Příčiny a patogeneze polyneuropatie

Patogeneze polyneuropatických syndromů je velmi složitý problém. Specifické mechanismy vývoje polyneuropatických poruch u různých forem patologie nebyly dosud plně prozkoumány. Tyto obtíže souvisejí především s rozmanitostí nozologických forem schopných způsobit poškození periferního nervového systému; z těchto forem je nutné vyčlenit jednu jedinou a vyloučit všechny ostatní. Obtíž spočívá také v nutnosti určit, do jaké míry tato patologie přispívá k rozvoji neuropatie. Na základě toho by se u každého onemocnění měly předpokládat jeho vlastní mechanismy, kterými se polyneuropatické syndromy tvoří.

Existuje několik typů reakčních mechanismů periferního nervového systému:

1. Wallerova degenerace (reakce na přerušení nervu);
2. atrofie a degenerace axonů;
3. segmentální demyelinizace;
4. primární poškození těl nervových buněk. Poslední tři procesy se označují jako axonopatie, myelinopatie a neuronopatie.

Wallerova degenerace je způsobena mechanickým poškozením. V inervační zóně kmene dochází okamžitě k paralýze a ztrátě citlivosti. Distálně od místa poškození dochází k degeneraci axonů a myelinových pochev. Kvalita zotavení závisí na stupni destrukce lemocytů (Schwannových buněk), nervové pochvy a okolních měkkých tkání. Významnou roli mohou hrát i další faktory: fokální a multifokální ischemie kmene může způsobit distální degeneraci na velké ploše, pokud je průtok krve prudce snížen, což je pozorováno u systémové vaskulitidy.

Myelinopatie znamená poškození myelinových pochev při zachování axonů. Nejvýznamnějším funkčním projevem demyelinizace je blok vedení vzruchů. Demyelinizace a remyelinizace mohou probíhat rychle a často končí úplným zotavením během několika dnů a týdnů. Prognóza u tohoto typu je příznivější a zotavení je rychlejší.

Axonopatie je založena na metabolických poruchách v neuronech, které vedou k distálnímu axonálnímu rozpadu. Klinicky se to projevuje distální symetrickou polyneuropatií. Vývoj axonální degenerace periferního nervu je obvykle pozorován u systémových metabolických onemocnění a působení exogenních toxinů, ale přesná posloupnost změn v nervové tkáni, které vedou k axonopatii, zůstává nejasná.

Neuronopatie znamená primární destrukci těla nervové buňky. Pokud jsou cílem buňky předního rohu, dochází k motorické neuronopatii. Senzorická neuronopatie postihuje buňky ganglií dorzálních kořenů a často způsobuje závažné senzorické poruchy. Mezi příklady patří akutní senzorická neuronopatie, zánětlivá onemocnění ganglií dorzálních kořenů a lebečních ganglií při karcinomatóze, herpes zoster a toxické stavy. Klinicky se neuronopatie vyznačují špatnou rekonvalescencí.

U řady forem periferních neuropatií jsou současně detekovány změny v periferních vegetativních formacích. Patologický proces postihuje především hlavní vegetativní ganglia, nemyelinizovaná viscerální vlákna, nervus vagus a hladké svaly. Patologicky změněné neurony se nacházejí v sympatických gangliích, která jsou výrazně větší než normální. Lymfocytární infiltráty, makrofágy a plazmatické buňky se nacházejí podél akumulací vegetativních nervů a ganglií. Někdy se v lemmocytech v perivaskulárních oblastech nebo v břišních orgánech nacházejí plexy nemyelinizovaných axonů. Tyto plexy těsně sousedí s nervovými uzlinami, histologicky se podobají neurinomům a mohou reprodukovat obraz atypické axonální degenerace. Výraznou demyelinizaci nervu vagus lze pozorovat u pacientů s diabetickou a alkoholickou neuropatií.

