Mozková hemodynamika a perinatální mozkové léze

Intrakraniální průtok krve v akutním období perinatální encefalopatie

Novorozenci s hypoxicko-ischemickým poškozením mozku (mozková ischemie) I.-II. stupně se obecně vyznačují stejnými vzorci změn mozkové hemodynamiky jako zdraví novorozenci, ale s nižšími lineárními rychlostmi průtoku krve (většinou diastolickými). Od 3. dne života nebyly u zdravých novorozenců a dětí s ischemií II. stupně zaznamenány žádné spolehlivé rozdíly v lineárních rychlostech průtoku krve mozkem, což odráželo reverzibilitu zjištěných poruch, jejich „funkční“ povahu. Normální echografické charakteristiky mozku v neurosonografii, stejně jako absence spolehlivých rozdílů v IR u zdravých dětí a novorozenců s ischemií, naznačují zachování autoregulace mozkové hemodynamiky.

Analýza parametrů mozkové hemodynamiky u mozkové ischemie III. stupně, doprovázené tvorbou intrakraniálních krvácení, ukazuje významný pokles všech parametrů charakterizujících průtok krve u novorozenců.

Stupeň a rychlost změn mozkové hemodynamiky u různých forem krvácení se liší. U novorozenců s PVS I.-II. stupně byly zaznamenány nízké rychlosti systolického i diastolického průtoku krve, což bylo dáno vysokým cévním odporem. Tento trend přetrvává po celé rané neonatální období a je typičtější pro pacienty s PVS II. stupně. Krevní tlak zůstává nízký během prvních 2 dnů života a kolísá převážně v rozmezí od 37,9 ± 1,91 do 44,2 ± 1,90 mm Hg. 3. den života krevní tlak stoupá na 56,0 ± 1,80 mm Hg, což je častěji pozorováno u pacientů s PVS II. stupně, doprovázeno rychlou progresí krvácení do PVS III.-IV. stupně. V tomto případě má Dopplerogram často kolísavý charakter.

PVK stupně III-IV se tedy nejčastěji vyvíjí na pozadí těžké arteriální hypotenze, která přetrvává prvních 4-6 dnů života. V případech s fatálním koncem není diastolický průtok krve (po vyloučení funkčního arteriálního vývodu) v prvních 6-8 hodinách života stanoven. Skutečnost snížení průtoku krve u masivního PVK stupně III, zejména diastolického, vysoká inzulínová citlivost mozkových tepen a kolísavá povaha průtoku krve jsou nepříznivými prognostickými znaky - většina těchto dětí umírá. Stabilizace dopplerografických ukazatelů slouží jako kritérium účinnosti terapie.

Perinatální mozkové léze, převážně s ischemickými fokálními lézemi: periventrikulární a subkortikální leukomalacie, se vyznačují trvale vysokým odporem mozkových cév po celé rané neonatální období. Maximální nárůst intrakraniální hypertenze (IR) se vyskytuje u pacientů s PVL. Pokles diastolické rychlosti průtoku krve naznačuje snížení intrakraniálního průtoku krve a zvýšení mozkové ischemie. Následně IR mírně klesá. U dětí ve věku 3-4 týdnů se zvýšenou periventrikulární echogenicitou a malými pseudocystami (cystické stadium PVL) je pozorována vysoká IR (0,8-0,9), která přetrvává dlouhodobě bez ohledu na léčbu. Těžká intrakraniální hypertenze a vysoká IR jsou v těchto případech extrémně nepříznivými prognostickými znaky odrážejícími závažnost a ireverzibilitu poškození mozku.

U dětí s fenoménem „fyziologické“ zvýšené periventrikulární echogenicity (periventrikulární halo) se v 1.–4. dni života pozoruje mírná hypoperfuze mozkového parenchymu a arteriální hypotenze. Počínaje 4.–7. dnem arteriální tlak u těchto novorozenců odpovídá podobným ukazatelům u zdravých dětí a v některých případech dokonce jejich hodnoty překračuje, což nemění úroveň mozkového průtoku krve. To je přesvědčivý argument ve prospěch zachování mechanismů autoregulace mozkového průtoku krve při fenoménu zvýšené periventrikulární echogenicity a naznačuje zvláštnosti krevního zásobení periventrikulární oblasti u dětí tohoto gestačního věku.

