Polyneuropatie - diagnostika

Diagnóza polyneuropatie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anamnéza

Při zjištění pomalu progredující senzomotorické polyneuropatie, která se poprvé objevila v peroneální svalové skupině, je nutné objasnit dědičnou anamnézu, zejména přítomnost únavy a slabosti svalů nohou, změn chůze a deformit nohou (vysoký nárt) u příbuzných.

Pokud se rozvine symetrická slabost extenzorů zápěstí, je nutné vyloučit intoxikaci olovem. Toxické polyneuropatie se zpravidla vyznačují kromě neurologických příznaků celkovou slabostí, zvýšenou únavou a někdy i břišními potížemi. Je také nutné zjistit, jaké léky pacient užívá, aby se vyloučila polyneuropatie vyvolaná léky.

Chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie se vyznačuje relativně pomalým vývojem onemocnění (během několika měsíců), s typickými střídavými exacerbacemi a dočasnými zlepšeními. Na rozdíl od Guillain-Barréova syndromu je souvislost s předchozí virovou infekcí zjištěna jen zřídka (20 %). V 16 % případů je pozorován akutní rozvoj symptomů připomínajících Guillain-Barréův syndrom. V tomto případě je diagnóza chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie stanovena během dynamického pozorování (výskyt exacerbace 3–4 měsíce po nástupu onemocnění umožňuje stanovení správné diagnózy).

Pomalu progresivní rozvoj asymetrické svalové slabosti naznačuje multifokální motorickou neuropatii.

Diabetická polyneuropatie je charakterizována pomalu postupující hypestézií dolních končetin, kombinovanou s pocitem pálení a dalšími bolestivými projevy v nohou.

Uremická polyneuropatie se obvykle vyskytuje na pozadí chronického onemocnění ledvin, doprovázeného selháním ledvin.

Při rozvoji senzoricko-vegetativní polyneuropatie, charakterizované pálením, dysestezií, na pozadí prudkého poklesu tělesné hmotnosti je nutné vyloučit amyloidní polyneuropatii.

Vývoj mononeuropatie se syndromem silné bolesti u pacienta se známkami systémového procesu (poškození plic, gastrointestinálního traktu, kardiovaskulárního systému, celková slabost, úbytek hmotnosti, horečka) je charakteristický pro systémovou vaskulitidu a kolagenózy.

Záškrtová polyneuropatie se vyvíjí 2–4 týdny po záškrtové faryngitidě. Po 8–12 týdnech se proces generalizuje s poškozením svalů končetin, poté se stav pacientů rychle zlepšuje a po několika týdnech nebo měsících dochází k úplné (někdy neúplné) obnově nervových funkcí.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fyzikální vyšetření

Dědičné polyneuropatie se vyznačují převahou slabosti extenzorových svalů chodidel, krokováním, absencí reflexů Achillovy šlachy. V některých případech se pozorují vysoké klenby chodidel nebo jejich deformace typu „koň“. V pozdějším stádiu chybí reflexy kolenních a karporadiálních šlach, rozvíjí se atrofie svalů chodidel a holení. 15–20 let po nástupu onemocnění se rozvíjí slabost a atrofie svalů rukou s tvorbou „drápové tlapky“.

Svalová slabost u chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie, stejně jako u Guillain-Barrého syndromu, je často výraznější v dolních končetinách s relativně symetrickým poškozením proximálních i distálních svalů. Při dlouhodobém průběhu onemocnění se může postupně rozvíjet svalová atrofie. Senzorické poruchy nejčastěji převládají v distálních částech dolních končetin, přičemž je možné poškození jak tenkých (snížená citlivost na bolest a teplotu), tak tlustých vláken (zhoršená vibrační a kloubně-svalová citlivost). Syndrom bolesti u CIDP je pozorován méně často než u Guillain-Barrého syndromu (20 %). Šlachové reflexy chybí u 90 % pacientů. Slabost obličejových svalů a mírné bulbární poruchy jsou možné, ale závažné poruchy polykání a řeči a poškození dýchacích svalů nejsou pro chronickou zánětlivou demyelinizační polyneuropatii typické.

