Elektromyografie

Diagnostická technika, která umožňuje vyšetřit svalový systém záznamem elektrických svalových potenciálů, se nazývá elektromyografie. Procedura pomáhá zhodnotit funkčnost a stav kosterního svalstva a periferních nervových zakončení. Elektromyografie umožňuje identifikovat patologické zaměření, určit rozsah jeho šíření, stupeň a typ poškození tkáně. [1]

Fyzikální základy elektromyografie

Sval, který zůstává v maximálně uvolněném stavu, nemá žádnou bioelektrickou aktivitu. Na pozadí slabé kontraktilní aktivity jsou nervové oscilace - oscilace s amplitudou od 100 do 150 μV. Konečná dobrovolná kontrakce svalstva se může projevit různou oscilační amplitudou, která je individuální v závislosti na věku a fyzické kategorii člověka: v průměru dosahuje maximální hodnota obvykle 1-3 mV.

Je akceptováno rozlišovat mezi spontánní elektrickou aktivitou svalů a elektricky podmíněnými svalovými reakcemi (akčními potenciály), které vznikají jako výsledek umělého vnějšího působení impulsu na sval nebo jako výsledek přirozeného vnitřního volního signálu. Vnějším vlivem se rozumí jak mechanický (např. kladívkový podnět na svalovou šlachu), tak elektrický.

Termín "elektromyogram" znamená křivku fixace elektrické svalové aktivity. Pro záznam časových změn rozdílu potenciálů se používá speciální přístroj - elektromyograf.

Nejoblíbenější studií vedení motorických vláken je záznam M-response. [2]

M-response elektromyografie

M-odezva se týká evokovaných svalových potenciálů, což je celkový synchronní výboj inervačního faktoru v reakci na elektrickou excitaci nervu. M-odezva se zpravidla zaznamenává pomocí kožních elektrod.

Při stanovení tohoto indexu je věnována pozornost závažnosti prahové stimulace, latentní periodě evokovaných potenciálů, dále jejímu typu, trvání, amplitudě a obecně kombinaci těchto hodnot.

Zaznamenává se práh M-response, tj. práh excitability, minimálního elektrického podnětu. Silné zvýšení tohoto indikátoru je zaznamenáno, když je postižen sval nebo nerv, ale pokles je pozorován velmi zřídka.

Kromě toho se hodnotí intenzita stimulu vedoucí k M-odezvě s maximální amplitudou.

Při popisu typu svalového akčního potenciálu je třeba vzít v úvahu charakteristiky jednofázové (odchyluje se od izočáry v jednom směru), dvoufázové (odchyluje se od izočáry jedním směrem a poté druhým) a polyfázové (tří-, čtyř- nebo více) Jsou používány.

Amplituda M-odezvy je určena od negativního k pozitivnímu vrcholu nebo od negativního vrcholu k izočárě. Často se analyzuje poměr mezi nejvyšší a nejnižší amplitudou (v některých stavech lze zaznamenat disociaci).

Doba trvání M-odezvy se odhaduje v milisekundách jako perioda oscilace pulzu od první odchylky od izočáry do jejího návratu na izočáru. Index se určuje nejčastěji, když je nerv stimulován v nejvzdálenějším bodě. [3]

Indikace postupu

Elektromyografie poskytuje informace jak o stavu jednotlivého svalu, tak o CNS jako celku – o stavu míchy a mozku. Je to dáno tím, že mozkové struktury řídí motoriku vysíláním signálů do svalů.

Elektromyografie se používá nejen pro patologické stavy, ale také pro fyziologické hodnocení motorických funkcí, stanovení stupně únavy a pro mnoho dalších účelů. V rámci elektrodynamické diagnostiky standardní aplikace elektrod připojených ke zkoumanému svalu. Pomocí vícekanálové elektromyografie je současně zaznamenávána práce několika svalových skupin.

