Syndrom ARS

Syndrom adduktoru kyčle neboli ARS syndrom (Adductor Rectus Symphysis) je patologie doprovázená rozvojem zánětlivého procesu jako reakce na pravidelné přetížení svalového a šlachového aparátu. Toto onemocnění je často diagnostikováno u profesionálních sportovců a tanečníků nebo se vyskytuje u pacientů trpících artrózou kyčle. Méně často se ARS syndrom objevuje jako základní patologie. Léčba zahrnuje použití fyzioterapie. Výsledek onemocnění je příznivý.

Epidemiologie

Vlastní ARS syndrom je patologický stav postihující šlachově-svalový komplex dlouhého a krátkého adduktoru stehna, tenkého stehenního svalu, distální části přímého břišního svalu a přední části velkého adduktoru v oblastech úponu k obočí nebo sedací kosti. Problém vzniká v důsledku přetížení pohybového aparátu v důsledku nesouladu mezi fyzickou zátěží vykonávanou osobou a kompenzačními možnostmi těla.

Patologický syndrom ARS byl poprvé studován a popsán bulharským Dr. M. Bankovem v 50. letech 20. století. V té době byla tato patologie považována za jeden z příznaků chronické nestability předního pánevního dna. Dlouhodobé monotypické zatížení doprovázené asymetrickými kontrakcemi adduktorů stehenních svalů, šikmých a přímých břišních svalů vyvolává mikrotraumata vazivového systému hrudního kloubu. V důsledku toho se rozvíjí zánětlivý a degenerativní proces.

Ve většině případů se syndrom ARS tvoří během hlavní sezóny sportovních soutěží a ukázek, na pozadí intenzivní fyzické aktivity. Postiženi jsou převážně profesionální sportovci (fotbalisté, hokejisté, gymnasté), stejně jako běžci a tanečníci. Nejčastější věk nemocných je 20-24 let. Syndrom ARS u starších osob se prakticky nevyskytuje. Muži a ženy onemocní přibližně se stejnou četností.

Hlavní klinickou symptomatologií je bolest v oblasti třísel s lokalizací v oblasti úponu přímého břišního svalu a adduktorů stehenních svalů k pánevním kostem. Bolest se objevuje při fyzické aktivitě, se zesilováním proti akceleraci, prudkým výpadům kyčlí, kopání (do míče).

Ve více než 60 % případů se problém vyskytuje u profesionálních fotbalistů.

Příčiny Syndrom ARS

Primární příčinou syndromu ARS je nesoulad mezi fyzickou zátěží pohybového aparátu a jeho adaptačními schopnostmi. Situaci „urychluje“ nestabilní stav měkkých a hustých tkání pánve a dolních končetin.

Syndrom ARS se vyvíjí na pozadí stejných asymetrických přetížení svalově-vazivového mechanismu stehna, podbřišku a třísel. Například u fotbalistů je problém často způsoben intenzivním pohybem nohy při úderu do míče. Zvláštní nepříznivou roli hraje nesprávný tréninkový režim, negramotný výběr a provádění cviků, předčasný návrat k tréninku po traumatických poraněních svalů a vazů.

Nedostatek nezbytné a dostatečné doby zotavení po námaze vede k poškození tkání a jejich další destrukci. Povrch kloubního svalstva je pokryt sítí mikrotrhlin. Po určité době v poškozených oblastech začíná zánětlivá reakce, která je doprovázena bolestí. Proces vzniku ARS syndromu je zhoršen patologickými degenerativními a dystrofickými změnami.

Mezi nejčastější rizikové faktory patří narůstající výskyt onemocnění struktur pánevního kruhu. [ 1 ]

Rizikové faktory

Nejvyšší výskyt syndromu ARS je charakterizován hraním sportů. Typickým rysem takových sportovních her je časté a pravidelné skákání, sprinty, náhlé výpady a pohyby končetin.

Riziko vzniku syndromu ARS je významně zvýšeno:

• V profesionálním sportu ve srovnání s amatérským sportem;
• Se zvýšenou sportovní námahou;
• Během soutěže nebo ukázky, ve srovnání s běžným tréninkem a cvičením;
• Během zápasů a vystoupení v interiérech nebo na nevyhovujícím povrchu.

