Diabetická nefropatie - Přehled informací

Diabetická nefropatie je specifické postižení ledvinových cév u diabetes mellitus, doprovázené tvorbou nodulární nebo difúzní glomerulosklerózy, jejíž terminální stádium je charakterizováno rozvojem chronického selhání ledvin.

Diabetes mellitus je skupina metabolických onemocnění charakterizovaných rozvojem přetrvávající hyperglykémie v důsledku poruchy sekrece inzulínu, účinku inzulínu nebo obojího (Světová zdravotnická organizace, 1999). V klinické praxi tvoří hlavní skupinu pacientů s diabetem mellitus pacienti s diabetem mellitus 1. typu (inzulín-dependentní diabetes mellitus) a diabetem mellitus 2. typu (inzulín-dependentní diabetes mellitus).

Při dlouhodobém působení hyperglykémie na cévy a nervovou tkáň těla dochází ke specifickým strukturálním a funkčním změnám v cílových orgánech, což se projevuje rozvojem komplikací diabetu mellitus. Tyto komplikace lze obvykle rozdělit na mikroangiopatie (poškození malých a středních cév), makroangiopatie (poškození cév velkého kalibru) a neuropatie (poškození nervové tkáně).

Diabetická nefropatie je klasifikována jako mikroangiopatie. Je považována za pozdní komplikaci diabetu mellitus 1. i 2. typu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologie diabetické nefropatie

Diabetická nefropatie s rozvojem chronického selhání ledvin je celosvětově považována za hlavní příčinu úmrtí pacientů s diabetem 1. typu. U pacientů s diabetem 2. typu je diabetická nefropatie druhou nejčastější příčinou úmrtí po kardiovaskulárních onemocněních. Ve Spojených státech a Japonsku je diabetická nefropatie nejčastějším onemocněním ledvin (35–40 %), čímž na druhé nebo třetí místo odsouvá primární onemocnění ledvin, jako je glomerulonefritida, pyelonefritida a polycystické onemocnění ledvin. V evropských zemích je „epidemie“ diabetické nefropatie méně hrozivá, ale představuje 20–25 % příčin mimotělní léčby chronického selhání ledvin.

V Rusku úmrtnost na selhání ledvin u diabetu 1. typu podle Státního registru (1999-2000) nepřesahuje 18 %, což je 3krát méně než úroveň registrovaná ve světě za posledních 30 let. U diabetu 2. typu je úmrtnost na chronické selhání ledvin v Rusku 1,5 %, což je 2krát méně než světová úroveň.

Diabetická nefropatie se stala nejčastější příčinou chronického selhání ledvin ve Spojených státech a evropských zemích. Důvody tohoto jevu jsou především rychlý nárůst diabetu 2. typu a prodlužující se délka života pacientů s diabetem.

Prevalence diabetické nefropatie závisí především na délce trvání onemocnění. To je patrné zejména u pacientů s diabetem mellitus 1. typu, u kterých je relativně přesné datum nástupu. Nefropatie se u pacientů s diabetem mellitus 1. typu zřídka rozvíjí v prvních 3–5 letech a u téměř 30 % pacientů je zjištěna po 20 letech. Nejčastěji se diabetická nefropatie rozvíjí 15–20 let po nástupu onemocnění. U pacientů s diabetem mellitus 1. typu je velmi důležitý věk nástupu onemocnění. Maximální frekvence diabetické nefropatie je u osob s nástupem diabetu mellitus ve věku 11–20 let, což je dáno patologickým vlivem na ledviny v kombinaci s věkem podmíněnými hormonálními změnami v organismu.

Prevalence diabetické nefropatie u diabetu 2. typu je méně studována především kvůli nejistotě ohledně doby nástupu diabetu 2. typu, který se obvykle rozvíjí po 40 letech a často zhoršuje stávající onemocnění ledvin. Proto již v době diagnózy diabetu 2. typu lze mikroalbuminurii detekovat u 17–30 % pacientů, proteinurii u 7–10 % a chronické selhání ledvin u 1 %.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příčiny a patogeneze diabetické nefropatie

Rozvoj poškození ledvin u diabetes mellitus je spojen se současným působením dvou patogenetických faktorů - metabolických (hyperglykémie a hyperlipidemie) a hemodynamických (vliv systémové a intraglomerulární hypertenze).

