Předčasná puberta

Předčasná puberta (PPP) - porušení dívek, které se projevují jeden nebo všechny příznaky pohlavní dospělosti, což je 2,5 nebo více směrodatné odchylky (nebo SD 2,5 σ) nižší než průměrný věk jejich výskytu v populaci zdravých dětí. V současné době je ve většině zemí světa považuji za předčasné puberty v přítomnosti všech jeho funkcí dívky bílé rasy až 7 let a černochy do 6 let života.

[1], [2], [3]

Epidemiologie

Předčasná puberta se vyskytuje u 0,5% dívek v populaci. Mezi celkovou gynekologickou patologií dětství je předčasná puberta 2,5-3,0%. U 90% dívky je plná forma předčasné puberty způsobena patologií centrálního nervového systému (CNS), a to i na pozadí objemových útvarů mozku (45%). Syndrom McCune-Albright-Breitsev se vyskytuje u 5% ovariálních nádorů produkujících estrogen - u 2,6% dívek s předčasnou pubertou. Předčasná tělesná scházela u 1% dívek mladších tří let a je 2-3krát vyšší než frekvence skutečných forem předčasné puberty. Četnost vrozené hyperplasie kůry nadledvin s nedostatkem 21-hydroxylázy je 0,3% u populace dětí mladších 8 let.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Příčiny předčasná puberta

HT-dependentní předčasná puberta může být způsobena rodinnou predispozicí (idiopatickou variantou), nádory nebo jinými patologickými procesy v oblasti hypothalamus-hypofýza (cerebrální varianta). Vzácnou příčinou předčasné puberty závislé na HT je zděděný syndrom Russell-Silver, který je doprovázen mírně nadměrnou produkcí gonadotropinů od raného dětství.

Předčasná pubarhe může být způsobeno nadměrnou sekreci adrenálních androgenů ve formě neklasické kongenitální adrenální hyperplazie, androgen nádorů vaječníků (arrhenoblastoma, lipidokletochnaya nádoru gonadoblastom, dysgerminom, teratom, choriokarcinom) nebo nadledvinek (adenomy, androblastoma). Androgeny produkující nádory nadledvin a vaječníků ovlivňují dívky zřídka.

Předčasné thelarche a první menstruaci (velmi vzácné) může dojít v pozadí perzistentních folikulárních cyst na, granulosa ovariální nádory, kongenitální a / nebo neléčenou hypotyreózu (Van Wick-Grombaha syndrom), nádorů produkujících estrogeny, lidský choriový gonadotropin a gonadotropin a když exogenní podávání estrogenu a estrogenu podobné sloučeniny ve formě přípravků nebo potravin. Izoseksualnoe HT-nezávislý předčasná puberta syndrom dochází při Mac-Kyung-Albright Braitseva když předčasné thelarche první menstruaci a rozvíjet v důsledku vrozené mutace genu proteinového receptoru (GSα-protein), který způsobuje, že nekontrolované aktivaci syntézy estrogenu.

U dívek s částečnou předčasnou pubertou je možné spontánní regrese sekundárních sexuálních charakteristik a další vývoj dítěte nastává v souladu s věkovými standardy. Na druhé straně, stav pozadí, který způsobil vznik sekundárního sexuálního znamení, může aktivovat hypotalamické struktury zpětnou vazbou a vést k úplné předčasné pubertě.

Formuláře

Neexistuje oficiálně uznávaná klasifikace předčasné puberty. V současné době je izolována závislost na gonadotropinu (centrální nebo pravdivá) a gonadotropinem (periferní nebo falešná) předčasná puberta. Podle ICD-10 je předčasná puberta závislá na gonadotropinu (závislá na HT) označována jako předčasná puberta centrálního původu. HT-dependentní předčasná puberta je vždy úplná, protože se projevuje všemi známkami puberty a zrychleným uzavřením růstových zón u dívky do 8 let, přičemž se udržuje fyziologická rychlost zrání jiných orgánů a systémů.

Pacienti s HT-nezávislý předčasné puberty v souladu s příčinu onemocnění mají izoseksualnye heterosexuální nebo manifestace. Částečné HT-nezávislý předčasná puberta je charakterizována rozvojem předčasné puberty označení - prsu (předčasné thelarche), pubické ochlupení (předčasné pubarhe), menstruace (předčasné první menstruace), alespoň - dvou prvků (thelarche a menarché).

Předčasné telaphae - jedno- nebo oboustranné zvětšení prsních žláz do Ma2 Tannerem, častěji levé prsy. V tomto případě zpravidla nedochází k pigmentaci areola bradavek, neexistují žádné sexuální vlasy a příznaky estrogenace vnějších a vnitřních pohlavních orgánů.

Předčasné puerpera - pubisové vlasy u dívky 6-8 let, nekombinované s vývojem dalších příznaků puberty. Objeví-li se předčasné pubarhe u dívek s virilization vnějších genitálií, pak patří do heterosexuální gonadální-Tropin hormonu uvolňujícího nezávislé předčasné puberty (GnRH nezávislé).

Předčasná menarche - přítomnost cyklického děložního krvácení u dívek mladších 10 let bez jiných sekundárních sexuálních charakteristik.