V některých případech mohou být spouštěcími faktory syndromu ARS:

• Oslabené pánevní a stehenní vazy;
• Snížená flexibilita (hraje roli zejména v gymnastice, krasobruslení, baletu);
• Stav kumulativní únavy pohybového aparátu;
• Snížená fyzická kapacita svalově-vazivového mechanismu v důsledku nesprávně rozložené nebo absence fyzické aktivity před soutěží nebo výkonem;
• Snížení počtu tréninků a kurzů v mimosezónních obdobích.

Dalšími rizikovými faktory lze nazvat poruchy výživy, nesprávný pracovní a odpočinkový režim, psychosociální momenty (chronický stres, nepohodlné životní podmínky atd.).

Patogeneze

Termín ARS syndrom označuje rozvoj sekundárního zánětlivého procesu postihujícího měkké kloubní struktury, včetně svalů a šlach. Zánět vzniká jako reakce na dlouhodobou (pravidelnou) traumatizaci, včetně mikrotrhlin a mikrotrhlin. K poškození dochází, když muskuloskeletální mechanismy přestanou zvládat intenzivní přetížení v důsledku jejich nesouladu s kompenzačními možnostmi těla. V důsledku toho se rozvíjejí degenerativní a dystrofické změny.

U syndromu ARS jsou postiženi převážně:

• Oblasti úponu šlach a svalů k kyčelnímu kloubu;
• Z vazů přímého břišního svalu;
• Vazivový aparát prsního kloubu.

Patologicky aktivní roli při vzniku poruchy - ARS syndromu - hraje pravidelné a intenzivní (často se vyskytující) přetížení kyčelního kloubu, po kterém se svaly stehna a přímého břišního svalu nestihnou zotavit. V důsledku toho dochází k traumatizaci adduktoru, vlákna se postupně ničí a na jejich povrchu se tvoří mikrotrhliny. Postupem času jsou poškozené oblasti postiženy zánětlivým procesem, který je doprovázen bolestí. Rozvíjí se degenerace a dystrofie tkání. Dalším škodlivým faktorem se může stát patologická změna pánevního kruhu.

Symptomy Syndrom ARS

ARS syndrom se projevuje především takovým příznakem, jako je bolest: je lokalizována v hýždích a vyzařuje do zadní plochy stehna. Zvýšená bolest se projevuje svalovým napětím a prodlouženým sezením. Kromě toho se bolest objevuje při prohmatávání sedacího hrbolku, při masivní flexi kyčle nebo extenzi dolní končetiny a při intenzivní flexi kolena na pozadí reverzního odporu.

Bolest u ARS syndromu je obvykle ostrá a začíná pacienta obtěžovat během (a bezprostředně po) fyzické aktivitě spojené s intenzivními pohyby (houpy, výpady atd.) kyčelního kloubu. Takový jev se například často pozoruje při energickém tanci, běhu s náhlými obraty, skákání, kopání. Bolest je častěji lokalizována:

• V podbřišku (podél průběhu přímých břišních svalů);
• V tříselné oblasti (s ozářením směrem dolů podél vnitřního povrchu stehen);
• V oblasti hrudního kloubu (tahavé nepohodlí).

Bolest obvykle přestane obtěžovat v klidu, ale s nástupem námahy se obnoví s ještě větší intenzitou.

Komplikace a důsledky

Pokud syndrom ARS přetrvává bez vhodné léčby, vede k rozvoji výrazného degenerativního procesu ve šlachové tkáni. V důsledku toho se výrazně zvyšuje riziko závažného traumatu kloubních struktur – zejména mnohočetných natržení a ruptur.

Klinický obraz syndromu ARS se s časem zhoršuje a rozšiřuje. Bolesti se stávají pravidelnými, jejich intenzita se zvyšuje. Ve většině případů je pacient nucen odmítnout fyzickou aktivitu a účast na představeních nebo soutěžích. Sportovní a taneční kariéra těchto lidí předčasně končí.

Nežádoucí účinky a komplikace jsou často vyvolány nejen nedostatkem léčby syndromu ARS, ale také probíhající intenzivní farmakoterapií. Například časté blokády kortikosteroidy mohou zhoršit rozvoj degenerace v patologicky změněných tkáních a dlouhodobé podávání nesteroidních protizánětlivých léků negativně ovlivňuje gastrointestinální trakt.

Diagnostika Syndrom ARS

Při vyšetření pacienta se syndromem ARS je zaznamenáno zvýšení bolesti při sondování oblasti stehna, blíže k pubis. Kromě toho se pro diagnostické účely provádějí fyziologické zátěžové testy: pacient by měl na žádost lékaře provést několik jednoduchých pohybů.

