Příčiny a patogeneze polyneuropatie

Patogeneze polyneuropatických syndromů je velmi komplexní problém. Zvláštní mechanismy vývoje polyneuropatických poruch v různých formách patologie nejsou plně pochopeny. Tyto obtíže jsou spojeny především s rozmanitostí nosologických forem, které mohou způsobit poškození periferního nervového systému; z těchto forem je nutné vyloučit jediný způsob vyloučením všech ostatních. Problémem je také to, že je třeba určit, do jaké míry tato patologie přispívá k rozvoji neuropatie. Vycházíme z toho, že pro každé onemocnění je nutné předpokládat mechanismy, pomocí kterých se tvoří polyneuropatické syndromy.

Mechanizmy reakce periferního nervového systému mají několik typů:

1. Wallerijská degenerace (reakce na křižovatku nervu);
2. atrofie a degenerační axon;
3. segmentová demyelinizace;
4. primární léze těl nervových buněk. Poslední tři postupy jsou označeny jako axonopatie, myelinopatie a neuronopatie.

Wallerian znovuzrození je způsobeno mechanickým poškozením. V oblasti inervace kmene okamžitě vznikají ochromení a ztráta pocitu. Distální od místa poškození je degenerace axonů a myelinových plášťů. Kvalita zotavení závisí na stupni zničení lemmocytů (Schwannovy buňky), nervové skořepiny a okolních měkkých tkáních. Jiné faktory mohou hrát důležitou roli: ohnisková a multifokální ischémie kmene může do značné míry způsobit distální degeneraci, jestliže průtok krve prudce klesá, což je pozorováno u systémové vaskulitidy.

Myelinopatie znamená poškození myelinových plášťů se zachováním axonů. Nejvýznamnějším funkčním projevem demyelinizace je blokáda vodivosti. Demyelinizace a remyelinizace mohou probíhat rychle a často během několika dní a týdnů dojde k úplnému zotavení. Předpověď pro tento typ je příznivější a zotavení je rychlejší.

Na bázi axonopatie jsou metabolické poruchy v neuronech, což vede k distálním úpadkům axonů. Klinicky se to projevuje distální symetrickou polyneuropatií. Normálně vývoj axonální degenerací periferního nervu pozorované u systémových chorob metabolismu a exogenním toxinům, ale přesný sled změn v nervové tkáni, jejímž výsledkem je axonopathy zůstává nejasný.

Neuronopatie znamená primární destrukci těla nervové buňky. Pokud se buňky předních rohů stanou cílem, nastane motorická neuronopatie. Senzorická neuronopatie ovlivňuje gangliové buňky zadních kořenů, které často způsobují výrazné poruchy citlivosti. Příkladem je akutní senzorická neuronopatie, zánětlivé onemocnění ganglií zadních kořenů a kraniálních ganglií v karcinomatóze, okolní herpes, stejně jako toxické stavy. Klinicky se neuronopatie vyznačují špatným zotavením.

V řadě forem periferních neuropatií se současně objevují změny v periferních vegetativních formacích. V patologickém procesu se jedná zejména o hlavní vegetační gangliu, unmyelinované viscerální vlákna, vagus nerv a hladké svaly. V sympatických gangliích jsou nalezeny patologicky pozměněné neurony, které jsou mnohem větší než normální. Lymfocytické infiltráty, makrofágy a plazmatické buňky se nacházejí podél shluků vegetativních nervů a ganglií. Někdy se u lemmocytů v perivaskulárních oblastech nebo v břišních orgánech objevují věnce z nemyelinovaných axonů. Tyto plexusy těsně ohraničují nervové uzliny, histologicky připomínající neuromy a mohou reprodukovat vzor atypické axonální degenerace. Vyjádřená demyelinizace vagusového nervu může být pozorována u pacientů s diabetickou a alkoholovou neuropatií.

Patogeneze polyneuropatie

Bez ohledu na etiologický faktor u polyneuropatií jsou identifikovány dva typy patologických procesů: poškození axonem a demyelinace nervových vláken. Oba procesy jsou úzce propojeny: v axonálním typu léze dochází k sekundární demyelinaci, s demyelinizační lézí je axonální složka sekundárně připojena. Především axonální je většina toxických polyneuropatií, axonální typ syndromu Guillain-Barre, typ II NMSH. Primární demyelinizační polyneuropatie jsou klasické verze Guillain-Barré syndrom, chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie, paraproteinemic polyneuropatií, typ I HMSN.

