Elektromyografie

Diagnostická technika, která umožňuje vyšetřit svalový systém zaznamenáváním elektrických svalových potenciálů, se nazývá elektromyografie. Tento postup pomáhá posoudit funkčnost a stav kosterního svalstva a periferních nervových zakončení. Elektromyografie umožňuje identifikovat patologické ložisko, určit rozsah jeho rozšíření, stupeň a typ poškození tkáně. [ 1 ]

Fyzikální základy elektromyografie

Sval, který zůstává v maximálně uvolněném stavu, nevykazuje žádnou bioelektrickou aktivitu. Na pozadí slabé kontraktilní aktivity dochází k nervovým oscilacím - oscilacím s amplitudou od 100 do 150 μV. Maximální volní kontrakce svalstva se může projevovat různou oscilační amplitudou, která je individuální v závislosti na věku a fyzické kategorii osoby: v průměru maximální hodnota obvykle dosahuje 1-3 mV.

Je obecně přijímáno rozlišovat mezi spontánní elektrickou aktivitou svalů a elektricky podmíněnými svalovými reakcemi (akčními potenciály) vznikajícími v důsledku umělého vnějšího vlivu impulsu na sval nebo v důsledku přirozeného vnitřního volního signálu. Vnější vliv se chápe jak mechanický (např. kladívkový stimul na svalovou šlachu), tak i elektrický.

Termín „elektromyogram“ znamená křivku fixace elektrické svalové aktivity. K zaznamenání časových změn potenciálového rozdílu se používá speciální zařízení – elektromyograf.

Nejoblíbenější studií vedení motorických vláken je záznam M-odpovědi. [ 2 ]

M-odezva elektromyografie

M-odpověď označuje evokované svalové potenciály, což je celkový synchronní výboj inervačního faktoru v reakci na elektrické vzrušení nervu. M-odpověď se zpravidla zaznamenává pomocí kožních elektrod.

Při stanovení tohoto indexu se věnuje pozornost závažnosti prahové stimulace, latentní době evokovaných potenciálů, jakož i jejich typu, trvání, amplitudě a obecně kombinaci těchto hodnot.

Zaznamenává se práh M-odpovědi, tj. práh excitability, minimální elektrický stimul. Silný nárůst tohoto ukazatele je zaznamenán, když je postižen sval nebo nerv, ale pokles je pozorován velmi zřídka.

Dále se hodnotí intenzita stimulu vedoucího k M-odpovědi s maximální amplitudou.

Při popisu typu svalového akčního potenciálu se používají charakteristiky monofázického (odchyluje se od izolinií jedním směrem), bifázického (odchyluje se od izolinií jedním směrem, poté druhým) a polyfázického (tří-, čtyř- nebo více).

Amplituda M-odezvy se určuje od negativního ke kladnému vrcholu nebo od negativního vrcholu k izolinii. Často se analyzuje poměr mezi nejvyšší a nejnižší amplitudou (v některých stavech může být zaznamenána disociace).

Trvání M-odezvy se odhaduje v milisekundách jako perioda oscilace pulzu od první odchylky od izolinií do jeho návratu k izoliniím. Index se nejčastěji stanovuje, když je nerv stimulován v nejdistálnějším bodě. [ 3 ]

Indikace postupu

Elektromyografie poskytuje informace jak o stavu jednotlivého svalu, tak o CNS jako celku – o stavu míchy a mozku. To je dáno tím, že mozkové struktury řídí motorické dovednosti vysíláním signálů do svalů.

Elektromyografie se používá nejen pro patologie, ale také pro fyziologické posouzení motorických funkcí, stanovení stupně únavy a pro mnoho dalších účelů. V průběhu elektrodynamické diagnostiky se standardně aplikují elektrody připojené ke zkoumanému svalu. Pomocí vícekanálové elektromyografie se zaznamenává práce několika svalových skupin současně.

