ARS syndrom

Syndrom adduktorů kyčle neboli ARS syndrom (Adductor Rectus Symphysis) je patologie doprovázená rozvojem zánětlivého procesu jako reakce na pravidelné přetěžování svalového a šlachového aparátu. Takové onemocnění je často diagnostikováno u profesionálních sportovců a tanečníků nebo se vyskytuje u pacientů trpícíchartróza kyčle. Méně často se syndrom ARS objevuje jako základní patologie. Léčba zahrnuje použití fyzikální terapie. Výsledek onemocnění je příznivý.

Epidemiologie

Vlastní syndrom ARS je patologický stav postihující šlachosvalový komplex dlouhých a krátkých adduktorů stehna, tenkého stehenního svalu, distální části přímého břišního svalu a přední části velkého adduktoru v oblastech připevnění na čelo nebo sedací kost. Problém nastává v důsledku přetížení pohybového aparátu v důsledku nesouladu mezi fyzickou zátěží člověka a kompenzačními schopnostmi organismu.

Patologický syndrom ARS byl poprvé studován a popsán bulharským Dr. M. Bankovem v 50. letech 20. století. Patologie byla v té době považována za jeden z příznaků chronické nestability předního pánevního dna. Dlouhotrvající monotypické zátěže doprovázené asymetrickými kontrakcemi adduktorů stehenních, šikmých a přímých břišních svalů vyvolávají mikrotraumata vazivového systému prsního skloubení. V důsledku toho se vyvíjí zánětlivý a degenerativní proces.

Ve většině případů se syndrom ARS tvoří během vrcholné sezóny sportovních soutěží a demonstrací na pozadí intenzivní fyzické aktivity. Postiženi jsou především profesionální sportovci (fotbalisté, hokejisté, gymnasté), ale i baletní běžci a tanečníci. Nejčastější věk nemocných je 20-24 let. Syndrom ARS u starších lidí prakticky není pozorován. Muži a ženy onemocní přibližně stejně často.

Přední klinickou symptomatologií je bolest v oblasti třísel s lokalizací v oblasti úponu přímého břišního svalu a adduktorů stehenních svalů na pánevní kosti. Bolest se objevuje při fyzické aktivitě se zesílením proti zrychlení, prudkým výpadům kyčle, kopání (na míč).

Ve více než 60 % případů se problém nachází u profesionálních fotbalistů.

Příčiny ARS syndrom

Primární příčinou ARS syndromu je nesoulad mezi fyzickou zátěží pohybového aparátu a jeho adaptačními schopnostmi. Situaci „pohání“ nestabilní stav měkkých a hustých tkáňových struktur pánve a dolních končetin.

ARS syndrom se vyvíjí na pozadí stejných asymetrických přetížení muskulo-vazivového mechanismu stehna, dolní části břicha, oblasti třísel. Například u fotbalistů je problém často způsoben intenzivním pohybem nohy při úderu do míče. Zvláštní nepříznivou roli hraje nesprávný tréninkový režim, negramotný výběr a provádění cviků, předčasný návrat do tréninku po traumatických poraněních svalů a vazů.

Nedostatek potřebné a dostatečné doby zotavení po námaze vede k poškození tkáně a další destrukci. Povrch kloubního svalstva je pokryt sítí mikrotrhlin. Po nějaké době v poškozených oblastech nastupuje reakce zánětlivá reakce, která je doprovázena bolestí. Proces vzniku ARS-syndromu je zhoršován patologickými degenerativními a dystrofickými změnami.

Mezi nejčastější rizikové faktory patří přibývající onemocnění struktur pánevního kruhu. [1]

Rizikové faktory

Nejvyšší výskyt ARS syndromu je charakterizován hraním sportu. Typickým znakem takových sportovních her je časté a pravidelné skákání, sprinty, náhlé výpady a pohyby končetin.

Riziko vzniku syndromu ARS se výrazně zvyšuje:

• v profesionálním sportu ve srovnání s amatérským sportem;
• se zvýšenou sportovní námahou;
• během soutěže nebo demonstrace ve srovnání s běžným tréninkem a cvičením;
• při zápasech a vystoupeních v hale nebo na nevyhovujících površích.