Psychologové používají tento diagnostický postup k záznamu potenciálu mimických svalů. Specifičnost řeči je studována metodou hodnocení potenciálů dolního rtu. Zaznamenané elektromyogramy řeči ukazují, že vnitřní mechanika řeči je postavena na principu zpětné vazby. Poté, co se objeví myšlenka na reprodukci zvuku, začnou se řečové orgány pohybovat. Tyto pohyby zase ovlivňují mozkové struktury. Elektrické hodnoty také odrážejí tzv. „němou řeč“, např. existuje korelace mezi promluvami „k sobě“ a svalovými potenciály hlasivek. [4]

Indikace pro vedení, u kterých je předepsána elektromyografie, určuje lékař. Nejčastěji jde o takové patologie:

• bolest, křeče, náhlé oslabení, křečovité záškuby svalů (jedna nebo více svalových skupin);
• Parkinsonova nemoc;
• roztroušená skleróza;
• Traumatická poranění zahrnující periferní nervová vlákna, míchu a mozkové struktury;
• Polyneuropatie, následky dětské obrny;
• tunelový syndrom;
• neuropatie obličejového nervu;
• myasthenia gravis;
• Polymyositida, poruchy svalového tonusu;
• mikroúdery;
• botulismus.

Elektromyografie u myasthenia gravis se často používá opakovaně: jako součást diagnostiky i k posouzení dynamiky probíhající léčby.

Před kosmetickými zákroky je vhodné použít lokální elektromyografii – zejména k objasnění oblastí botoxových injekcí.

Elektromyografie se také používá ke stanovení stupně myodystrofie a k diferenciální diagnostice mezi primární (svalovou) a sekundární (neurální) myodystrofií. Zákrok je považován za bezpečný a zároveň velmi informativní, je dobře snášen jak staršími pacienty, tak dětmi. To umožňuje použití tohoto typu diagnózy v neuropatologické, kardiologické, infekční a onkologické praxi.

Příprava

Elektromyografie nevyžaduje žádnou speciální přípravu. Je třeba věnovat pozornost pouze následujícím nuancím:

• Pokud pacient užívá léky ovlivňující stav a činnost nervosvalového aparátu (např. spazmolytika, léky ze skupiny myorelaxancií, anticholinergika), je třeba léčbu přerušit asi 4-5 dní před plánovanou elektromyografií.
• Pokud pacient užívá léky ovlivňující kvalitu srážlivosti krve (antikoagulancia apod.), je nutné na to lékaře předem upozornit.
• 3 dny před studií by se neměl pít žádný alkohol.
• Po dobu 3 hodin před diagnózou byste neměli kouřit, pít povzbuzující nápoje (káva, čaj), ošetřit pokožku v místě zákroku jakýmikoli krémy a mastmi, hypotermii.

Volbu metody elektromyografie a rozsah diagnostických opatření určuje lékař, který závisí na tom, na jakou diagnózu je podezření.

Při diagnostice by měl pacient přijmout doporučení od ošetřujícího lékaře.

Technika elektromyografie

Elektromyografický výkon se provádí ambulantně. V průměru to trvá asi 40-45 minut.

Pacient je vyzván, aby se svlékl (obvykle částečně), lehl si nebo se posadil na speciální lehátko. Vyšetřovaná oblast těla se ošetří antiseptikem, poté se na kůži přiloží elektrody napojené na elektromyografický přístroj (přelepí náplastí) nebo se intramuskulárně injektují. Podněty se aplikují potřebnou silou proudu v závislosti na hloubce lokalizace nervu. Při provádění jehlové elektromyografie se elektrický proud nepoužívá. Specialista registruje svalové biopotenciály nejprve v okamžiku relaxace, poté - ve stavu pomalého napětí. Biopotenciální impulsy jsou vizualizovány na obrazovce počítače a také zaznamenávány na speciální nosič v podobě vlnité nebo zubovité křivky (podobně jako elektrokardiogram).

Specialista přepisuje indikátory ihned po provedení postupu.