Pro mnohočetnou motorickou neuropatii je charakteristické svalové poškození odpovídající inervaci jednotlivých nervů, bez poruch citlivosti. Ve většině případů jsou postiženy převážně horní končetiny. Pro vaskulitidu jsou charakteristické senzorimotorické poruchy odpovídající oblasti nervů končetin s výrazným bolestivým syndromem. Nejčastěji jsou postiženy dolní končetiny.

Senzorické polyneuropatie se vyznačují distálním rozložením hypestezie (jako „ponožky a rukavice“). V počátečních stádiích onemocnění je možná hyperestézie. Distální šlachové reflexy obvykle brzy mizí.

Senzorimotorické axonální neuropatie (většina toxických a metabolických) jsou charakterizovány distální hypestezií a distální svalovou slabostí.

U vegetativních polyneuropatií je možná jak ztráta, tak i podráždění vegetativních nervových vláken. Pro vibrační polyneuropatii je typický hyperhidróza, poruchy cévního tonusu rukou (příznaky podráždění), zatímco diabetická polyneuropatie je naopak charakterizována suchou kůží, trofickými poruchami, vegetativní dysfunkcí vnitřních orgánů (snížená variabilita srdeční frekvence, gastrointestinální poruchy) (příznaky ztráty).

Laboratorní výzkum

Studie protilátek proti gangliosidům

Studie protilátek proti GM2 gangliosidům se doporučuje pacientům s motorickými neuropatiemi. Vysoké titry (více než 1:6400) jsou specifické pro motorickou multifokální neuropatii. Nízké titry (1:400-1:800) jsou možné u CIDP, Guillain-Barréova syndromu a dalších autoimunitních neuropatií, stejně jako u ALS. Je třeba mít na paměti, že zvýšený titr protilátek proti GM1 gangliosidům je detekován u 5 % zdravých jedinců, zejména u starších osob.

Zvýšení titru protilátek proti gangliozidu GD _1b je detekováno u senzorických neuropatií (senzorická chronická polyneuropatie, Guillain-Barréův syndrom a někdy i chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie).

Zvýšení titru protilátek proti gangliozidu GQ _1b je typické pro polyneuropatie s oftalmoparézou (u Miller-Fisherova syndromu jsou detekovány v 90 % případů).

Protilátky proti myelinu asociovanému glykoproteinu (protilátky proti MAG) jsou detekovány u 50 % pacientů s paraproteinemickou polyneuropatií (s monoklonálními IgM gamapatiemi) a v některých případech i s jinými autoimunitními polyneuropatiemi.

_{Koncentrace vitaminu B12} v krvi. U polyneuropatie s nedostatkem vitaminu B12 _se může koncentrace vitaminu B12 _v krvi snížit (pod 0,2 ng/mg), ale v některých případech může být normální, proto se tato studie používá jen zřídka.

Obecná analýza krve. U systémových onemocnění je zaznamenáno zvýšení ESR a leukocytózy, u polyneuropatie s nedostatkem vitaminu B12 - hyperchromní anémie _.

Testy krve a moči na těžké kovy se provádějí, pokud existuje podezření na polyneuropatii spojenou s intoxikací olovem, hliníkem, rtutí atd.

Testy moči. Pokud existuje podezření na porfyrii, provede se jednoduchý test – sklenice s pacientovou močí se vystaví slunečnímu záření. Při porfyrii se moč zbarví do červena (růžova). Pokud je test pozitivní, lze diagnózu potvrdit pomocí Watsonova-Schwartzova testu.