[10], [11], [12], [13]

Diagnostika předčasná puberta

Hlavním cílem diagnostiky předčasné puberty:

• definice formy onemocnění (úplné, částečné);
• odhaluje povahu aktivace předčasné puberty (GT závislá a GT nezávislá);
• stanovení zdroje nadměrné sekrece gonadotropních a steroidních hormonů.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Anamnéza a fyzikální vyšetření

Povinná pro všechny dívky s jakýmikoli známkami předčasných pubertálních metod:

• anamnéza;
• Fyzikální vyšetření a srovnání stupně tělesného a sexuálního zrání podle Tannera s věkovými standardy;
• měření krevního tlaku u dívek s heterosexuální předčasnou pubertou;
• objasnění psychologických charakteristik pacienta.

[20], [21], [22], [23], [24]

Laboratorní metody

Stanovení hladiny FSH, LH, prolaktin, TSH, estradiol, testosteron, 17-hydroxyprogesteron (17-OP), dehydroepiandrosteron sulfátu (DHEAS), kortizol, volného T4 a T3. Jednotná definice úrovně LH a FSH málo informací v diagnostice předčasné puberty.

Provádění vzorků, které stimulují a potlačují tvorbu steroidních hormonů

Vzorek se syntetickým analogem GnRH se provádí v ranních hodinách po plném spánku. Vzhledem k tomu, sekrece gonadotropinů má impulsní charakter, počáteční hodnoty LH a FSH by měla být stanovena dvakrát - 15 min a bezprostředně před podáním GnRH. Základní koncentrace se vypočítá jako aritmetický průměr dvou měření. Přípravek obsahující GnRH analog pro každodenní použití (triptorelin) se podává v jedné dávce rychle / v dávce 25-50 mg / m ² (typicky 100 g) a následně odběr venózní krve na počátku studie, 15, 30, 45, 60 a 90 minut . Porovnejte základní hodnotu se třemi nejvyššími stimulačními hodnotami. Maximalizace hladiny LH se určí, obvykle 30 minut po podání, FSH - po 60-90 min. Zvýšení hladiny LH a FSH je více než 10 krát původní buď na hodnoty typické puberty, tj vyšší než 5-10 IU / l, naznačuje vývoj úplné předčasné puberty závislé na GT. Zvyšování úrovně FSH s nejnižších koncentracích LH v reakci na testu s triptorelinu u pacientů s předčasnou thelarche ukazuje na nízkou pravděpodobnost vývoje GT závislé předčasné puberty. U dětí s jinými formami částečné předčasné puberty hladina LH a FSH po vzorku je stejná jako u dětí ve věku do 8 let.

Malý vzorek s glukokortikoidy by měl být proveden u dívky s předčasným puartou, pokud je v žilní krvi zvýšený obsah 17-OP a / nebo DHEAS a testosteronu. Přípravky obsahující glukokortikoidní hormony (dexamethason, prednisolon) by měly být podávány po dobu 2 dnů. Denní dávka dexamethasonu by měla být 40 μg / kg a prednizolon u dívky do 5 let - 10 mg / kg, 5-8 let - 15 mg / kg. Při podávání vzorku je nutné vzít ranní krve v předvečer užívání drogy a ráno třetího dne (po druhém dni přijetí). Obvykle v reakci na užívání léku dochází k poklesu hladiny 17-OP, DHEASu a testosteronu o 50% nebo více. Nedostatek dynamiky koncentrace hormonů naznačuje přítomnost nádorů produkujících androgeny.

Vzorek se syntetickým ACTH krátký nebo dlouhý působící (tetrakozaktidom) se provádí při detekci vysoký krevní plazmě 17-OP, a DHEAS snížena nebo normální hladiny kortizolu, aby se vyloučily neklasické formy CAH. Vzorek by měl být proveden v nemocničním prostředí, protože je možné prudké zvýšení krevního tlaku a rozvoj alergických reakcí po podání léku. Tetrakozaktid [α- (1-24) -kortikotropin] podáván v dávce 0.25-1 mg N / A nebo I / ihned po odběru vzorků venózní krve v 8-9 hodin ráno. Při podání krátkodobého léku je vzorek hodnocen po 30 a 60 minutách. Po zavedení tetrakozaktidom depo opakované odběry vzorků žilní krve prostřednictvím produkce alespoň 9 hodin. Při hodnocení se vzorky musí být zvážen a počáteční 17-stimulované hladiny kortizolu a OP. Pacienti s předčasným pubarhe lze předpokládat, neklasické formy CAH se zvyšující se základní linie 17-OP 20-30% nebo více než 6 SD od základní hodnoty. Úroveň OP-17 stimulovaná vyšší než 51 nmol / l, je nejvýznamnější marker pro neklasické formy CAH. Při provádění testu s prodlouženým působením tetrakozaktidu se můžete zaměřit na index diskriminace:

D = [0,052 × (17-OP2)] + [0,005 × (K1) / (17-OP1)] - [0,018 × (K2)

kde D - index diskriminace, K1 a 17-OP1 - základní kortizol a 17-OP-progesteron, K2 a 17 OP2 - hladiny hormonů po 9 hodin po podání tetrakozaktidom diagnózy neklasických deficitu 21-hydroxylázy je považován potvrzen, když diskriminační index překročení. 0,069.

