Parkinsonova choroba

Parkinsonova choroba je idiopatické, pomalu progresivní, degenerativní CNS onemocnění charakterizované hypokinézií, svalovou rigiditou, třesem v klidu a posturální nestabilitou.

Diagnóza je založena na klinických údajích. Léčba - levodopa plus karbidopa, jiné léky, v žáruvzdorných případech - chirurgie.

Parkinsonova choroba postihuje přibližně 0,4% populace ve věku nad 40 let a 1% - starší 65 let. Průměrný věk debutu je asi 57 let. Zřídka se objevuje Parkinsonova nemoc v dětství nebo v pubertě (juvenilní parkinsonismus).

[1], [2], [3], [4], [5]

Příčiny Parkinsonovy nemoci

U Parkinsonovy choroby z neznámého důvodu klesá počet pigmentovaných neuronů v černé látce, modré skvrny a jiné katecholaminergní jádra mozkového kmene. Ztráta neuronů černé látky, spojená s kaudálním jádrem a skořápkou, snižuje množství dopaminu v těchto formacích.

Sekundární parkinsonismus - dopamin důsledku ztráty nebo potlačení působení v bazálních gangliích v důsledku jiných degenerativních onemocnění působení léků nebo exogenním toxinům. Nejčastější příčinou - přijímání fenothiazin, thioxanthen, butyrofenon, další neuroleptika, které blokují dopaminové receptory, nebo reserpin. Méně časté důvod se týká otravu oxidem uhelnatým, manganu, hydrocefalus, organického onemocnění mozku (například nádory a infarkty zahrnující středního mozku nebo bazální jádra), subdurální hematom, hepatolentikulární degenerace a idiopatická degenerativní onemocnění (např., Striatonigrální degenerace, multisystémové atrofie). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetrachlorpyridin) - experimentální lék, syntetizovaný v průběhu neúspěšných pokusech o získání meperidin - při parenterálním podání a může vést k nevratné Parkinsonismus. Porazit parkinsonismus vede bazální jádra s encefalitidou.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symptomy Parkinsonovy nemoci

Ve většině případů se příznaky Parkinsonovy nemoci začínají postupně, se třesem odpočinku (jako např. Kopírování pilulky) jedné ruky. Tento třes je pomalý a hrubý, maximálně vyjádřený v klidu, snižuje se s pohybem a během spánku chybí, zvyšuje se s emočním napětím a únavou. Závažnost třesu klesá v řadě rukou - ramen - nohou. Může se jednat o žvýkání svalů, jazyka, čela a očních víček, ale hlas netrpí. Jak se choroba vyvine, třes může být méně znatelný.

Často existuje tuhost bez třesu. Jak postupuje progrese progrese, dochází k jejich zpomalení (bradykineziím), jsou sníženy (hypokinézie) a začínají se stále častěji začínat (akineze). Tuhost a hypokinezie přispívají k rozvoji svalové bolesti a pocitu slabosti. Obličej se podobá masce, ústa jsou otevřená, mrknutí jsou vzácné. Zpočátku vypadají pacienti utiskováni kvůli "chybějícímu" výrazu obličeje, chudobě a zpomalení výrazu obličeje. Řeč se stává hypofonní s charakteristickou monotonní dysartrií. Hypokinézie a zhoršený pohyb distálních svalů vedou k mikrografii (dopis ve velmi malých písmenech) a ztěžují každodenní sebeobranu. Při pasivních pohybech končetin pacienta má lékař pocit rytmické záškuby (tuhost jako ozubené kolo).

Póza se zvedá. Tam jsou potíže na začátku chůze, otáčení a zastavení; chůze se míchá, kroky jsou krátké, paže jsou ohnuté, přineseny do pasu a při chůzi se nehoupají. Kroky jsou urychleny a pacient může téměř běžet, což zabraňuje pádu (chůzi). Tendence k poklesu dopředu (pohon) nebo zpět (retropulse) je spojena s posunem těžiště v důsledku spadnutí posturálních reflexů.

Demence a deprese jsou časté. Ortostatická hypotenze, zácpa nebo problémy s močením jsou možné. Často se vyskytují obtíže při polykání, které jsou plné aspirace.

Pacienti nemohou rychle střídat mezi různými pohyby. Citlivost a síla jsou obvykle zachovány. Reflexe jsou normální, ale mohou být obtížné způsobit v důsledku silného třesu a tuhosti. Seboroická dermatitida je častá. Postencefalický parkinsonismus může být doprovázen přetrvávající odchylkou hlavy a očí (okulogické krize), dystonie, vegetativní nestabilita a změny osobnosti.

Demence u Parkinsonovy choroby

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Kód ICD-10

F02.3. Demence u Parkinsonovy nemoci (G20).