Studie mozkomíšního moku

Obsah bílkovin v mozkomíšním moku se zvyšuje u Guillain-Barréova syndromu, chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie a paraproteinemických polyneuropatií. Typická je také disociace bílkovin a buněk (ne více než 10 mononukleárních leukocytů/μl). U motorické multifokální neuropatie je možné mírné zvýšení koncentrace bílkovin. U difterické polyneuropatie je často detekována lymfocytární pleocytóza se zvýšeným obsahem bílkovin. Polyneuropatie spojené s HIV jsou charakterizovány mírnou mononukleární pleocytózou (nad 10 buněk v 1 μl), zvýšeným obsahem bílkovin.

DNA diagnostika

Molekulárně genetickou analýzu je možné provést pro všechny hlavní formy NMSN typů I, IIA, IVA, IVB.

[ 10 ], [ 11 ]

Instrumentální výzkum

Stimulační elektromyografie

Studium vodivé funkce motorických a senzorických vláken nám umožňuje potvrdit diagnózu polyneuropatie, určit její povahu (axonální, demyelinizační) a identifikovat vodivé bloky podél nervů.

Rozsah vyšetření se určuje na základě klinického obrazu. V případě poruchy motorických funkcí je nutné vyšetřit motorické nervy dolních a horních končetin k posouzení symetrie a rozsahu procesu. Nejčastěji vyšetřovanými nervy jsou peroneální, tibiální, mediální a ulnární nerv. Při přítomnosti senzorického postižení je vhodné vyšetřit i surální, mediální a ulnární nerv. Pro diagnostiku polyneuropatie je nutné vyšetřit alespoň 3–4 nervy. Při podezření na mnohočetnou mononeuropatii se provádí vyšetření klinicky postižených a intaktních nervů a také identifikace blokád vedení vzruchu metodou „inching“ – postupné vyšetření nervu. Pro diagnostiku multifokální motorické neuropatie je nutné identifikovat parciální blokády vedení vzruchu mimo místa typické komprese u alespoň dvou nervů.

Při detekci systémového poškození periferních nervů je nutné objasnit typ patologického procesu (axonální nebo demyelinizační).

• Hlavní kritéria axonálního výběžku:
  • snížení amplitudy M-odpovědi;
  • normální nebo mírně snížená rychlost vedení excitace podél motorických a senzorických axonů periferních nervů;
  • přítomnost budicích vodivých bloků;
  • zvýšení amplitudy F-vln, výskyt velkých F-vln s amplitudou přesahující 5 % amplitudy M-odpovědi.
• Hlavní kritéria procesu demyelinizace:
  • snížená rychlost vedení vzruchu podél motorických a senzorických axonů periferních nervů (méně než 50 m/s v pažích, méně než 40 m/s v nohou);
  • prodloužení trvání a polyfáze M-odpovědi;
  • zvýšení reziduální latence (více než 2,5–3 m/s);
  • přítomnost bloků budícího vedení;
  • rozšíření rozsahu latence F-vlny.

Jehlová elektromyografie

Účelem jehlového EMG u polyneuropatie je identifikovat známky probíhajícího procesu denervace-reinervace. Nejčastěji se vyšetřují distální svaly horních a dolních končetin (např. přední holenní sval, společný extenzor prstů) a v případě potřeby i proximální svaly (např. čtyřhlavý sval stehna).

Je důležité si uvědomit, že první známky denervačního procesu se objevují nejdříve 2–3 týdny po nástupu onemocnění a známky reinervačního procesu nejdříve 4–6 týdnů. Proto v raných stádiích Guillain-Barréova syndromu jehlová EMG neodhaluje patologické změny. Zároveň je její provedení opodstatněné, protože detekce skrytého probíhajícího denervačně-reinervačního procesu pomáhá v diferenciální diagnostice chronické zánětlivé demyelinizační polyneuropatie a Guillain-Barréova syndromu v kontroverzních případech.

Biopsie nervů

Biopsie nervu (obvykle surální) se při diagnostice polyneuropatie provádí jen zřídka. Studie je opodstatněná v případě podezření na amyloidní polyneuropatii (detekce amyloidních depozit), vaskulitidu (nekróza stěn cév vyživujících nerv).

