Neurosonografie

Neurosonografie je část ultrazvukové diagnostiky, která studuje mozek novorozenců. V současné době je nedílnou součástí tradičního vyšetření v neonatologii a perinatální neurologii, bez které se žádné vyšetření dětským neurologem a/nebo neonatologem neobejde. Technika je neškodná, lze ji používat opakovaně, umožňuje posoudit strukturu mozku, stav mozkomíšního moku a identifikovat různé patologické změny (krvácení a ischemické léze, vrozené anomálie, změny v mozku během infekce). Neurosonografie umožňuje určit morfologický substrát neurologických poruch, které se vyskytují v perinatálním období, a radikálně změnila názor neurologů na četnost cévní patologie mozku u novorozenců. Často se při normálním ultrazvukovém obraze mozku objevují výrazné neurologické příznaky, které jsou založeny na cerebrovaskulárních poruchách. Je třeba poznamenat, že 40–60 % dětí má neurologické poruchy cévního původu.

Poškození mozku u novorozenců je často nejen příčinou kritických stavů v raném neonatálním období a vzniku různých syndromů perinatální encefalopatie (PEP), ale také často určuje životní prognózu. V dětské neurologii se tradičně věřilo, že poškození mozku cévního původu je extrémně vzácné. V posledních letech však zavedení ultrazvukových výzkumných metod do klinické praxe ukázalo, že původ cévní patologie u dospělých často leží v dětství a mnoho z nich v perinatálním období. Podle moderních údajů je až 70–80 % onemocnění nervového systému vedoucích k postižení a maladaptaci dětí způsobeno perinatálními faktory.

Včasná nozologická diagnostika poškození mozku u novorozenců je komplikována podobností klinických neurologických projevů u různých patologických stavů, což je spojeno s anatomickou a funkční nezralostí nervového systému a nespecifickou reakcí mozku na různé intrauterinní patologické procesy. Mezi mozkové léze, které způsobují rozvoj perinatální encefalopatie u dětí prvního roku života, se v současnosti rozlišují: hypoxicko-ischemické poruchy, intrakraniální krvácení a toxicko-infekční léze. Mozková ischemie a intrakraniální krvácení se mohou kombinovat a infekční léze mohou být doprovázeny jak krvácením, tak ischemií.

Použití Dopplerova jevu umožnilo provést neinvazivní studii průtoku krve v mozkových cévách, protože jeho poruchy jsou hlavní příčinou perinatálního hemoragicko-ischemického poškození mozku.

Neurosonografie novorozenců se provádí v porodnici, na oddělení neonatologické patologie a na oddělení péče o předčasně narozené děti pomocí přenosných přístrojů. Skenování mozku dětí v těžkém stavu (na jednotce intenzivní péče nebo resuscitační jednotce) se provádí v inkubátorech. Závažnost stavu není kontraindikací pro neurosonografii. Speciální léková příprava a anestezie nejsou nutné. Pokud má lékař v dětské klinice k dispozici pouze stacionární skener, vyšetření se provádí v určený čas v ultrazvukové vyšetřovně, v porodnici pouze po speciální hygienické úpravě místnosti a přístroje (v souladu s hygienicko-epidemiologickým režimem). Screeningové ultrazvukové vyšetření musí být provedeno u každého dítěte při propuštění z porodnice, poté se opakuje v 1. měsíci života, kdy je dítě poprvé přivedeno na dětskou kliniku k vyšetření pediatrem, dětským neurologem. Následná neurosonografie se provádí dle indikací v závislosti na klinických příznacích nebo pro posouzení dynamiky léčby.

Pro provádění neurosonografie u novorozenců a malých dětí se používají ultrazvukové přístroje pracující v reálném čase, senzory se skenovací frekvencí 3,5 až 14 MHz. Pro novorozence a děti do tří měsíců života je optimální senzor 7,5 MHz, ve věku 3 měsíců a starších - 3,5-5 MHz, po 9 měsících, kdy je velká fontanela pokryta membránovou strukturou a/nebo zcela uzavřena - 2-3,5 MHz. Při použití lineárních senzorů 7,5-10 MHz je možné detailní posouzení předních částí subarachnoidálního prostoru. Optimální je režim triplexního skenování v reálném čase, protože umožňuje výzkumníkovi, bez ohledu na emoční stav dítěte, získat potřebné informace na monitoru ultrazvukového přístroje v krátkém časovém úseku.