Psychologové používají tento diagnostický postup k zaznamenávání potenciálů mimických svalů. Specifičnost řeči se studuje metodou hodnocení potenciálů dolního rtu. Zaznamenané elektromyogramy řeči naznačují, že mechanika vnitřní řeči je postavena na principu zpětné vazby. Po vyvolání myšlenky na reprodukci zvuku se řečové orgány začnou pohybovat. Tyto pohyby následně ovlivňují mozkové struktury. Elektrické hodnoty také odrážejí tzv. „němou řeč“, např. existuje korelace mezi výpovědmi „pro sebe“ a svalovými potenciály hlasivek. [ 4 ]

Indikace pro provedení, u kterých onemocnění je elektromyografie předepsána, určuje lékař. Nejčastěji se jedná o takové patologie:

• Bolest, křeče, náhlé oslabení, křečovité záškuby svalů (jedné nebo více svalových skupin);
• Parkinsonova choroba;
• Roztroušená skleróza;
• Traumatická poranění periferních nervových vláken, míchy a mozkových struktur;
• Polyneuropatie, následky obrny;
• Tunelový syndrom;
• Neuropatie lícního nervu;
• Myasthenia gravis;
• Polymyozitida, poruchy svalového tonu;
• Mikrotahy;
• Botulismus.

Elektromyografie u myasthenia gravis se často používá opakovaně: jako součást diagnózy, ale i k posouzení dynamiky probíhající léčby.

Před kosmetickými zákroky je vhodné použít lokální elektromyografii – zejména k objasnění oblastí injekcí botulotoxinu.

Elektromyografie se také používá k určení stupně myodystrofie a k diferenciální diagnostice mezi primární (svalovou) a sekundární (neurální) myodystrofií. Postup je považován za bezpečný a zároveň velmi informativní, je dobře snášen jak staršími pacienty, tak i dětmi. To umožňuje použití tohoto typu diagnostiky v neuropatologické, kardiologické, infekční a onkologické praxi.

Příprava

Elektromyografie nevyžaduje žádnou speciální přípravu. Je nutné věnovat pozornost pouze následujícím nuancím:

• Pokud pacient užívá léky, které ovlivňují stav a funkci neuromuskulárního aparátu (např. antispazmodika, léky ze skupiny myorelaxancí, anticholinergika), měla by být léčba přerušena přibližně 4–5 dní před plánovanou elektromyografií.
• Pokud pacient užívá léky, které ovlivňují kvalitu srážlivosti krve (antikoagulancia atd.), je nutné předem upozornit lékaře.
• 3 dny před vyšetřením by se nemělo pít alkohol.
• 3 hodiny před diagnózou by se nemělo kouřit, pít povzbuzující nápoje (káva, čaj), ošetřovat pokožku v místě zákroku krémy a mastmi, provádět hypotermii.

Volbu metody elektromyografie a rozsah diagnostických opatření určuje lékař v závislosti na tom, na jakou diagnózu se podezření klade.

Při návštěvě diagnostiky by si pacient měl vzít doporučení od ošetřujícího lékaře.

Technika elektromyografie

Elektromyografický zákrok se provádí ambulantně. V průměru trvá asi 40–45 minut.

Pacient je požádán, aby se (obvykle částečně) svlékl, lehl si nebo se posadil na speciální pohovku. Vyšetřovaná oblast těla je ošetřena antiseptikem, načež se na kůži přiloží elektrody připojené k elektromyografu (přilepí se náplastí) nebo se injikují intramuskulárně. Stimuly se aplikují s potřebnou silou proudu v závislosti na hloubce lokalizace nervu. Při provádění jehlové elektromyografie se elektrický proud nepoužívá. Specialista registruje svalové biopotenciály nejprve v okamžiku relaxace a poté ve stavu pomalého napětí. Impulzy biopotenciálů se vizualizují na obrazovce počítače a také se zaznamenávají na speciální nosič ve formě vlnité nebo zubovité křivky (podobně jako elektrokardiogram).

Specialista přepisuje indikátory ihned po provedení zákroku.