Kompletní sada diagnostických kritérií pro jakoukoli polyneuropatii zahrnuje:

Klinické projevy (hlavní jsou: bolest, parestézie, svalová slabost, hypotrofie, hypotenze, snížené reflexy, autonomní poruchy, poruchy citlivosti typu „rukavice“ a „ponožka“).

Biopsie nervů a svalů (důležitá je povaha morfologických změn, jako je axonopatie nebo myelinopatie).

Elektrofyziologické studie. Používá se stimulace a povrchová elektromyografie. Pro určení povahy a úrovně poškození periferního nervu je důležité studovat rychlost vedení excitace podél motorických a senzorických vláken periferních nervů a také analyzovat klinické projevy polyneuropatického syndromu.

Biochemické vyšetření mozkomíšního moku, krve a moči.

Projevy polyneuropatií mohou zahrnovat také senzorickou ataxii, neuropatický tremor, stejně jako fascikulace, myokymii, křeče a dokonce i generalizované svalové napětí (ztuhlost). V druhém případě je zpravidla detekováno zpoždění svalové relaxace po volní kontrakci („pseudomyotonie“), které je pozorováno u některých axonopatií. Tyto formy je třeba odlišit od poškození buněk předního rohu míchy a Schwartz-Jampelova syndromu.

Každý polyneuropatický syndrom podléhá určitým principům klinického popisu. Zejména je polyneuropatie klinicky vždy klasifikována do tří klinických kategorií: podle převládajících klinických příznaků (která nervová vlákna jsou převážně nebo selektivně postižena), podle rozšíření léze a podle charakteru průběhu. Pozornost je věnována věku vzniku onemocnění, rodinné anamnéze a přítomnosti aktuálních somatických onemocnění.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diferenciální diagnostika

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Dědičné polyneuropatie

Charcot-Marie-Toothova choroba je charakterizována pomalu progresivní slabostí peroneálních svalů se ztrátou reflexů Achillovy šlachy. Při časném nástupu onemocnění (ve věku 10–20 let) je snadné podezření na dědičnou genezi: detekce prudce zvýšeného prahu evokovaných M-odpovědí během stimulačního EMG, výrazný pokles rychlosti nervového vedení (méně než 38 m/s podél nervu medianus), je s největší pravděpodobností spojen s NMSN typu I. Diagnóza se potvrzuje pomocí molekulárně genetických metod. Pokud jsou detekovány převážně axonální změny (rychlost vedení podél nervu medianus je vyšší než 45 m/s), je vhodné provést genetickou analýzu na NMSN typu II. Detekce výrazného poklesu rychlosti nervového vedení (méně než 10 m/s) v kombinaci s výrazným zpožděním motorického vývoje je charakteristická pro NMSN typu III (Dejerine-Sottasův syndrom), který se také vyznačuje ztluštěním nervových kmenů. Kombinace stejně výrazného snížení rychlosti nervového vedení se senzorineurální ztrátou sluchu, ichtyózou, pigmentovou degenerací sítnice a kataraktou může být spojena s Refsumovou chorobou (NMSN typ IV).

U axonálního typu Charcot-Marie-Toothovy choroby studium vodivosti nervů odhaluje snížení amplitudy M-odpovědí s prakticky intaktním SR; jehlové EMG odhaluje syndrom denervace-reinnervace, často kombinovaný s fascikulačními potenciály, což v některých případech vede k chybné interpretaci patologie jako spinální svalové atrofie. Na rozdíl od spinální svalové atrofie je Charcot-Marie-Toothova choroba charakterizována distálním rozložením svalové slabosti a atrofie. Dalším kritériem může být detekce senzorického postižení (klinicky nebo pomocí EMG). U Kennedyho spinální amyotrofie je také odhalena porucha vodivosti senzorických nervů, ale lze ji rozlišit i jinými znaky: bulbární postižením, gynekomastií atd. Rozhodující význam má genetická analýza.