V některých případech mohou být spouštěcí faktory pro syndrom ARS:

• oslabené pánevní a stehenní vazy;
• snížená flexibilita (zejména hraje roli v gymnastice, krasobruslení, baletu);
• Stav kumulativní únavy muskuloskeletálního systému;
• Snížená fyzická kapacita muskulo-vazivového mechanismu v důsledku nesprávně rozložené nebo chybějící fyzické aktivity před soutěží nebo výkonem;
• Snížení počtu tréninků a lekcí v mimosezónních obdobích.

Další rizikové faktory lze nazvat poruchy výživy, nesprávná práce a odpočinek, psychosociální momenty (chronický stres, nepříjemné životní podmínky atd.).

Patogeneze

Termín ARS syndrom označuje rozvoj sekundárního zánětlivého procesu zahrnujícího měkké kloubní struktury, včetně svalů a šlach. Zánět vzniká jako reakce na prodlouženou (pravidelnou) traumatizaci, včetně mikrotrhlin a mikrotrhlin. K poškození dochází, když pohybové mechanismy přestanou zvládat intenzivní přetížení, a to z důvodu jejich nesouladu s kompenzačními schopnostmi organismu. V důsledku toho se vyvíjejí degenerativní a dystrofické změny.

U syndromu ARS jsou postiženy převážně:

• oblasti úponu šlach a svalů k kloubu kyčle;
• vazů přímého břišního svalu;
• vazivový aparát kloubu ňadra.

Patologicky aktivní roli při vzniku poruchy - ARS syndromu - hraje pravidelné a intenzivní (často se vyskytující) přetěžování kyčelního kloubu, po kterém se stehenní a přímé břišní svaly nestihnou zotavit. Výsledkem je traumatizace adduktoru, postupná destrukce vláken a na jejich povrchu se tvoří mikrotrhliny. V průběhu času jsou poškozené oblasti postiženy zánětlivým procesem, který je doprovázen bolestí. Rozvíjí se degenerace a dystrofie tkání. Dalším poškozujícím faktorem se může stát patologická změna v pánevním kruhu.

Symptomy ARS syndrom

ARS-syndrom je reprezentován především takovým příznakem, jako je bolest: je lokalizována v hýždích a vyzařuje na zadní povrch stehna. Zvýšená bolest je zaznamenána při svalovém napětí, při dlouhodobém sezení. Kromě toho se bolestivý pocit objevuje při sondování sedacího tuberkulu, při masivní flexi kyčle nebo extenzi bérce, při intenzivní flexi kolene na pozadí reverzního odporu.

Bolest u ARS syndromu bývá ostrá a začíná pacienta obtěžovat při (a bezprostředně po) fyzické aktivitě spojené s intenzivními pohyby (houpání, výpady apod.) kyčelního kloubu. Takový jev je například často zaznamenán při intenzivním tanci, běhu s náhlými otáčkami, skákání, kopání. Bolest je častěji lokalizována:

• v dolní části břicha (podél průběhu přímých břišních svalů);
• v inguinální oblasti (s ozařováním směrem dolů podél vnitřního povrchu stehna);
• v oblasti artikulace prsou (tahové nepohodlí).

Bolest vás většinou přestane trápit v klidu, ale s nástupem námahy se obnoví s ještě větší intenzitou.

Komplikace a důsledky

Pokud syndrom ARS přetrvává bez vhodné léčby, vede to k rozvoji výrazného degenerativního procesu ve šlachové tkáni. V důsledku toho se výrazně zvyšuje riziko velkého traumatu kloubních struktur - zejména mnohočetných trhlin a ruptur.

Klinický obraz u ARS syndromu se časem zhoršuje a rozšiřuje. Bolesti se stávají pravidelnými, jejich intenzita se zvyšuje. Ve většině případů je pacient nucen odmítnout fyzickou aktivitu a účast na představeních nebo soutěžích. Sportovní a taneční kariéra takových lidí předčasně končí.

Nežádoucí účinky a komplikace jsou často vyvolány nejen nedostatečnou léčbou syndromu ARS, ale také probíhající intenzivní medikamentózní terapií. Například časté blokády kortikosteroidními léky mohou zhoršit rozvoj degenerace v patologicky změněných tkáních a dlouhodobé podávání nesteroidních protizánětlivých léků nepříznivě ovlivňuje gastrointestinální trakt.

Diagnostika ARS syndrom

V procesu vyšetřování pacienta s ARS-syndromem je zaznamenáno zvýšení bolesti při sondování oblasti stehna, blíže k pubis. Kromě toho se pro diagnostické účely provádějí fyziologické zátěžové testy: pacient by měl na žádost lékaře provést několik jednoduchých pohybů.

