Diagnostika diabetické nefropatie

Diagnóza a staging diabetické nefropatie jsou založeny na anamnéze (délka trvání a typ diabetu mellitus), výsledcích laboratorních testů (detekce mikroalbuminurie, proteinurie, azotémie a urémie).

Nejstarší metodou pro diagnostiku diabetické nefropatie je detekce mikroalbuminurie. Kritériem pro mikroalbuminurii je vysoce selektivní vylučování albuminu močí v množství 30 až 300 mg/den nebo 20 až 200 μg/min v noční porci moči. Mikroalbuminurie se také diagnostikuje poměrem albumin/kreatinin v ranní moči, což eliminuje chyby při denním sběru moči.

Mezi markery „preklinického“ poškození ledvin u diabetické nefropatie patří mikroalbuminurie, vyčerpání funkční renální rezervy nebo zvýšení filtrační frakce o více než 22 % a překročení hodnot SCF o více než 140–160 ml/min.

Mikroalbuminurie je považována za nejspolehlivější preklinické kritérium poškození ledvinových glomerulů. Tento termín označuje vylučování albuminu močí v nízkých množstvích (od 30 do 300 mg/den), které nelze stanovit tradičními testy moči.

Stádium mykoralbuminurie je posledním reverzibilním stádiem diabetické nefropatie s včas předepsanou terapií. Jinak se u 80 % pacientů s diabetem mellitus 1. typu a 40 % pacientů s diabetem mellitus 2. typu s mikroalbuminurií vyvine výrazné stádium diabetické nefropatie.

Mikroalbuminurie je prekurzorem nejen pokročilého stádia diabetické nefropatie, ale také kardiovaskulárních onemocnění. Proto přítomnost mikroalbuminurie u pacientů slouží jako indikace k vyšetření k detekci kardiovaskulární patologie, stejně jako k aktivní terapii zaměřené na rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění.

Pro kvalitativní stanovení mikroalbuminurie se používají testovací proužky, jejichž citlivost dosahuje 95 %, specificita - 93 %. Pozitivní test by měl být potvrzen přesnější imunochemickou metodou. Vzhledem k denním výkyvům vylučování albuminu je pro potvrzení skutečné mikroalbuminurie nutné mít alespoň dva pozitivní výsledky a tři během 3-6 měsíců.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Klasifikace albuminurie

	Vylučování albuminu močí		Koncentrace albuminu v moči	Poměr albuminu a kreatinu v moči
	V ranní části	Za den
Normoalbuminurie				2
Mikroalbuminurie	20–200 mg/min	30–300 mg	20–200 mg/l	2,5–25 mg/mmol' 3,5–25 mg/mmol 2
Makroalbuminurie	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - pro muže. 2 - pro ženy.

Podle doporučení Americké diabetologické asociace (1997) a Evropské skupiny pro studium diabetu (1999) je studium mikroalbuminurie zařazeno do seznamu povinných vyšetřovacích metod pacientů s diabetes mellitus 1. a 2. typu.

Stanovení funkční renální rezervy je jednou z nepřímých metod diagnostiky intraglomerulární hypertenze, která je považována za hlavní mechanismus rozvoje diabetické nefropatie. Funkční renální rezerva se chápe jako schopnost ledvin reagovat na podnět (orální proteinová zátěž, podání nízkých dávek dopaminu, podání určité sady aminokyselin) zvýšením SCF. Zvýšení SCF po podnětu o 10 % oproti bazální hladině naznačuje zachovanou funkční renální rezervu a absenci hypertenze v renálních glomerulech.

Podobnou informaci poskytuje ukazatel filtrační frakce - procentuální poměr hodnoty SCF k průtoku plazmy ledvinami. Normálně je hodnota filtrační frakce asi 20 %, její hodnota nad 22 % naznačuje zvýšení SCF v důsledku zvýšeného tlaku uvnitř renálního glomerulu.

Absolutní hodnoty SCF přesahující 140-160 ml/min slouží také jako nepřímý příznak rozvoje intraglomerulární hypertenze.

Ve stádiu I a II vývoje diabetické nefropatie je postižení ledvin v patologickém procesu nepřímo indikováno ukazateli odrážejícími stav hypertenze v renálním glomerulu - vysoké hodnoty SCF přesahující 140-160 ml/min, absence nebo významný pokles funkční renální rezervy a/nebo vysoké hodnoty filtrační frakce. Detekce mikroalbuminurie umožňuje diagnostikovat diabetickou nefropatii ve stádiu III vývoje.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnóza klinického stadia diabetické nefropatie

Klinické stádium diabetické nefropatie začíná stadiem IV podle Mogensena. Vyvíjí se zpravidla 10–15 let po nástupu diabetu mellitus a projevuje se:

• proteinurie (v 1/3 případů s rozvojem nefrotického syndromu);
• arteriální hypertenze;
• rozvoj retinopatie;
• pokles SCF během přirozeného průběhu onemocnění průměrnou rychlostí 1 ml/měsíc.

Nefrotický syndrom, který komplikuje průběh diabetické nefropatie v 10–15 % případů, je považován za prognosticky nepříznivý klinický příznak diabetické nefropatie. Obvykle se rozvíjí postupně; u některých pacientů dochází k časnému rozvoji rezistence otoků na diuretika. Nefrotický syndrom na pozadí diabetické nefropatie je charakterizován výrazným poklesem systolického objemu krve (SCF), přetrváváním otokového syndromu a vysokou proteinurií, a to i přes rozvoj chronického selhání ledvin.

Pátá fáze diabetické nefropatie odpovídá fázi chronického selhání ledvin.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formulace diagnózy diabetické nefropatie

Byly schváleny následující formulace diagnózy diabetické nefropatie:

• diabetická nefropatie, stádium mikroalbuminurie;
• diabetická nefropatie, stádium proteinurie, se zachovanou funkcí ledvin vylučující dusík;
• diabetická nefropatie, stádium chronického selhání ledvin.