Když axonální polyneuropatie trpí především dopravní funkce axiálního válce provádí axoplasmatic aktuální nosič ve směru od motoneuronu a svalů zpět k řadě biologických látek, které jsou nezbytné pro normální fungování nervových a svalových buňkách. V tomto procesu jsou primárně zapojeny nervy obsahující nejdelší axony. Změna trofické funkce axonového a axonálního transportu vede ke vzniku změn denarizace ve svalu. Denaturace svalových vláken stimuluje vývoj terminálního a pak kolaterálního skóre, růst nových koncových bodů a zesilování svalových vláken, což vede ke změně struktury svalů.

Při stimulaci EMG je typ změny axonů charakterizován poklesem amplitudy M-odezvy při poměrně bezpečné rychlosti excitace. Reinervaci proces vede ke zhrubnutí svalu, které nepřímo ovlivňují amplituda F vlny zjistil zvýšené množství F-vlny s amplitudou větší než 5% amplitudy M-reakce v svalu. Při zkoumání PDE přes jehlové elektrody pro detekci příznaky svalových vláken denervace (fibrilace potenciálů), nekróza svalových vláken (pozitivní ostré vlny) a reinervaci (PDE zvýšit délku a amplitudu).

Klinicky porucha axonu motorových vláken způsobuje svalovou slabost v distálních částech končetin a svalovou atrofii.

Při demyelinizaci dochází k narušení slaného vedení nervového impulsu, což vede k poklesu rychlosti vedení podél nervu. Obvykle je rychlost nervového impulsu podél periferního motoru a senzorických nervů 40-70 m / s na dolních končetinách a 50-80 m / s na horních končetinách. Nejvýraznější demyelinizaci se vyskytuje u dědičných polyneuropatií, u nichž rychlost přenosu může být 5-20 m / s (syndrom Russi-Levy, NMSNIII, IV typy); s rychlostí NMSNIA na dolních končetinách je 25-35 m / s, na rukou - 30-38 m / s. Získané demyelinizační polyneuropatie jsou zpravidla charakterizovány mírným poklesem rychlosti cvičení (30-40 m / s na dolních končetinách a 40-50 m / s na horních končetinách).

Demyelinační poškození nervů klinicky projevuje svalovou slabost, vývoj (často s atypické pro proximální distribuce „klasické“ polyneuropatie), předčasné ztrátě šlachových reflexů, bez vývoje svalové atrofie. Přítomnost atrofie naznačuje další axonální složku.

Demyelinizační nervy může být způsobena autoimunitním agrese tvořit protilátky různých složek periferního myelinového proteinu (získané demyelinizační polyneuropatie paraproteinemic, paraneoplastický polyneuropatie), genetické poruchy (HMSN typu I), rázové exotoxiny (záškrt polyneuropatie). Poškození axonu nervu může být vzhledem k účinkům na nervy exogenních nebo endogenních toxinů (uremický, alkoholik, léčivý polyneuropatie, polyneuropatie při otravě těžkými kovy a organické látky), genetické faktory (HMSN typu II).

Některé důležité klinické markery jednotlivých etiologických typů polyneuropatie

Kraniální polyneuropatie:

OVDP (variant Miller Fisher), difterický, trichlorethylen, dědičná amyloidóza, idiopatická kraniální polyneuropatie.

Těžká tetraplegie s citlivými poruchami, bulbárními a jinými poruchami kmenů, paralýza respiračních svalů (Landryho typ):

Akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (OVDP) syndrom Guillain-Barre, post- a parainfekční neuropatie, polyneuropatie, post-vakcína, záškrt, hypertyreóza, porfyrie, paraneoplastický polyneuropatie.

Především motorové asymetrické formy:

Postní a parainfekční polyneuropatie, olovo, zlato, penicilin, diabetes, vaskulární formy.