Vyvíjí zpravidla 15-25% pacientů s těžkou Parkinsonovou chorobou (atrofické degenerativního onemocnění extrapyramidového systému mozku, třes, svalová rigidita, hypokineze). Známky zjevného kognitivního deficitu se objevují u 14-53% těchto pacientů. 

Klinika demencí má nízkou specifičnost. Kromě neurologických obligatnp příznaků Parkinsonovy nemoci je považována za změny osobnosti, především určených poruchami emocionální a motivační oblasti, což snižuje, činnost, emocionální vyčerpání, izolace, náchylnost k depresivní-hypochondriální formy reakce). Diferenciální diagnostika třeba poznamenat, že podobné klinické proyavlenadin může dojít v cévní (multiinfarktová) demence s mozkovými nádory.

Terapie na demenci při Parkinsonově nemoci je specifická.

Hlavní antiparkinsonská léčba se provádí s přípravky L-DOPA, které snižují nedostatek dopaminu. Tyto kroky přidávány anticholinergní léčiva (amantadin 200-400 mg / den po dobu 2-4 měsíců) a blokátory monoaminoxidázy (MAO) -B (selegilin 10 mg / den po dlouhou dobu). Antiparkinsoniky holinoliticheskogo kontraindikován v případech, kdy demence u pacientů s Parkinsonovou chorobou je způsobeno přídavkem Alzheimerovy choroby. Mělo by se vyhnout používání léků, které snadno způsobují rozvoj neuroleptického parkinsonismu. Je třeba mít na paměti o vysoké pravděpodobnosti vývoje pro léčbu psychotických antiparkinsoniky vedlejší účinky léků: zmatenost, neklid se strachem, halucinatorních poruch.

Očekávané výsledky léčby:

• snížení motorických poruch;
• zlepšení kvality života pacienta a lidí, kteří se o něj starají.

Rehabilitační opatření pro demenci mírného a středního stupně naznačují terapii zaměstnáním, psychoterapií, kognitivním tréninkem. Zvláštní význam, stejně jako u jiných forem demence, je práce s rodinnými příslušníky, psychologická podpora pro pečující o pacienta.

Kurz je určen především závažností neurologických poruch. Prognóza se výrazně zhoršuje při připojení demence.

Diagnóza Parkinsonovy nemoci

Diagnóza je založena na klinických údajích. Charakteristický třes odpočinku, bradykinézy nebo rigidity vyvolává otázku Parkinsonovy nemoci. Bradykinezie u parkinsonismu by měla být diferencována od zpomalení pohybů a spasticity při porážce kortikospinálních traktů. V druhém případě se pareze vyvíjí (slabost nebo paralýza), hlavně v distálních svalech a existují extensorové plantární reflexy (Babinskyho symptom). Spasticita v lézích kortikospinálního traktu je spojena se zvýšením svalového tonusu a hlubokých šlachových reflexů; s pasivním protahováním svalu, tón se zvyšuje v poměru k stupni napětí a pak náhle klesá (fenomén skládacího nože).

Diagnóza Parkinsonovy nemoci je potvrzena dalšími charakteristickými příznaky (např. Vzácné blikání, hypomie, porušení posturálních reflexů, charakteristické poruchy chůze). Izolovaný třes bez dalších charakteristických symptomů naznačuje počáteční stadium onemocnění nebo jinou diagnózu. U starších pacientů je možné snížení spontánních pohybů nebo chůze s malými schůdky (revmatické) způsobené depresí nebo demencí; tyto případy mohou být obtížné odlišit od Parkinsonovy nemoci.

Příčina parkinsonismu je založena na anamnéze a neuroimaging mozku. Kraniocerebrální trauma, mrtvice, hydrocefalus, účinky léků a toxinů, stejně jako přítomnost dalších degenerativních neurologických onemocnění v dějinách jsou důležité.

[19], [20], [21], [22]

Léčba Parkinsonovy nemoci

Drogy pro Parkinsonovu chorobu

Tradičně je prvním lékem levodopa, ale mnozí věří, že jeho časné užívání zrychluje vývoj nežádoucích účinků a snižuje citlivost na léčivo; upřednostňují nejprve předepsat levodopu, ale užívají anticholinergní léky, agonisty amantadinu nebo dopaminu.

Levodopa, prekurzor dopaminu, prochází hematoencefalickou bariérou a vstupuje do bazálního jádra, kde se dekarboxyluje na dopamin. Paralelní podání inhibitoru karbidopa dekarboxylázy zabraňuje katabolismu levodopy, což umožňuje snížit její dávku a minimalizovat vedlejší účinky.

Levodopa je nejúčinnější proti bradykinéze a rigiditě, i když významně snižuje třes. Snadným průběhem onemocnění se levodopa může vrátit do téměř normálního stavu a pacient, postele, je převeden na ambulantní plán.