Hyperglykémie působí jako hlavní iniciační metabolický faktor při rozvoji diabetického poškození ledvin. Při absenci hyperglykémie nejsou detekovány změny v ledvinové tkáni charakteristické pro diabetes mellitus.

Existuje několik mechanismů nefrotoxického účinku hyperglykémie:

• neenzymatická glykosylace proteinů ledvinové membrány, která mění jejich strukturu a funkci;
• přímý toxický účinek glukózy na ledvinovou tkáň, vedoucí k aktivaci enzymu proteinkinázy C, která zvyšuje propustnost ledvinových cév;
• aktivace oxidačních reakcí vedoucích k tvorbě velkého množství volných radikálů, které mají cytotoxický účinek.

Hyperlipidemie je dalším metabolickým faktorem podílejícím se na rozvoji a progresi diabetické nefropatie. Modifikovaný LDL poškozuje ledviny tím, že proniká přes poškozený endotel glomerulárních kapilár a podporuje v nich rozvoj sklerotických procesů.

Intraglomerulární hypertenze (vysoký hydrostatický tlak v kapilárách ledvinových glomerulů) působí jako hlavní hemodynamický faktor při rozvoji diabetické nefropatie. Tento jev u diabetes mellitus je založen na nerovnováze tonusu aferentních a eferentních arteriol ledvinového glomerulu: na jedné straně dochází k „zejití“ aferentní glomerulární arterioly v důsledku toxického účinku hyperglykémie a aktivace vazodilatačních hormonů a na druhé straně dochází k zúžení eferentní ledvinové arterioly v důsledku působení lokálního angiotenzinu II.

U diabetu mellitus 1. i 2. typu je však arteriální hypertenze nejsilnějším faktorem progrese selhání ledvin, který svým škodlivým účinkem mnohonásobně převyšuje vliv metabolických faktorů (hyperglykémie a hyperlipidemie).

Příčiny a patogeneze diabetické nefropatie

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Příznaky diabetické nefropatie

V počátečních stádiích (I a II) je diabetická nefropatie asymptomatická. Při provedení Rebergova testu je zaznamenáno zvýšení SCF (> 140-150 ml/min x 1,73 m2 ⁾.

Ve III. stádiu (stádium počínající diabetické nefropatie) také chybí příznaky, je stanovena mikroalbuminurie (20-200 mg/l) s normálním nebo zvýšeným SCF.

Počínaje stádiem těžké diabetické nefropatie (stádium IV) se u pacientů objevují klinické příznaky diabetické nefropatie, které zahrnují především:

• arteriální hypertenze (objevuje se a rychle se zvyšuje);
• otok.

Příznaky diabetické nefropatie

Diagnóza diabetické nefropatie

Diagnóza a staging diabetické nefropatie jsou založeny na anamnéze (délka trvání a typ diabetu mellitus), výsledcích laboratorních testů (detekce mikroalbuminurie, proteinurie, azotémie a urémie).

Nejranější metodou diagnostiky diabetické nefropatie je detekce mikroalbuminurie. Kritériem pro mikroalbuminurii je vysoce selektivní vylučování albuminu močí v množství 30 až 300 mg/den nebo 20 až 200 mcg/min v noční porci moči. Mikroalbuminurie se také diagnostikuje poměrem albumin/kreatinin v ranní moči, což eliminuje chyby při denním sběru moči.

Diagnóza diabetické nefropatie

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Léčba diabetické nefropatie

Základem účinné terapie diabetické nefropatie je včasná diagnostika a léčba prováděná v souladu se stadiem onemocnění. Primární prevence diabetické nefropatie si klade za cíl zabránit vzniku mykoalbuminurie, tj. ovlivnit její modifikovatelné rizikové faktory (úroveň kompenzace metabolismu sacharidů, intraglomerulární hemodynamika, porucha metabolismu lipidů, kouření).

Hlavní principy prevence a léčby diabetické nefropatie zahrnují:

• kontrola hladiny cukru v krvi;
• kontrola krevního tlaku (hladina krevního tlaku by měla být
• kontrola dyslipidémie.

Léčba diabetické nefropatie