Strategie pro léčbu diabetické nefropatie

Strategie léčby diabetické nefropatie může být podmíněně rozdělena do tří fází:

• primární prevence diabetické nefropatie, zaměřené na prevenci vývoje renální patologie u pacientů s normoalbuminurií;
• sekundární prevence diabetické nefropatie (léčba pacientů s mikroalbuminurií k prevenci závažného proteinurického stupně diabetické nefropatie);
• terciární prevence diabetické nefropatie (léčebné opatření u pacientů s diabetem mellitus s proteinurií za účelem zpomalení poklesu filtrační funkce ledvin a progrese chronického selhání ledvin).

Primární prevence

Účelem primární prevence diabetické nefropatie je zabránit výskytu mikroalbuminurie u pacientů s diabetes mellitus s normoalbuminurií patřící do skupiny s vysokým rizikem vzniku diabetických poškození ledvin. Riziková skupina pro mikroalbuminurie se skládá z pacientů s diabetes mellitus s:

• nedostatečná kompenzace metabolismu uhlohydrátů (HbA1c> 7%);
• trvání diabetu více než 5 let;
• hyperfiltrace a vyčerpaná funkční renální rezerva;
• přítomnost retinopatie;
• přítomnost hyperlipidémie.

Kompenzace metabolismu uhlohydrátů se dosahuje racionálním výběrem hypoglykemických léků. Tyto velké studie ukazují, že optimální kompenzace metabolismu uhlohydrátů (snížení NbA1s na méně než 7,5%), bylo možné snížit riziko vývoje mikroalbuminurie na 34%, a proteinurie o 43% ve studii DCCT a snížit riziko vzniku mikrovaskulárních komplikací o 25% ve studii UKPDS.

Je diskutováno použití ACE inhibitorů pro normalizaci intrarenální hemodynamiky v subpresorové dávce (5 mg / den). Ve studiích M.V. Diabetických pacientů Shestakova s hyperfiltrace a nedostatek ledvin funkční rezervy léčba ACE inhibitory v potlačovací dávkách po dobu 1 měsíce, vedla k obnovení hemodynamických parametrů intraglomerular. Pro konečný vývoj taktické léčby je však zapotřebí velkých, kontrolovaných, randomizovaných studií.

To znamená, že základní principy primární prevence diabetické nefropatie je považován za ideální (optimální) kompenzace metabolismu uhlohydrátů - udržování NA1s <7,5% a přiřazení inhibitorů ACE se znaky intraglomerular hypertenzí (v nepřítomnosti funkčního ledvin rezervy), dokonce i při normální hladiny krevního tlaku

Sekundární prevence

Sekundární prevence diabetické nefropatie zahrnuje úpravu opatření k prevenci progrese renálního patologické změny u diabetických pacientů s diabetickou nefropatií ve fázi mikroalbuminurie. Jak bylo poznamenáno výše, je to poslední, reverzibilní fáze diabetické nefropatie, takže je nesmírně důležité diagnostikovat ji včas a provést všechna nezbytná preventivní opatření.

Existuje několik nejdůležitějších rizikových faktorů pro rychlou progresi diabetické nefropatie ve stadiu mikroalbuminurie:

• HbA1c> 7,5%; albuminurie více než 100 mg / den;
• arteriální tlak> 130/85 mm Hg;
• celkový sérový cholesterol vyšší než 5,2 mmol / l.

Stejně jako v předchozím stupni jako hlavní terapeutické zásady, aby se zabránilo přechodu mikrolbuminurii proteinurie, s ohledem na náhradu metabolismu cukrů a nápravě renální hemodynamiku, v případě potřeby provedení antihypertenzní a hypolipidemickou terapii.

Aby se kompenzoval metabolismus uhlohydrátů u pacientů s diabetem typu 1, by intenzivní inzulinová léčba měla být základem pro dosažení kvalitativní metabolické kontroly. K dnešnímu dni již po dobu delší než 5 velkých multicentrické randomizované studie potvrdily přínos intenzivní inzulínové terapie, ve srovnání s tradičními k dosažení dobré kompenzace diabetu a prevenci progrese diabetické nefropatie ve fázi mikroalbuminurie.