Mezi hlavními centrálními vedlejších účinků levodopy noční můry, ortostatická hypotenze, ospalost, dyskineze, stejně jako halucinace nebo delirium tremens, a to zejména u starších lidí s demencí. Mezi periferie patří nevolnost, zvracení, hyperhidróza, spasmus břišních svalů a tachykardie. Dávka, při níž se vyvinou dyskineze, klesá s pokračováním léčby. Někdy také minimální dávka, která vede ke snížení symptomů parkinsonismu, také dyskinesii.

Karbidopa / levodopa v různých poměrech jsou k dispozici v tabletách o obsahu 10/100, 25 / 100,25 / 250,25 / 100,25 / 250 a tabletách s prodlouženým uvolňováním 50/200 mg. Léčba začíná tabletkou 25/100 mg třikrát denně. Dávka se zvyšuje každých 4 až 7 dní, dokud se nepodaří dosáhnout maximálního pozitivního účinku nebo vedlejších účinků. Nežádoucí účinky jsou minimalizovány postupným zvyšováním dávky a podáváním léku během nebo po jídle (potraviny s vysokým obsahem bílkovin mohou zhoršit vstřebávání levodopy). Pokud převládají periferní nežádoucí účinky, měla by být dávka karbidopy zvýšena. Obvykle trvá 400 až 1000 mg / den levodopy po několika dávkách každých 2-5 hodin. Někdy je nutné zvýšit denní dávku na 2000 mg2.

Někdy je třeba levodopu používat k podpoře motorických funkcí, a to i přes halucinace nebo delirium způsobené tím. Psychóza může být někdy léčena kvetiapinem nebo klozapinem uvnitř. Oni prakticky nemají zhoršit symptomy Parkinsonovy choroby nebo aby bylo v menší míře než ostatní antipsychotika (např risperidon, olanzapin). Nepředepisujte haloperidol. Počáteční dávka kvetiapinu 25 mg 1-2krát denně se zvyšuje o 25 mg jednou za 1-3 dny, s tolerancí až do dávky 800 mg / den. Počáteční dávka clozapinu 12,5-50 mg 1 x / den, se zvýšil na 12,5-25 mg 2 krát / den v týdenních CBC kontrolované během 6 měsíců, další analýza trvá 1 krát za 2 týdny.

1. Kombinace levodopy s inhibitorem dekarboxylázy, inhibitory benserazidu a katecholomethyltransferázy (KOMT) se také používá.
2. Podobná taktika se používá při použití kombinovaného přípravku benserazid / levodopa).

Po 2-5 letech léčby levodopou ve většině případů existují výkyvy motoru (jev „zapnutí - off“), který se může ukázat, že je výsledkem levodopou a výsledek onemocnění. V důsledku toho je doba zlepšení po každém příjmu se zkrátí, a může být odlišena od těžké fáze akineze k nekontrolovanému hyperaktivitou. Tradičně, když je kolísání levodopy podává v minimální účinné dávky a intervaly mezi dávkami zkrácena na 1-2 hodiny. Alternativně přidané agonisté dopaminu, podávané levodopy / karbidopy (200/50 mg) a selegilin.

Při monoterapii počátečních stadií parkinsonismu je 50% z amantadinu 100 mg podáván perorálně 1 až 3krát denně, ale může být dále použit k zvýšení účinku levodopy. Lék zvyšuje dopaminergní aktivitu a anticholinergní účinky. Po několika měsících monoterapie ztrácí amantadin účinnost často. Amantadin usnadňuje průběh Parkinsonovy nemoci s použitím neuroleptik. Mezi vedlejší účinky amantadinu patří otok nohou, symptomatické a zmatení mysli.

Agonisté dopaminu přímo aktivují dopaminové receptory v bazálním jádru. Je uvnitř bromokriptin 1,25-50 mg 2 krát / den, 0,05 mg pergolid 1 čas / den až 1,5 mg, 3 krát / den ropinirol 0,25-8 mg 3x / den pramipexol 0,125-1, 5 mg třikrát denně. Při monoterapii zřídka zůstávají účinné po dobu delší než několik let, ale mohou být účinné ve všech stádiích onemocnění. Časné podávání těchto léků v kombinaci s nízkými dávkami levodopy zpomaluje vzhled dyskineze a fenomén „na - off“, pravděpodobně kvůli skutečnosti, že agonisté dopaminu stimulují receptory dopaminu delší než levodopy. Tento typ stimulace je více fyziologický a lépe si uchovává receptory. Agonisté dopaminu jsou užiteční v pozdních stadiích, kdy se odezní odpověď na levodopu nebo se objeví fenomén "on-off". Použití agonistů dopaminu omezuje nežádoucí účinky (např. Sedace, nauzea, ortostatická hypotenze, poruchy vědomí, delirium, psychóza). Snížení dávky levodopy snižuje vedlejší účinky agonistů dopaminu. Příležitostně pergolid vyvolává fibrózu (pleura, retroperitoneální prostor nebo srdeční chlopně).