Indikace pro neurosonografické vyšetření jsou:

1. Hydrocefalus (zvětšení hlavy).
2. Intrakraniální hematom.
3. Poškození mozku v důsledku hypoxémie.
4. Meningokéla a další vrozené anomálie.
5. Konvulzivní syndrom.

Indikace pro neurosonografii

Neurosonografická technika

Standardní neurosonografie se provádí přes velkou (přední) fontanelu, na které je umístěn ultrazvukový senzor pro získání snímků ve frontální (koronární), sagitální a parasagitální rovině. Pokud je senzor umístěn striktně podél koronárního švu, pořídí se řezy ve frontální rovině a poté se otočením senzoru o 90° pořídí řezy v sagitální a parasagitální rovině. Změnou náklonu senzoru dopředu - dozadu, doprava - doleva se postupně získá série řezů pro posouzení struktur pravé a levé hemisféry.

Metodika provádění neurosonografie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Dopplerovská technologie pro vyšetření mozku u dětí

V současné době neonatologie využívá duplexní Dopplerovy systémy, které umožňují vizualizaci cévy v ultrazvukovém řezu mozku, instalaci kontrolního objemu do jejího lumenu a získání Dopplerogramu odrážejícího průtok krve v této cévě. Ultrazvukové přístroje s barevným (výkonovým) Dopplerovským mapováním (CDM) umožňují výběr optimální polohy pro umístění kontrolního objemu ve velkých mozkových tepnách pro měření rychlosti s minimální chybou a také získání obrazu žilních cév mozku.

Dopplerografie mozku u dětí

Ultrazvuková sémiotika cévních poruch

Mezi neurologickými patologií u novorozenců zaujímají významné místo poruchy mozkové hemodynamiky ve formě hemoragických a ischemických změn, jejichž frekvence a lokalizace závisí na závažnosti morfofunkční nezralosti centrálního nervového systému a nedokonalosti mechanismů autoregulace mozkového průtoku krve. Hemoragické a ischemické léze mozku lze pozorovat v různých kombinacích.

Ultrazvukové příznaky cévních poruch

Změny mozkové hemodynamiky spojené s růstem a vývojem dítěte

Parametry průtoku krve mozkem zdravého novorozence jsou určeny především gestačním věkem a přítomností (nebo nepřítomností) hemodynamicky významného funkčního ductus arteriosus. Jeho přetrvávání je doprovázeno únikem krve do plicního oběhu s vyčerpáním průtoku krve v mozkových cévách, což se vyznačuje nízkou diastolickou rychlostí a někdy i změnou systolické rychlosti. Normálně se s rostoucím gestačním, postnatálním věkem a hmotností během prvních měsíců života zaznamenává postupný nárůst parametrů LBFV, pokles IP a IR v tepnách a zvýšení průměrné rychlosti ve velkých žilních kolektorech. K největším změnám dochází v prvních 2–4 dnech života, což je spojeno s uzavřením fetálních komunikací a postupným snižováním odporu mozkových cév.

Změny mozkové hemodynamiky a růst dítěte

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hemodynamika mozku u perinatálních lézí

Novorozenci s hypoxicko-ischemickým poškozením mozku (mozková ischemie) I.-II. stupně se obecně vyznačují stejnými vzorci změn mozkové hemodynamiky jako zdraví novorozenci, ale s nižšími lineárními rychlostmi průtoku krve (ve větší míře diastolickými). Od 3. dne života nebyly u zdravých novorozenců a dětí s ischemií II. stupně zaznamenány žádné spolehlivé rozdíly v lineárních rychlostech průtoku krve mozkem, což odráželo reverzibilitu zjištěných poruch, jejich „funkční“ povahu.

Mozková hemodynamika a perinatální poškození mozku

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]