Diagnóza diabetické nefropatie

Nalezení a nastavení stádia diabetické nefropatie na základě anamnéza dat (délka a diabetes), laboratorní testy (detekce mikroalbuminurie, proteinurie, azotémií a urémie).

Nejstarší metodou diagnostiky diabetické nefropatie je rozpoznání mikroalbuminurie. Kritériem mikroalbuminurie je vysoce selektivní vylučování albuminu močí v množství 30 až 300 mg / den nebo 20 až 200 μg / min v noční části moči. Mikroalbuminurie je také diagnostikována poměrem albumin / kreatinin v ranní moči, což vylučuje chyby při každodenním sběru moči.

Značky „preklinické“ poškození ledvin u diabetické nefropatie je mikroalbuminurie, funkční rezerva vyčerpání ledvin nebo zvýšené filtrační frakce o více než 22%, přebytek GFR hodnot 140-160 ml / min.

Mikroalbuminurie je považováno za nejspolehlivější předklinické kritérium poškození ledvinových glomerulů. Tento termín znamená vylučování albumin močí v malých množstvích (od 30 do 300 mg / den), což není stanoveno při tradiční analýze moči.

Stádia mykoralbuminurie je posledním reverzibilním stupněm diabetické nefropatie s včasnou předepisovanou léčbou. Jinak se u 80% pacientů s diabetem typu 1 a 40% pacientů s diabetes mellitus 2. Typu s mikroalbuminurií vyvine výrazná fáze diabetické nefropatie.

Mikroalbuminurie je předzvěst nejen pokročilého stadia diabetické nefropatie, ale i kardiovaskulárních onemocnění. Proto přítomnost mikroalbuminurie u pacientů slouží jako indikace k vyšetření k identifikaci kardiovaskulární patologie a také k aktivní terapii zaměřené na rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění.

Pro kvalitativní stanovení mikroalbuminurie se používají testovací proužky, jejichž citlivost dosahuje 95%, specificita je 93%. Pozitivní test by měl být potvrzen přesnější imunochemickou metodou. Vzhledem k denním výkyvům vylučování albuminem jsou pro potvrzení skutečné mikroalbuminurie nutné alespoň dvě pozitivní výsledky a hřích po dobu 3-6 měsíců.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Klasifikace albuminurie

	Vylučování albuminu v moči		Koncentrace albuminu v moči	Poměr výstupu albuminu / moči
	V ranní části	Za den
Normoalbuminurie	<20 mg / min	<30 mg	<20 mg / l	<2,5 mg / mmol <3,5 mg / mmol 2
Mikroalbuminurie	20-200 mg / min	30-300 mg	20-200 mg / l	2,5-25 mg / mmol " 3,5-25 mg / mmol 2
Makroalbuminurie	> 200 mg / min	> 300 mg	> 200 mg / l	> 25 mg / mmol

1 - pro muže. 2 - u žen.

Podle doporučení Americké diabetologické asociace (1997) a Evropské skupiny pro studium diabetu (1999), mikroalbuminurie studie byli zařazeni do seznamu povinných vyšetřovacích metod u pacientů s diabetem 1. A 2. Typu.

Definice funkční renální rezervy je jednou z nepřímých metod diagnostiky intralubulární hypertenze, která je považována za hlavní mechanismus pro rozvoj diabetické nefropatie. Funkční renální rezervou se rozumí schopnost ledvin reagovat zvýšením GFR na stimulační efekt (perorální podávání proteinů, zavedení nízkých dávek dopaminu, zavedení určité skupiny aminokyselin). Přebytek GFR po zavedení stimulace o 10% ve srovnání s bazální hladinou indikuje zachovanou funkční renální rezervu a nepřítomnost hypertenze v ledvinových glomerulích.