Patogeneze polyneuropatie

Bez ohledu na etiologický faktor se u polyneuropatií identifikují dva typy patologických procesů – poškození axonů a demyelinizace nervového vlákna. Oba procesy jsou úzce propojeny: u axonálního typu poškození dochází k sekundární demyelinizaci a u demyelinizační léze se sekundárně připojuje axonální složka. Většina toxických polyneuropatií, axonální typ Guillain-Barréova syndromu a NMSN typu II jsou primárně axonální. Mezi primární demyelinizační polyneuropatie patří klasická verze Guillain-Barréova syndromu, chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie, paraproteinemické polyneuropatie a NMSN typu I.

U axonálních polyneuropatií je primárně ovlivněna transportní funkce axiálního válce, kterou zajišťuje axoplazmatický proud, jenž přenáší řadu biologických látek nezbytných pro normální fungování nervových a svalových buněk ve směru od motorického neuronu ke svalu a zpět. Proces zahrnuje primárně nervy obsahující nejdelší axony. Změny v trofické funkci axonu a axonálním transportu vedou ke vzniku denervačních změn ve svalu. Denervace svalových vláken stimuluje vývoj terminálního a poté kolaterálního pučení, růst nových zakončení a reinervaci svalových vláken, což vede ke změnám ve struktuře svalů.

Ve stimulačním EMG je axonální typ změn charakterizován poklesem amplitudy M-odpovědi při relativně zachované rychlosti vedení excitace. Proces reinervace vede ke zvětšení svalu, což nepřímo ovlivňuje amplitudu F-vln; je detekován zvýšený počet F-vln s amplitudou přesahující 5 % amplitudy M-odpovědi v tomto svalu. Při studiu MUAP pomocí jehlové elektrody jsou detekovány známky denervace svalových vláken (fibrilační potenciály), nekrózy svalových vláken (pozitivní ostré vlny) a reinervace (zvýšené trvání a amplituda MUAP).

Klinicky poškození axonu motorického vlákna způsobuje svalovou slabost v distálních končetinách a svalovou atrofii.

Demyelinizace je narušení saltátorního vedení nervových impulsů, které vede ke snížení rychlosti vedení nervových impulsů. Normálně je rychlost vedení nervových impulsů podél periferních motorických a senzorických nervů 40-70 m/s v dolních končetinách a 50-80 m/s v horních končetinách. Nejvýraznější demyelinizace je pozorována u hereditárních polyneuropatií, u kterých může být rychlost vedení 5-20 m/s (Roussy-Levyho syndrom, typy HMSCHIII, IV); u typu HMSCHIA je rychlost vedení v dolních končetinách 25-35 m/s, v pažích - 30-38 m/s. Získané demyelinizační polyneuropatie se zpravidla vyznačují mírným snížením rychlosti vedení (30-40 m/s v dolních končetinách a 40-50 m/s v horních končetinách).

Demyelinizační poškození nervů se klinicky projevuje rozvojem svalové slabosti (často s proximální distribucí atypickou pro „klasickou“ polyneuropatii), časnou ztrátou šlachových reflexů, bez rozvoje svalové atrofie. Přítomnost atrofie naznačuje další axonální složku.

Demyelinizace nervů může být způsobena autoimunitní agresí s tvorbou protilátek proti různým složkám periferního myelinu (získané demyelinizační polyneuropatie, paraproteinemické, paraneoplastické polyneuropatie), genetickými poruchami (NMSN typu I), expozicí exotoxinům (difterická polyneuropatie). Poškození nervového axonu může být způsobeno expozicí nervům exogenním nebo endogenním toxinům (uremická, alkoholická, léková polyneuropatie, polyneuropatie v důsledku otravy těžkými kovy a organickými sloučeninami), genetickými faktory (NMSN typu II).

Některé důležité klinické markery jednotlivých etiologických typů polyneuropatie

Kraniální polyneuropatie:

OVDP (varianta Miller-Fisher), záškrt, trichlorethylen, hereditární amyloidóza, idiopatická kraniální polyneuropatie.

Těžká tetraplegie s poruchami citlivosti, bulbárními a jinými poruchami mozkového kmene, paralýzou dýchacích svalů (Landryho typ):

Akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (AIDP) Guillain-Barréova syndromu, post- a parainfekční polyneuropatie, postvakcinační polyneuropatie, záškrt, hypertyreóza, porfyrie, paraneoplastická polyneuropatie.