Na základě diagnostických a prognostických hodnot IR v první den života novorozence jsou navrženy algoritmy pro diagnostiku a prognózu hypoxicko-ischemického poškození mozku. Nejnepříznivějším prognostickým znakem je absence diastolického průtoku krve (IR = 1,0) v prvních 6-8 hodinách života (za předpokladu vyloučení hemodynamicky významného funkčního arteriálního vývodu), která je doprovázena rozvojem infarktu nebo mozkového edému (méně časté) a v 80 % případů je fatální. Hodnoty IR 0,9 a vyšší v prvních třech dnech života vedou k rozvoji těžké organické patologie mozku u dítěte ve věku 1 roku. Získaná data přesvědčivě naznačují, že hypoperfúze mozkového parenchymu v první den života dítěte, charakterizovaná vysokými hodnotami IR, je prognosticky nepříznivějším znakem výsledku perinatální encefalopatie v 1 roce než hyperperfúze.

Intrakraniální průtok krve v období zotavení z perinatální encefalopatie

V komparativní analýze intrakraniální hemodynamiky u dětí starších 1 měsíce a dětí, které během porodu prodělaly chronickou intrauterinní nebo akutní hypoxii s klinickými projevy perinatální encefalopatie (PEP) v období rekonvalescence (děti starší 1 měsíce), bylo zjištěno, že během roku je IR v povodí PMA stabilní a v první polovině roku se rovná 0,66-0,7 a ve druhé polovině roku 0,65-0,69.

U dětí s klinickými syndromy PEP je během prvního roku života pozorována fázovaná změna indexů IR v přední mozkové tepně:

• Fáze 1 – „křeč“ neboli napětí – je charakterizována zvýšením IR v povodí ACA (nad 0,7) a trvá v průměru až do 3–4 měsíců života. Poté dochází k „negativnímu obratu“ IR ze zvýšeného na snížené, tj. z hodnoty nad 0,72 na méně než 0,65.
• Fáze 2 - relaxace cév - trvá až 6-7 měsíců při akutní hypoxii a 8-11 měsíců při chronické intrauterinní hypoxii. IR je snížena.
• Fáze 3 - fáze zotavovacích jevů trvá do věku 12-15 měsíců, případně i déle. V této fázi můžeme posoudit obnovení tonusu cévního řečiště. IR se vrací k hodnotám 0,65-0,69, což má významnou prognostickou hodnotu. Na základě této fáze můžeme předpokládat přetrvávající reziduální změnu v regulaci tonusu arteriálního cévního řečiště, pokud IR zůstává snížený (méně než 0,65). Fáze změn ukazatelů arteriálního průtoku krve během prvního roku života se v naší práci shodují s klinickými fázemi průběhu perinatální encefalopatie podle Ju. A. Barašneva.

Studie žilního průtoku krve ukázala, že rychlost žilního odtoku Galenovou žílou je u dětí s hypertenzně-hydrocefalickým syndromem (HHS) významně vyšší než u dětí v kontrolní skupině (p

Identifikace skupiny dětí pouze s cévními poruchami (bez strukturálního poškození mozku při neurosonografii) je pro klinické lékaře důležitá. Správná interpretace parametrů intrakraniálního průtoku krve u dětí prvního roku života v normě a zejména v kombinaci s klinickým obrazem perinatálního poškození mozku umožňuje individuálnější výběr korekční terapie zaměřené na odstranění cévních poruch a prevenci strukturálních změn v mozkové tkáni. Použití dopplerografie umožňuje odpovědět na otázku, která vazba intrakraniálního průtoku krve je postižena - arteriální nebo žilní, což určuje výběr léků používaných v rehabilitačních programech pro děti s perinatálním poškozením CNS.

Komplexní ultrazvukové vyšetření s využitím dopplerografie intrakraniálních arteriálních a žilních cév u malých dětí významně rozšiřuje možnosti včasné topické diagnostiky cévní patologie, která je příčinou perinatální encefalopatie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]