Polyneuropatie - Přehled informací

Polyneuropatie je difúzní léze periferních nervů, která není omezena na žádný jeden nerv nebo končetinu. K identifikaci postižených nervů, jejich rozložení a závažnosti jsou nutné elektrodiagnostické testy. Léčba polyneuropatie je zaměřena na zmírnění nebo odstranění příčiny neuropatie.

Polyneuropatie jsou heterogenní skupinou onemocnění charakterizovaných systémovým poškozením periferních nervů (řecky poly - mnoho, neiro - nerv, pathos - nemoc).

Polyneuropatie jsou fenoménem mnohočetných lézí periferních nervů, u nichž jsou autonomní poruchy v končetinách jedním z trvalých příznaků onemocnění. V současné době je známo asi 100 příčin této formy patologie. Neexistuje však dostatečně jasné pochopení mechanismů, kterými kterýkoli z exogenních nebo endogenních patologických stavů ovlivňuje nervový systém a způsobuje příznaky neuropatie.

MKN-10:

• G60. Hereditární a idiopatická neuropatie;
• G61. Zánětlivá polyneuropatie;
• G62. Jiné polyneuropatie;
• G63. Polyneuropatie u nemocí zařazených jinde

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie polyneuropatie

Polyneuropatie jsou velmi častou skupinou onemocnění. Jsou zjištěny přibližně u 2,4 % a ve starších věkových skupinách téměř u 8 % populace. Mezi nejčastější polyneuropatie patří diabetické a další metabolické, toxické a některé hereditární polyneuropatie. V klinické praxi je velmi častá formulace „polyneuropatie neznámého původu“, která ve skutečnosti ve většině případů má autoimunitní nebo hereditární původ. 10 % všech polyneuropatií neznámého původu jsou paraproteinemické, asi 25 % tvoří toxické polyneuropatie.

Výskyt hereditárních polyneuropatií je 10–30 na 100 000 obyvatel. Nejčastější jsou HMSN typu IA (60–80 % hereditárních neuropatií) a HMSN typu II (axonální typ) (22 %). X-vázaný HMSN a HMSN typu IB jsou detekovány poměrně vzácně. HMSN typu IA je detekován stejně často u mužů i žen; v 75 % případů onemocnění začíná před 10. rokem věku, v 10 % před 20. rokem věku. HMSN typu II nejčastěji začíná ve druhé dekádě života, ale může se vyskytnout i pozdější nástup (až do 70 let).

Prevalence chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie je 1,0–7,7 na 100 000 obyvatel, onemocnění nejčastěji začíná v 5.–6. dekádě života, i když může debutovat v jakémkoli věku, včetně dětství. Muži onemocní dvakrát častěji než ženy. Výskyt Guillain-Barréova syndromu je 1–3 případy na 100 000 obyvatel za rok, muži onemocní častěji než ženy. Onemocnění se může vyskytnout v jakémkoli věku (od 2 do 95 let), vrchol je ve věku 15–35 a 50–75 let.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Příčiny polyneuropatie

Některé polyneuropatie (např. intoxikace olovem, užívání dapsonu, kousnutí klíštětem, porfyrie nebo Guillain-Barréův syndrom) postihují převážně motorická vlákna; jiné (např. ganglionitida dorzálních kořenů, rakovina, lepra, AIDS, cukrovka nebo chronická intoxikace pyridoxinem) postihují senzorická vlákna. Řada onemocnění (např. Guillain-Barréův syndrom, lymská borelióza, cukrovka, záškrt) může také postihnout hlavové nervy. Některé léky a toxiny mohou ovlivnit senzorická a/nebo motorická vlákna.

Toxické příčiny neuropatie

Typ	Důvody
Axonální motor	Gangliosidy; dlouhodobé vystavení olovu, rtuti, misoprostolu, tetanus, paralýza klíšťat
Axonální senzomotorika	Akrylamid, ethanol, allylchlorid, arsen, kadmium, sirouhlík, chlorfenoxylové sloučeniny, ciguatoxin, dapson, kolchicin, kyanid, DMAPN, disulfiram, ethylenoxid, lithium, methylbrom, nitrofurantoin, organofosfátové sloučeniny, podofylin, polychlorované bifenyly, saxitoxin, španělský toxický olej, taxol, tetrodotoxin, thalium, trichlorethylen, tri-O-tolylfosfát, jed na krysy Vacor (PNU), vinka alkaloidy
Axonální senzorické	Almitrin, bortezomib, chloramfenikol, dioxin, doxorubicin, ethambutol, ethionamid, etoposid, gemcitabin, glutethimid, hydralazin, ifosfamid, interferon alfa, isoniazid, olovo, metronidazol, misonidazol, oxid dusnatý, nukleosidy (didanosin, stavudin, zalcitabin), fenytoin, deriváty platiny, propafenon, pyridoxin, statiny, thalidomid
Demyelinizující	Řešetlák, chlorochin, lék proti záškrtu, hexachlorofen, muzolimin, perhexilin, prokanamid, takrolimus, telur, zimeldin
Smíšený	Amiodaron, ethylenglykol, zlato, hexakarbonáty, n-hexan, kyanát sodný, suramin

DMAPN - dimethylaminopropionitril; TOCP - triorthokresylfosfát; PNU=N-3 - pyridyl-methyl-N-nitrofenylmočovina.