Polineuropatie s převážně proximálním zvýrazněním paralýzy:

OVDP, zlato, vinařství, hypertyreóza, arteritida obrovských buněk, porfyrie.

Polyneuropatie s upřednostňovaným poškozením horní končetiny:

Olovo s kontaktem s kůží s rtutí, akrylamidem, hypoglykemií.

Polineuropatie se svalu oka:

Miller Fisherův syndrom (Miller Fisher), alkohol, beriberi Wernicke encefalopatie (Wernicke), hypertyreóza, Friedreich ataxie choroba (Fridreich), Nonne-Mariesha onemocnění (Nonne-Mariesche), hypertrofické forma neurální typ svalové atrofie Dejerine-Sottasova (Dejerine- Sottas).

Polineuropatie s pupilárními poruchami:

Pandisavtonomie, Miller Fisherův syndrom, alkohol, diabetes, hypertrofická forma atrofie nervových svalů typu Dejerine-Sotta.

Polyneuropatie zahrnující trigeminální nerv: trichlorethylen, diamidin.

Polyneuropatie zahrnující faciální nerv:

OVDP, post- a parainfekční polyneuropatie, záškrt, amyloidóza, sarkaidoz onemocnění Melkersona-Rossolimo-Rosenthal (Melkerson-Rosenthal), Sjogrenův syndrom (Sjogrenův), syndrom Guillain-Barre, Lymské nemoci, infekce HIV, Tandzherskaya (Tangier) onemocnění.

Polyneuropatie zahrnující nervus stato-acusticus:

Dinitrobenzen; streptomycin; gentamicin; Stron-Scott syndrom (Strachan-Scott), popsaný mezi obyvateli Libérie, nigerijské "ataktické neuropatie" jamajský neuropatie, Refsumova choroba (Refsumova), Valdenstroma onemocnění (Waldenstrom), sarkoidózy.

Polyneuropatie se ztrátou bolesti a teplotní citlivosti:

Malomocenství, Tangerova choroba, dědičná senzorická polyneuropatie typu I - III, amyloidóza, sklerodermie.

Polyneuropatie se spontánní bolestí:

Thalium, arsen, zlato, sirouhlík, dinitrofenol, DDT, thalidomid, vincristin, beriberi diabetem, Fabryho nemoc (Fabry), dědičná senzorická polyneuropatie typu I-II, porfyrie, paraneoplastický smyslové neyronopatiya, periarteritis nodosa, polyneuropatie, Guillain-Barre syndrom , amyloidóza, polyneuropatie u HIV infekce, alkoholická polyneuropatie

Polineuropatie se syndromem "horkých nohou":

Isoniazid, thalidomid, alkohol, Beriberi, pellagra, Stron-Scott syndrom, nigerijské "ataktické neuropatie", uremického neuropatie a diabetes.

Polyneuropatie s výraznými vegetativně-trofickými poruchami:

Pandizavtonomiya, arsen, sirouhlík, hexakarbonyl, akrylamid, arylfosfáty, isoniazid, thalidomid, diabetes, Fabryho nemoc, Dejerine svalová atrofie typu Sottasova, dědičná typu senzorická neuropatie I-II, amyloidóza

Polineuropatie s poruchami ulcerativní mutace:

Malomocenství, arsen, dědičná senzorická polyneuropatie typu I a II.

Polineuropatie s hmatatelným zesílením nervů:

Malomocenství, akromegalie, Refsumova nemoc, hypertrofická forma neurální muskulární atrofie.

Polyneuropatie s výrazným snížením rychlosti buzení podél nervu:

OVDP, chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP), post-a parainfekční neuropatie, polyneuropatie, post-vakcína, záškrt, Globoidní buněk leukodystrofie, Krabbeho (Krabbe), metohromaticheskaya leukodystrofie, Refsumovy choroby, hypertrofické formy nervové svalové atrofie, Rus-Levy syndrom (Roussy-Levi ), onemocnění Peletsiusa-Merzbacherova (Pellizaeus-Merzbacherova), olovo, geksohlorofen, tellur, atsetiletiltetrametiltetralin (AETT), diabetes, dysproteinemia.