Screening diabetické nefropatie

Pro včasnou diagnostiku diabetické nefropatie a prevenci pozdních cévních komplikací diabetu byl v rámci Deklarace svatého Vincence vyvinut a navržen program screeningu diabetické nefropatie u pacientů s diabetem. Podle tohoto programu začíná detekce diabetické nefropatie obecným klinickým rozborem moči. Pokud je zjištěna proteinurie, potvrzená opakovanými vyšetřeními, je stanovena diagnóza „diabetické nefropatie, stadium proteinurie“ a je předepsána vhodná léčba.

Při absenci proteinurie se moč testuje na mikroalbuminurii. Pokud je vylučování albuminu močí 20 mcg/min nebo je poměr albumin/kreatinin v moči menší než 2,5 mg/mmol u mužů a menší než 3,5 mg/mmol u žen, výsledek se považuje za negativní a za rok se předepisuje opakovaný test moči na mikroalbuminurii. Pokud vylučování albuminu močí překročí stanovené hodnoty, měl by se test opakovat třikrát během 6-12 týdnů, aby se předešlo možné chybě. Pokud se získají dva pozitivní výsledky, stanoví se diagnóza „diabetické nefropatie, stadium mikroalbuminurie“ a předepíše se léčba.

Rozvoj diabetické nefropatie je vždy spojen se zhoršením dalších cévních komplikací diabetu a působí jako rizikový faktor pro rozvoj ischemické choroby srdeční. Proto kromě pravidelného testování albuminurie potřebují pacienti s diabetem 1. i 2. typu pravidelné sledování oftalmologem, kardiologem a neurologem.

Nezbytné studie u pacientů s diabetem mellitus v závislosti na stádiu diabetické nefropatie

Stádium nefropatie	Studie	Četnost studií
Chronické selhání ledvin	Glykémie	Denní
	Hladina krevního tlaku	Denní
	Proteinurie	1krát za měsíc
	SKF	1krát měsíčně (před přechodem na dialýzu)
	Sérový kreatinin a močovina	1krát za měsíc
	Draslík v séru	1krát za měsíc
	Sérové lipidy	1krát za 3 měsíce
	EKG	Na doporučení kardiologa
	Celkový hemoglobin v krvi	1krát za měsíc
	Oční fundus	Na doporučení oftalmologa
Mikroalbuminurie	HbA1c	1krát za 3 měsíce
	Albuminurie	Jednou ročně
	Hladina krevního tlaku	1krát za měsíc (při normálních hodnotách)
	Sérový kreatinin a močovina	Jednou ročně
	Sérové lipidy	1krát ročně (pod normálními hodnotami)
	EKG (v případě potřeby zátěžové testy)	Jednou ročně
	Oční fundus	Doporučení oftalmologa
Proteinurie	HbA1c	1krát za 3 měsíce
	Hladina krevního tlaku	Denně při vysokých hodnotách
	Proteinurie	1krát za 6 měsíců
	Celkový sérový protein/albumin	1krát za 6 měsíců
	Sérový kreatinin a močovina	1krát za 3-6 měsíců
	SKF	1krát za 6-12 měsíců
	Sérové lipidy	1krát za 6 měsíců
	EKG, echokardiografie (v případě potřeby zátěžové testy)	1krát za 6 měsíců
	Oční fundus	1krát za 3-6 měsíců (doporučení optometristy)
	Výzkum autonomní a senzorické neuropatie	Doporučení neurologa

Doporučená frekvence vyšetření pacientů s diabetes mellitus a diabetickou nefropatií je poněkud libovolná a závisí na stavu pacienta a skutečné potřebě každého vyšetření. Mezi nezbytná vyšetření ve všech stádiích poškození ledvin patří sledování glykémie, krevního tlaku, sérového kreatininu a močoviny, sérových lipidů a SCF (k predikci doby nástupu terminálního selhání ledvin). Ve všech stádiích diabetické nefropatie jsou nutné konzultace s oftalmologem, neurologem a kardiologem, aby se rozhodlo o léčebné taktice doprovodných komplikací. Ve stádiu chronického selhání ledvin by měla být stanovena taktika a typ renální substituční terapie.

Roční screening diabetické nefropatie je nezbytný pro následující kategorie pacientů s diabetem:

• pacienti s diabetem mellitus 1. typu s nástupem onemocnění v postpubertálním věku - 5 let od nástupu onemocnění;
• pacienti s diabetem mellitus 1. typu s nástupem onemocnění v raném dětství - od 10-12 let;
• pacienti s diabetem mellitus 1. typu s nástupem onemocnění v pubertě - od okamžiku diagnózy diabetu mellitus;
• pacienti s diabetem mellitus 2. typu - od okamžiku diagnózy diabetu mellitus.

Diferenciální diagnostika diabetické nefropatie

U pacientů s diabetes mellitus s nově diagnostikovanou mikroalbuminurií je nutné odlišit diabetickou nefropatii od jiných příčin mikroalbuminurie. Přechodné zvýšení vylučování albuminu je možné u následujících onemocnění a stavů:

• dekompenzace metabolismu sacharidů;
• dieta s vysokým obsahem bílkovin;
• těžká fyzická námaha;
• infekce močových cest;
• selhání srdce;
• horečka;
• těžká arteriální hypertenze.

U pacientů s diabetem mellitus 2. typu je třeba diabetickou nefropatii odlišit od základních onemocnění ledvin (v tomto případě má zvláštní význam anamnéza renální patologie, instrumentální vyšetření potvrzující přítomnost urolitiázy, stenózy renální arterie atd.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]