Klasifikace elektromyografie

Termín elektromyografie lze používat široce a označuje řadu typů myografických technik – včetně jehlového EMG, globálního EMG a stimulačních studií. [ 5 ] Nejčastěji se tyto typy diagnostiky označují jako:

• Interferenční elektromyografie (známá také jako povrchová nebo perkutánní elektromyografie) je zaznamenávání a vyhodnocování svalových biopotenciálů v klidovém stavu nebo volním napětí odebíráním bioelektrické aktivity externími elektrodami z povrchu kůže nad motorickým bodem. Tato technika je neinvazivní, bezbolestná a pomáhá obecně posoudit elektrickou aktivitu svalů.
• Elektromyografie s jehlovými elektrodami patří k invazivním diagnostickým metodám: pomocí nejtenčí jednorázové elektrody může specialista detekovat elektrickou svalovou aktivitu jak v klidném (uvolněném), tak v napjatém stavu. Během diagnostického procesu lékař vstříkne elektrodu intramuskulárně, což je doprovázeno mírnou bolestivostí (jako při intramuskulární injekci). Jehlová elektromyografie se častěji používá k vyšetření pacientů s patologií periferních motorických neuronů (amyotrofická laterální skleróza, spinální svalová atrofie) a svalů (dystrofické procesy, polymyozitida a myopatie).
• Stimulační elektromyografie je neinvazivní diagnostická metoda, která využívá povrchové elektrody k určení stupně vedení impulsů podél nervových vláken v důsledku elektrické stimulace. Během zákroku pacient pociťuje brnění v oblasti působení proudu a také záškuby (mimovolní kontrakce) vyšetřované svalové skupiny. Nejčastěji se stimulační povrchová elektromyografie předepisuje při patologiích periferních nervů (polyneuropatie, neuropatie) a poruchách neuromuskulární komunikace (dekrementní test).

Elektromyografie ve stomatologii

Elektromyografie se používá ke studiu neuromuskulárního aparátu zaznamenáváním elektrických potenciálů žvýkacích svalů, což pomáhá objasnit funkce dento-mandibulárního mechanismu.

Elektrická aktivita žvýkacích svalů se zaznamenává na obou stranách. Pro snímání biologických potenciálů se používají povrchové elektrody, které se fixují v oblasti motorických bodů – v oblastech extrémního svalového napětí, které se stanoví palpací. [ 6 ]

Pro registraci se používají funkční vzorky:

• Když je čelist fyziologicky klidná;
• Zatímco čelisti jsou sevřeny ve své obvyklé poloze;
• Během libovolných i daných žvýkacích pohybů.
• Na konci léčby se elektromyografie opakuje pro posouzení dynamiky.

Elektromyografie evokovaných potenciálů

Technika evokovaných potenciálů poskytuje objektivní informace o stavu centrálních a periferních složek různých citlivých systémů: zrakových, sluchových a hmatových orgánů. Postup je založen na fixaci elektrických mozkových potenciálů na vnější podněty - zejména na prezentaci vizuálních, sluchových a hmatových podnětů. [ 7 ]

Evokované potenciály se dělí na:

• Vizuální (reakce na světelný záblesk a šachovnicový vzor);
• Sluchové kmenové buňky;
• Somatosenzorické (reakce na stimulaci nervů v končetinách).

Výše uvedené techniky se používají především k vyšetřování demyelinizačních patologií centrálního nervového systému, preklinického průběhu roztroušené sklerózy a také k určení rozsahu a stupně lézí při poraněních krční mozkomíšního míchu a brachiálního plexu. [ 8 ]

Elektromyografie končetin

Elektromyografie svalů dolních končetin se provádí:

• Pro necitlivost, brnění, zimnici v nohou;
• Pro roztřesená kolena, únavu nohou;
• Při ochabování určitých svalových skupin;
• Při endokrinních poruchách (diabetes mellitus 2. typu, hypotyreóza);
• Pro poranění dolních končetin.