Podobné informace poskytuje filtrační frakce - procento GFR k renálnímu plazmu. Obvykle je velikost filtrační frakce asi 20%, její hodnota nad 22% znamená zvýšení GFR v důsledku zvýšeného tlaku uvnitř ledvinového glomerulu.

Absolutní hodnoty GFR, které překračují hodnoty 140-160 ml / min, také slouží jako nepřímý znak vývoje intra-cerebrální hypertenze.

Ve fázi I a II rozvoje diabetické nefropatie ledvin zapojení do patologického procesu nepřímo ukazují ukazatele odrážející stav hypertenze v glomerulech ledvin - vysoké hodnoty GFR překračující 140-160 ml / min, nepřítomnost nebo výrazné snížení funkční renální rezervu a / nebo filtrací vysokou hodnotu frakce. Detekce mikroalbuminurie umožňuje diagnostiku diabetické nefropatie ve vývojovém stupni III.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnostika klinického stadia diabetické nefropatie

Klinická fáze diabetické nefropatie začíná IV. Stupněm Mogensenu. Vyvíjí se zpravidla v 10-15 letech od vzniku diabetu a projevuje se:

• proteinurie (v 1/3 případů s vývojem nefrotického syndromu);
• arteriální hypertenze;
• rozvoj retinopatie;
• snížení GFR v přirozeném průběhu onemocnění s průměrnou rychlostí 1 ml / měsíc.

Jako prognostický nepříznivý klinický příznak diabetické nefropatie se zvažuje nefrotický syndrom, který komplikuje průběh diabetické nefropatie v 10 až 15% případů. Obvykle se rozvíjí postupně; u některých pacientů je výskyt rezistence edémů na diuretika zaznamenán dříve. Pro nefrotický syndrom na pozadí diabetické nefropatie, výrazné snížení GFR, zachování edematózního syndromu a vysoké proteinurie, a to navzdory vývoji chronického selhání ledvin.

Pátý stupeň diabetické nefropatie odpovídá stadiu chronického selhání ledvin.

[16], [17], [18], [19]

Diagnóza diabetické nefropatie

Byly schváleny následující formulace diagnózy diabetické nefropatie:

• diabetická nefropatie, stadium mikroalbuminurie;
• diabetická nefropatie, stupeň proteinurie, se zachovanou funkcí vylučování dusíku ledvinami;
• diabetická nefropatie, stadium chronického selhání ledvin.

Screening diabetické nefropatie

Byl vyvinut a nabídl jako součást St. Vincent deklaraci diabetické nefropatie screeningového programu u diabetiků pro včasnou diagnostiku diabetické nefropatie a prevence pozdních cévních komplikací diabetu. Podle tohoto programu začíná zjišťování diabetické nefropatie obecnou klinickou analýzou moči. Pokud je detekována proteinurie potvrzená několika studiemi, je diagnostikou "diabetická nefropatie, stupeň proteinurie" a předepisuje se vhodná léčba.

Při absenci proteinurie se vyšetří moč mikroalbuminurie. Pokud vylučování albuminu močí 20 mcg / min nebo poměr albumin / kreatinin v moči nižší než 2,5 mg / mmol u mužů a méně než 3,5 mg / mmol u žen, výsledek je považován za negativní a přiřazení re mikroalbuminurie moči za rok. Pokud vylučování albuminu močí překročí tyto hodnoty, pak se vyvarujte případné chyby, opakujte test třikrát během 6-12 týdnů. Když jsou získány dva pozitivní výsledky, diagnostikují "diabetickou nefropatii, stupeň mikroalbuminurie" a předepisují léčbu.

Vývoj diabetické nefropatie je vždy spojen se zhoršujícím se průběhem jiných vaskulárních komplikací diabetu a působí jako rizikový faktor pro vývoj ICHS. Proto se kromě pravidelných výzkum albuminurie diabetiky jako 1. A 2. Typu nd potřebují pravidelné sledování ze strany oftalmologické, kardiolog, neurolog.

