.

Výše uvedené případy jsou samozřejmě vzácné. Výsledky CT nebo MRI vyšetření by však měly být ukázány kvalifikovanému neuroradiologovi, aby mohl posoudit stupeň rizika a identifikovat onemocnění.

Léčba epifyzární cysty

U naprosté většiny pacientů není nutná léčba cysty epifýzy. Malé novotvary také nevyžadují další pravidelné sledování, s výjimkou jednoho sledování – 12 měsíců po prvním zjištění patologie.

Velké elementy, které jsou doprovázeny výraznými patologickými příznaky a představují nebezpečí pro pacienta, nejsou ponechány bez léčby: používá se stereotaktické odstranění novotvaru, odsává se tekutý obsah, vytvářejí se komunikace s mozkomíšními prostory a provádí se posun. V případě relapsu pineální cysty je předepsána radioterapie.

Pokud má formace tendenci se zvětšovat, pacient je nadále pozorován. Pokud se růst patologického prvku zastavil, pak pozorování pokračuje další tři roky.

Absolutní indikací k chirurgické léčbě je rozvoj okluzivního hydrocefalu a Parinaudovy syndromu. Přibližně 15 % pacientů je operace nabídnuta, pokud se objeví takové bolestivé příznaky, jako jsou neustálé závratě, třes končetin, záchvaty nevolnosti a zvracení, poruchy citlivosti a motorických schopností, paroxysmální ztráta vědomí. Někteří odborníci se domnívají, že cysta epifýzy může vyvolat přechodnou obstrukci Sylvianského akvaduktu, která se projevuje bolestí hlavy nebo zábleskem vědomí, zejména na pozadí změny polohy těla nebo s prudkou změnou aktivity.

Přestože se bolesti hlavy stávají nejčastějším faktorem, který vede lidi k vyhledání lékařské pomoci, mohou být také jediným příznakem poruchy spojené s cystickým útvarem. Většina lékařů (včetně neurochirurgů) nespojuje přítomnost cysty a výskyt bolestí hlavy, pokud se nejedná o hydrocefalus. Uvádí se, že silné bolesti hlavy lze vysvětlit také centrální žilní hypertenzí.

V případě cysty epifýzy se fyzioterapie obvykle nepoužívá. [ 16 ]

Léky

V současné době není definována jednotná léčebná strategie pro pacienty s diagnózou cysty epifýzy bez hydrocefalu a funkčních poruch středního mozku. S největší pravděpodobností je to způsobeno nedostatkem úplných informací o přirozeném průběhu procesu: mnoho nuancí vzniku a vývoje cystické formace je neznámých, důvody jejího zvětšení nejsou odhaleny a vztah mezi přítomností cysty a existujícím klinickým obrazem není vždy stanoven. Ne všichni chirurgové doporučují chirurgický zákrok pacientům s nespecifickými příznaky a účinnost farmakoterapie je také kontroverzní. Léky jsou předepisovány výhradně jako symptomatická terapie v závislosti na klinických indikacích:

Ibuprofen	Nesteroidní protizánětlivý lék s analgetickým účinkem. Předepisuje se na dobu až 5 dnů, 1-2 tablety každých šest hodin. Delší léčba nebo překročení dávky může negativně ovlivnit trávicí systém.
Vasobral	Vazodilatační lék, který zlepšuje krevní oběh a metabolismus v mozku. Užívá se perorálně, s jídlem, 2-4 ml dvakrát denně. Délka léčebné kúry je až 3 měsíce. Mezi možné nežádoucí účinky patří nevolnost a dyspepsie.
Pikogam	Nootropikum s antiagregačními, trankvilizačními, psychostimulačními a antioxidačními účinky. Užívá se perorálně, bez ohledu na příjem potravy, 0,05 g třikrát denně po dobu 4-8 týdnů. Opakovaná kúra je možná přibližně za šest měsíců. Možné nežádoucí účinky: alergie, mírná nevolnost, podrážděnost, úzkost.
Topiramát	Antikonvulzivní lék s antimigrenózní aktivitou. Léčba začíná minimální možnou dávkou a postupně se zvyšuje, dokud není dosaženo požadovaného účinku. Frekvence podávání a délka léčby se stanovují individuálně. Možné nežádoucí účinky: ztráta chuti k jídlu, podrážděnost, třes prstů, poruchy spánku, koordinace a soustředění.
Paracetamol	Analgetikum a antipyretikum. Užívejte 1-2 tablety perorálně až 4krát denně, nejlépe ne déle než tři dny po sobě. Nežádoucí účinky: alergie, nevolnost, bolesti břicha, anémie.