Klasifikace elektromyografie

Termín elektromyografie může být široce používán k označení mnoha typů myografických technik – včetně jehlové EMG, globální EMG a stimulačních studií. [5]Nejčastěji se tyto typy diagnostiky označují:

• Interferenční elektromyografie (také známá jako povrchová nebo perkutánní elektromyografie) je záznam a hodnocení svalových biopotenciálů ve stavu klidu nebo dobrovolného napětí stažením bioelektrické aktivity externími elektrodami z povrchu kůže nad motorickým bodem. Technika je neinvazivní, bezbolestná a pomáhá obecně posoudit elektrickou svalovou aktivitu.
• Elektromyografie s jehlovými elektrodami označuje invazivní diagnostické metody: pomocí nejtenčí jednorázové elektrody dokáže odborník detekovat elektrickou svalovou aktivitu v klidném (uvolněném) i napjatém stavu. Během diagnostického procesu lékař injektuje elektrodu intramuskulárně, což je doprovázeno mírným bolestivým pocitem (jako při intramuskulární injekci). Jehlová elektromyografie se častěji používá k vyšetření pacientů s patologiemi periferních motorických neuronů (amyotrofická laterální skleróza, spinální svalová atrofie) a svalů (dystrofické procesy, polymyozitida a myopatie).
• Stimulační elektromyografie je neinvazivní diagnostická metoda, která využívá povrchové povrchové elektrody ke stanovení stupně vedení vzruchu podél nervových vláken v důsledku elektrické stimulace. Při výkonu pacient pociťuje mravenčení v oblasti vlivu proudu a také záškuby (mimovolné kontrakce) vyšetřované svalové skupiny. Nejčastěji je stimulační povrchová elektromyografie předepisována u patologií periferních nervů (polyneuropatie, neuropatie) a poruch nervosvalové komunikace (dekrementový test).

Elektromyografie ve stomatologii

Elektromyografie se používá ke studiu nervosvalového aparátu záznamem elektrických potenciálů žvýkacích svalů, což pomáhá objasnit rysy funkce dento-mandibulárního mechanismu.

Elektrická aktivita žvýkacích svalů je zaznamenávána na obou stranách. Pro stažení biologických potenciálů se používají povrchové elektrody, které se fixují v oblasti motorických bodů - v oblastech extrémního svalového napětí, které se zjišťuje palpací. [6]

Pro registraci se používají funkční vzorky:

• když je dolní čelist fyziologicky klidná;
• zatímco čelisti jsou sevřené ve své obvyklé poloze;
• při libovolných a daných žvýkacích pohybech.
• Elektromyografie se na konci léčby opakuje k posouzení dynamiky.

Elektromyografie evokovaných potenciálů

Technika evokovaných potenciálů poskytuje objektivní informace o stavu centrálních a periferních složek různých citlivých systémů: zrakových, sluchových a hmatových orgánů. Postup je založen na fixaci elektrických mozkových potenciálů na vnější podněty - zejména na prezentaci zrakových, sluchových, hmatových podnětů. [7]

Evokované potenciály se dělí na:

• vizuální (reakce na světelný záblesk a šachovnicový vzor);
• sluchové kmenové buňky;
• somatosenzorické (reakce na stimulaci nervů v končetinách).

Výše uvedené techniky se používají především k vyšetření demyelinizačních patologií centrálního nervového systému, preklinického průběhu roztroušené sklerózy, dále ke stanovení rozsahu a stupně lézí u poranění krční mozkomíšní míchy a brachiálního plexu. [8]

Elektromyografie končetin

Elektromyografie svalů dolních končetin se provádí:

• pro necitlivost, brnění, chlad v nohou;
• na roztřesená kolena, únavu nohou;
• při vyhublosti určitých svalových skupin;
• při endokrinních poruchách (diabetes mellitus 2. typu, hypotyreóza);
• pro poranění dolních končetin.