Potřebné studie u pacientů s diabetes mellitus, v závislosti na stupni diabetické nefropatie

Stage nefropatie	Výzkum	Četnost studií
Chronické selhání ledvin	Glykemie	Denně
	Hladina krevního tlaku	Denně
	Proteinurie	1 krát za měsíc
	SKF	1 čas měsíčně (před přepnutím na dialýzu)
	Kreatinin a sérová močovina	1 krát za měsíc
	Sérový draslík	1 krát za měsíc
	Sérové tuky	1 za 3 měsíce
	ECG	Na doporučení kardiologa
	Celkový hemoglobin krve	1 krát za měsíc
	Oční dno	Na doporučení oftalmologa
Mikroalbuminurie	NbA1c	1 za 3 měsíce
	Albuminurie	1x za rok
	Hladina krevního tlaku	Jednou za měsíc (při normálních hodnotách)
	Kreatinin a sérová močovina	1x za rok
	Sérové tuky	Jednou za rok (při normálních hodnotách)
	EKG (v případě potřeby zátěžové testy)	1x za rok
	Oční dno	Doporučení oftalmologů
Proteinurie	Nb1c	1 za 3 měsíce
	Hladina krevního tlaku	Denně při vysokých hodnotách
	Proteinurie	1x za 6 měsíců
	Celkový protein / albumin v séru	1x za 6 měsíců
	Kreatinin a sérová močovina	1x za 3-6 měsíců
	SKF	1 každých 6-12 měsíců
	Sérové tuky	1x za 6 měsíců
	EKG, echokardiografie (v případě potřeby zátěžové testy)	1x za 6 měsíců
	Oční dno	1 krát za 3-6 měsíce (doporučení oftalmologisty)
	Studium autonomní a senzorické neuropatie	Doporučení neuropatologa

Pacienti Doporučená frekvence průzkum diabetes s diabetickou nefropatií poněkud libovolný a závisí na pacienta a skutečné potřeby každé studii. Potřebný výzkum ve všech stádiích onemocnění ledvin zahrnovat sledování hladiny glukózy v krvi, krevní tlak, sérového kreatininu a močoviny v séru, hladiny lipidů v séru, a GFR (pro prognózování doba výskytu konečného selhání ledvin). Ve všech stádiích diabetické nefropatie je třeba konzultovat očního lékaře, neurologa, kardiologa rozhodovat o strategii léčby doprovodných komplikací. Ve stadiu chronického selhání ledvin by měla být stanovena taktika a typ renální substituční léčby.

Roční screening diabetické nefropatie je nutný u následujících kategorií pacientů s diabetes mellitus:

• pacienti s diabetem typu 1 s debutem onemocnění v post-pubertálním věku - po 5 letech od nástupu onemocnění;
• pacienti s diabetem typu 1 s onemocněním v raném dětství - od 10-12 let;
• pacienti s diabetes mellitus 1. Typu s nástupem pubertalního onemocnění - od okamžiku diagnózy diabetes mellitus;
• pacientů s diabetes mellitus typu 2 - od diagnózy diabetes mellitus.

Diferenciální diagnostika diabetické nefropatie

U pacientů s diabetes mellitus s nově zjištěnou mikroalbuminurií musí být diabetická nefropatie diferencována s jinými příčinami mikroalbuminurie. Přechodné zvýšení exkrece albuminů je možné s následujícími onemocněními a stavy:

• dekompenzace metabolismu sacharidů;
• vysoce stravitelná strava;
• těžká fyzická námaha;
• infekce močových cest;
• srdeční selhání;
• horečka;
• těžká arteriální hypertenze.

U pacientů s diabetem typu 2 by měly být odlišeny od pozadí diabetické nefropatie renálních onemocnění (zejména s historií význam onemocnění ledvin, instrumentální studie potvrzující přítomnost urolitiázy, stenózy renální arterie, atd.)

[20], [21], [22], [23], [24],