Bylinná léčba

Pokud se u pacienta na pozadí cysty epifýzy objeví řada neurologických symptomů, pak by se v takové situaci neměl spoléhat na lidové metody léčby. Faktem je, že takové příznaky, jako je ztráta paměti, bilaterální zrakové postižení, svalová slabost, mohou být důsledkem procesů, které jsou nebezpečné pro lidský život. Proto je lepší poradit se s lékařem a řídit se jeho doporučeními.

Léčivé byliny lze použít k úlevě od bolestí hlavy, nevolnosti a ke zlepšení mozkového oběhu.

• Extrakt z echinacey stimuluje metabolické procesy v mozku, zabraňuje komplikacím. Doporučuje se užívat echinaceu po dobu alespoň čtyř týdnů.
• Čerstvá šťáva z lopuchu má pozitivní vliv na krevní oběh, posiluje mozkové cévy a optimalizuje nervovou vodivost. Šťáva se vymačkává z listů, které byly předem omyty tekoucí vodou. Pijte ji nalačno, 1 polévkovou lžíci ráno a večer, dokud nepocítíte trvalé zlepšení svého zdravotního stavu.
• Léčivý bylinný sběr se připravuje z rostliny nesmrtelnice, květů heřmánku, řebříčku lékařského, oddenku puškvorce, měsíčku lékařského, třezalky tečkované a máty. Všechny složky se berou ve stejném množství. Jedna polévková lžíce směsi se zalije do termosky vroucí vodou (400 ml), nechá se louhovat hodinu a půl a poté se přefiltruje. Užívejte 100 ml 4krát denně půl hodiny před jídlem.

Je důležité si uvědomit, že léčba lidovými prostředky je vždy dlouhodobá: je důležité se okamžitě připravit na několik týdnů nebo dokonce měsíců každodenní bylinné terapie.

Chirurgická léčba

Vzhledem k tomu, že léčba cysty epifýzy léky se předepisuje pouze pro symptomatické účely, jedinou radikální metodou, jak se problému zbavit, je chirurgický zákrok. Chirurga je třeba vyhledat, pokud útvar dále roste, objeví se známky hydrocefalu nebo komplikace, jako je krvácení, ruptura nebo komprese mozkových struktur. Neurochirurg rozhodne, jakou metodu chirurgické léčby zvolí, v závislosti na situaci. [ 17 ]

Pokud je pacient přijat s poruchou vědomí (komatózní stav nebo stupor), je urgentně odeslán na zevní ventrikulární drenáž. Tento postup pomáhá zmírnit stupeň komprese mozkových struktur a normalizovat nitrolební tlak. Ruptura cysty nebo krvácení se stávají přímou indikací k chirurgickému zákroku. Pacient podstoupí lebeční trepanaci a excizi novotvaru. [ 18 ]

Pokud se nevyskytnou žádné komplikace a poruchy vědomí, je naplánována operace s využitím endoskopického přístupu. Hlavní „výhodou“ takového zákroku je rychlá doba zotavení a relativně malá trauma. Během endoskopického přístupu chirurg vytvoří v lebeční kosti vrták, kterým odsává tekutinu z dutiny. Aby se zabránilo dalšímu hromadění tekutého sekretu v dutině, vytvoří se několik otvorů pro spojení s mozkomíšním prostorem nebo se provede cystoperitoneální shunt (s instalací speciálního shuntu). [ 19 ]

Pooperační fáze se skládá z rehabilitační léčby, jmenování cvičební terapie, manuální a reflexní terapie. Pacientovi jsou předepsány léky, které zlepšují krevní oběh v mozku, stejně jako dekongestanty a vstřebatelné léky.