Polyneuropatie s pleocytózou:

Post nebo parainfekční polyneuropatie, meningo-poliradikulopatiya Garin-Buyadoks-Banvarta (Garin-Vujadoux-Vannwarth), paraneoplastický polyneuropatie, sarkaidoz.

Polyneuropatie s další mononeuropatií:

Malomocenství, hypotyreóza, akromegalie, amyloidóza, skleroderma, Sicca-komplex ("suchý syndrom").

Polyneuropatie se sníženou funkcí močového měchýře:

OVDP, po nebo parainfektsionnaya polineyropatiya, postvaktsinalynaya polineyropatiya, pandizavtonomiya, akrylamid, arilfosfat, diabetes, gidroksihinolin.

Polyneuropatie se souběžným meningeálním syndromem:

Parainfekční polyneuropatie, meningopoliradikulopatiya Garin-Vujadoux-strongannwarth, paraneoplastická polyneuropatie, polyneuropatie leukemických, sarkaidoz.

Polyneuropatie s doprovodnou spasticitou:

Rtuť, arylfosfáty, pellagra, jamajský polineyrorpatiya, syndrom listová Nedostatek kyseliny, beriberi B12, poruchy absorpce a síly, hypoglykemie, globoidokletochnaya leukodystrofie Krabbe, metohromaticheskaya leukodystrofie, Bass Korntsveyga syndrom (Vassen-Kornzweig), Friedreichovy ataxie nemoc Nonne-Miriesha OPTSA nemoc , Roussy-Levy syndrom, porfyrie, paraneoplastický polyneuropatie, vaskulární forma, Behcetova nemoc (Vehcet).

Polyneuropatie se souběžnou atrofií optického nervu:

Parainfekční polyneuropatie, thalium, rtuť, sirouhlík, akrylamid, isoniazid, streptomycin, Stron-Scott syndrom, nigerijské "ataktické neuropatie" jamajský neuropatie, diabetes, Friedreich ataxie nemoc Nonne-Mariesha onemocnění OPTSA, hypertrofická forma neurální amyotrofie Dejerine-Sottasova.

Polyneuropatie s edémem bradavky zrakového nervu:

AFSD, post-a para-infekční polyneuropatie, polyneuropatie polycystických vaječníků.

Polyneuropatie se souběžnou retinopatií:

Chlorokin, diabetes, Refsumova nemoc, Bassen-Cornzweigův syndrom.

Polyneuropatie se souběžnou ataxií:

Miller syndrom Fischer, rtuť, sirouhlík, fenytoin, alkohol, pellagra, nigerijské „ataxie neuropatie“ jamajský neuropatie, nedostatek vitaminu strongi2, poruchy absorpce a výživy, diabetes, metachromatické leukodystrofie, Refsumovy choroby, Bass Korntsveyga syndrom, Friedreich ataxie choroba Nonne choroba -Mariesha, OPTSA, ataxie-teleangiektázie, Louis-Bar, Marinesco-Sjogrenův syndrom, Roussy-Levy syndrom, paraneoplastická polyneuropatie, Machado-Joseph nemoc.

Polyneuropatie se souběžnými extrapyramidovými příznaky:

Olovo, disulfid uhlíku, disulfur, pellagra, leukodystrofie globoidních buněk, onemocnění Nonne-Maries, OPCA, Louis-Barův syndrom.

Polyneuropatie se souběžným myoklonem:

Olovo, sulfid uhličitý, zlato, methylbromid, DDT, leukodystrofie globoidních buněk.

Polyneuropatie se souběžným třesem:

Olovo, akrylamid, DDT, psychotropní léky, alkohol, syndrom Russi-Levy.

Polineuropatie se souběžnými epileptickými záchvaty:

Olovo, pas, isoniazid, alkohol, pellagra, Friedreichova choroba, porfyrie, nodulární periarteritida, lupus erythematosus.

Polyneuropatie se souběžnou somatickou podmíněnou psychózou:

Chronická intoxikace anorganické a organické jedy, isoniazid, psychotropní látky, disulfuram, podvýživa a absorpci, endokrinní poruchy, globoidokletochnaya leukodystrofie, metohromaticheskaya leukodystrofie Krabbe, Fabryho nemoc, Friedreich ataxie nemoc Nonne-Mariesha onemocnění OPTSA, Marinesco-Sjogrenův syndrom, hereditární senzorická neuropatie III a IV.