Elektromyografie svalů horních končetin je indikována:

• Při necitlivosti rukou (zejména v noci, kdy se člověk musí několikrát probudit a "vyvinout" znecitlivělou končetinu);
• Se zvýšenou citlivostí rukou na chlad;
• S brněním v dlaních, třesem;
• Když je slabost a výrazný pokles objemu svalů horní končetiny;
• Zranění zahrnující poškození nervů a/nebo svalů. [ 9 ]

Elektromyografie obličeje

Často je nutné vyšetřit nervový a svalový aparát lokalizovaný v oblasti obličeje - zejména v případě žvýkacích svalů, patologií trojklanného nebo lícního nervu. V takové situaci je indikováno použití elektromyografu, který vede elektrické impulsy, čte je a analyzuje získané informace. V tomto případě lze přesně identifikovat onemocnění postihující mimické a žvýkací svaly, temporomandibulární kloub a neuromuskulární přenos.

Elektromyografie žvýkacích svalů se úspěšně používá k diagnostice svalových křečí, známek svalové atrofie, pocitů bolesti a napětí v obličeji, lícních kostech, čelisti a spáncích. Vyšetření se často doporučuje lidem s traumatickými poraněními, po chirurgických zákrocích, mrtvici, paralýze. [ 10 ]

Vyšetření pánevního dna

Elektromyografie svalů pánevního dna se úspěšně používá v koloproktologii, urologii, gynekologii, ale i v gastroenterologické a neurologické praxi.

Elektromyografie močového měchýře zahrnuje jehlovou proceduru s kvantifikací potenciálů motorických jednotek, která umožňuje diagnostiku patologie denervace-reinervace ve svalstvu pánevního dna.

Elektromyografie penilního nervu umožňuje posoudit zachování nervové inervace. Stimulační procedura se provádí pomocí speciální elektrody a analyzuje se latence M-odpovědi a pozdních ENMG-jevů. M-odpověď odráží stav vedení podél distální oblasti eferentní dráhy a pozdní ENMG-jevy indikují stav vedení převážně podél aferentní dráhy. Studuje se také bulbokavernózní reflex, který vzniká jako reakce na elektrickou stimulaci citlivých oblastí penilního nervu. Vyhodnocují se somatosenzorické evokované potenciály.

Elektromyografie análního svěrače nám umožňuje posoudit životaschopnost a funkční aktivitu odpovídajících svalových skupin.

Elektromyografie perineálních svalů určuje kožní sympatické evokované potenciály a analyzuje latenci vyvolané motorické odpovědi z perineálních svalů během spinální a/nebo kortikální magnetické stimulace. [ 11 ]

Elektromyografie krčních svalů

Elektromyografické vyšetření páteře umožňuje identifikovat mnoho patologií způsobených poruchami svalového systému (dystrofické procesy) a nervů (skleróza, periferní neuropatie). [ 12 ] Diagnóza se používá:

• Před léčbou osteochondrózy, meziobratlových kýl;
• Posoudit stav spinálního svalstva;
• Pro studium vyšší nervové činnosti;
• Určit možnost zotavení ze zranění nebo vrozených vad krčních svalů;
• Identifikovat základní příčiny svalové slabosti, paralýzy, myasthenia gravis atd.

Je také důležité si uvědomit, že elektromyografie není schopna detekovat problémy přímo v míše nebo mozku, ale dokáže vyšetřit pouze stav nervových a svalových vláken.

Elektromyografie dýchacích svalů

Diagnóza může zahrnovat vyhodnocení funkčnosti bránice, sternoklavikulárně-papilárního svalu, velkého prsního svalu a přímého břišního svalu. Stimulované signály zahrnují:

• Bránice (elektrody se umisťují v oblasti 6-7 mezižeberního prostoru na pravé straně ve výši zevního okraje přímého břišního svalu).
• Velký prsní sval (elektrody jsou umístěny na pravé straně na střední klíční čáře ve 3-4 mezižeberních intervalech a u pacientek o jeden interval výše).
• Sternoclavikulárně-papilární sval (elektrody jsou umístěny 2-3 cm nad klíční kostí).
• Přímý břišní sval (elektrody jsou fixovány 3 cm laterálně a pod pupečním otvorem).

Během studie pacient sedí zcela uvolněně. [ 13 ] Naměřené hodnoty se zaznamenávají:

• V okamžiku klidného dýchání;
• S častými nádechy a výdechy;
• V době vysoké plicní ventilace.

