Bolest při diabetické polyneuropatii

Diabetická polyneuropatie je častou komplikací diabetes mellitus. Nejčastějšími variantami poškození periferního nervového systému při diabetes mellitus jsou distální symetrické senzorické a senzorimotorické polyneuropatie. Tyto stejné formy polyneuropatie jsou často doprovázeny syndromem bolesti. Diabetická polyneuropatie je nejčastější příčinou neuropatické bolesti. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologie

Podle většiny autorů výskyt bolestivého syndromu u diabetické polyneuropatie dosahuje 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Patogeneze

Patogenetické mechanismy vzniku diabetické polyneuropatie jsou komplexní a multifaktoriální. Hyperglykémie je v důsledku diabetes mellitus, metabolické poruchy, jako příčiny jako intracelulární akumulaci sorbitolu, nadměrné glykace proteinu, oxidační stres, výrazně naruší strukturu a funkci neuronů. Endoteliální buňky jsou také poškozeny, což vede k mikrovaskulární dysfunkci. Vývoj v důsledku hypoxie a ischémie ještě více aktivuje procesy oxidačního stresu a poškození nervů. Důležitý patogenetický mechanismus pro rozvoj diabetické polyneuropatie je také považován za nedostatek neurotrofických faktorů.

S ohledem na mechanismy vývoje bolesti při diabetické polyneuropatii je hlavním faktorem poškození jemných senzorických vláken, které poskytují citlivost na bolest. Důležitými mechanismy jsou mechanismy periferní a centrální senzitizace, generace pulsů z ektopických ložisek postižených nervů, nadměrná exprese sodíkových kanálů atd.

[16], [17], [18], [19]

Symptomy bolest při diabetické polyneuropatii

Bolestivý syndrom v diabetické polyneuropatii je charakterizován kombinací pozitivních a negativních senzorických jevů. Typické stížnosti - pocit mravenčení a necitlivosti nohou a nohou, zesílení v noci. Současně mohou pacienti zaznamenat ostrý, střelný, pulzující a pálící bolest. U některých pacientů je známá alodynie a hyperesthesie. Všechny výše uvedené poruchy jsou připisovány pozitivním senzorickým symptomům neuropatické bolesti. Negativní symptomy zahrnují bolest a teploty hypoestézie, který v počátečních stadiích onemocnění vyjádřenou mírně a jsou umístěny v distálních částech dolních končetin, ale postup rozšířit proximálně a může se objevit na rukou. Zpravidla se redukují šlachy a svalová slabost je omezena na svaly nohy.

Méně často se může objevit bolest při diabetické asymetrické neuropatii způsobené vaskulitidem v epineuriu. Tato forma se obvykle objevuje u starších lidí s mírným diabetes mellitus (často i nediagnostikovaným). Bolest se vyskytuje v dolní části zad nebo v oblasti kyčelního kloubu a šíří se nohou na jedné straně. V tomto případě si všimněte slabosti a ztráty hmotnosti svalů kyčle, pánev na stejné straně. Obnova je obvykle dobrá, ale ne vždy úplná.

Diabetická thoraco-bederní radikulopatie se vyznačuje bolestí v kombinaci s kožní hyperestézií a hypestézou v oblasti inervace postižených kořenů. Tato forma diabetické polyneuropatie se často objevuje u starších pacientů s dlouhou historií diabetu a zpravidla má zpomalení obnovy funkcí.

Při výrazném zvýšení koncentrace glukózy v krvi (ketoacidóze) se může vyvinout neuropatie akutní bolesti, která se projevuje těžkou bolestí při spalování a snížením tělesné hmotnosti. Velmi výrazná alodynie a hyperalgezie a smyslové a motorické deficity jsou minimální.

Léčba bolest při diabetické polyneuropatii

Léčba diabetické polyneuropatie zahrnuje 2 směry - redukci bolestivého syndromu (symptomatická léčba) a obnovení funkce postiženého nervu (patogenní terapie). V tomto posledně uvedeném případě, thioktové kyseliny, benfotiamin, nervové růstové faktory, inhibitory aldosareduktasy, protein kinázy C, et al., Patogenetická terapie je kritická a do značné míry určuje prognózu, ale ve stejné době, to není obvykle doprovázen rychlým klinickým zlepšením (vyžaduje zdlouhavé opakované kurzy ) a má malý vliv na bolest, která je často hlavním činitelem snížení kvality života pacientů. Proto se u pacientů se syndromem bolesti rovnoběžně symptomatickou terapii zaměřené na zmírnění neuropatické bolesti.

Pro zmírnění neuropatické bolesti u diabetické polyneuropatie pomocí různých nefarmakologické postupy (chirurgické dekompresi peroneálního nervu, laserová terapie, akupunktura, magnetoterapie, biofeedback, transkutánní electroneurostimulation), ale jejich účinnost doposud podložena, takže základna léčba léky - antidepresiva, antikonvulziva, opiáty a lokální anestetika. Mělo by být zdůrazněno, že jednoduchá analgetika a NSA nejsou účinné pro neuropatické bolesti.