Klinické testy jsou zaměřeny na odhalení abnormalit kyčelních kloubů a křížové páteře. Zvláštní pozornost je věnována stavu svalstva podílejícího se na vzniku ARS syndromu.

K určení zánětlivého procesu a možných patologií, které přímo doprovázejí syndrom ARS, jsou objednány laboratorní testy:

• obecný krevní test se stanovením rychlosti sedimentace erytrocytů;
• posouzeníkreatinkináza hladiny (hladiny jsou zvýšené na pozadí výrazného probíhajícího rozpadu svalů);
• určenírevmatoidní faktor nebo protilátky proti cyklickému citrulinovanému peptidu;
• detekce autoprotilátek.

Pro stanovení diagnózy syndromu ARS je nezbytně předepsána instrumentální diagnostika:

• rentgen kyčle (přední a zadní projekce);
• ultrazvuk symfýzy s místy připojení svalů.

MRI je předepsáno, pokud má pacient symptomatologii zánětlivého procesu vyvíjejícího se v oblasti svalové inzerce. Magnetická rezonance vizualizuje přítomnost degenerativních změn v kyčelním kloubu a sakroiliakální páteři.

MRI je nepostradatelná procedura pro vyšetření svalů, vazivového a šlachového aparátu. Metoda je relevantní i v případě, kdy je třeba odlišit syndrom ARS od těžké patologie měkkých tkání (ruptura velkého vazu nebo šlachy, poškození důležitých struktur v kyčelním kloubu).

Diferenciální diagnostika

Přiměřeně prováděná diagnostická opatření umožňují nejen určit vývoj ARS-syndromu u pacienta, ale také jej odlišit od jiných patologií s podobnou symptomatologií:

• zlomeniny pánevní kosti;
• osteoartróza;
• myositida adduktorů stehna;
• Revmatoidní artritida;
• inguinální kýla;
• nádorové procesy;
• zánět prostaty.

Diferenciace ARS syndromu se provádí ve fázích po provedení všech standardních vyšetření (včetně instrumentálních studií).

Velmi často je detekována bolest lokalizovaná v oblasti třísel spolu s dilatací tříselného prstence, slabostí zadní stěny tříselného kanálu. Tato situace může nastat v mnoha patologických stavech:

• syndrom ARS a syndrom inguinálního prstence;
• vnitřní kýla;
• stydká astenitida, Gilmorova třísla.

Diferenciace těchto onemocnění je poměrně nedávným jevem. Specialisté zjistili, že určité procento sportovců (podle různých údajů – od 1 do 11 %), kteří se věnují sportu doprovázenému zátěží pánve, má často pravidelné bolesti v tříslech. Syndrom ARS se tedy u fotbalistů vyskytuje asi ve 3–5 % případů. Současně se při vyšetření odhalí obraz, který vyžaduje diferenciaci: dilatace zevního tříselného prstence, prolabrace zadní stěny tříselného kanálu. Úkolem lékaře by mělo být určit příčiny tříselné bolesti:

• poškození šlach;
• vlastní syndrom ARS;
• poranění kloubního rtu kyčelního kloubu, kloubní chrupavky acetabula a hlavice stehenní kosti a přítomnost volných kostních a chrupavkových těl;
• stresová zlomenina proximálního femuru nebo pánve, kostní nádorové procesy, chondritida a osteochondróza obratlů a poranění ploténky;
• symfyzitida prsou, kýly;
• posttraumatická neuropatie;
• zánět prostaty, epididymitida, varikokéla, uretritida;
• patologie pojivové tkáně (ankylozující spondylitida, revmatoidní artritida atd.);
• Osteoartróza, artritida, dorzopatie (typičtější pro nesportovce).

Léčba ARS syndrom

Medikamentózní terapie syndromu ARS spočívá v lokální injekci kortikosteroidů a nesteroidních antiflogistik. Zapojte různé fyzioterapeutické postupy - zejména elektroforézu s anestetiky, laserovou terapii, Bernardovy proudy. Úspěšnost takové léčby se odhaduje asi na 20 %.

Bohužel dlouhodobé podávání kortikosteroidů a nesteroidních antirevmatik u ARS syndromu často vede k postupným degenerativním změnám šlach, patologiím trávicího traktu. Chirurgická léčba je přitom předepisována především pro významné poškození nebo narušení integrity šlach adduktorů. Chirurgická intervence v této situaci není „zlatým standardem“, protože i po operaci zůstávají na šlachách jizvivé změny, které dále brání pacientovi v návratu k intenzivnímu tréninku. Avšak za předpokladu, že nedojde k žádné špičkové zátěži, bolest po operaci zmizí.