Polyneuropatie se souběžnou myopatií:

Chlorochin, emitin, alkohol, hypotyreóza, hypertyreóza, sarkoidóza, periarteritis nodosa, systémový lupus erythematodes, sklerodermie, artérii velkých buněk, Sicca-KOMPLEX.

Polyneuropatie se souběžným postižením kloubů:

Periarteritida nodosa, hypersensitivní vaskulitidy, revmatoidní artritida, lupus erythematodes, Wegenerova nemoc (Wegener), sicca-komplex ( "suchý syndrom"), Whippleova nemoc, Behcetova nemoc.

Polyneuropatie se souběžnými změnami v kůži a sliznicích:

Nebo post parainfekční polyneuropathy, meningopoliradikulopatiya Garin-Vujadoux-Vannwarth, lepra, thalium, rtuť, arsen, zlato, penicilin, phenytoin, disulfuram, Stron-Scott syndrom malabsorpce a potravinářství, Fabryho choroba, Refsumova choroby, ataxie-teleangiektázie, familiární Reilly-Day dysautonomie (Riley-Den), porfyrie, kryoglobulinémie, Merkelsona-Rosenthal syndrom, lupus, sklerodermie, Wegenerova granulomatóza, acrodermatitis atrophicans, Behcetova nemoc.

Polyneuropatie se symptomy autonomní neuropatie (periferní autonomní selhání):

Akutní autonomní neuropatie (paraneoplastický, syndrom Guillain-Barre, porfiriynaya polyneuropatie, toxické (vinkristin), autonomní neuropatie, diabetes mellitus, amyloidní polyneuropatie, autonomní neuropatie, HIV infekce, dědičné senzorické a autonomní neuropatie (Riley-Den syndrom).

Existují různé klasifikace polyneuropatie (a neuropatie obecně), ale neexistuje všeobecně uznávaná klasifikace. Uvedené údaje chceme doplnit o jednu ze všeobecných klasifikací, postavených především na klinických principech.

Klasifikace polyneuropatie

V současnosti neexistuje obecně uznávaná klasifikace polyneuropatií. Tím patogenetické funkce axonální polyneuropatie rozdělí na, při které se primární léze axiální válec a demyelinizační, které jsou založeny na myelin patologii.

Vzhledem k povaze klinického obrazu jsou izolovány motorické, senzorické a vegetativní polyneuropatie. V čisté podobě jsou tyto formy zřídka pozorovány, častěji se odhaluje kombinované poškození dvou nebo všech tří druhů nervových vláken, například motoricko-senzorických, senzoricko-vegetativních forem.

Etiologickým faktorem polyneuropatie lze rozdělit na dědičné, autoimunitní, metabolické, alimentární, toxické a infekčně toxické.

Dědičná polyneuropatie:

• dědičná motorosenzorická neuropatie (NMSN) typu I (synonyma - neurální amyotrofie Sharko-Mari-Tus, demyelinizující typ NMSN);
• Syndrom Russi-Levy (fenotypová varianta NMSM IA);
• NMSH typu II (axonální typ NMSN);
• Typ NMSH III (Dejerine-Sottův syndrom, hypertrofický typ NMSN);
• Typ NMSN IV (Refsumova choroba);
• Neuropatie se sklonem k paralýze z komprese;
• porfyrie polyneuropatie;
• dědičná senzoricko-vegetativní polyneuropatie.

Získané polyneuropatie:

• Autoimunitní polyneuropatie:
  • akutní zánětlivé demyelinizační polyneuropatie (Guillain-Barreův syndrom, Miller-Fisherův syndrom);
  • akutní zánětlivá axonální polyneuropatie (axonální typ syndromu Guillain-Barre);
  • chronická zánětlivá demyelinizující polyneuropatie;
  • paraproteinemické polyneuropatie;
  • paraneoplastické polyneuropatie;
  • mnohočetné mononeuropatie: motorová multifokální neuropatie s vodivými bloky, senzorimotorická multifokální neuropatie s vodivými bloky (Sumner-Lewisův syndrom);
• Metabolické polyneuropatie:
  • diabetická polyneuropatie;
  • polyneuropatie s jinými endokrinními chorobami;
  • uremická polyneuropatie;
  • hepatální polyneuropatie;
  • polyneuropatie s primární systémovou amyloidózou;
• Polyneuropatie spojená s nedostatkem vitaminů:
  • vitamin B _{1 -} nedostatečná polyneuropatie;
  • vitamin B _{6 -} nedostatečná polyneuropatie;
  • polyneuropatie s nedostatkem vitaminu B ₁₂;
  • polyneuropatie s nedostatkem vitamínu E;
• Toxické polyneuropatie:
  • alkoholická polyneuropatie;
  • léčivé polyneuropatie;
  • polyneuropatie v případě otravy těžkými kovy, organickými rozpouštědly a dalšími toxickými látkami;
  • polyneuropatie se systémovými chorobami (systémový lupus erythematodes, sklerodermie, revmatoidní artritida, Sjogrenův syndrom, sarkoidóza, vaskulitida);
• Infekčně toxické polyneuropatie:
  • infekčně toxická polyneuropatie záškrtu;
  • polyneuropatie po chřipce, spalničkách, příušnicích, infekční mononukleóze;
  • postsyntéza polyneuropatií;
  • polyneuropatie v klíšťové borelióze;
  • polyneuropatie u HIV infekce;
  • polyneuropatie s leprou.

Multifokální motorická a senzomotorické mononeuropatie, přísně vzato, nepatří k polyneuropatie, ale také jsou systémové autoimunitní onemocnění periferních nervů, a proto jsou považovány za v této části.

[1], [2]

Epidemiologie polyneuropatie

Polyneuropatie je velmi častá skupina onemocnění. Jsou zjištěny přibližně u 2,4% a u starších věkových skupin - téměř u 8% populace. Mezi nejčastější polyneuropatie patří diabetické a jiné metabolické, toxické a také některé dědičné polyneuropatie. V klinické praxi je výraz "polyneuropatie neznámého původu" velmi častý, což ve skutečnosti ve většině případů má autoimunitní nebo dědičnou genezi. 10% všech polyneuropatií neznámého původu je paraproteinemická, asi 25% toxická polyneuropatie.

Incidence dědičných polyneuropatií je 10-30 na 100 000 obyvatel. Nejčastější typy typu NMSH IA (60-80% dědičných neuropatií) a NMSM typu II (axonální typ) (22%). X-spojená HMSN a IBMS typu IB jsou zřídka detekována. IA typu IAH jsou detekovány stejně jako u mužů a žen; v 75% případů začíná onemocnění před 10 lety, v 10% - až do 20 let. NMSH typ II začíná nejčastěji ve druhé dekádě života, ale může dojít k pozdějšímu debutu (až 70 let).

Prevalence chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie je 1,0-7,7 na 100 000 obyvatel, nemoc nejčastěji začíná ve 5-6 dekádě života, i když to může debut v jakémkoliv věku, včetně dětství. Muži jsou nemocní dvakrát častěji než ženy. Výskyt syndromu Guillain-Barre je 1-3 případy na 100 000 populace ročně, muži trpí častěji než ženy. Onemocnění se může objevit v jakémkoli věku (od 2 do 95 let), vrchol padne na 15-35 a 50-75 let.

Prevalence multifokální motorické neuropatie je přibližně 1 na 100 000 obyvatel, muži jsou třikrát častěji nemocní než ženy. Střední věk při nástupu onemocnění je 40 let.

Příznaky diabetické polyneuropatie detekována u 10-60% pacientů s diabetes mellitus (až o 66% s diabetem typu 1 a 59%, s diabetem mellitus 2. Typu). Při diagnostice diabetu jsou příznaky polyneuropatie zjištěny u 7,5% a 25 let po nástupu onemocnění - u 50%.

Uremická polyneuropatie se vyskytuje u 10-83% pacientů s chronickým selháním ledvin. Pravděpodobnost jejího vývoje není spojena s věkem pacienta ani s trvání a závažností selhání ledvin.

Differenční polyneuropatie se vyvíjí u 20% pacientů, kteří trpí záškrtem.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]