Parkinsonova choroba

Parkinsonova choroba je idiopatické, pomalu progresivní, degenerativní onemocnění centrálního nervového systému charakterizované hypokinezí, svalovou rigiditou, klidovým třesem a posturální nestabilitou.

Diagnóza je založena na klinických datech. Léčba spočívá v kombinaci levodopy a karbidopy, dalších léků a v refrakterních případech chirurgickém zákroku.

Parkinsonova choroba postihuje přibližně 0,4 % populace starší 40 let a 1 % starší 65 let. Průměrný věk nástupu onemocnění je asi 57 let. Vzácně se Parkinsonova choroba začíná projevovat v dětství nebo pubertě (juvenilní parkinsonismus).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Příčiny Parkinsonovy choroby

U Parkinsonovy choroby se z neznámého důvodu snižuje počet pigmentovaných neuronů v substantia nigra, locus ceruleus a dalších katecholaminergních jádrech mozkového kmene. Úbytek neuronů v substantia nigra, které jsou spojeny s nucleus caudatus a putamenem, snižuje také množství dopaminu v těchto strukturách.

Sekundární parkinsonismus je důsledkem ztráty nebo potlačení účinku dopaminu v bazálních gangliích v důsledku jiných degenerativních onemocnění, léků nebo exogenních toxinů. Nejčastější příčinou je fenothiazin, thioxanthen, butyrofenon, jiná neuroleptika blokující dopaminové receptory nebo reserpin. Mezi méně časté příčiny patří otrava oxidem uhelnatým, otrava manganem, hydrocefalus, organické poškození mozku (např. nádory a infarkty postihující střední mozek nebo bazální ganglia), subdurální hematom, hepatolentikulární degenerace a idiopatické degenerativní onemocnění (např. striatonigral degenerace, mnohočetná systémová atrofie). NMPTP (p-methyl-1,2,3,4-tetrachlorpyridin) je experimentální léčivo syntetizované během neúspěšných pokusů o získání meperidinu. Při parenterálním podání může způsobit těžký ireverzibilní parkinsonismus. Parkinsonismus je způsoben poškozením bazálních ganglií při encefalitidě.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Příznaky Parkinsonovy choroby

Ve většině případů začínají příznaky Parkinsonovy choroby postupně, klidovým třesem (jako když válíte pilulku) jedné ruky. Tremor je pomalý a hrubý, nejvýraznější v klidu, snižuje se s pohybem a chybí během spánku, zvyšuje se s emočním stresem a únavou. Závažnost třesu klesá v pořadí ruce - ramena - nohy. Mohou být postiženy žvýkací svaly, jazyk, čelo a oční víčka, ale hlas není ovlivněn. S postupem onemocnění se třes může stát méně patrným.

Často se vyskytuje rigidita bez třesu. S postupující rigiditou se pohyby stále zpomalují (bradykineze), stávají se vzácnějšími (hypokineze) a je stále obtížnější je zahájit (akineze). Rigidita a hypokineze přispívají k rozvoji bolesti svalů a pocitu slabosti. Obličej se stává maskovitým, ústa jsou otevřená, mrkání je vzácné. Pacienti zpočátku vypadají depresivně kvůli „nepřítomnému“ výrazu obličeje, ochuzování a zpomalování mimiky. Řeč se stává hypofonní s charakteristickou monotónní dysartrií. Hypokineze a porucha pohybu distálních svalů vedou k mikrografii (psaní velmi malými písmeny) a komplikují každodenní péči o sebe. Při pasivních pohybech končetin pacienta lékař pociťuje rytmické třesy (rigidita typu ozubeného kola).

Postoj se stává shrbeným. Jsou zaznamenány obtíže s rozběhem, otáčením a zastavením; chůze se stává šouravou, kroky jsou krátké, paže jsou pokrčené, přitažené k pasu a při chůzi se nekývají. Kroky se zrychlují a pacient může téměř běžet, čímž se zabrání pádu (mlátivá chůze). Tendence padat dopředu (propulze) nebo dozadu (retropulze) je spojena s posunem těžiště v důsledku ztráty posturálních reflexů.

Demence a deprese jsou běžné. Může se objevit ortostatická hypotenze, zácpa nebo problémy s močením. Časté jsou potíže s polykáním, které mohou vést k aspiraci.

Pacienti nemohou rychle střídat různé pohyby. Citlivost a síla jsou obvykle zachovány. Reflexy jsou normální, ale může být obtížné je vyvolat kvůli silnému tremoru a ztuhlosti. Seboroická dermatitida je častá. Postencefalický parkinsonismus může být doprovázen přetrvávající deviací hlavy a očí (okulogyrické krize), dystonií, autonomní nestabilitou a změnami osobnosti.