Instrumentální metody

• Echografické vyšetření vnitřních pohlavních orgánů s hodnocením stupně zralosti dělohy a vaječníků, mléčných žláz, štítné žlázy a nadledvin.
• Radiografie levého zápěstí a zápěstního kloubu s definicí stupně diferenciace skeletu (biologický věk) dítěte. Srovnání biologického a chronologického věku.
• Elektroencefalografické a ehoentsefalograficheskoe Studie identifikující nespecifické změny (vzhled patologického rytmu, dráždění subkortikálních struktur, zvýšení záchvat), nejčastěji v doprovodu předčasné puberty na pozadí organických a funkčních poruch centrálního nervového systému.
• MRI mozku v 2-vážené režimu T zobrazí všechny dívky se vývoj mléčné žlázy do 8 let, nástupem sexuální pilosis do 6 let na úrovni sérového estradiolu vyšší než 110 pmol / l, aby se zabránilo hamartomy a jiných prostor, zaujímající léze III komory a hypofýzy. MRI retroperitoneálního prostoru a nadledviny jsou ukázány dětem s předčasným puartou.
• Biochemická studie obsahu sodíku, draslíku, chloru v žilní krvi u pacientů s příznaky heterosexuální předčasné puberty.

Další metody

• Cytogenetická studie (definice karyotypu).
• Molekulárně genetické screening k identifikaci specifických vad steroidů enzymy aktivační gen (21-hydroxylázy), HLA systém u dívek s heterosexuální předčasné puberty.
• Oční vyšetření včetně vyšetření fundusu, stanovení ostrosti a zorného pole v přítomnosti znaků charakteristických pro McCune-Albright-Breitsev syndrom.

[25], [26], [27], [28], [29],

Diferenciální diagnostika

HT-dependentní předčasná puberta

• Idiopatická (sporadická nebo familiární) varianta onemocnění. V rodinné anamnéze mají tyto děti známky raného nebo předčasného sexuálního vývoje u příbuzných. Sexuální zrání začíná v době blízké fyziologickému, dochází k časnému skoku růstu a vývoje mléčných žláz. Pubertalní hodnoty LH, FSH, estradiolu nebo pubertalní odpovědi na stimulaci hormonu uvolňujícího gonadotropin v nepřítomnosti organické a funkční CNS patologie.
• Provedení nonneoplastic Onemocnění se vyskytuje u pacientů, kteří měli v minulosti instrukcí pro posttraumatických (včetně porodního traumatu), postinflammatory nebo vrozené změny CNS; předchozí infekce v prenatálním období života (tsitomegalo- a infekci virem herpes, toxoplazmóza, syfilis, tuberkulózy, sarkoidózy) v kojeneckém věku a v raném dětství (meningitida, encefalitida, arachnoiditidy, abscesy nebo granulomatózní procesy po zánětlivé). V psycho-neurologického statusu existují náznaky organické psihosindroma: podrážděnost, emoční disinhibition. Neurologické vyšetření odhaluje příznaky CNS léze nespecifické povahy.
• Nádorová onemocnění provedení je vytvořen v důsledku růstu hypothalamu hamartom, gliom, ependymom, arachnoidální cysty dnem nebo parazitických III komory, a adenom hypofýzy cyst, pinealom, velmi zřídka - uprostřed vývoje kraniofaryngiom. Charakteristickým rysem většiny nádorů je benigní a pomalý růst v komorové dutiny s omezenou styku se stěnou komory III jako úzký nohy. Příznaky se vyskytující při vývoji nádorů stejného typu a jsou vzhledem k upevňovací poloze, velikosti a stupně narušení odtoku CSF. Nádory malých rozměrů, kromě počátkem puberty, může být klinicky manifestují jen záchvaty bolesti hlavy s velkými světelnými intervalech. Děti ve výšce útoku bolesti hlavy je někdy pozoroval celkovou slabost, domýšlivý držení těla v důsledku decerebrate tuhost, násilný smích (na umístění nádoru je v blízkosti oblasti, prováděním motorové regulace smích). Více zřídka pozorovány epileptiformní záchvaty s poruchami vazomotorických a citlivé podráždění (oznobopodobnoe chvění jsou krátké záchvaty, pocení, prasat v subfebrile na 38-39 ° C, méně než - bezvědomí a tonické křeče). Duševní poruchy představují tuhost a apatii, ale mohou se vyskytnou záchvaty motorové neklid.