Selegilin, selektivní inhibitor monoamin oxidázy typu B (MAOB) inhibuje jeden ze dvou hlavních enzymů štěpících dopaminu v mozku. Někdy moderovat fenomén „zase - off“ selegilin pomáhá prodloužit účinek levodopy. V raném jmenování monoterapii selegilinu může oddálit nutnost jmenování levodopy o 1 rok. Tímto zvýšením zbytkové dopamin v časném stádiu onemocnění nebo snížení oxidační metabolismus dopaminu, selegilin zpomaluje progresi onemocnění. Dávka 5 mg orálně 2 krát / den dává hypertenzní krize po sýrů použití, které obsahují tyramin, na rozdíl od neselektivních inhibitorů MAO blokováním izoenzymy A a B sám je prakticky bez vedlejších účinků, selegilin potencuje levodopy vedlejší účinky (například dyskineze, psychotické účinky , nevolnost), diktuje snížení jeho dávky.

Razagilin, nový inhibitor MAAA, který není metabolizován na amfetamin, se zdá být účinný a dobře tolerovaný v jakémkoli stádiu onemocnění. Zda rasagilin má pouze symptomatický a / nebo neuroprotektivní účinek, není dosud jasný.

Anticholinergní léky mohou být použity jako monoterapie v časných stádiích nemoci, a později - na podporu působení levodopy. Mezi nimi, benztropin směrem dovnitř od 0,5 mg v noci na 2 mg 3x / den, a trihexyfenidyl 2-5 mg perorálně třikrát / den. Které je účinné pro léčbu třesu antihistaminika s anticholinergním účinkem (např. Difenhydramin 25-50 mg perorálně 2-4 krát / den, orfenadrin 50 mg orálně 1-4 krát / den. Anticholinergika (např., Benztropin) schopné usnadnit aplikaci na aplikace v důsledku parkinsonismu neuroleptika. Tricyklická antidepresiva s anticholinergním účinkem (např., 10 až 150 mg po amitriptylin před spaním) jsou účinné v kombinaci s levodopou. Tyto anticholinergika dávky zvyšují velmi pomalu. Mezi vedlejší s účinky anticholinergních léčiv, obzvláště nepříjemné u starších pacientů: sucho v ústech, retence moči, zácpa, rozmazané vidění, zmatenost, delirium a porušení termoregulace kvůli sníženému pocení.

Inhibitory katechol-O-methyltransferázy (COMT) (např. Entakapon, tolkapon) inhibují rozpad dopaminu a jsou proto účinné v kombinaci s levodopou. Kombinace levodopy, karbidopy a entakaponu jsou možná. Každý levodopa dal 200 mg entakaponu v Příjem 1 den, ale ne více než 1600 mg / den (takže pokud levodopa se aplikuje 5 krát denně, 1 g entakaponu podávat 1 čas / den). Vzhledem k toxickému účinku na játra se tolcap používá jen zřídka.

[23], [24], [25], [26]

Chirurgická léčba Parkinsonovy nemoci

Pokud choroba postupuje, navzdory moderní terapii vzniká otázka chirurgické léčby. Způsob výběru je vysokofrekvenční elektrická stimulace podtamického tělesa. U dyskineze indukované levodopou se provádí stereotaktická destrukce zadního segmentu bledé koule (pallidotomie). Pokud je bradykinezie, fenomén dyskineze "on-off" a levodopa indukovaných ne více než 4 roky, operace výrazně snižuje odpovídající stížnosti. Pokud je exprimovaný třes může být účinnou stimulací mediálního ventrálního jádra thalamu. Pokusy se provádějí s léčbou, což potenciálně zvyšuje obsah dopaminu v mozku, - transplantace embryonálních dopaminových neuronů.

Fyzická léčba Parkinsonovy nemoci

Cílem je maximalizovat denní aktivitu pacientů s Parkinsonovou chorobou. Pravidelný cvičební program nebo fyzioterapie pomáhá zlepšit fyzickou kondici pacientů a vzdělává jejich adaptační strategie. Kvůli nemoci, užívání antiparkinsonik a snižující se aktivitě se obvykle objevuje zácpa, proto je třeba pozorovat stravu s vysokým obsahem rostlinných vláken. Pomozte přísadám v potravinách (jako je psyllium) a lehkým projímacím látkám (například bisacodyl 10-20 mg perorálně 1 denně / denně).