Demence u Parkinsonovy choroby

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kód MKN-10

F02.3. Demence u Parkinsonovy choroby (G20).

Obvykle se vyvíjí u 15–25 % pacientů s těžkou Parkinsonovou chorobou (degenerativně-atrofické onemocnění extrapyramidového systému mozku; tremor, svalová rigidita, hypokineze). Známky zjevného kognitivního deficitu jsou zjištěny u 14–53 % těchto pacientů. 

Klinický obraz demence není příliš specifický. Kromě neurologických obligatorních symptomů Parkinsonovy choroby se uvažují i změny osobnosti, primárně určené poruchami v emocionálně-motivační sféře, sníženou motivací, aktivitou, emočním ochuzováním, izolací, sklonem k depresivně-hypochondrickým formám reakcí. V diferenciální diagnostice je třeba vzít v úvahu, že podobné klinické projevy se mohou vyskytnout u vaskulární (multiinfarktové) demence, u novotvarů mozku.

Léčba demence u Parkinsonovy choroby je specifická.

Hlavní antiparkinsonická terapie se provádí pomocí léků L-DOPA, které snižují deficit dopaminu. K nim se přidávají léky s anticholinergním účinkem (amantadin 200-400 mg/den po dobu 2-4 měsíců) a blokátory monoaminooxidázy (MAO)-B (selegilin 10 mg/den dlouhodobě). Antiparkinsonika s cholinolytickým účinkem jsou kontraindikována v případech, kdy je demence u pacientů s Parkinsonovou chorobou způsobena přidáním Alzheimerovy choroby. Je nutné se vyhnout užívání léků, které snadno vyvolávají rozvoj neuroleptického parkinsonismu. Je nutné pamatovat na vysokou pravděpodobnost vzniku psychotických vedlejších účinků během léčby antiparkinsoniky: zmatenost, psychomotorická agitace se strachem, halucinační poruchy.

Očekávané výsledky léčby:

• zmírnění pohybových poruch;
• zlepšení kvality života pacienta a lidí, kteří se o něj starají.

Rehabilitační opatření pro mírnou a středně těžkou demenci zahrnují ergoterapii, psychoterapii a kognitivní trénink. Zvláštní význam má, stejně jako u jiných forem demence, spolupráce s rodinnými příslušníky a poskytování psychologické podpory lidem, kteří o pacienta pečují.

Průběh je určen především závažností neurologických poruch. Prognóza se výrazně zhoršuje, pokud je přítomna demence.

Diagnóza Parkinsonovy choroby

Diagnóza se stanoví na základě klinických údajů. Charakteristický klidový třes, bradykineze nebo rigidita nastolují otázku Parkinsonovy choroby. Bradykinezi u parkinsonismu je třeba odlišit od zpomalení pohybů a spasticity v případech poškození kortikospinálních drah. V druhém případě se rozvíjí paréza (slabost nebo paralýza), zejména v distálních svalech, a jsou přítomny extenzorové plantární reflexy (Babinského příznak). Spasticita v případech poškození kortikospinálních drah je kombinována se zvýšeným svalovým tonem a hlubokými šlachovými reflexy; při pasivním protažení svalu se tonus úměrně zvyšuje stupni napětí a poté náhle klesá (fenomén jackknife).

Diagnózu Parkinsonovy choroby potvrzují další charakteristické příznaky (např. časté mrkání, hypomimie, zhoršené posturální reflexy, charakteristické poruchy chůze). Izolovaný tremor bez dalších charakteristických příznaků naznačuje časné stádium onemocnění nebo jinou diagnózu. U starších lidí může být snížená spontánní aktivita nebo chůze s malými krůčky (revmatická) způsobena depresí nebo demencí; takové případy může být obtížné odlišit od Parkinsonovy choroby.

Příčina parkinsonismu se určuje na základě pacientovy anamnézy a zobrazovacích vyšetření mozku. Důležité je traumatické poranění mozku, mrtvice, hydrocefalus, expozice lékům a toxinům a anamnéza dalších degenerativních neurologických onemocnění.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Léčba Parkinsonovy choroby

Léky na Parkinsonovu chorobu

Tradičně je prvním lékem levodopa, ale mnozí se domnívají, že její časné užívání urychluje rozvoj nežádoucích účinků a snižuje citlivost na lék; pokud je to možné, raději levodopu zpočátku nepředepisují, ale používají anticholinergika, amantadin nebo agonisty dopaminu.

Levodopa, prekurzor dopaminu, prochází hematoencefalickou bariérou a vstupuje do bazálních ganglií, kde se dekarboxyluje na dopamin. Současné podávání inhibitoru dekarboxylázy karbidopy zabraňuje katabolismu levodopy, což umožňuje snížit její dávkování a minimalizovat nežádoucí účinky.