Převážně motoricky asymetrické formy:

Post- a parainfekční polyneuropatie, olovo, zlato, penicilin, diabetes, vaskulární formy.

Polyneuropatie s převážně proximálním zvýrazněním paralýzy:

OVDP, zlato, vinkrestin, hypertyreóza, obrovskobuněčná arteritida, porfyrie.

Polyneuropatie s preferenčním postižením horních končetin:

Olovo, rtuť, kontakt s kůží, akrylamid, hypoglykémie.

Polyneuropatie s parézou očních svalů:

Miller-Fisherův syndrom, alkohol, beriberi, Wernickeho encefalopatie, hypertyreóza, Friedreichova choroba, Nonne-Mariescheova choroba, hypertrofická forma nervově-muskulární atrofie typu Dejerine-Sottas.

Polyneuropatie s abnormalitami zornic:

Pandysautonomie, Miller-Fisherův syndrom, alkohol, diabetes, hypertrofická forma nervově-muskulární atrofie typu Dejerine-Sottas.

Polyneuropatie postihující trojklanný nerv: trichlorethylen, diamidin.

Polyneuropatie postihující lícní nerv:

AIDP, post- a parainfekční polyneuropatie, záškrt, amyloidóza, sarkoidóza, Melkersson-Rossenthalova choroba, Sjögrenův syndrom, Guillain-Barréův syndrom, lymská borelióza, HIV infekce, Tangerova choroba.

Polyneuropatie postihující stato-acusticus nervus:

Dinitrobenzen; streptomycin; gentamicin; Strachan-Scottův syndrom popsaný u Liberijců, nigerijská „ataxická neuropatie“, jamajská neuropatie, Refsumova choroba, Waldenstromova choroba, sarkoidóza.

Polyneuropatie se ztrátou citlivosti na bolest a teplotu:

Lepra, Tangerova choroba, hereditární senzorická polyneuropatie typu I-III, amyloidóza, sklerodermie.

Polyneuropatie se spontánní bolestí:

Thalium, arsen, zlato, sirouhlík, dinitrofenol, DDT, thalidomid, vinkristin, Beriberi, diabetes mellitus, Fabryho choroba, hereditární senzorická polyneuropatie typu I-II, porfyrie, paraneoplastická senzorická neuropatie, periarteritis nodosa, Guillain-Barréova polyneuropatie, amyloidóza, polyneuropatie spojená s HIV, alkoholická polyneuropatie

Polyneuropatie se syndromem horkých nohou:

Isoniazid, thalidomid, alkohol, beriberi, pelagra, Strahn-Scottův syndrom, nigerijská „ataxická neuropatie“, uremická polyneuropatie, diabetes.

Polyneuropatie s výraznými vegetativně-trofickými poruchami:

Pandysautonomie, arsen, sirouhlík, hexakarbon, akrylamid, arylfosfát, isoniazid, thalidomid, diabetes, Fabryho choroba, Dejerine-Sottasova svalová atrofie, hereditární senzorická polyneuropatie typu I-II, amyloidóza

Polyneuropatie s ulcerózní mutilací:

Lepra, arsen, hereditární senzorická polyneuropatie typu I a II.

Polyneuropatie s hmatným ztluštěním nervů:

Lepra, akromegalie, Refsumova choroba, hypertrofická forma nervově-muskulární atrofie.

Polyneuropatie s výrazným snížením rychlosti nervového vedení:

AIDP, chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (CIDP), post- a parainfekční polyneuropatie, postvakcinační polyneuropatie, záškrt, Krabbeho globoidní buněčná leukodystrofie, metachromatická leukodystrofie, Refsumova choroba, hypertrofické formy nervově svalové atrofie, Russy-Leviho syndrom, Pellizaeusova-Merzbacherova choroba, olovo, hexochlorofen, telur, acetylethyltetramethyltetralin (AETT), diabetes, dysproteinémie.

Polyneuropatie s pleocytózou:

Post- nebo parainfekční polyneuropatie, Garin-Bujadoux-Bannwarthova meningo-polyradikulopatie, paraneoplastická polyneuropatie, sarkoidóza.