Elektromyografie svalů horních končetin je indikována:

• při znecitlivění rukou (zejména v noci, kdy se člověk musí několikrát probudit a „rozvinout“ necitlivou končetinu);
• se zvýšenou citlivostí rukou na chlad;
• s brněním v dlaních, třesem;
• když je slabost a výrazné snížení objemu svalů horní končetiny;
• Zranění zahrnující poškození nervů a/nebo svalů. [9]

Elektromyografie obličeje

Často je nutné vyšetřit nervový a svalový aparát lokalizovaný v oblasti obličeje - zejména u žvýkacích svalů, patologie trigeminu nebo lícního nervu. V takové situaci je indikováno použití elektromyografu, který řídí elektrické impulsy, čte je a analyzuje získané informace. V tomto případě lze přesně identifikovat onemocnění postihující mimické a žvýkací svaly, temporomandibulární kloub, nervosvalový přenos.

Elektromyografie žvýkacích svalů se úspěšně používá k diagnostice svalových spasmů, známek svalové atrofie, pocitů bolesti a napětí v obličeji, lícních kostech, čelisti, spáncích. Studie se často doporučuje lidem s traumatickým poraněním, po chirurgických zákrocích, mrtvicích, paralýze. [10]

Vyšetření pánevního dna

Elektromyografie svalů pánevního dna se úspěšně používá v koloproktologii, urologii, gynekologii, ale i v gastroenterologické a neurologické praxi.

Elektromyografie močového měchýře zahrnuje jehlový výkon s kvantifikací potenciálů motorických jednotek, který umožňuje diagnostiku denervační-reinervační patologie ve svalstvu pánevního dna.

Elektromyografie penilního nervu umožňuje posoudit zachování inervace nervu. Stimulační procedura se provádí pomocí speciální elektrody a analyzuje se latence M-odezvy a pozdní ENMG-jevy. M-odpověď odráží stav vedení podél distální oblasti eferentní dráhy a pozdní ENMG jevy ukazují stav vedení hlavně podél aferentní dráhy. Studuje se také bulbokavernózní reflex, který vzniká jako reakce na elektrickou stimulaci citlivých oblastí penilního nervu. Hodnotí se somatosenzorické evokované potenciály.

Elektromyografie análního svěrače nám umožňuje posoudit životaschopnost a funkční aktivitu odpovídajících svalových skupin.

Elektromyografie perineálních svalů určuje kožní sympatické evokované potenciály, analyzuje latenci vyprovokované motorické odpovědi z perineálních svalů během spinální a/nebo kortikální magnetické stimulace. [11]

Elektromyografie krčních svalů

Elektromyografická studie páteře umožňuje identifikovat mnoho patologií způsobených poruchami svalového systému (dystrofické procesy) a nervů (skleróza, periferní neuropatie). [12]Používá se diagnostika:

• Před ošetřenímosteochondróza,intervertebrální kýly;
• zhodnotit svaly páteře;
• pro studium vyšší nervové aktivity;
• zjistit možnost zotavení ze zranění nebo vrozených abnormalit cervikálních svalů;
• identifikovat základní příčiny svalové slabosti, paralýzy, myasthenia gravis atd.

Je také důležité pochopit, že elektromyografie není schopna odhalit problémy přímo v míše nebo mozku, ale může pouze vyšetřit stav nervových a svalových vláken.

Elektromyografie dýchacích svalů

Diagnostika může zahrnovat hodnocení funkčnosti bránice, sternoklavikulárních papilárních svalů, m. pectoralis major a m. rectus abdominis. Mezi stimulované signály patří:

• Bránice (elektrody jsou umístěny v oblasti mezižeberního prostoru 6-7 na pravé straně v úrovni zevního okraje přímého břišního svalu).
• Velký prsní sval (elektrody jsou umístěny na pravé straně na střední klavikulární linii ve 3-4 mezižeberních intervalech a u pacientek - o jeden interval vyšší).
• Sternoklavikulární-papilární sval (elektrody jsou umístěny 2-3 cm nad klíční kostí).
• Přímý břišní sval (elektrody jsou upevněny 3 cm laterálně a pod pupečním otvorem.