Při analýze výsledků výzkumu bylo zjištěno, že ne všechny úrovně mikroalbuminurie je reverzibilní, a to i s optimální kompenzace metabolismu uhlohydrátů. Tak, v Steno bylo prokázáno, výzkum, že úroveň mikroalbuminurie je menší než 100 mg / den kompenzace diabetu vedlo ke snížení vylučování albuminu močí na normální hodnoty pro mikroalbuminurií> 100 mg / den, a to i po delším kompenzace diabetu rychlost vylučování albuminu močí se nesnížil .

Velký počet randomizovaných slepých kontrolovaných studiích dvojité inhibitory ACE nefroprotektivního trvání aktivity od 2 do 8 let u normotenzních pacientů s diabetem typu diabetom1 s diabetickou nefropatií v kroku mikroalbuminurie. Všechny studie, bez výjimky, nechá ohřát na souhlasu, že ACE inhibitory jsou účinné v inhibici progrese diabetické nefropatie ve fázi mikroalbuminurie. Ve většině velké studie zjistila, že ze 235 pacientů s diabetem 1. Typu s mikroalbuminurií po 2 letech léčení proteinurie vyvinuty pouze 7% pacientů užívajících kaptopril, a u 21% pacientů, kterým bylo podáváno placebo (mikroalbuminurii captopril Study Group, 1996) . Dlouhodobá léčba (8 let), inhibitorů ACE u pacientů s mikroalbuminurií se také zachovat funkce ledvin a filtraci, prevenci meziroční pokles glomerulární filtrace.

Údaje o zahraničních i domácích autorů na použití s inhibitory ACE u pacientů s diabetem diabetes typu 2, je poněkud menší ve srovnání s pacienty s diabetem diabetes mellitus 1. Typu, ale oni jsou méně přesvědčivé. Exprimovaný nefroprotektivní účinek z použití léčiv této skupiny byl získán u těchto pacientů. První dlouhodobá, randomizovaná, dvojitě slepá studie na použití inhibitoru ACE u pacientů s diabetem 2. Typu s mikroalbuminurií ukázaly, že po 5 letech léčby proteinurie vyvinuty pouze 12% pacientů, přičemž léčba placeba - u 42% pacientů. Roční míra snížení GFR u pacientů léčených inhibitory ACE se zpomalila pětinásobně ve srovnání s pacienty, kteří dostávali placebo.

Při identifikaci dyslipidemii (hypercholesterolémie a / nebo hypertriglyceridémie) u pacientů s mikroalbuminurií je nutné provést komplex opatření zaměřených na normalizaci metabolismu lipidů, hyperlipidemie působí jako hlavní faktor progrese diabetické nefropatie. Tato opatření zahrnují jak léčbu bez léků, tak aktivní léky na předpis. Úspěšná terapie snižující hladinu lipidů může významně zpomalit vývoj diabetu u diabetické nefropatie.

Obnova zhoršené intrarenální hemodynamiky může být dosaženo i jinými způsoby, zejména omezením konzumace živočišných bílkovin. V experimentálních studiích bylo prokázáno, že dieta s vysokým obsahem bílkovin vede ke zvýšení intraluminální hypertenze a následně k rychlému průběhu glomerulosklerózy. Z tohoto důvodu se ve fázi mikroalbuminurie doporučuje konzumace bílkovin s jídlem mírně snížit, aby se snížila intra-cerebrální hypertenze. Optimální obsah bílkovin v potravě v tomto stadiu poškození ledvin by neměl překročit 12-15% celkového denního obsahu kalorií v potravinách, což není více než 1 g bílkovin na kilogram tělesné hmotnosti.

Základní principy sekundární prevence diabetické nefropatie:

• ideální (optimální) kompenzace metabolismu uhlohydrátů - udržování HALAc <7,5%;
• použití ACE inhibitorů v subpresorových dávkách při normální úrovni arteriálního tlaku a v medioterapeutických dávkách se zvyšujícím se krevním tlakem;
• provádění hypolipidemické terapie (s těžkou hyperlipidémií);
• dieta se středním omezením živočišných bílkovin (nejvýše 1 g bílkoviny na 1 kg tělesné hmotnosti).