Elektromyografie u dítěte

Jednou z nejinformativnějších a nejpraktičtějších technik pro diagnostiku neuropatologií u dětí je elektromyografie. Tento postup pomáhá posoudit bioelektrickou aktivitu svalového a nervového systému, určit stupeň poškození nervového mechanismu jako celku a zkontrolovat stav jednotlivých svalů. Díky elektromyografii je možné objasnit lokalizaci poškození nervů, zjistit příčinu paralýzy, nadměrné neurosenzitivity nebo atrofického procesu.

Diagnostické vyšetření je indikováno:

• Pokud si dítě stěžuje na záchvaty, spastické záchvaty, slabost jednotlivých svalových skupin;
• Pokud je porušena defekace nebo močení;
• Děti s mozkovou obrnou nebo jinými motorickými poruchami;
• Pokud má dítě syndrom bolesti, poruchy citlivosti, omezenou svalovou slabost.

Povrchová elektromyografie může být prováděna u dětí od prvního dne života. Rodiče by se však měli připravit na to, že zákrok může trvat déle než půl hodiny. Během této doby je nutné dítě držet na pohovce, aby se nenarušila poloha elektrod myografu. Diagnóza je bezbolestná a pro dítě naprosto bezpečná a získané výsledky jsou skutečně cenné a informativní. [ 14 ]

Kontraindikace k postupu

Elektromyografie jako taková nemá žádné kontraindikace. Výjimkou je povrchové poškození tkáně v oblasti plánovaného zákroku (v důsledku traumatu, kožní infekce atd.), psychopatologie, epilepsie a nedostatečná srážlivost krve.

Kromě toho je elektromyografie nemožná, pokud má pacient kardiostimulátor nebo pokud je vyšetřovaná oblast pokryta sádrovým obvazem, obvazem bez možnosti jeho odstranění.

Existují i určitá omezení elektromyografie:

• Diagnóza neumožňuje vyšetřit stav autonomních a jemných citlivých nervových vláken;
• Během diagnostického procesu se mohou vyskytnout metodologické obtíže;
• V akutní fázi patologického procesu elektromyografické změny často zaostávají za klinickými příznaky (proto by v akutním průběhu neuropatie, bez ohledu na etiologii onemocnění, měla být elektromyografie provedena nejlépe nejdříve 15–20 dní po objevení se prvních patologických příznaků);
• Vyšetření oteklých oblastí, oblastí s trofickými změnami a obézních pacientů může být obtížné.

Normální výkon

Výsledky elektromyografie jsou formalizovány ve formě protokolu, který odráží výsledky vyšetření. Na základě ukazatelů lékař vypracuje diagnostický závěr, nazývaný elektrofyziologická diagnóza. V další fázi je tento protokol předán ošetřujícímu specialistovi, který jej porovná s pacientovými stížnostmi, existujícími objektivními patologickými příznaky, výsledky laboratorní a instrumentální diagnostiky a poté stanoví konečnou diagnózu.

Během jehlové elektromyografie se zaznamenává elektrická aktivita svalů v klidu a během kontrakce. Za normální se považuje, pokud sval v klidu nevykazuje žádnou elektrickou aktivitu a ve stavu minimální kontrakce jsou přítomny efektivní potenciály izolovaných motorických elementů. Na pozadí zesílení svalové kontrakce se počet aktivních elementů zvyšuje a vytváří se interferenční obrazec.

Denervace svalových vláken je dána zvýšenou aktivitou během zavádění jehly, stejně jako patologickou spontánní aktivitou (fibrilace a fasciokulace). Do kontraktilního procesu je zapojeno méně motorických elementů a vzniká snížený interferenční obrazec. Zachované axony inervují blízká svalová vlákna, zvětšují motorické elementy, což vede k fixaci obrovských akčních potenciálů. [ 15 ]

U primárních lézí svalstva jsou postižena omezená vlákna bez šíření do motorických elementů: amplituda signálu je snížena, interferenční obrazec zůstává nezměněn.