Pokud existuje podezření na hereditární polyneuropatii a neexistuje jasná rodinná anamnéza, pomáhá vyšetření příbuzných pacientů identifikovat subklinické formy NMSN. Mnozí z nich sice neuvádějí aktivní stížnosti, ale při dotazování uvádějí, že je pro ně obtížné vybrat si boty kvůli vysoké klenbě nohy a večer se unavují v nohou. Achillovy reflexy často chybí nebo jsou sníženy, ale svalová síla, včetně peroneální skupiny, může být dostatečná. Studium CRV často odhaluje demyelinizační změny při absenci axonálních, zatímco CRV může být významně snížena. Při jehlovém EMG se obvykle odhalují známky reinervace různého stupně bez výrazné denervace, tj. proces reinervace zcela kompenzuje mírně výraznou denervaci svalových vláken, což vede k dlouhodobému subklinickému průběhu onemocnění.

Porfyritická polyneuropatie

Porfyrická polyneuropatie může napodobovat polymyozitidu. Diferenciální diagnóza je založena na výsledcích jehlového EMG, které odhaluje primárně svalový typ změn při polymyozitidě. U polymyozitidy je pozorován prudký nárůst aktivity CPK v krvi. Porfyrická polyneuropatie se od Guillain-Barréova syndromu liší přítomností břišních poruch, poškozením CNS (nespavost, deprese, zmatenost, kognitivní poruchy) a častým zachováním Achillových reflexů. V některých případech se porfyrická polyneuropatie může podobat intoxikaci olovem (celková slabost, břišní příznaky a převažující slabost svalů paží). Botulismus se vylučuje na základě anamnézy a studiem neuromuskulárního přenosu.

Autoimunitní polyneuropatie

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Chronická zánětlivá demyelinizační polyneuropatie

Kombinace distální a proximální svalové slabosti s distální hypestézií, která se vyvinula během 2-4 měsíců, naznačuje chronickou zánětlivou demyelinizační polyneuropatii. Typické jsou epizody spontánních remisí a exacerbací. Stimulační EMG odhaluje axonálně-demyelinizační senzomotorické změny. Detekce mírného zvýšení protilátek proti gangliosidům GM1 _, GM2 _a zvýšeného obsahu bílkovin v mozkomíšním moku potvrzuje imunitní povahu polyneuropatie. Při rychlém rozvoji polyneuropatie a jejím těžkém průběhu je nutné vyloučit Guillain-Barréův syndrom. Výrazné zvýšení parametrů MUAP při vyšetření jehlovou elektrodou naznačuje delší průběh onemocnění, než pacient uváděl.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Paraproteinemygesová polyneuropatie

Převaha senzorických poruch, progresivní průběh bez remisí, demyelinizační změny v EMG nám umožňují podezření na paraproteinemickou polyneuropatii. Diagnóza je potvrzena detekcí monoklonální gamapatie v elektroforéze/imunoelektroforéze krevní plazmy a protilátek proti myelinem asociovanému glykoproteinu. Dále je důležitý průkaz Ben-Jonesova proteinu v moči, zvýšená koncentrace proteinu a detekce monoklonálního IgM v mozkomíšním moku.

Multifokální motorická mononeuropatie

Vývoj výrazné atrofie, asymetrické svalové slabosti, fascikulací a absence senzorických poruch u multifokální motorické mononeuropatie jsou často příčinou chybné diagnózy onemocnění motorických neuronů. V diferenciální diagnostice pomáhá detekce vodivých bloků ve dvou nebo více motorických nervech metodou „inching“ (postupné studium vodivé funkce nervů). Léze u multifokální motorické mononeuropatie zapadají do inervačních zón jednotlivých nervů a na neuronální úrovni poškození je tato závislost narušena. Onemocnění motorických neuronů se navíc vyznačují přítomností výrazných fascikulačních potenciálů, a to i v klinicky nepostižených svalech.