Polyneuropatie - příčiny a patogeneze

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Příznaky polyneuropatie

Potíže jsou určeny patofyziologií, proto se polyneuropatie klasifikují podle substrátu poškození: demyelinizační (poškození myelinu), vaskulární (poškození vasa nervorum) a axonální (poškození axonů).

Myelinová dysfunkce. Polyneuropatie založené na demyelinaci se nejčastěji vyvíjejí v důsledku parainfekční imunitní odpovědi vyvolané zapouzdřenými bakteriemi (např. Campylobacter spp. ), viry (např. enteroviry nebo virus chřipky, HIV) nebo očkováním (např. proti chřipce). Předpokládá se, že antigeny těchto agens křížově reagují s antigeny periferního nervového systému, což způsobuje imunitní odpověď, která v různé míře ničí myelin. V akutních případech (např. Guillain-Barréův syndrom) se může rozvinout rychle progresivní slabost až po zástavu dýchání.

Myelinová dysfunkce zhoršuje funkci tlustých senzorických vláken (parestézie), stupeň svalové slabosti převyšuje závažnost atrofie, reflexy jsou výrazně sníženy a mohou být postiženy svaly trupu a hlavové nervy. Nervy jsou postiženy po celé své délce, což se projevuje příznaky v proximálních a distálních částech končetin. Asymetrie lézí je možná a horní části těla mohou být postiženy dříve než distální části končetin. Svalová hmota a svalový tonus jsou obvykle zcela zachovány.

Léze vasa nervorum. Prokrvení nervů může být narušeno chronickou arteriosklerotickou ischemií, vaskulitidou a hyperkoagulačními stavy.

Nejprve se rozvíjí dysfunkce jemných senzorických a motorických nervů, která se projevuje bolestí a pocitem pálení. Zpočátku jsou poruchy asymetrické a zřídka postihují svaly proximální 1/3 končetiny nebo trupu. Hlavové nervy jsou postiženy zřídka, s výjimkou případů diabetu, kdy je postižen třetí pár hlavových nervů. Později se poruchy mohou stát symetrickými. Někdy se rozvíjí autonomní dysfunkce a kožní změny (např. atrofická, lesklá kůže). Svalová slabost odpovídá atrofii a úplná ztráta reflexů je vzácná.

Axonopatie. Axonopatie jsou obvykle distální, symetrické i asymetrické.

Mezi běžné příčiny patří diabetes mellitus, chronické selhání ledvin a vedlejší účinky chemoterapie (např. vinka alkaloidy). Axonopatie může být důsledkem nutričních nedostatků (nejčastěji vitamínů skupiny B), stejně jako nadměrného příjmu vitamínu B6 nebo alkoholu _. Mezi méně časté metabolické příčiny patří hypotyreóza, porfyrie, sarkoidóza a amyloidóza, stejně jako některé infekce (např. lymská borelióza), léky (oxid dusnatý) a expozice určitým chemikáliím (např. n-hexan) a těžkým kovům (olovo, arsen, rtuť). U paraneoplastického syndromu způsobeného malobuněčným karcinomem plic vede ztráta dorzálních kořenových ganglií a jejich senzorických axonů k subakutní senzorické neuropatii.

Primární axonální dysfunkce může začít příznaky postižení tlustých nebo tenkých vláken, nebo kombinací obou. Neuropatie má typicky distální, symetrické, „punčochové“ rozšíření; nejprve postihuje dolní končetiny, poté horní končetiny a symetricky se šíří do proximálních oblastí.

Asymetrická axonopatie může být důsledkem parainfekčních nebo cévních onemocnění.

Polyneuropatie - Příznaky

Klasifikace polyneuropatie

V současné době neexistuje obecně uznávaná klasifikace polyneuropatií. Podle patogenetického znaku se polyneuropatie dělí na axonální, u kterých je primárně postižen axiální válec, a demyelinizační, jejichž základem je myelinová patologie.

Podle povahy klinického obrazu se rozlišují motorické, senzorické a vegetativní polyneuropatie. V čisté formě se tyto formy pozorují zřídka; častěji se detekuje kombinovaná léze dvou nebo všech tří typů nervových vláken, například motoricko-senzorické, senzoricko-vegetativní formy.

Podle etiologického faktoru lze polyneuropatie rozdělit na hereditární, autoimunitní, metabolické, alimentární, toxické a infekčně-toxické.

[ 19 ], [ 20 ]

Diagnóza polyneuropatie

Klinické nálezy, zejména rychlost progrese, napomáhají v diagnóze a identifikaci příčiny. Asymetrické neuropatie naznačují postižení myelinové pochvy nebo vasa nervorum, zatímco symetrické distální neuropatie naznačují toxické nebo metabolické poruchy. Pomalu progredující chronické neuropatie mohou být dědičné, mohou souviset s dlouhodobou toxickou expozicí nebo mohou souviset s metabolickými poruchami. Akutní neuropatie naznačují autoimunitní onemocnění, vaskulitidu nebo postinfekční příčinu. Vyrážka, kožní vředy a Raynaudův fenomén s asymetrickou axonální neuropatií naznačují hyperkoagulační stav, parainfekční vaskulitidu nebo autoimunitní vaskulitidu. Úbytek hmotnosti, horečka, lymfadenopatie a masové léze naznačují neoplazmus nebo paraneoplastický syndrom.