Klinické testy jsou zaměřeny na detekci abnormalit v kyčelních kloubech a sakrální páteři. Zvláštní pozornost je věnována stavu svalstva zapojeného do vzniku ARS syndromu.

Laboratorní testy jsou předepsány k určení zánětlivého procesu a možných patologií, které přímo doprovázejí syndrom ARS:

• Obecný krevní test se stanovením rychlosti sedimentace erytrocytů;
• Stanovení hladin kreatinkinázy (hladiny jsou zvýšené na pozadí výrazného probíhajícího odbourávání svalů);
• Stanovení revmatoidního faktoru nebo protilátek proti cyklickému citrulinovanému peptidu;
• Detekce autoprotilátek.

Pro stanovení diagnózy ARS syndromu je nutně předepsána instrumentální diagnostika:

• Rentgen kyčle (přední a zadní projekce);
• Ultrazvuk symfýzy s místy úponu svalů.

Magnetická rezonance (MRI) je předepsána, pokud má pacient symptomatologii zánětlivého procesu vyvíjejícího se v oblasti úponu svalu. Magnetická rezonance zobrazuje přítomnost degenerativních změn v kyčelním kloubu a sakroiliakální páteři.

Magnetická rezonance (MRI) je nepostradatelným postupem pro vyšetření svalů, vazivového a šlachového aparátu. Metoda je také relevantní, když je třeba syndrom ARS odlišit od závažné patologie měkkých tkání (ruptura velkého vazu nebo šlachy, poškození důležitých struktur v kyčelním kloubu).

Diferenciální diagnostika

Adekvátně provedená diagnostická opatření umožňují nejen určit vývoj ARS syndromu u pacienta, ale také jej odlišit od jiných patologií s podobnou symptomatologií:

• Zlomeniny pánevních kostí;
• Osteoartritida;
• Myositida adduktorových svalů stehna;
• Revmatoidní artritida;
• Tříselná kýla;
• Nádorové procesy;
• Zánět prostaty.

Diferenciace syndromu ARS se provádí postupně, po provedení všech standardních vyšetření (včetně instrumentálních studií).

Velmi často se vyskytuje bolest lokalizovaná v oblasti třísel spolu s rozšířením tříselného kruhu a slabostí zadní stěny tříselného kanálu. Tato situace se může vyskytnout u mnoha patologických stavů:

• Syndrom ARS a syndrom inguinálního kruhu;
• Vnitřní kýla;
• Pubická astenitida, Gilmorova třísla.

Diferenciace těchto onemocnění je relativně nový jev. Odborníci zjistili, že určité procento sportovců (podle různých údajů - od 1 do 11 %), kteří se věnují sportům doprovázeným zátěží pánve, má často pravidelné bolesti v tříslech. Syndrom ARS se tedy u fotbalistů vyskytuje přibližně v 3-5 % případů. Současně se během vyšetření odhalí obraz, který vyžaduje rozlišení: dilatace zevního tříselného prstence, prolabrace zadní stěny tříselného kanálu. Úkolem lékaře by mělo být určení příčin bolesti v tříslech:

• Poškození šlachy;
• vlastní ARS syndrom;
• Poranění kloubního rtu kyčelního kloubu, kloubní chrupavky acetabula a hlavice stehenní kosti a přítomnost volných kostních a chrupavčitých tělísek;
• Stresová zlomenina proximálního femuru nebo pánve, kostní nádorové procesy, chondritida a osteochondróza obratlů a poranění plotének;
• Symfyzitida prsou, kýly;
• Posttraumatická neuropatie;
• Zánět prostaty, epididymitida, varikokéla, uretritida;
• Patologie pojivové tkáně (ankylozující spondylitida, revmatoidní artritida atd.);
• Osteoartritida, artritida, dorzopatie (typičtější pro nesportovce).

Léčba Syndrom ARS

Léčba ARS syndromu spočívá v lokální injekci kortikosteroidních léků a nesteroidních protizánětlivých léků. Zahrnuje různé fyzioterapeutické postupy - zejména elektroforézu s anestetiky, laserovou terapii, Bernardovy proudy. Úspěšnost takové léčby se odhaduje na přibližně 20 %.

Dlouhodobé podávání kortikosteroidů a nesteroidních protizánětlivých léků u ARS syndromu bohužel často vede k postupným degenerativním změnám šlach a patologiím trávicího traktu. Chirurgická léčba je přitom předepisována převážně při významném poškození nebo narušení integrity šlach adduktorů. Chirurgický zákrok v této situaci není „zlatým standardem“, protože i po operaci zůstávají v šlachách jizvy, které dále brání pacientovi v návratu k intenzivnímu tréninku. Pokud však nedochází k maximální zátěži, bolest po operaci mizí.