Odstranění cysty šišinky mozkové

Dnes umožňuje použití nejnovějších technologií odstraňovat mozkové cysty endoskopickými metodami, které nevyžadují otevření lebky. Minimálně invazivní zákroky nenarušují integritu mozku, zcela eliminují infekci, snižují riziko komplikací a usnadňují období rekonvalescence. Neplánované zákroky lze provádět u pacientů v kómatu nebo stuporu. Je možné rychle snížit nitrolební tlak a eliminovat kompresi mozkových struktur.

Lze použít následující chirurgické techniky:

• Mozkový shunt se provádí za účelem obnovení oběhu mozkomíšního moku, který byl narušen cystickým útvarem. Neurochirurg používá drenážní trubici vyrobenou ze samoabsorpčního materiálu k zajištění průtoku tekutiny.
• Endoskopický zákrok umožňuje odstranění cysty malými vpichy nebo transnasálně (nosem). Použití endoskopu s mikrochirurgickými nástroji a optickým senzorem pomáhá proniknout do hlubokých oblastí a provést potřebné manipulace.
• Odtok cysty pomáhá zajistit odtok tekutiny, pokud je u pacienta z nějakého důvodu kontraindikována operace.
• Radikální resekce cysty s kraniotomií.

Optimální chirurgickou metodu volí ošetřující lékař. Radiochirurgická léčba, jako je gama nůž, kybernetický nůž nebo radioterapie, se obvykle neprovádí. Tyto metody lze použít pouze k odstranění cystovitého nádoru v epifýze. [ 20 ]

Dnes existuje jasný trend směrem ke zlepšování prováděných operací: to je nezbytné nejen pro efektivitu léčby, ale také pro snížení rozsahu chirurgického traumatu. Endoskopická chirurgie je pro tento účel plně vhodná. [ 21 ]

V současné době klinická zařízení používají pro pacienty s pineálními cystami následující technologie:

• Transnasální (nosní) endoskopická neurochirurgie se provádí ve specializovaných chirurgických podmínkách s proměnlivým světelným spektrem a dalšími monitory pro každého z chirurgů. Zákrok se provádí nosními průchody pomocí speciálního neuronavigačního systému, který umožňuje úplnou kontrolu nad umístěním nástrojů v operačním poli a také nad polohou životně důležitých anatomických struktur (arteriálních kmenů, zrakových nervů atd.). To vše pomáhá provést operaci bez dalších nežádoucích pooperačních následků. Takový zákrok je pro pacienta bezpečný a ve srovnání s jinými chirurgickými technikami výrazně zkracuje dobu hospitalizace.
• Ventrikulární endoskopie se provádí v oblasti mozkových komor pomocí speciálního high-tech vybavení. Během operace má neurochirurg možnost kvalitativně vyšetřit vnitřní mozkové dutiny, provést revizi cysty a radikálně ji odstranit. Ventrikulární endoskopie je předepsána u vrozených a získaných cystických novotvarů, u hydrocefalu s okluzí na úrovni třetí komory, mozkového akvaduktu a čtvrté komory.
• Transkraniální endoskopie zahrnuje použití neuroendoskopu. Zákrok se provádí minipřístupem ve formě kosmetického kožního řezu s trepanačním okénkem ne větším než 20-25 mm. Tato technologie umožňuje výrazné snížení poranění mozku s optimální vizualizací bolestivé oblasti a také provedení zákroku s minimální ztrátou krve. Dalším „plusem“ je vynikající kosmetický výsledek.