Přímým důsledkem Hydrocefalus-hypertenzní syndromu jsou různé příznaky ztráty v důsledku edém bradavky optických chiasma lézí nebo patologických lebeční stimulace, především okohybných nervů (anizokorií, paréza pohled směrem nahoru a kol.). Více gliomy, včetně těch, které pocházejí od hypotalamických jader, může způsobit předčasné puberty u pacientů s neurofibromatóza (Recklinghausenu nemoci). Toto onemocnění se dědí autosomálně dominantním způsobem, vyznačující se tím, vícenásobné fokální přemnožení glie a akumulaci prvků fibrózní tkáně (objeví na kůži hladké kávy barevných náplastí nebo subkutánní plaky). Při umístění jedné z mnoha glie v klitorisu může poskytnout falešný dojem vnějšího genitálu virilizmu, tj. O heterosexuální předčasné pubertě. Jako charakteristické znaky je patrné spiknutí axil a rozmanitost viscerálních lézí. Od prvního roku života byly zjištěny kostní defekty (cysty, zakřivení). Činka ve tvaru ztluštění páteřní kořene nervu může vyvolat intenzivní bolest, která Fetter pohyby dítěte. Křeče, poruchy zraku, mentální retardace jsou možné. Předčasná puberta u dětí s neurofibromatóze vyvíjí jako skutečný kompletní předčasnou pubertou v prvních letech života.

V organické cerebrální patologii se příznaky předčasné puberty obvykle objevují později nebo současně s vývojem neurologických příznaků. Často je shoda na začátku růstu prsních žláz a první menstruace HT závislé předčasné puberty doprovází vzhled zcela vytvořena z sekundárních pohlavních znaků (Ma4-5 / R4-5 Tanner) a vždy dokončí předčasné menarche. Chronologický věk klinického onemocnění se pohybuje od 8 měsíců do 6,5 roku. Mezi všemi dívkami s předčasnou pubertou závislou na HT, pouze 1/3 zachovalo sekvenci a míru puberty. V prvních letech onemocnění v klinickém obrazu je ovládán estrogenzavisimye příznaky pohlavní zralosti v nepřítomnosti závislých na androgenu charakteristikami (izoseksualnaya forma). Prsní žlázy mírného splatnosti (MA2 Tanner), mají tendenci se objevit u dívek 1-3 let života ve stejnou dobu na obou stranách. Brzý nástup a rychlá progrese sekundárních sexuálních charakteristik jsou charakteristické pro hypotalamický hamartom. Řada dívčí onemocnění, která začala s výskytem prsu (předčasné thelarche), může na dlouhou dobu neprojevil další známky puberty. Neúplné forma HT závislých předčasné puberty často přetrvává až do adrenarche (6-8 roky), pak se rychle (během 1-2 let) se objeví pubarhe a menarche. Při hormonální vyšetření zvýšení poznámka estrogenů proti zvýšené zdroje a triptorelin stimulované hladiny gonadotropinů (LH, FSH). Když je HT-dependentní předčasné puberty, dělohy a vaječníků velikost (objem větší než 3 mm multifollikulyarnye změnu struktury - výskyt více než 6 folikulů s průměrem větším než 4 mm) odpovídají těmto dívek puberty. V menstruující dívky se předčasné puberty objemu obou vaječníků a dělohy velikosti pohlavně zralé výkonu. U všech pacientů s HT-závislý předčasnou pubertou zrychlený vývoj kostí vede k předčí kalendářní věk kostní věk 2 nebo více let a rychlé následné uzavření růstových zón. Na začátku puberty tyto dívky jsou výrazně napřed fyzického vývoje stejného věku, ale v období dospívání mají dysplastických postavu kvůli krátké končetiny a širokými kostnatými pánve, páteře dlouhé a úzké ramenního pletence. Výjimkou jsou dívky s GT-dependentní předčasnou pubertu v syndromu Russell-Silver. To je dědičné onemocnění charakterizované nitroděložní retardace růstu, narušení tvorby kostí lebky (trojúhelníkové obličeje) a kostrou (výraznou asymetrií trupu a končetin s nízkou růstu) v časném dětském věku. Onemocnění se vyskytuje u mírně nadměrné produkce gonadotropinů. Donošených děti s tímto onemocněním mají nedostatečnou délku a tělesné hmotnosti (typicky méně než 2,000 g) a zaostávají za svými vrstevníky růstu ve všech fázích života. Kostní a kalendářní věk těchto dětí je však stejný. Plná forma předčasné puberty se rozvíjí u dívek s Russell-Silverovým syndromem ve věku 5-6 let.

U dívek s plnou formou předčasné puberty závislých na HT, duševní, emoční a intelektuální vývoj, navzdory vnější dospělosti, odpovídá kalendářnímu věku.

Kompletní formy mohou nastat u dívek s předčasnou pubertou nezávislou na HT, stejně jako po záření a chemoterapii nebo po chirurgické léčbě intrakraniálních mozkových nádorů.

[30], [31]

HT-nezávislá předčasná puberta (isosexual)

Předčasné tělo. Zvláštní rozšíření prsů je nejčastější u dívčí do 3 let a starších než 6 let. Zpravidla neexistuje pigmentace jádra bradavek, sexuální chloupky a příznaky estrogenace vnějších a vnitřních pohlavních orgánů. V anamnéze dívky s předčasným tělesným postižením zpravidla neexistuje žádný důkaz hrubé patologie v prenatálním a postnatálním období. Fyzický vývoj odpovídá věku. Pokrok dozrávání kostního systému nepřesáhne 1,5-2 let a nepokračuje dále. V řadě případů mají dívky s předčasným telarchem epizodické výbuchy FSH a sekrece estradiolu na pozadí přípustné hladiny LH. U dívek s izolovanou předčasným thelarche v 60-70% případů folikulů setkat, někdy dosahuje průměr 0,5-1,5 cm. Hormonálního stavu dětí odchylek od standardních sazeb pro věku LH, FSH, často chybí. Při testování s GnRH u dívky s předčasným telarchem se ve srovnání se zdravými současníky objevuje zvýšení hladiny FSH odpovědi. Odpověď zní, že LH je aduabatická. Předčasný telar není doprovázen akcelerací fyzického vývoje. Obvykle jsou mléčné žlázy nezávisle redukovány na normální velikosti po celý rok, avšak v některých případech zůstávají zvlněné až do pubertálního období. Nestabilita gonadotropní regulace může vést k progresi pohlavního vývoje u 10% pacientů.

