Osteochondróza

Osteochondróza je degenerativně-dystrofické onemocnění, které zahrnuje komplex změn v meziobratlové ploténce a okolních tkáních a projevuje se polymorfními neurologickými syndromy.

Osteochondróza je příčinou bolestí zad v 80 % případů.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Příčiny osteochondróza

Příčiny osteochondrózy, tj. degenerace meziobratlové ploténky, dosud nebyly přesně stanoveny. V podstatě je osteochondróza polyetiologické onemocnění. Mezi hlavní příčiny lze uvést věkový faktor, mikrotraumatizaci plotének, metabolické poruchy v těle, špatný fyzický vývoj, genetickou predispozici atd.

[ 6 ], [ 7 ]

Patogeneze

Při osteochondróze tkáně meziobratlové ploténky z řady důvodů vedoucích k trofickým poruchám ztrácejí vlhkost, fibrotický prstenec se stává méně elastickým a nucleus pulposus se stává hypermobilním. Meziobratlová ploténka ztrácí svou tlumicí funkci. Ve fibrotickém prstenci se mohou objevit trhliny, kterými může nucleus pulposus vyčnívat, až do úplného přerušení fibrotické kružnice s nucleus pulposus přesahujícím ji. Vzhledem k anatomickým vlastnostem a biokinetice páteře se výčnělky vyskytují častěji v zadním nebo posterolaterálním směru, tj. směrem k páteřnímu kanálu, což vede ke kompresi anatomických struktur, které se zde nacházejí (mícha, míšní kořeny, cévy).

Kromě meziobratlových plotének postihuje osteochondróza hyalinní ploténky, dochází k poruchám v malých kloubech páteře, dochází ke změnám obratlů, při kterých se adaptivně tvoří další výrůstky kostní tkáně podél okrajů těl obratlů (osteofyty). Ty zase mohou mít kompresní účinek jak na struktury uvnitř páteřního kanálu, tak i vně páteře.

Procesy dystrofie meziobratlové ploténky během dalšího vývoje osteochondrózy zahrnují kompenzační změny v tělech, kloubech, vazech se zapojením cév, svalů a nervů do patologického procesu.

V některých případech vedou degenerativní změny k narušení pevnosti obratlových kloubů a dochází k jejich vzájemnému posunutí (spondylolistéza). Posunutí disku bez ruptury fibrozního prstence se nazývá „protruze“ disku. V případech, kdy je ruptura fibrozního prstence doprovázena částí degenerativně změněného želatinového jádra přesahující jeho hranice, hovoříme o prolapsu disku.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Symptomy osteochondróza

Osteochondrózou jsou nejčastěji postiženy krční (CV-CVII) a bederní (LV-SI) oblasti.

Cervikální osteochondróza a její příznaky jsou z velké části způsobeny anatomickými a fyziologickými vlastnostmi krční páteře. Kompresně-radikulární cervikální vertebrogenní syndromy jsou způsobeny podrážděním nebo kompresí určitého kořene. To způsobuje bolest v inervační zóně odpovídajícího dermatomu, senzorické a motorické poruchy. Iritačně-reflexní syndromy (cervikalgie, cervikokranialgie, cervikobrachialgie) jsou způsobeny podrážděním sinuvertebrálního nervu, často s přidáním vegetativní složky.

Muskulárně-tonické syndromy vznikají také v důsledku podráždění receptorů bolesti sinuvertebrálního nervu při excitaci segmentálního aparátu míchy. Projevují se prodlouženým svalovým napětím, výskytem bolesti v nich a rozvojem fibrózních změn. Někdy je to doprovázeno výskytem odražené bolesti v segmentální vegetativní inervaci (Zakharyinova-Gedova zóna). Při prodlouženém podráždění vegetativně-trofických struktur segmentálního a suprasegmentálního aparátu se vyvíjejí neurodystrofické syndromy (syndrom dolního šikmého svalu hlavy, skapulo-kostální syndrom, skapulohumerální periartritida, syndrom ramene a ruky atd.).

Jedním z nejdůležitějších rysů struktury krční páteře je přítomnost otvorů v příčných výběžcích CVI-CII, kterými prochází vertebrální tepna se stejnojmenným sympatickým nervem (Frankův nerv). Při osteochondróze krční páteře se může, zejména v důsledku proliferace osteofytů, vytvořit nedostatečnost mozkového oběhu ve vertebrobasilární pánvi kompresního nebo reflexního původu.

V případě prolapsu nebo výhřezu meziobratlové ploténky se mohou vyvinout klinické příznaky komprese míchy (kompresní vertebrogenní myelopatie) se segmentálními, vodivými příznaky, vegetativně-trofickými poruchami a dysfunkcí pánevních orgánů.

Pokud jsou postiženy meziobratlové ploténky v bederní oblasti, hlavní stížností pacientů je bolest v dolní části zad a pouze ve vzácných případech se do popředí dostávají další poruchy. Obvykle je bolest lokalizována v bederně-sakrální oblasti a vyzařuje do dolních končetin. V některých případech onemocnění začíná postupně, v jiných - akutně, s výskytem ostré bolesti, která se může zvyšovat během několika hodin nebo dnů.

Patogeneze a povaha bolesti jsou podobné jako u cervikální osteochondrózy. Při kašlání a namáhání se bolest zesiluje, což se vysvětluje zvýšeným tlakem v subarachnoidálním prostoru. V poloze vleže a v nucené poloze se bolest může zmírnit.