Během studie pacient sedí zcela uvolněně. [13]Hodnoty se zaznamenávají:

• ve chvíli klidného dýchání;
• s častými nádechy a výdechy;
• v době vysoké plicní ventilace.

Elektromyografie u dítěte

Jednou z nejvíce informativních a praktických technik pro diagnostiku neuropatologií u dětí je elektromyografie. Procedura pomáhá posoudit bioelektrickou aktivitu svalového a nervového systému, určit stupeň poškození nervového mechanismu jako celku a zkontrolovat stav jednotlivých svalů. Díky elektromyografii je možné objasnit místo poškození nervů, zjistit příčinu obrny, nadměrné neurosenzitivity nebo atrofického procesu.

Diagnostické vyšetření je indikováno:

• pokud si dítě stěžuje na záchvaty, spastické záchvaty, slabost jednotlivých svalových skupin;
• Pokud je narušena defekace nebo močení;
• děti s dětskou mozkovou obrnou nebo jinými motorickými poruchami;
• Pokud má dítě syndrom bolesti, poruchy citlivosti, omezenou svalovou slabost.

Povrchovou elektromyografii lze provádět u dětí od prvního dne života. Rodiče by však měli být připraveni, že procedura může trvat déle než půl hodiny. Během této doby je nutné držet miminko na lehátku, aby nenarušilo polohu elektrod myografu. Diagnóza je bezbolestná a pro dítě absolutně bezpečná a získané výsledky jsou opravdu cenné a informativní. [14]

Kontraindikace k postupu

Elektromyografie jako taková nemá žádné kontraindikace. Výjimkou je poškození povrchové tkáně v oblasti navrženého výkonu (následkem traumatu, kožní infekce apod.), psychopatologie, epilepsie, nedostatečná srážlivost krve.

Elektromyografie se navíc stává nemožnou, pokud má pacient kardiostimulátor, nebo pokud je vyšetřovaná oblast překryta sádrovým obvazem, obvazem bez možnosti sejmutí.

Elektromyografie má také některá omezení:

• diagnóza neumožňuje vyšetřit stav autonomních a jemných citlivých nervových vláken;
• během diagnostického procesu mohou nastat metodologické obtíže;
• v akutní fázi patologického procesu elektromyografické změny často zaostávají za klinickými příznaky (proto by při akutním průběhu neuropatie, bez ohledu na etiologii onemocnění, měla být elektromyografie provedena nejlépe nejdříve 15-20 dní po prvním patologickém objevují se známky);
• Může být obtížné vyšetřit edematózní oblasti, oblasti s trofickými změnami a obézní pacienty.

Normální výkon

Výsledky elektromyografie jsou formalizovány ve formě protokolu, který odráží výsledky vyšetření. Na základě indikátorů lékař vypracuje diagnostický závěr, který se nazývá elektrofyziologická diagnóza. V další fázi jde tento protokol k ošetřujícímu specialistovi, který jej porovná se stížnostmi pacienta, existujícími objektivními patologickými příznaky, výsledky laboratorní a instrumentální diagnostiky a poté stanoví konečnou diagnózu.

Při jehlové elektromyografii se zaznamenává elektrická svalová aktivita v klidu a při kontrakci. Za normální se považuje, pokud sval v klidu nevykazuje žádnou elektrickou aktivitu a ve stavu minimální kontrakce jsou účinné potenciály izolovaných motorických prvků. Na pozadí zesílení svalové kontrakce se zvyšuje počet aktivních prvků a vytváří se interferenční obrazec.

Denervace svalových vláken je dána zvýšenou aktivitou při zavádění jehly a také patologickou spontánní aktivitou (fibrilace a fasciokulace). Do kontraktilního procesu se zapojuje méně motorických prvků a vytváří se redukovaný interferenční obrazec. Zachované axony inervují blízká svalová vlákna, zvětšují motorické elementy, což vede k fixaci obřích akčních potenciálů. [15]

U primárních svalových lézí jsou postižena omezená vlákna, aniž by se rozšířila na motorické elementy: amplituda signálu je snížena, interferenční obrazec se nemění.