Elektrodiagnostické studie. Pro určení typu neuropatie je nutné provést EMG a stanovit rychlost nervového vedení. Pro posouzení asymetrie a stupně poškození axonů se EMG provádí alespoň na obou nohou. Vzhledem k tomu, že EMG a stanovení nervového vedení jsou do značné míry spojeny s tlustými myelinizovanými vlákny v distálních segmentech končetiny, v případě dysfunkce proximálního myelinu (například na začátku Guillain-Barréova syndromu) a na pozadí primárního poškození tenkých vláken může být EMG normální. V takových případech by měla být kvantitativně posouzena citlivost a funkce autonomního nervového systému.

Laboratorní testy. Mezi základní laboratorní testy patří kompletní krevní obraz, hladiny elektrolytů, testy renálních funkcí, rychlý reagenční test, hladina cukru v krvi nalačno, hemoglobin A1c _{, vitamin B12,} folát _a hormon stimulující štítnou žlázu. Potřeba dalších testů je určena specifickým typem polyneuropatie.

Přístup k pacientům s neuropatií v důsledku akutní demyelinizace je stejný jako u syndromu Guillain-Barré; měří se vitální kapacita mozku k detekci počínajícího respiračního selhání. U akutní nebo chronické demyelinizace se provádějí testy na infekční onemocnění a imunitní dysfunkci, včetně testů na hepatitidu a HIV a elektroforézy sérových proteinů. Kromě toho se měří protilátky proti myelinem asociovanému glykoproteinu. Pokud převládá motorická dysfunkce, měří se protilátky proti antisulfatidům; pokud se jedná primárně o senzorickou dysfunkci, měla by se provést lumbální punkce. Demyelinizace způsobená autoimunitní odpovědí často způsobuje albuminocytózu: zvýšené hladiny proteinu v mozkomíšním moku (>45 mg/dl) s normálním počtem bílých krvinek (<5/μl).

U asymetrických axonálních neuropatií by měly být provedeny testy k detekci hyperkoagulačních stavů a parainfekční nebo autoimunitní vaskulitidy (zejména pokud existuje klinické podezření). Minimálně by měla být stanovena sedimentace erytrocytů (ESR), revmatoidní faktor, antinukleární protilátky a sérová kreatinfosfokináza (CPK). CPK může být zvýšena, pokud rychlá progrese onemocnění vede k infarktu svalu. Pokud anamnéza naznačuje vhodné abnormality, měly by být stanoveny koagulační faktory (např. proteiny C a S, antitrombin III, protilátky proti kardiolipinu, hladiny homocysteinu) a provedeny testy na sarkoidózu, hepatitidu C nebo Wegenerovu granulomatózu. Pokud není příčina zjištěna, měla by být provedena biopsie svalu a nervu. Obvykle se odebírá vzorek postiženého n. suralis (břišní nerv). Lze také odebrat kousek svalové tkáně sousedící s nervem, ať už z lýtkového svalu nebo čtyřhlavého stehenního svalu, bicepsu nebo tricepsu pažního svalu nebo deltového svalu. Sval by měl vykazovat mírnou slabost a místo biopsie by nemělo obsahovat stopy po předchozích zavedeních jehly (včetně EMG). Biopsie nervů u asymetrických axonopatií je informativnější než u jiných typů polyneuropatií.

Pokud vyšetření neodhalí příčinu distálních symetrických axonopatií, stanoví se těžké kovy v 24hodinové moči a provede se elektroforéza bílkovin v moči. Při podezření na chronickou otravu těžkými kovy se analyzují ochlupení na ohanbí nebo v podpaží. Anamnéza a fyzikální vyšetření naznačují potřebu dalších doplňujících testů k identifikaci jiných příčin.

Polyneuropatie - Diagnóza

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Léčba polyneuropatie

Léčba polyneuropatie je pokud možno zaměřena na odstranění příčiny onemocnění. Je nutné vysadit lék a odstranit toxické účinky, které vedly k rozvoji onemocnění, a upravit nutriční nedostatky. Tato opatření odstraňují nebo zmírňují obtíže, ale zotavení je pomalé a může být neúplné. Pokud nelze příčinu odstranit, léčba se omezuje na minimalizaci postižení a bolesti, čehož lze dosáhnout pomocí ortopedických pomůcek. Aplikace amitriptylinu, gabapentinu, mexiletinu a lidokainu mohou zmírnit neuropatickou bolest (například pocit pálení v nohou u diabetu).

U demyelinizačních polyneuropatií se obvykle používá imunomodulační léčba: plazmaferéza nebo intravenózní imunoglobulin při akutní demyelinizaci a glukokortikoidy nebo antimetabolity při chronické demyelinizaci.

Polyneuropatie - léčba a prognóza