Polyneuropatie s další mononeuropatií:

Lepra, hypotyreóza, akromegalie, amyloidóza, sklerodermie, Sicca komplex („suchý syndrom“).

Polyneuropatie s dysfunkcí močového měchýře:

AIDP, post- nebo parainfekční polyneuropatie, postvakcinační polyneuropatie, pandysautonomie, akrylamid, arylfosfát, diabetes, hydroxychinolin.

Polyneuropatie se souběžným meningeálním syndromem:

Parainfekční polyneuropatie, Garin-Bujadoux-stronganwarthova meningopolyradikulopatie, paraneoplastická polyneuropatie, leukemická polyneuropatie, sarkoidóza.

Polyneuropatie s přidruženou spasticitou:

Rtuť, arylfosfát, pelagra, jamajská polyneuropatie, syndrom nedostatku folátu, deficit vitaminu B12, poruchy vstřebávání a výživy, hypoglykémie, Krabbeho globoidní buněčná leukodystrofie, metachromatická leukodystrofie, Bassen-Kornzweigův syndrom, Friedreichova choroba, Nonne-Miriezova choroba, OPCA, Roussy-Levyho syndrom, porfyrie, paraneoplastická polyneuropatie, vaskulární formy, Behcetova choroba.

Polyneuropatie s přidruženou atrofií zrakového nervu:

Parainfekční polyneuropatie, thalium, rtuť, sirouhlík, akrylamid, isoniazid, streptomycin, Strahn-Scottův syndrom, nigerijská „ataxická neuropatie“, jamajská neuropatie, diabetes, Friedreichova choroba, Nonne-Mariesova choroba, OPCA, hypertrofická forma nervové amyotrofie Dejerine-Sottas.

Polyneuropatie s papiloma edémem:

AIDP, post- a parainfekční polyneuropatie, postvakcinační polyneuropatie.

Polyneuropatie se souběžnou retinopatií:

Chlorochin, diabetes, Refsumova choroba, Bassen-Kornzweigův syndrom.

Polyneuropatie s přidruženou ataxií:

Miller-Fisherův syndrom, rtuť, sirouhlík, fenytoin, alkohol, pelagra, nigerijská ataxie-neuropatie, jamajská neuropatie, nedostatek vitamínů strongi2, malabsorpční a nutriční poruchy, diabetes, metachromatická leukodystrofie, Refsumova choroba, Bassen-Kornzweigův syndrom, Friedreichova choroba, Nonne-Marieschova choroba, OPCA, Louis-Barova ataxie-telangiektázie, Marinesco-Sjögrenův syndrom, Roussy-Levyho syndrom, paraneoplastická polyneuropatie, Machado-Josephova choroba.

Polyneuropatie s přidruženými extrapyramidovými příznaky:

Olovo, sirouhlík, disulfuram, pelagra, globoidní buněčná leukodystrofie, Nonne-Marieschova choroba, OPCA, Louis-Barův syndrom.

Polyneuropatie s přidruženým myoklonem:

Olovo, sirouhlík, zlato, bromid methyl, DDT, leukodystrofie globoidních buněk.

Polyneuropatie s přidruženým tremorem:

Olovo, akrylamid, DDT, psychotropní látky, alkohol, Roussy-Levyho syndrom.

Polyneuropatie s přidruženými epileptickými záchvaty:

Olovo, thalium, isoniazid, alkohol, pelagra, Friedreichova choroba, porfyrie, periarteritis nodosa, lupus erythematodes.

Polyneuropatie se souběžnou somaticky podmíněnou psychózou:

Chronická intoxikace anorganickými a organickými jedy, isoniazidem, psychotropními léky, disulfuramem, nutriční a absorpční poruchy, endokrinní poruchy, globoidní buněčná leukodystrofie, Krabbeho metachromatická leukodystrofie, Fabryho choroba, Friedreichova choroba, Nonne-Marieschova choroba, OPCA, Marinesko-Sjögrenův syndrom, hereditární senzorická neuropatie typu III a IV.