Zóny bolesti vyzařující do dolní končetiny mají odlišnou topografii a téměř vždy mají zřetelný mono- nebo biradikulární charakter. Při vyšetření se upozorňuje na přítomnost charakteristické skoliózy (homo- nebo goterolaterální), častěji na zploštění fyziologické lordózy v bederní oblasti. Téměř vždy je zaznamenáno napětí dlouhých svalů zad v bederní oblasti. Palpace odhaluje bolest v trnových výběžcích obratlů. Pozitivní Lasegueův příznak je jedním z nejstálejších příznaků při zadním posunu meziobratlových plotének dolních bederních a prvních křížových obratlů.

Druhým nejdůležitějším příznakem osteochondrózy je porucha citlivosti v inervačních zónách postižených kořenů a to formou parestézie, hypestézie nebo anestézie. Kořenový dermatom je obvykle mnohem jasněji určen senzorickými poruchami než iradiací bolesti. Kromě senzorických poruch se mohou vyskytnout i motorické poruchy se snížením funkce svalů inervovaných odpovídajícím kořenem, jejich atrofií a sníženými reflexy.

Vzácně se při kompresi kořenů levé nebo levé komory herniovanou ploténkou objevuje syndrom poškození míchy na úrovni konusu a epikonu (syndrom akutní myeloradikuloischemie). K tomu dochází v případech, kdy je tato část zásobena krví tepnou levé nebo levé komory (tepna Deproge-Gotterona).

Etapy

V roce 1971 navrhl L. I. Osna klasifikaci stádií osteochondrózy.

• Stupeň I - intradiskální posunutí jádra je větší než obvykle, což vede k roztažení nebo stlačení fibrozního prstence).
• Fáze II - výskyt trhlin ve vláknitém prstenci a nestabilita postiženého obratlového segmentu.
• Stupeň III - úplné protržení fibrozního prstence s prolapsem disku, zánětlivý proces s možným stlačením nervů a cév.
• Fáze IV - dochází k degenerativnímu poškození dalších složek meziobratlové ploténky s přidáním spondylózy, spondyloartrózy a dalších kompenzačních změn.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostika osteochondróza

Rentgenové vyšetření páteře je součástí komplexního klinického vyšetření neurologických pacientů, s jehož pomocí se objasňuje povaha změn na obratlích, ploténkách, páteřním kanálu a fazetových kloubech. Rentgenové snímky mohou odhalit změny v ose páteře - narovnání krční a bederní lordózy nebo zesílení hrudní kyfózy. Rentgenové snímky s funkčními testy pomáhají určit přítomnost dislokace obratlů (nestability). Někdy lze v degenerativně změněné ploténce pozorovat hromadění plynu (vakuový příznak) nebo ukládání vápníku (přímý příznak osteochondrózy).

Rentgenové příznaky osteochondrózy odrážejí změny v tělech obratlů, které se projevují jako degenerativně-atrofické (destrukce koncových plotének těl obratlů a zavedení rozpadlé ploténky do těla ve formě malých Pommerových uzlíků) a degenerativně-reaktivní změny (okrajové kostní výrůstky - osteofyty - a subchondrální skleróza). Mezi rentgenové příznaky osteochondrózy patří také šikmé úhly těl obratlů, zúžení a deformace meziobratlových otvorů. Osteochondróza meziobratlových plotének může být komplikována dislokací obratlů (spondylolistéza).

Rentgenová diagnostika výhřezů disku je poměrně obtížná a nejčastěji se zakládá na nepřímých příznacích: narovnání lordózy, skolióza, často projevená na bolestivé straně, příznak spaceru, osteoporóza zado-dolního úhlu obratle, přítomnost zadních osteofytů. V diagnostice osteochondrózy má velký význam MRI a CT, které umožňují nejen vyhodnotit degenerativně-dystrofické procesy v disku, ale také identifikovat reaktivní změny v okolních tkáních a objasnit anatomické a topografické vztahy na studované úrovni.

[ 14 ], [ 15 ]

Léčba osteochondróza

Léčba syndromu bolesti u patologií disku začíná konzervativními metodami, včetně užívání léků, fyzioterapeutických postupů, speciálních terapeutických cvičení, mechanického vykládání, manuální terapie, akupunktury a také lázeňské léčby.

Otázka chirurgické léčby se rozhoduje individuálně na základě klinických a instrumentálních údajů.

Osteochondróza, jejíž léčba konzervativními metodami nepřinesla pacientovi úlevu, a v případě rozvoje akutní komprese míchy nebo kořenů koňského ocasu by měla být léčena s využitím neodkladné neurochirurgické péče.

Plánované chirurgické zákroky se provádějí v případě prodlouženého syndromu bolesti (od 2-3 do 6 měsíců), detekce syndromů snížené funkce kořene, chronické kompresní myelopatie, kompresní vertebrobasilární insuficience, přítomnosti výhřezu disku nebo jeho protruze nad 5-8 mm. Mezi existujícími metodami chirurgické léčby osteochondrózy jsou dnes nejběžnější mikrochirurgické odstranění výhřezů disku flavotomií nebo interlaminektomií v bederní oblasti, parciální korporotomie s následnou korporodézou v krční oblasti, endoskopické odstranění a punkční laserová vaporizace disku.