Předčasná menarche - výskyt cyklického menstruačního krvácení u dívek mladších 10 let bez dalších sekundárních sexuálních charakteristik. Příčiny této podmínky nejsou specifikovány. Studie anamnézy (použití hormonálních léků, požití velkého množství fytoestrogenů) pomáhá při diagnostice. Růst a kostní věk dívek odpovídá kalendáři. Během vyšetření je často zjištěno přechodné zvýšení hladiny estrogenů během období acyklického vylučování krve z pohlavních orgánů.

Předčasná puberta je častější u dívek ve věku 6-8 let. Příčinou předčasného izolovaného pu banga u dívky může být nadměrná přeměna testosteronu (dokonce i při normálních hodnotách) na aktivní metabolit dehydrotestosteronu v periferní krvi. Dehydrotestosteron porušuje přirozený rytmus vývoje folikulového folikulu a udržuje ho ve fázi růstu. Sexuální a fyzický vývoj dívky se zvýšenou aktivitou 5α-reduktázy se neliší od věkových standardů. Možná mírné zvýšení klitorisu, proto již dlouho tato forma předčasného puarthy byla označena za idiopatickou nebo ústavní. Předčasný růst pubických vláken může být způsoben zvýšenou periferní tvorbou testosteronu na pozadí předčasného zvýšení sekrece adrenálních androgenů. Značkou předčasného puarthy je zvýšení hladiny DHEAS po pubertu. Předčasné puerpery jsou označovány jako progresivní stavy, které neovlivňují míru normální puberty. Kostní věk a růst téměř vždy odpovídají kalendářnímu věku, a pokud jsou před ním, pak ne více než 2 roky. Dívky nemají žádné známky estrogenního vlivu: žlázové tkáně mléčných žláz, velikost vnitřních genitálií odpovídá věku. Hormonální parametry (gonadotropiny, estradiol) odpovídají těm, které jsou u dětí před dětem, často se zvyšuje hladina DHEAS v séru na pubertalní hodnoty. Při vyšetřování dětí s předčasným puarthachem se objevují tzv. Neklasické (pozdní, postnatální, vymazané nebo pubertální) formy CCHD. Předčasná puerbera často slouží jako první marker řady metabolických poruch, které vedou k rozvoji metabolického syndromu u sexuálně zralých žen.

Van Vika-Grombachův syndrom se vyvine u dětí s dekompenzovanou primární hypotyreózou. Těžká primární nedostatečnost obou hormonů štítné žlázy (thyroxinu a trijodthyroninu) je zpomalení růstu, vznik nepřiměřené těla a zaostává vývoj obličejového skeletu (široký zapadlé můstek nosu, hypoplazie mandibuly, velké čelo, malé zvýšení v fontanely). Při anamnéze pacientů je poznamenán pozdní výskyt a pozdní změna zubů. Rané příznaky jsou nespecifické onemocnění, dítě nejí, jen zřídka pláče, v novorozeneckém období trvá déle, žloutenka poznamenali hypotonii, makroglosie, pupeční kýlu, zácpa, ospalost. Později klinického onemocnění u neléčených pacientů mají letargie šlachových reflexů a pokles svalové síly, suchá kůže, bradykardie, hypotenze, nízký drsný hlas, psychomotorickou retardací a vyjádřil zpravodajské odchylky až kretenismus, obezita, myxedém. Kostní věk je 2 nebo více let před kalendářním rokem a je zaznamenán předčasný výskyt sekundárních sexuálních charakteristik. Když kontrola zjistí zvýšení hormonální sekrece prolaktinu, a polycystic vaječníky často zjišťují změny nebo vzhled jednotlivých folikulárních cyst. Je mnohem méně obyčejné rozvíjet sexuální vlasy a předčasná puberta se stává kompletní.

Předčasná puberta v syndromu Mc-Kyung-Albright Braitseva obvykle začíná děložní krvácení objevit brzy (průměr ze 3 let) a dlouho předtím, než thelarche a pubarhe. U pacientů charakterizovaných přítomností asymetrických pigmentových skvrn na kůži, které se podobají se mapa lehkou kávu barvu, více fibrocystické dysplazie dlouhých kostí a kosti lebeční klenby. Často se v tomto syndromu narušena funkce štítné žlázy (nodulární strumy), tím méně se setkávají akromegalie a hyperkortizolizmus. Charakteristickým rysem PPP na pozadí syndromu Mc Kyung-Albright-Braitseva rozpoznat zvlněný průběh onemocnění k přechodné zvýšení sérového estrogenu na pubertálních hodnot při nízkých (dopubertatnogo) výkonu gonadotropinů (LH, FSH).