Dobrý trend v léčbě ARS syndromu prokazuje terapie rázovou vlnou. Tato metoda pomáhá eliminovat patologii bez dlouhodobého užívání léků a injekcí kortikosteroidů. Terapie rázovou vlnou je také indikována po chirurgickém zákroku u ARS-syndromu, protože pomáhá obnovit předchozí fyzické schopnosti.

Specialisté podmíněně kategorizují pacienty se syndromem ARS do dvou skupin:

• které nevyžadují chirurgický zákrok;
• kteří mají natržení šlach, které vyžadují operaci.

V mnoha případech jak první, tak i druhá skupina vyžadují odstranění zjizvení nebo degenerativních změn, které se stávají zdrojem bolestivých pocitů. K tomuto účelu se s úspěchem používá technika rázové vlny doplněná o kinezioterapii nebo biomechanickou stimulaci svalů dle indikace.

Léčba i rehabilitační období syndromu ARS nevyžadují hospitalizaci. Po ukončení léčebné kúry se provádí následná ultrazvuková a MRI diagnostika k posouzení eliminace degenerativních procesů ve šlachách adduktorů a tkáních prsního skloubení. Zvýšená vaskularizace, lýza fibróz a zvýšené lokální metabolické procesy jsou také indikátory pozitivní dynamiky. [2]

Prevence

Preventivní opatření k prevenci rozvoje syndromu ARS zahrnují správný výběr fyzické aktivity, kompetentní rozložení tréninkového režimu. Na nadcházející zátěž je nutné správně připravit podpůrné svaly a šlachový aparát. Intenzitu cvičení je třeba zvyšovat postupně a aktivity prokládat dostatečnými dobami svalového odpočinku a regenerace.

Objevení se nepohodlí nebo bolesti v oblasti třísel během cvičení by mělo být důvodem k ukončení cvičení a konzultaci s odborníkem.

Důležitou roli v prevenci rozvoje ARS syndromu hraje pravidelné sledování pohybové aktivity ze strany trenérů, mentorů a učitelů. Důležitý je výběr správných tréninkových prostor, vybavení, vybavení, ochranných pomůcek podle druhu pohybové aktivity. Sportovní lékař by měl u každého svěřence zkontrolovat stav pohybového aparátu, vzít v úvahu všechna zranění, ke kterým došlo dříve při tréninku a závodech.

V gymnastice, akrobacii, sportovním tanci hraje zvláštní roli zahřívání, které vytváří obecné zázemí, které vám v budoucnu umožní úspěšně provádět potřebná cvičení. Během zahřívání by mělo být zatíženo nejen svaly, které vykonávají hlavní práci v konkrétní činnosti, ale také svaly, které nebudou zatěžovány. Důležité: dobře navržená rozcvička by neměla vést k únavě nebo nadměrnému vzrušení.

Věnováním nezbytné pozornosti prevenci zranění při intenzivní fyzické aktivitě, správnému cvičení a tréninku lze riziko vzniku ARS syndromu minimalizovat.

Předpověď

Prognózu u syndromu ARS lze nazvat nestabilní, ale podmíněně příznivá. Samotná úspěšnost léčby drogami je pochybná, setrvalá pozitivní dynamika je zaznamenána pouze v méně než 20 % případů. Nejlepší efektivita je pozorována při implementaci komplexního přístupu, který zahrnuje:

• vyloučení fyzické aktivity;
• užívání léků (nesteroidní protizánětlivé léky obecného a místního účinku, injekce kortikosteroidů);
• využití fyzioterapie (laserová terapie, magnetoterapie, Bernardovy proudy, elektroforéza s analgetiky);
• chiropraktická péče;
• terapie rázovou vlnou.

Komplexním přístupem lze odstranit bolest, obnovit pohyblivost a schopnost vykonávat určité pohybové aktivity.

Při absenci pozitivního účinku prokazuje chirurgická intervence dobrý výsledek. Vzdálené období však může být doprovázeno rozvojem recidiv syndromu ARS.

V mnoha případech ARS syndrom výrazně omezuje fyzické možnosti pacienta a stává se důvodem k nucenému ukončení sportovní nebo taneční kariéry.