Dobrý trend v léčbě ARS syndromu ukazuje rázová vlnová terapie. Tato metoda pomáhá eliminovat patologii bez dlouhodobého užívání léků a injekcí kortikosteroidů. Rázová vlnová terapie je také indikována po chirurgickém zákroku u ARS syndromu, protože pomáhá obnovit předchozí fyzické schopnosti.

Specialisté podmíněně kategorizují pacienty se syndromem ARS do dvou skupin:

• To nevyžaduje chirurgický zákrok;
• Kteří mají natržené šlachy vyžadující chirurgický zákrok.

V mnoha případech jak první, tak druhá skupina vyžaduje odstranění jizev nebo degenerativních změn, které se stávají zdrojem bolestivých pocitů. K tomuto účelu se s úspěchem používá technika rázové vlny, dle indikace doplněná kinezioterapií nebo biomechanickou stimulací svalů.

Léčba ani rehabilitace syndromu ARS nevyžadují hospitalizaci. Po ukončení léčebné kúry se provádí následná ultrazvuková a magnetická rezonance (MRI) k posouzení eliminace degenerativních procesů ve šlachách adduktorů a tkáních hrudního kloubu. Zvýšená vaskularizace, lýza fibroz a zvýšené lokální metabolické procesy jsou také indikátory pozitivní dynamiky. [ 2 ]

Prevence

Preventivní opatření k zabránění rozvoje syndromu ARS zahrnují správný výběr fyzické aktivity a kompetentní rozložení tréninkového režimu. Je nutné řádně připravit podpůrné svaly a šlachový aparát na nadcházející zátěž. Intenzitu cvičení je třeba zvyšovat postupně a aktivity by měly být prokládány dostatečnými dobami svalového odpočinku a regenerace.

Výskyt nepohodlí nebo bolesti v oblasti třísel během cvičení by měl být důvodem k ukončení cvičení a konzultaci s odborníkem.

Důležitou roli v prevenci rozvoje ARS syndromu hraje pravidelné sledování fyzické aktivity trenéry, mentory a učiteli. Důležité je vybrat správné tréninkové zázemí, vybavení, výstroj, ochranné pomůcky podle typu fyzické aktivity. Sportovní lékař by měl kontrolovat stav pohybového aparátu každého svěřence, brát v úvahu všechna zranění, ke kterým došlo dříve během tréninku a soutěží.

V gymnastice, akrobacii a sportovním tanci hraje rozcvička zvláštní roli, která vytváří celkové pozadí, jež umožňuje v budoucnu úspěšně provádět potřebná cvičení. Během rozcvičky by měly být zatíženy nejen svaly, které vykonávají hlavní práci v dané činnosti, ale i svaly, které nebudou zatěžovány. Důležité: dobře navržená rozcvička by neměla vést k únavě nebo nadměrnému vzrušení.

Věnováním nezbytné pozornosti prevenci zranění během intenzivní fyzické aktivity, správnému cvičení a tréninku lze minimalizovat riziko vzniku syndromu ARS.

Předpověď

Prognózu u ARS syndromu lze nazvat nestabilní, ale podmíněně příznivou. Úspěch samotné medikamentózní léčby je nejistý, přičemž trvalá pozitivní dynamika je zaznamenána pouze u méně než 20 % případů. Nejlepší účinnost je pozorována při implementaci komplexního přístupu, který zahrnuje:

• Eliminace fyzické aktivity;
• Užívání léků (nesteroidní protizánětlivé léky obecného a lokálního účinku, injekce kortikosteroidů);
• Využití fyzioterapie (laseroterapie, magnetoterapie, Bernardovy proudy, elektroforéza s analgetiky);
• Chiropraktická péče;
• Terapie rázovou vlnou.

Komplexní přístup dokáže odstranit bolest, obnovit mobilitu a schopnost vykonávat určité fyzické aktivity.

Pokud se neprojeví pozitivní efekt, chirurgický zákrok vykazuje dobrý výsledek. Vzdálené období však může být doprovázeno rozvojem recidiv syndromu ARS.

V mnoha případech syndrom ARS výrazně omezuje fyzické schopnosti pacienta a stává se důvodem k nucenému ukončení sportovní nebo taneční kariéry.