Estrogenprodutsiruyuschie nádory (folliculoma, lyuteoma), folikulární cysty na vaječnících a adrenální žlázy. V dětství nejběžnější folikulární cysty vaječníků. Průměr těchto cyst se pohybuje od 2,5 do 7 cm, ale častěji je 3-4 cm. Na pozadí folikulárních cyst klinické příznaky rozvíjet rychleji. Holky objevují pigmentové dvorce a bradavky, urychlují růst rakoviny prsu a dělohy, následovaný vzhledu vypouštění krve z pohlavního ústrojí, aniž by vývoj pohlavního ochlupení. Často pozoroval znatelné zrychlení fyzického vývoje. Folikulární cysty mohou podstoupit nezávislý reverzní vývoj během 1,5-2 měsíců. Při spontánní regrese nebo po odstranění cyst pozorovat postupný pokles prsu a dělohy. Nicméně, v relapsem nebo větší cysty houpačky estrogenní účinky může způsobit aktivaci hypotalamus-hypofýza oblasti s vývojem plné formy předčasné puberty. Na rozdíl od předčasné puberty, došlo na pozadí autonomního vývoje ovariálních folikulárních cyst, ve skutečném předčasného vyjmutí puberta cysty neumožňuje vrátit reprodukční systém aktivitu na úrovni odpovídající kalendářním věku. Granulózobuněčných buňky stromálního tumoru, a stromální hyperplasie gipertekoz, teratoblastomy s prvky hormonálně aktivní tkáň chorionepithelioma, lipidokletochnye ovariální nádory zřídka splněny u dívek, ale se staly druhou nejčastější příčinou estrogenu sekrece baterie, který může způsobit vznik příznaků předčasné puberty. V některých případech, estrogen mohou vylučovat gonadoblastomy umístěnou v tyazhevidnyh gonád, cystadenom a cystadenokarcinomu vaječníků. Často sekvence vzhled sekundárních pohlavních znaků narušených (předčasné menarche předchází thelarche včasné pubarhe). Děložní krvácení výhodně acyklické, sexuální chlupatosti v režimu offline (v počátečních stádiích) nebo špatně exprimován. V klinické laboratorní vyšetření a zjištění zvýšení velikosti dělohy zrát, jednostranné zvýšení vaječníků nebo nadledvin velikosti s vysokou úrovní estradiolu v periferní krvi séru Hodnoty pozadí dopubertatnogo gonadotropinů. Charakteristickým znakem předčasné puberty, které vznikly na pozadí estrogenprodutsiruyuschih nádorů je absence nebo mírně předem biologické (kost) kalendář věk (ne více než 2 roky).

HT-nezávislá předčasná puberta (heterosexuální)

Předčasná puberta na pozadí CGNA. Nadměrná produkce androgenů, zejména androstendion způsobuje virilization dívky v děloze - hypertrofie klitorisu (I krok Prader) před tvářením micropenis (V kroku podle Prader) z otvoru močové trubice k hlavě klitorisu / penisu. Dívky získají heterosexuální rysy. Přítomnost urogenitálního sinu, přemostění hloubka zádveří, vysokou rozkroku, nedostatečně rozvinuté malých a velkých pysků může způsobit, že se dítě při narození je někdy chybně zaznamenána jako muže s hypospadias a kryptorchizmu. Dokonce i v těžké maskulinizaci chromozomu nastavené u dětí s CAH - chromozomu 46 XX - dělohy a vývoje vaječníků vyskytuje v souladu s genetickou pohlaví. Ve věku 3-5 let jsou příznaky heterosexuální předčasné puberty spojeny s příznaky vrozené maskulinizace. Objeví se sexuální embryologie a akné na kůži obličeje a zad. Pod vlivem překročení androgenních steroidů, zejména DHEA, dívek dochází rostoucího proudu, odpovídající hodnotu pubertal rostoucího proudu, ale ve věku 10 let, pacienti přestanou růst v důsledku kompletního epifýzy fúzních štěrbin. Neproporce fyzického vývoje je vyjádřena krátkou povahou kvůli krátkým masivním končetinám. Na rozdíl od dívek s GT-závislých PPP, mají také malý vzrůst u pacientů s předčasnou pubertou CAH na pozadí odhalit mužské rysy stavět (široká ramena a úzké boky nálevka ve tvaru). Anabolické působení DHEAS a androstendionu vede k zhutnění tukové tkáně a hypertrofie svalů. Dívky vypadají jako "malý Herkules". Progresivní virilization doprovázen růstem chloupků na obličeji a na končetinách, na střední čáře břicha a zad, hlas se stává hrubým cricoid zvyšuje. Ženské prsní žlázy nejsou vyvinuty, interní genitálie zůstávají stabilně předuberální velikosti. Na klinickém obrazu dominují androgeny závislé příznaky puberty. Přítomnost v rodině bratrů s předčasnou pubertou nebo zdravotní sestry s klinickými projevy virilization, jakož i údaje o maskulinizaci zevního genitálu se novorozeneckém období naznačuje CAH. V případě předčasného pohlavního ochlupení ve spojení s dalšími příznaky virilizace u dívek s heterosexuální předčasnou pubertou je nutné specifikovat typ enzymatické vady. V klasické formy CAH související s deficitem 21-hydroxylázy, zvýšení bazální hladiny OP-17 a adrenálních androgenů, zejména androstendion, při normální nebo zvýšené hladiny testosteronu a DHEA a nízké hladiny kortizolu. Vyjádřeno deficit 21-hydroxylázy vede k podstatnému omezení syntézy jako deoxykortizolu a deoxykortikosteronu, což zase způsobí, že rozvoj klinických projevů nedostatku aldosteronu. Nedostatek mineralokortikoidů příčiny raný vývoj solteryayuschey tvoří CAH způsobil významný nedostatek 21-hydroxylázy (Debre Fibiger syndrom).