K posouzení rychlosti vedení impulsu se v různých bodech provádí elektrická stimulace periferního nervu, přičemž se měří časové období do okamžiku svalové kontrakce. Termín nutný k vedení impulsu na určitou vzdálenost je definován jako rychlost šíření buzení. Termín cesty impulsu z blízkého bodu vzruchu přímo do svalu se nazývá distální latence. Rychlost vedení impulsu je určena ve vztahu k velkým myelinizovaným vláknům. Nedostatečně myelinizovaná nebo nemyelinizovaná vlákna se nehodnotí.

U pacientů s neuropatiemi je rychlost vedení vzruchu snížena a svalová odpověď je disociována v důsledku potenciální disperze (potenciály se šíří podél axonů s heterogenním stupněm poškození). [16]

Komplikace po postupu

Elektromyografie obvykle nemá žádné nežádoucí účinky. Pokud je postup prováděn kompetentním a zkušeným specialistou, je považován za zcela bezpečný a nezpůsobuje komplikace.

Během diagnostického vyšetření může člověk pociťovat mírné brnění spojené s dodáním elektrických vibrací. Kromě toho může okamžik zavádění jehlové elektrody doprovázet mírná bolestivost. Tyto pocity nelze nazvat bolestivými: je to mírné nepohodlí, takže většina lidí dobře snáší studii.

Pravděpodobnost komplikací po elektromyografickém diagnostickém výkonu je považována za zanedbatelnou. Jen výjimečně se může vytvořit hematom v oblasti zavádění jehlových elektrod nebo může dojít k poškození nervů. Existují také ojedinělé případy poškození plic a rozvoje pneumotoraxu při provádění jehlové elektromyografie hrudních svalů.

Pokud pacient trpí hematologickými patologiemi, nedostatečnou srážlivostí krve, sklonem ke krvácení nebo užívá léky, které koagulaci brzdí, měl by na to lékaře upozornit dlouho před diagnózou.

Péče o proceduru

Ve většině případů není po provedení elektromyografie vyžadována žádná zvláštní péče a opatření na zotavení.

Pomoc lékaře může být zapotřebí, pokud se objeví účinky jako:

• otok, otok vyšetřované oblasti;
• hematom, dysfunkce kloubů;
• zvýšená tělesná teplota, výboj z míst zavedení jehlové elektrody.

Pokud se tyto příznaky infekce objeví, není vhodné zkoušet je léčit sami. Je nutné kontaktovat ošetřujícího lékaře.

Posudky

Většina pacientů udává mírné nepohodlí během procedury. Jeho informativnost však skutečně umožňuje stanovit správnou diagnózu, takže je lepší se diagnóze nevyhýbat, ale pokud je indikováno, provést ji včas. Co dává elektromyografie:

• pomáhá posoudit funkčnost senzorických vláken periferních nervů;
• pomáhá objasnit kvalitu funkce motorických vláken periferních nervů;
• umožňuje objasnit rozsah léze svalové tkáně (pokud je použita jehlová elektroda);
• přispívá k analýze získaných dat a sepsání závěru.

Závěr tvoří specifikovaná lokalizace, stupeň, patogenetická příslušnost postiženého ložiska.

Elektromyografie je nezbytným postupem při podezření na patologii svalů nebo periferních nervů. Diagnóza je například velmi důležitá, pokud lékař předpokládá, že pacient má:

• nervové impingement, tunelová neuropatie;
• difuzní posttoxické nebo pozánětlivé poškození nervů;
• trauma nervu, komprese herniovaným diskem;
• obličejová neuropatie;
• patologická únava (myastenický syndrom, myasthenia gravis);
• léze motorických neuronů v předních rozích míšních;
• izolované svalové léze (myopatie, myositida).

Elektromyografie sice není „zlatým standardem“ pro diagnostiku všech neuropatologií, ale často právě tento postup umožňuje včas rozpoznat onemocnění a zahájit včasnou léčbu. To zase určitě povede k pozitivnímu výsledku.