Polyneuropatie s přidruženou myopatií:

Chlorochin, emitin, alkohol, hypotyreóza, hypertyreóza, sarkoidóza, periarteritis nodosa, lupus erythematodes, sklerodermie, obrovskobuněčná arteritida, Sicca-komplex.

Polyneuropatie s postižením kloubů:

Periarteritis nodosa, hypersenzitivní angiitida, revmatoidní artritida, lupus erythematodes, Wegenerova choroba, Sicca komplex („suchý syndrom“), Whippleova choroba, Behcetova choroba.

Polyneuropatie s doprovodnými změnami na kůži a sliznicích:

Post- nebo parainfekční polyneuropatie, meningopolyradikulopatie Garin-Bujadoux-Bannwarth, lepra, thalium, rtuť, arsen, zlato, penicilin, difenin, disulfuram, Strahn-Scottův syndrom, malabsorpce a výživa, Fabryho choroba, Refsumova choroba, ataxie-teleangiektázie, Riley-Dayova familiární dysautonomie, porfyrie, kryoglobulinemie, Merkelson-Rosenthalův syndrom, lupus erythematodes, sklerodermie, Wegenerova granulomatóza, akrodermatitida atrophicans, Behcetova choroba.

Polyneuropatie s příznaky autonomní neuropatie (periferní autonomní selhání):

Akutní autonomní neuropatie (paraneoplastická, Guillain-Barréův syndrom, porfyrická polyneuropatie, toxická (vinkristin), autonomní neuropatie u diabetes mellitus, amyloidní polyneuropatie, autonomní neuropatie u HIV infekce, hereditární senzorická a autonomní neuropatie (Riley-Dayův syndrom).

Existují různé klasifikace polyneuropatie (a neuropatie obecně), ale neexistuje žádná obecně uznávaná klasifikace. Rádi bychom doplnili výše uvedené údaje jednou z obecných klasifikací, postavenou především na klinických principech.

Klasifikace polyneuropatie

V současné době neexistuje obecně uznávaná klasifikace polyneuropatií. Podle patogenetického znaku se polyneuropatie dělí na axonální, u kterých je primárně postižen axiální válec, a demyelinizační, jejichž základem je myelinová patologie.

Podle povahy klinického obrazu se rozlišují motorické, senzorické a vegetativní polyneuropatie. V čisté formě se tyto formy pozorují zřídka; častěji se detekuje kombinovaná léze dvou nebo všech tří typů nervových vláken, například motoricko-senzorické, senzoricko-vegetativní formy.

Podle etiologického faktoru lze polyneuropatie rozdělit na hereditární, autoimunitní, metabolické, alimentární, toxické a infekčně-toxické.

Dědičné polyneuropatie:

• hereditární motoricko-senzorická neuropatie (HMSN) typu I (synonyma - Charcot-Marie-Toothova neurální amyotrofie, demyelinizační typ HMSN);
• Russi-Levyho syndrom (fenotypová varianta HMSN IA);
• NMSN typu II (axonální typ NMSN);
• NMSN typu III (Dejerine-Sottasův syndrom, hypertrofický typ NMSN);
• NMSN typ IV (Refsumova choroba);
• neuropatie s tendencí k tlakové paralýze;
• porfyritická polyneuropatie;
• hereditární senzoricko-vegetativní polyneuropatie.

Získané polyneuropatie:

• Autoimunitní polyneuropatie:
  • akutní zánětlivé demyelinizační polyneuropatie (Guillain-Barréův syndrom, Miller-Fisherův syndrom);
  • akutní zánětlivá axonální polyneuropatie (axonální typ Guillain-Barréova syndromu);
  • chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie;
  • paraproteinemické polyneuropatie;
  • paraneoplastické polyneuropatie;
  • mnohočetné mononeuropatie: motorická multifokální neuropatie s blokádami vedení vzruchů, senzorimotorická multifokální neuropatie s blokádami vedení vzruchů (Sumnerův-Lewisův syndrom);
• Metabolické polyneuropatie:
  • diabetická polyneuropatie;
  • polyneuropatie u jiných endokrinních onemocnění;
  • uremická polyneuropatie;
  • jaterní polyneuropatie;
  • polyneuropatie u primární systémové amyloidózy;
• Polyneuropatie spojené s nedostatkem vitamínů:
  • polyneuropatie z nedostatku vitaminu _B1;
  • polyneuropatie s nedostatkem vitamínu _B6;
  • polyneuropatie z nedostatku vitamínu B12 _;
  • polyneuropatie z nedostatku vitaminu E;
• Toxické polyneuropatie:
  • alkoholická polyneuropatie;
  • polyneuropatie vyvolané léky;
  • polyneuropatie způsobená otravou těžkými kovy, organickými rozpouštědly a jinými toxickými látkami;
  • polyneuropatie u systémových onemocnění (systémový lupus erythematodes, sklerodermie, revmatoidní artritida, Sjögrenův syndrom, sarkoidóza, vaskulitida);
• Infekční toxické polyneuropatie:
  • záškrtová infekční toxická polyneuropatie;
  • polyneuropatie po chřipce, spalničkách, příušnicích, infekční mononukleóze;
  • postvakcinační polyneuropatie;
  • polyneuropatie u klíšťové boreliózy;
  • polyneuropatie způsobená HIV infekcí;
  • polyneuropatie u lepry.

Multifokální motorické a senzorimotorické mononeuropatie, striktně vzato, nejsou polyneuropatie, ale také systémová autoimunitní onemocnění periferních nervů, a proto jsou v této části diskutovány.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie polyneuropatie

Polyneuropatie jsou velmi častou skupinou onemocnění. Jsou zjištěny přibližně u 2,4 % a ve starších věkových skupinách téměř u 8 % populace. Mezi nejčastější polyneuropatie patří diabetické a další metabolické, toxické a některé hereditární polyneuropatie. V klinické praxi je velmi častá formulace „polyneuropatie neznámého původu“, která ve skutečnosti ve většině případů má autoimunitní nebo hereditární původ. 10 % všech polyneuropatií neznámého původu jsou paraproteinemické, asi 25 % tvoří toxické polyneuropatie.

Výskyt hereditárních polyneuropatií je 10–30 na 100 000 obyvatel. Nejčastější jsou HMSN typu IA (60–80 % hereditárních neuropatií) a HMSN typu II (axonální typ) (22 %). X-vázaný HMSN a HMSN typu IB jsou detekovány poměrně vzácně. HMSN typu IA je detekován stejně často u mužů i žen; v 75 % případů onemocnění začíná před 10. rokem věku, v 10 % před 20. rokem věku. HMSN typu II nejčastěji začíná ve druhé dekádě života, ale může se vyskytnout i pozdější nástup (až do 70 let).

Prevalence chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie je 1,0–7,7 na 100 000 obyvatel, onemocnění nejčastěji začíná v 5.–6. dekádě života, i když může debutovat v jakémkoli věku, včetně dětství. Muži onemocní dvakrát častěji než ženy. Výskyt Guillain-Barréova syndromu je 1–3 případy na 100 000 obyvatel za rok, muži onemocní častěji než ženy. Onemocnění se může vyskytnout v jakémkoli věku (od 2 do 95 let), vrchol je ve věku 15–35 a 50–75 let.

Prevalence multifokální motorické neuropatie je přibližně 1 na 100 000 obyvatel, přičemž muži jsou postiženi třikrát častěji než ženy. Průměrný věk nástupu onemocnění je 40 let.

Známky diabetické polyneuropatie jsou zjištěny u 10–60 % pacientů s diabetes mellitus (až u 66 % u diabetes mellitus 1. typu a až u 59 % u diabetes mellitus 2. typu). Při diagnostice diabetes mellitus jsou známky polyneuropatie zjištěny u 7,5 % a 25 let po nástupu onemocnění u 50 %.

Uremická polyneuropatie se vyskytuje u 10–83 % pacientů s chronickým selháním ledvin. Pravděpodobnost jejího vzniku není spojena ani tak s věkem pacienta, jako s délkou trvání a závažností selhání ledvin.

Záškrtová polyneuropatie se vyvíjí u 20 % pacientů, kteří prodělali záškrt.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]