Pro včasné zjištění těchto forem v dívek s CAH heterosexuální HT nezávislé předčasná puberta vyžaduje měření krevního tlaku, a to pro zlepšení - vyšetřování draslíku, sodíku a chloridu v krevní plazmě. Jedním z prvních klinických příznaků neklasických variant CGAP je zrychlená puarthache. Echogra fi cké vyšetření umožňuje odhalit bilaterální rozšíření nadledvin, nevýznamné v neklasické podobě nebo nezbytné v klasické verzi, překračující věkové standardy. Při obtíže v interpretaci bazální hladiny steroidních hormonů (mírné zvýšení hladiny OP-17 a sérového DHEA) u pacientů s podezřením na neklasických CAH jednom vzorku je prováděna se syntetickým ACTH (tetrakozaktidom). Genetické testování do hloubky s HLA typizaci umožňuje určit genetické pohlaví dítěte, k potvrzení diagnózy CAH, identifikovat dívky patřící k hetero- nebo homozygotní nosiče závady a predikovat riziko recidivy onemocnění u potomků.

Předčasné sexuální zrání na pozadí nádoru vaječníků produkujícího androgeny (arnoblastom, teratom) nebo nadledvin. Zvláštností této formy předčasné puberty uznávají stabilní vývoje symptomů hyperandrogenaemia (adrenarche předčasné, mastnost pokožky a vlasové pokožky, roztroušená jednoduché akné na tváři, zádech, barifoniya vyjádřený pach potu). Androgen vaječníků nebo nadledvin nádor by měl především vyloučení pacientů s předčasné puberty, které mají rychlé rozšíření klitorisu v nepřítomnosti příznaků virilization při narození. Sekvence výskytu sekundárních sexuálních charakteristik je narušena, menarche zpravidla chybí. U ultrazvuku a MRI retroperitonea a pánvových orgánů se zvětšuje jeden z vaječníků nebo nadledvin. Uložené cirkadiánní rytmus sekrece steroidů (kortisol, 17-OP, testosteron, DHEA) stanoví v krevním séru (v 8 hodin a 23 hodin), umožňuje eliminovat autonomní výrobu adrenálních steroidů. Hormonální studie naznačuje, že hladina androgenních steroidů (testosteronu, androstendionu, 17-hydroxyprogesteron, DHEAS) je desetkrát vyšší než věkových norem.

Léčba předčasná puberta

Cíl léčby HT-dependentní předčasné puberty:

• Regrese sekundárních sexuálních charakteristik, potlačení menstruační funkce u dívek.
• Potlačení akcelerované rychlosti zrání kostí a zlepšení prognózy růstu.

Nebyl vyvinut farmakoterapie s HT-nezávislý předčasná puberta formy v důsledku přetrvávající více než 3 měsíce folikulární cysty nebo nádory vaječníků hormony produkující nebo nadledvinek, jakož i intrakraniálních nádorů (kromě hypotalamu hamartom). Hlavním způsobem léčby je chirurgická léčba.

Indikace pro hospitalizaci

• Pro chirurgickou léčbu objemových mozkových formací ve specializované nemocnici neurochirurgického profilu.
• Pro chirurgickou léčbu objemových formací nadledvin, hormonálně aktivních formací vaječníků a jater.
• Provedení vzorku tetrakosactidem (ACTH).

Léčba bez léků

Údaje potvrzující proveditelnost nefarmakologické léčbě CNS detekční objem formací (kromě hypotalamu hamartomových-hospodářský), hormonálně aktivní nadledvin nádorů vaječníků a folikulární cysty, vaječníků, přetrvávají déle než 3 měsíce, ne.

Léky

Hlavní patogenezi rozumný pohled farmakoterapie GT-dependentní předčasné puberty uznává používání dlouhodobě působící analogy GnRH, které přispívají k úrovni hypofýzy gonadotropin k rychlému desenzibilizace gonadotrofov snižovat a v konečném důsledku snížení hladiny pohlavních steroidů. Terapie analogy GnRH prováděné u dětí s HT-dependentní předčasné puberty s rychlou progresí klinického onemocnění (zrychlení kostního věku 2 let a zvýšení rychlosti růstu o více než 2 SD), s výskytem dalších známek pohlavního zrání u dětí s parciálními formami HT nezávislé předčasné puberty, s opakovanou menstruací u dívek mladších 7 let.