• Z nejúčinnější antidepresivy amitriptylin (25-150 mg / den). Doporučujeme zahájením léčby s nízkou dávkou (10 mg / den), která se postupně zvyšuje. Ve stejné době, kromě blokování zpětného vychytávání norepinefrinu a serotoninu, amitriptylin (a další tricyklická antidepresiva) blokuje postsynaptické m-cholinergní receptory a alfa1-adrenergním receptorům a gistaminovge receptory, což vede k celé řadě nežádoucích účinků (sucho v ústech, sinusové tachykardie, zácpa, retence moči, zmatenost, zhoršení paměti, ospalost, ortostatická hypotenze, závratě). Tricyklická antidepresiva by měl být používán s opatrností u pacientů se srdečním onemocněním, glaukom, retence moči, nebo autonomních poruch. U starších pacientů, mohou způsobit nerovnováhu a kognitivní poruchy. Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu mají méně vedlejších účinků, ale klinické studie u pacientů s neuropatickou bolestí diabetické polyneuropatie (fluoxetin, paroxetin) prokázaly pouze omezenou účinnost. V posledních letech se ukázalo, že účinnost jiných tříd antidepresiv, jako je venlafaxin a duloxetin.
• Účinnost antikonvulzantů 1. Generace při léčbě neuropatické bolesti je spojena s jejich schopností blokovat sodíkové kanály a inhibovat ektopickou aktivitu v presynaptických senzorických neuronech. Když je bolestivá diabetická polyneuropatie forma karbamazepin účinná v 63-70% případů, ale pokud je aplikován mají často nežádoucí vedlejší účinky (závratě, dvojité vidění, průjem, kognitivních poruch). Řada studií ukázala pozitivní účinek při použití fenytoinu a kyseliny valproové. Zkušenosti s diabetickou polyneuropatií antikonvulzantů druhé generace jako celku jsou velmi omezené. Údaje o účinnosti topiramátu, oxkarbazepinu, lamotriginu jsou málo a rozporuplné. Spolehlivé výsledky byly získány s ohledem na gabapentin a pregabalin. Účinnost pregabalinu v léčbě neuropatické bolesti u dospělých byla prokázána v 9 kontrolovaných klinických studiích (doba trvání vstupu - až 13 týdnů). Mechanismus účinku gabapentinu a pregabalinu je založen na vazbě na podjednotku ₂ sigma potenciálu závislé vápníkové kanály periferních senzorických neuronů. To vede ke snížení vstupu vápníku do neuronu, což vede ke snížení ektopické aktivity a uvolnění hlavních mediátorů bolesti (glutamát, norepinefrin a substance P). Obě léky mají dobrou snášenlivost. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří závratě (21,1%) a ospalost (16,1%). Na základě provedených randomizovaných klinických studií jsou doporučena praktická doporučení pro použití těchto léků při léčbě syndromů neuropatické bolesti. Gabapentin by měl být předepsán v dávce 300 mg / den a postupně ho zvyšovat na 1800 mg / den (v případě potřeby - až 3600 mg / den). Pregabalin má na rozdíl od gabapentinu lineární farmakokinetiku, její počáteční dávka je 150 mg / den, v případě potřeby může být dávka po 1 týdnu zvýšena na 300 mg / den. Maximální dávka je 600 mg / den.
• Možnosti užívání opiátů jsou omezené kvůli riziku vzniku nebezpečných komplikací, stejně jako duševní a fyzické závislosti. Proto se v léčbě bolestivé diabetické polyneuropatie nenašli široké uplatnění. Ve dvou randomizovaných kontrolovaných studiích byla prokázána účinnost tramadolu (400 mg / den), lék významně snížil bolest a zvýšil sociální a fyzickou aktivitu. Tramadol má nízkou afinitu k receptorům mu opioidů a je také inhibitorem zpětného vychytávání serotoninu a norepinefrinu. Podle mnoha výzkumníků je pravděpodobnost zneužití tramadolu mnohem nižší než u jiných opiátů. Mezi nejčastější nežádoucí účinky patří závratě, nevolnost, zácpa, ospalost a ortostatická hypotenze. Aby se snížilo riziko nežádoucích účinků a závislostí, měl by být tramadol zahájen nízkými dávkami (50 mg 1-2krát denně). Pokud je to nutné, dávka se zvyšuje každých 3-7 dní (maximální dávka je 100 mg 4krát denně, u starších pacientů - 300 mg / den).
• Klinická data o použití lokálních anestetik (náplast s lidokainem) u neuropatické diabetické bolesti jsou omezena na otevřené studie. Je třeba mít na paměti, že lokální aplikace anestetik může snížit bolest pouze na místě aplikace, tj. Jejich použití je vhodné u pacientů s malou oblastí bolesti. Je zřejmé, že pro přesnější doporučení týkající se použití lokálních anestetik jsou potřebné další kontrolované studie. Kapsaicin je místní anestetikum získané z lusků červené papriky nebo chilli papriček. Předpokládá se, že mechanismus působení kapsaicinu je založen na vyčerpání zásob látek P v koncích periferních senzorických nervů. V jedné studii lokální aplikace kapsaicinu (do 8 týdnů) umožnilo snížit závažnost bolesti o 40%. Je třeba poznamenat, že při první aplikaci kapsaicinu se bolest často zhoršuje. Nejběžnějšími nežádoucími účinky jsou zarudnutí, pocit pálení a brnění v místě aplikace kapsaicinu. Obecně lze s ohledem na kritéria lékařské léčby založené na důkazech jako léků první linie pro léčbu bolesti při diabetické polyneuropatii doporučit gabapentin nebo pregabalin. U léků druhé linie mohou být zahrnuty antidepresiva (duloxetin, amitriptylin) a tramadol. Praktické zkušenosti ukazují, že v některých případech je racionální polyfarmacie vhodná. V tomto ohledu je nejpřijatelnější kombinace antikonvulzívum (gabapentinu nebo pregabalinu), antidepresiva (duloxetin, venlafaxin nebo amitriptylin) a tramadol.

Prevence

Hlavní podmínkou prevence vzniku polyneuropatie se považuje normoglykemie, ale ve všech případech se nedá dosáhnout, proto nemoc má zpravidla progresivní průběh. 

[20], [21], [22], [23],