Levodopa je nejúčinnější proti bradykinezi a rigiditě, ačkoli také významně snižuje tremor. V mírných případech může levodopa pacienta vrátit do prakticky normálního stavu a převést ležícího pacienta na ambulantní režim.

Mezi hlavní centrální nežádoucí účinky levodopy patří noční můry, ortostatická hypotenze, ospalost, dyskineze a halucinace nebo delirium, zejména u starších lidí s demencí. Mezi periferní nežádoucí účinky patří nevolnost, zvracení, hyperhidróza, břišní křeče a tachykardie. Dávka, při které se dyskineze rozvíjejí, se s pokračující léčbou snižuje. Někdy i minimální dávka, která vede ke zmírnění symptomů parkinsonismu, způsobuje dyskineze.

Karbidopa/levodopa v různých poměrech jsou k dispozici jako tablety 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 a tablety s prodlouženým uvolňováním 50/200 mg. Léčba se zahajuje tabletou 25/100 mg 3krát denně. Dávka se zvyšuje každé 4–7 dní, dokud není dosaženo maximálního příznivého účinku nebo se neobjeví nežádoucí účinky. Nežádoucí účinky se minimalizují postupným zvyšováním dávky a podáváním léku během jídla nebo po jídle (jídla s vysokým obsahem bílkovin mohou zhoršit vstřebávání levodopy). Pokud převažují periferní nežádoucí účinky, je třeba dávku karbidopy zvýšit. Obvykle je zapotřebí 400–1000 mg levodopy/den v rozdělených dávkách každé 2–5 hodiny. Někdy je nutné zvýšit denní dávku na 2000 mg2.

Někdy je nutné použít levodopu k podpoře motorických funkcí i přes halucinace nebo delirium, které způsobuje. Psychózu lze někdy léčit perorálně podávaným kvetiapinem nebo klozapinem. Tyto léky téměř nezhoršují příznaky parkinsonismu, nebo tak činí v menší míře než jiná neuroleptika (např. risperidon, olanzapin). Haloperidol by se neměl předepisovat. Počáteční dávka kvetiapinu je 25 mg 1–2krát denně, poté se zvyšuje o 25 mg každé 1–3 dny, pokud je tolerována, až na 800 mg/den. Počáteční dávka klozapinu je 12,5–50 mg 1krát denně, poté se zvyšuje na 12,5–25 mg 2krát denně za týdenního sledování klinického krevního rozboru po dobu 6 měsíců, poté se analýza provádí jednou za 2 týdny.

1. Používá se také kombinace levodopy s inhibitorem dekarboxylázy benserazidem a inhibitory katecholmethyltransferázy (KOMT).
2. Podobná taktika se používá při použití kombinovaného léku benserazid/levodopa).

Po 2–5 letech léčby levodopou se ve většině případů objevují motorické fluktuace („on-off“), které mohou být důsledkem terapie levodopou nebo důsledkem základního onemocnění. V důsledku toho se zkracuje doba zlepšení po každé dávce a lze rozlišit fáze od těžké akineze až po nekontrolovanou hyperaktivitu. Tradičně se při výskytu takových fluktuací levodopa předepisuje v minimálně účinných dávkách a intervaly mezi dávkami se zkracují na 1–2 hodiny. Alternativně se přidávají agonisté dopaminu, předepisuje se levodopa/karbidopa (200/50 mg) a selegilin.

Pro monoterapii počátečních stádií parkinsonismu je amantadin 100 mg perorálně 1-3krát denně účinný v 50 % případů; lze jej dále použít ke zvýšení účinku levodopy. Lék zvyšuje dopaminergní aktivitu a anticholinergní účinky. Po několika měsících monoterapie amantadin často ztrácí svou účinnost. Amantadin zmírňuje průběh Parkinsonovy choroby při užívání neuroleptik. Mezi nežádoucí účinky amantadinu patří otoky nohou, symptomatické livedo a zmatenost.

Agonisté dopaminu přímo aktivují dopaminové receptory v bazálních gangliích. Podává se perorální bromokriptin 1,25–50 mg dvakrát denně, pergolid 0,05 mg 1krát denně až 1,5 mg 3krát denně, ropinirol 0,25–8 mg 3krát denně a pramipexol 0,125–1,5 mg 3krát denně. Pokud se podávají samostatně, jsou zřídka účinné déle než několik let, ale mohou být účinné ve všech stádiích onemocnění. Včasné podání těchto léků v kombinaci s nízkými dávkami levodopy zpomaluje nástup dyskinezí a on-off fenoménu, pravděpodobně proto, že agonisté dopaminu stimulují dopaminové receptory déle než levodopa. Tento typ stimulace je fyziologičtější a lépe zachovává receptory. Agonisté dopaminu jsou užiteční v pozdních stádiích, kdy je odpověď na levodopu snížena nebo se objevuje on-off fenomén. Nežádoucí účinky (např. sedace, nevolnost, ortostatická hypotenze, poruchy vědomí, delirium, psychóza) omezují použití agonistů dopaminu. Snížení dávky levodopy snižuje nežádoucí účinky agonistů dopaminu. Pergolid vzácně vyvolává fibrózu (pleurální, retroperitoneální nebo srdeční chlopně).