Pro posouzení rychlosti vedení impulzu se provádí elektrická stimulace periferního nervu v různých bodech, přičemž se měří časový úsek do okamžiku svalové kontrakce. Doba potřebná k vedení impulzu na určitou vzdálenost se definuje jako rychlost šíření excitace. Doba cesty impulzu z blízkého bodu excitace přímo do svalu se označuje jako distální latence. Rychlost vedení impulzu se určuje ve vztahu k velkým, myelinizovaným vláknům. Nedostatečně myelinizovaná nebo nemyelinizovaná vlákna se nehodnotí.

U pacientů s neuropatiemi je rychlost vedení impulsů snížena a svalová odpověď je disociována v důsledku disperze potenciálů (potenciály se šíří podél axonů s heterogenním stupněm poškození). [ 16 ]

Komplikace po postupu

Elektromyografie obvykle nemá žádné nežádoucí účinky. Pokud je zákrok prováděn kompetentním a zkušeným specialistou, je považován za zcela bezpečný a nezpůsobuje komplikace.

Během diagnostického vyšetření může osoba pociťovat mírné brnění spojené s dodáváním elektrických vibrací. Kromě toho může být v okamžiku zavedení jehlové elektrody doprovázena mírná bolestivost. Tyto pocity nelze nazvat bolestivými: jedná se o mírné nepohodlí, takže většina lidí vyšetření dobře snáší.

Pravděpodobnost komplikací po diagnostickém postupu elektromyografie je považována za zanedbatelnou. Pouze ve výjimečných případech se může v oblasti zavedení jehlových elektrod vytvořit hematom nebo dojít k poškození nervů. Existují také ojedinělé případy poškození plic a vzniku pneumotoraxu při provádění jehlové elektromyografie hrudních svalů.

Pokud pacient trpí hematologickými patologiemi, nedostatečnou srážlivostí krve, sklonem ke krvácení nebo užívá léky, které inhibují srážlivost krve, měl by o tom lékaře varovat dlouho před diagnózou.

Péče o proceduru

Ve většině případů není po provedení elektromyografie nutná žádná zvláštní péče a rekonvalescenční opatření.

Pokud se objeví nežádoucí účinky, jako například:

• Otok, otok vyšetřované oblasti;
• Hematom, dysfunkce kloubů;
• Zvýšená tělesná teplota, výtok z míst zavedení jehlové elektrody.

Pokud se tyto příznaky infekce objeví, nedoporučuje se je pokoušet léčit sami. Je nutné kontaktovat ošetřujícího lékaře.

Ohlasy

Většina pacientů uvádí během zákroku mírné nepohodlí. Jeho informativnost však skutečně umožňuje stanovit správnou diagnózu, takže je lepší se diagnóze nevyhýbat, ale pokud je indikována, provést ji včas. Co poskytuje elektromyografie:

• Pomáhá posoudit funkčnost senzorických vláken periferních nervů;
• Pomáhá objasnit kvalitu funkce motorických vláken periferních nervů;
• Umožňuje objasnit rozsah léze svalové tkáně (pokud se používá jehlová elektroda);
• Podílí se na analýze získaných dat a napsání závěru.

Závěr se skládá ze specifikované lokalizace, stupně a patogenetické příslušnosti postiženého ložiska.

Elektromyografie je nezbytný postup při podezření na patologii svalů nebo periferních nervů. Diagnóza je například velmi důležitá, pokud lékař předpokládá, že pacient má:

• Útlum nervů, tunelová neuropatie;
• Difúzní posttoxické nebo pozánětlivé poškození nervů;
• Trauma nervu, komprese herniovanou ploténkou;
• Neuropatie obličeje;
• Patologická únava (myastenický syndrom, myasthenia gravis);
• Léze motorických neuronů v předních rozích míchy;
• Izolované svalové léze (myopatie, myozitida).

Elektromyografie sice není „zlatým standardem“ pro diagnostiku všech neuropatologií, ale často je to právě tento postup, který umožňuje včas rozpoznat onemocnění a zahájit léčbu. To zase rozhodně povede k pozitivnímu výsledku.