Prevence

Získané formy cyst epifýzy jsou nejčastěji důsledkem zánětlivých procesů, traumatických onemocnění, cévních a infekčních patologií. Proto je zřejmé, že pouze správná a včasná léčba všech druhů onemocnění a traumatických poranění se může stát optimální prevencí vzniku cystických útvarů v mozku. Během léčby zánětlivých, infekčních a cévních patologií by se nemělo zapomínat na provádění resorpční a neuroprotektivní terapie.

Aby se zabránilo vzniku vrozených cyst, je nutné:

• správné vedení těhotenství;
• adekvátní řízení práce;
• prevence fetální hypoxie;
• prevence rozvoje fetoplacentární insuficience;
• provádění vysvětlující práce s nastávajícími matkami a těhotnými ženami ohledně potřeby zdravého životního stylu;
• prevence intrauterinní infekce;
• zákaz užívání určitých léků těhotnými ženami;
• zvláštní kontrola v případě negativního Rh faktoru u nastávající matky.

Předpověď

Drtivá většina případů cyst epifýzy má příznivou prognózu: bylo zjištěno, že u 70-80 % pacientů se tyto novotvary po celý život nezvětšují ani nezmenšují.

Odborníci poznamenávají, že při absenci symptomů spojených s přítomností cysty epifýzy by se neměla provádět žádná terapeutická ani chirurgická opatření. Pravidelně – přibližně jednou za tři roky – lze provádět kontrolní diagnostiku formou počítačové tomografie nebo magnetické rezonance. To však není vždy nutné: při absenci růstu formace stačí pacienty pozorovat pouze v klinickém spektru. [ 22 ]

Monitorování magnetickou rezonancí je nutné, pokud má cysta průměr přesahující 10-12 mm: v takové situaci by měla být patologie diagnostikována jako cystický pineocytom.

Postižení

Cysta epifýzy sama o sobě nemůže být základem pro stanovení invalidity pacienta. Aby byla osoba uznána za invalidní a mohla jí být přiřazena příslušná skupina invalidity, musí mít přetrvávající (tj. takové, které nereagují ani na konzervativní, ani na chirurgickou léčbu) a zjevné funkční poruchy těla.

Drobné poruchy, jako jsou migrény a zrakové postižení, se zpravidla nestávají důvodem pro přidělení skupiny postižení.

Pacient je považován za nesvéprávného, pokud se u něj v důsledku cysty epifýzy objeví následující přetrvávající příznaky:

• epileptické záchvaty;
• poruchy pohybu ve formě para-, hemi- a tetraparézy;
• závažná dysfunkce pánevních orgánů (například močová a/nebo fekální inkontinence);
• těžké poruchy vestibulárního aparátu;
• progresivní duševní poruchy;
• bilaterální zhoršení (ztráta) sluchových funkcí, bilaterální závažné zhoršení (ztráta) zraku.

Posouzení přítomnosti nebo nepřítomnosti známek postižení (indikace pro stanovení postižení) u pacienta se provádí pouze na konci požadovaného průběhu léčby a ne dříve než 4 měsíce od zahájení léčby (nebo ne dříve než 4 měsíce po chirurgickém zákroku).

Cysta šišinky mozkové a armáda

Ve velké většině případů cysta epifýzy nezpůsobuje obavy: křeče, bolest, poruchy sluchu a zraku jsou extrémně vzácné. Cysta není onkologické onemocnění. Proto lékaři, aby určili vhodnost brance pro vojenskou službu, musí posoudit funkční kapacitu těla, stupeň závažnosti poruch (pokud existují). Například pečlivě prostudují všechny možné emocionální, psychické, neurologické a další klinické odchylky.

Pokud je u pacienta během magnetické rezonance zjištěna cysta epifýzy, ale klinicky se neprojevuje (neobtěžuje), bude branec považován za způsobilého k vojenské službě z důvodu této patologie - pouze s určitými omezeními týkajícími se typu vojsk. Pokud novotvar vykazuje středně těžké nebo těžké poruchy nervového systému, má mladý muž právo očekávat osvobození od branné povinnosti. Odpovídající kategorie je přidělena, pokud je prokázáno poškození nervového systému.