Selegilin, selektivní inhibitor monoaminooxidázy typu B (MAOB), inhibuje jeden ze dvou hlavních enzymů, které v mozku štěpí dopamin. Někdy, v případech mírného on-off fenoménu, selegilin pomáhá prodloužit účinek levodopy. Při časném podání v monoterapii může selegilin oddálit potřebu levodopy přibližně o 1 rok. Aktivací zbytkového dopaminu v rané fázi onemocnění nebo snížením oxidačního metabolismu dopaminu selegilin zpomaluje progresi onemocnění. Dávka 5 mg perorálně dvakrát denně nezpůsobuje hypertenzní krizi po konzumaci sýrů obsahujících tyramin, na rozdíl od neselektivních inhibitorů MAO, které blokují izoenzymy A a B. Ačkoli samotný selegilin prakticky postrádá vedlejší účinky, zesiluje vedlejší účinky levodopy (např. dyskineze, psychotické účinky, nevolnost), což vyžaduje snížení jeho dávky.

Rasagilin, nový inhibitor MAOB, který se nemetabolizuje na amfetamin, se zdá být účinný a dobře tolerovaný v jakékoli fázi onemocnění. Zda má rasagilin pouze symptomatický nebo/a neuroprotektivní účinek, zatím není jasné.

Anticholinergní léky lze použít jako monoterapii v rané fázi onemocnění a později k podpoře účinku levodopy. Mezi ně patří benztropin perorálně od 0,5 mg na noc do 2 mg 3krát denně a trihexyfenidyl 2-5 mg perorálně 3krát denně. Antihistaminika s anticholinergním účinkem jsou účinná k léčbě tremoru (např. difenhydramin 25-50 mg perorálně 2-4krát denně, orfenadrin 50 mg perorálně 1-4krát denně). Anticholinergní léky (např. benztropin) mohou zmírnit potíže s parkinsonismem v důsledku užívání neuroleptik. Tricyklická antidepresiva s anticholinergním účinkem (např. amitriptylin 10-150 mg perorálně před spaním) jsou účinná v kombinaci s levodopou. Dávka anticholinergních léků se zvyšuje velmi pomalu. Mezi nežádoucí účinky anticholinergních léků, nepříjemné zejména ve stáří, patří: sucho v ústech, retence moči, zácpa, poruchy zraku; zmatenost, delirium a zhoršená termoregulace v důsledku sníženého pocení.

Inhibitory katechol-O-methyltransferázy (COMT) (např. entakapon, tolkapon) inhibují odbourávání dopaminu, a proto jsou účinné v kombinaci s levodopou. Možné jsou kombinace levodopy, karbidopy a entakaponu. Pro každou dávku levodopy se předepisuje 200 mg entakaponu jednou denně, ale ne více než 1600 mg/den (například pokud se levodopa užívá 5krát denně, předepisuje se 1 g entakaponu jednou denně). Tolkapon se používá zřídka kvůli svému toxickému účinku na játra.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Chirurgická léčba Parkinsonovy choroby

Pokud onemocnění postupuje i přes moderní terapii, vyvstává otázka chirurgické léčby. Metodou volby je vysokofrekvenční elektrická stimulace subtalamického tělesa. V případě dyskineze vyvolané levodopou se provádí stereotaktická destrukce posteroventrálního segmentu globus pallidus (pallidotomie). Pokud bradykineze, fenomén „on-off“ a dyskineze vyvolaná levodopou nejsou starší než 4 roky, pak chirurgický zákrok významně snižuje odpovídající obtíže. V případě výrazného tremoru může být účinná stimulace mediálního ventrálního jádra thalamu. Provádějí se experimenty s léčbou, která potenciálně zvyšuje obsah dopaminu v mozku - transplantace embryonálních dopaminových neuronů.

Fyzikální léčba Parkinsonovy choroby

Cílem je co nejvíce zvýšit denní aktivity pacientů s Parkinsonovou chorobou. Pravidelný cvičební program nebo fyzioterapie mohou pomoci zlepšit fyzický stav pacientů a naučit je strategie zvládání. Zácpa je v důsledku onemocnění, užívání antiparkinsonik a snížené aktivity běžná, proto je třeba dodržovat stravu s vysokým obsahem vlákniny. Pomoci mohou doplňky stravy (např. psyllium) a mírná projímadla (např. bisacodyl 10–20 mg perorálně jednou denně).