Terciální profylaxe

Prevence rychlého poklesu filtrační funkce ledvin a vývoje chronického selhání ledvin u diabetických pacientů v proteinurickém stadiu diabetické nefropatie se nazývá terciární prevence diabetické nefropatie.

Rizikové faktory azotvydelitelnoy rychlý pokles funkce ledvin u diabetických pacientů ve fázi proteinurií: NA1s> 8%, krevní tlak> 130/85 mmHg, hyperlipidemie (celkem cholesterolu v séru nad 5,2 mmol / l, triglyceridy v séru větší než 2, 3 mmol / l), proteinurie vyšší než 2 g / d, s vysokým obsahem bílkovin (více než 1 gram proteinu na 1 kg tělesné hmotnosti), žádná systémová léčba hypertenze (zejména ACE inhibitory).

Vycházejíc z uvedených rizikových faktorů pro rychlý vývoj chronického selhání ledvin jsou hlavními terapeutickými principy v této fázi kompenzace metabolismu uhlohydrátů, korekce krevního tlaku, terapie snižující hladiny lipidů, nízký obsah bílkovin.

U pacientů s diabetem typu 1 je nejšetrnějším způsobem udržování kompenzace / subkompenzace metabolismu uhlohydrátů ve fázi proteinurie metodou intenzivní léčby inzulínem; u pacientů s diabetes mellitus typu 2 - užívání perorálních hypoglykemických léků. S jejich neúčinností jsou pacienti převedeni na inzulinovou terapii.

Ve stádiu proteinurie z úspěšného výběru antihypertenzních léčiv závisí budoucí osud pacienta s diabetem. Pokud se u pacienta s těžkou diabetickou nefropatií podaří stabilizovat krevní tlak na úrovni nejvýše 130/85 mm Hg, se rychlost snižuje renální filtraci zpomaluje 3-5 krát, což značně prodlužuje dobu nástupu terminálního selhání ledvin. Nejúčinnější u pacientů s diabetickou nefropatií ve stádiu proteinurie jsou inhibitory ACE, které mají silný antihypertenzní a nefroprotektivní účinek. Pro zvýšení antihypertenzního účinku mohou být léky této skupiny kombinovány s blokátory vápníkových kanálů, diuretiky, beta-blokátory.

Kořen aktivní léčba snižující hladinu lipidů u pacientů s diabetem by měly být pouze po metabolismu sacharidů kompenzace (nebo subcompensation). Při zachování poté cholesterolu v 5,2-6,2 mmol / l předepsané hypolipidemické než farmakoterapie, která obsahuje nízko-cholesterolu shody, expandování objemu fyzické aktivity, omezení příjmu alkoholu a další. Pokud se v průběhu 3 měsíců žádné takové akce vedou ke snížení hladiny cholesterolu, pak předepisují léčivou léčbu snižující hladinu lipidů.

Hypolipidemická aktivní farmakologická terapie podávány přímo v případě velmi vysokých úrovní hladiny cholesterolu v séru (více než 6,5 mmol / l), jako jsou například hodnoty cholesterolu jsou spojeny s vysokým rizikem úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění.

Ve stádiu výrazné proteinurie se zavádí přísnější pokles příjmu živočišných bílkovin - až o 0,7-0,8 g na 1 kg tělesné hmotnosti. Taková omezení jsou nezbytná ke snížení hemodynamického zatížení ledvin, vyvolaného diety s vysokým obsahem bílkovin a snížení filtrační zátěže bílkoviny na ledvinách. Účinnost s nízkým obsahem bílkovin u pacientů s cukrovkou je již dlouho byla prokázána v řadě klinických studií, které prokazují snížení proteinurie, progresivní snížení zpomalení renální filtrací, stabilizaci krevního tlaku u pacientů s těžkou fázi diabetické nefropatie. Takové omezení příjmu bílkovin živočišného původu, které mají být pozorováno nejen u pacientů se středně proteinurií, ale také u pacientů, který vypracoval nefrotický syndrom, kde ztráty bílkovin v moči překročit 3,5 g / den.