Léčba diabetické neuropatie

Hlavním opatřením pro prevenci a léčbu diabetické neuropatie je dosažení a udržení cílových hodnot glykémie.

Doporučení pro patogenetickou terapii diabetické neuropatie (benfotiamin, inhibitory aldolázové reduktázy, kyselina thioktová, nervový růstový faktor, aminoguanidin, inhibitor proteinkinázy C) jsou ve fázi vývoje. V některých případech tyto léky zmírňují neuropatickou bolest. Léčba difuzních a fokálních neuropatií je převážně symptomatická.

Kyselina thioktová - intravenózně kapačkou (během 30 minut) 600 mg ve 100-250 ml 0,9% roztoku chloridu sodného jednou denně, kúra 10-12 injekcí, poté perorálně 600-1800 mg/den, v 1-3 dávkách, 2-3 měsíce.

Benfotiamin - perorálně 150 mg, 3krát denně, 4-6 týdnů.

Úleva od bolesti a protizánětlivá terapie

Proti bolesti se kromě NSAID používají i lokální anestetika:

• Diklofenak perorálně, 50 mg 2krát denně, délka léčby se stanoví individuálně nebo
• Ibuprofen perorálně 600 mg 4krát denně, délka léčby se stanoví individuálně nebo
• Ketoprofen perorálně 50 mg 3krát denně, délka léčby se stanoví individuálně.
• Lidokainový 5% gel, aplikujte lokálně v tenké vrstvě na kůži až 3-4krát denně, délka terapie se stanoví individuálně nebo
• Kapsaicin, 0,075% mast/krém, aplikovat lokálně v tenké vrstvě na kůži až 3-4krát denně, délka terapie se stanoví individuálně.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Antidepresivní a antikonvulzivní terapie

Pokud jsou NSAID neúčinné, mohou mít analgetický účinek antidepresiva (tricyklické a tetracyklické, selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu):

• Amitriptylin perorálně 25-100 mg jednou denně (v noci), délka léčby se stanoví individuálně.
• Maprotilin perorálně 25-50 mg 1-3krát denně (ale ne více než 150 mg/den), délka léčby se stanoví individuálně nebo
• Fluoxetin perorálně 20 mg 1-3krát denně (počáteční dávka 20 mg/den, dávku zvyšovat o 20 mg/den během 1 týdne), délka léčby se stanoví individuálně nebo
• Citalopram perorálně 20-60 mg jednou denně, délka léčby se stanoví individuálně.

Je také možné použít antikonvulzivní léky:

• Gabapentin perorálně 300-1200 mg 3krát denně, délka léčby se stanoví individuálně nebo
• Karbamazepin perorálně 200-600 mg 2-3krát denně (maximální dávka 1200 mg/den), délka léčby se stanoví individuálně.

Neurostimulace

K úlevě od neuropatické bolesti se také používají metody neurostimulace (transkutánní elektrická nervová stimulace, stimulace míchy).

Jiné metody léčby

K léčbě autonomní diabetické neuropatie se používají metody nelékové i lékové léčby.

V případě autonomní neuropatie gastrointestinálního traktu se doporučuje jíst malé porce; pokud existuje riziko vzniku postprandiální hypoglykémie, je vhodné před jídlem vypít nápoj obsahující cukr. Používají se léky, které normalizují motilitu gastrointestinálního traktu; v případě atonie žaludku se navíc předepisují antibiotika:

• Domperidop perorálně 10 mg 3krát denně, délka léčby se stanoví individuálně nebo
• Metoklopramid perorálně 5-10 mg 3-4krát denně, délka léčby se stanoví individuálně.
• Erytromycin perorálně 0,25-4krát denně, 7-10 dní.

Pro průjem spojený s diabetickou enteropatií se používají širokospektrální antibiotika a léky, které inhibují motilitu gastrointestinálního traktu:

• Doxycyklin perorálně 0,1-0,2 g jednou denně po dobu 2-3 dnů měsíčně (při absenci dysbakteriózy).
• Loperamid perorálně 2 mg, poté 2–12 mg/den, dokud se frekvence stolice nezvýší na 1–2krát denně, ale ne více než 6 mg/20 kg tělesné hmotnosti pacienta denně.

V případě autonomní diabetické neuropatie kardiovaskulárního systému s ortostatickou hypotenzí se doporučuje pít dostatek tekutin, užívat kontrastní sprchu, nosit elastické punčochy a je vhodné mírně zvýšit příjem kuchyňské soli. Pacient by měl pomalu vstávat z postele a židle. Pokud jsou tato opatření neúspěšná, předepisují se mineralokortikoidní léky:

• Fludrokortizon perorálně 0,1-0,4 jednou denně, délka léčby se stanoví individuálně.

Pro poruchy srdečního rytmu

Mexiletin perorálně 400 mg, poté 200 mg každých 8 hodin, - po dosažení účinku - 200 mg 3-4krát denně, délka léčby se stanoví individuálně.

Při předepisování antiarytmické lékové terapie je vhodné léčit pacienta ve spolupráci s kardiologem.

V případě autonomní diabetické neuropatie s dysfunkcí močového měchýře se používá katetrizace a léky, které normalizují funkci detruzoru (léčba se provádí ve spolupráci s urologem).

V případě erektilní dysfunkce je možné užívat alprostadil podle standardních režimů (při absenci kontraindikací).

Chirurgická léčba

Pacienti s tunelovým syndromem se často musí uchýlit k chirurgické léčbě, aby dekompresi nervu dosáhli.

Hodnocení účinnosti léčby

Účinnost léčby diabetické neuropatie se projevuje úlevou od bolesti a eliminací dysfunkcí vnitřních orgánů způsobených autonomní diabetickou neuropatií.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Chyby a neoprávněná jmenování

Při předepisování NSAID je nutné pamatovat na jejich možný nefrotoxický účinek, přičemž absence analgetického účinku nevyžaduje zvýšení dávky léku, ale posouzení důvodů neúčinnosti NSAID.

V naší zemi existuje tradice širokého používání pomocných léků (ve vodě rozpustné vitamíny skupiny B, antioxidanty, přípravky hořčíku a zinku) při léčbě diabetu.

Data z velkých mezinárodních studií o účinnosti těchto léků jsou však nedostatečná a většina odborníků se domnívá, že jsou k této problematice zapotřebí další mezinárodní studie. Je také třeba si uvědomit, že žádný pomocný lék nemůže nahradit dobrou kompenzaci diabetu.

[ 11 ], [ 12 ]

Předpověď

Diabetická neuropatie zhoršuje prognózu pacientů s diabetes mellitus. To platí zejména pro autonomní diabetickou neuropatii, poškození autonomní inervace kardiovaskulárního systému zvyšuje riziko ventrikulárních arytmií (včetně ventrikulární tachykardie a fibrilace komor) čtyřikrát, a v důsledku toho i náhlé smrti.

Kompenzace diabetes mellitus - intenzivní inzulinoterapie, edukace pacientů a udržování dobré kompenzace metabolismu sacharidů - snižuje riziko vzniku klinických a elektrofyziologických projevů periferní neuropatie přibližně o 50-56 %. Bylo také prokázáno, že udržování normoglykémie, kontrola hladiny cholesterolu v krvi, krevního tlaku v kombinaci s užíváním inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu snižuje riziko vzniku autonomní diabetické neuropatie přibližně 3krát.

[ 13 ]