Použití agonistů GnRH ke zlepšení konečné prognózy růstu je doporučeno pro kostní věk ne starší než 11,5-12 let. Účinky terapie agonisty po osifikaci růstových zón (12-12,5 let) není jen slabě vyjádřeno, ale může být také nepříznivé.

U dětí s tělesnou hmotností vyšší než 30 kg se užívá plná dávka 3,75 mg s tělesnou hmotností pod 30 kg, polovinou dávky triptorelinu nebo buserelinu. Léčba se podává / m jednou za 28 dní až do věku 8-9 let. Možná transnazální použití krátkodobého analogu GnRH - buserelin. Denní dávka je 900 μg u dětí vážících více než 30 kg nebo 450 μg s hmotností nižší než 30 kg (1 injekce třikrát denně); pokud příznaky předčasné puberty nezastaví, je možné zvýšit denní dávku na 1350 mcg nebo 900 mcg (2 injekce 3krát denně) podle hmotnosti těla dítěte. Během prvních 6 měsíců léčby je zaznamenána spolehlivá pozitivní dynamika klinických příznaků onemocnění. Kontrola účinnosti léčby se provádí 3-4 měsíce po jejím začátku opakovaným testováním s agonisty GnRH. Terapie je reverzibilní. Zvýšení hladiny gonadotropinů a pohlavních hormonů na výchozí hodnoty se objeví 3 až 12 měsíců po poslední injekci, obnovení menstruační funkce u dívek - 0,5-2 let po ukončení léčby. Při dlouhodobém užívání ve vzácných případech je možné poškodit epifýzy stehenní kosti.

Progestiny (medroxyprogesteron, cyproteron) se používá pro prevenci děložních krvácení na pozadí progresivní GT nezávislé předčasné puberty. Terapeutický účinek je způsoben antiestrogenním účinkem na endometrium se slabým účinkem na příznaky puberty. Při léčbě skutečné puberty je účinnost nízká. Medroxyprogesteron v denní dávce 100-200 mg / m ² podáván / m2 jednou týdně. Při dlouhodobém užívání je možné vyvinout příznaky hyperkortikismu, což je způsobeno určitou glukokortikoidní aktivitou progestogenu. Denní dávka je cyproteron 70-150 mg / m ². Dlouhodobé užívání drogy podporuje kostní zrání pouze odložit, aniž by to ovlivnilo konečnou prognózu růstu, ale může vést k oslabení odolností vůči tlaku v důsledku inhibice sekrece glukokortikoidů kůrou nadledvin.

Předčasné izolované tělo

Data nejsou k dispozici, což potvrzuje vhodnost léčby předčasnou telegrafií. Každoroční pozorování a dočasná abstinence od očkování u dívky s předčasným sluncem je prokázáno vzhledem k možnosti rozšíření prsů po jejich zavedení.

S izolovaným teloparskem na pozadí snížené funkce štítné žlázy vykazuje Van-Vika-Grombachův syndrom patogenní substituční terapii hormony štítné žlázy. Podle mezinárodního standardu, výpočet denní dávka se provádí při zohlednění celkového povrchu těla (BSA), která se vypočte podle vzorce: PPT = M ^0,425 x P ^0,725 x 71,84 x 10 ^-4,

Kde M je hmotnost těla, kg; R - Výška Pokud to výpočet denní dávka sodné soli levothyroxinu u dětí do 1 roku 15 až 20 g / m. ², v průběhu 1 roku - 10 až 15 g / m ². Sodná sůl levothyroxinu se používá v nepřetržitém provozu - ráno na lačno po dobu 30 minut před jídlem pod kontrolou TSH a volného tyroxinu (T4) v séru není menší než 1 krát do 3-6 měsíců. Kritéria pro adekvátnost léčby jsou normální TSH a T4 indikátory normální dynamiku růstu a inhibici kostního věku, vymizení výtoku krve z pohlavního ústrojí, regresi sekundárních pohlavních znaků, ne zácpa, obnovy pulsu a normalizaci duševního vývoje.

Předčasný puerbha

Data nejsou k dispozici, což potvrzuje vhodnost léčby předčasným puartou. Provádějte preventivní opatření zaměřená na formování stereotypu zdravé výživy a prevenci přírůstku:

• Snížení stravy potravin bohatých na rafinované uhlohydráty a nasycené tuky. Celkové množství tuků v denní dávce by nemělo přesáhnout 30%;
• bojovat s hypodynamií a udržovat normální hmotnostní poměr růstu pomocí pravidelných fyzických cvičení;
• vyloučení psychických a fyzických zátěží ve večerních hodinách, dodržování doby nočního spánku nejméně 8 hodin.

McCune-Albright-Breitsev syndrom

Patogenetická léčba není vyvinuta. Při častém a masivním krvácení lze použít cyproteron. Denní dávka Qi proterona acetát je 70 až 150 mg / m ². Cyproteron acetát působí antiproliferativní účinek na endometrium, což vede k zastavení menstruace, ale nebrání tvorbě ovariální cysty. S recidivující ovariální folikulární cysty s použitím tamoxifen v denní dávce 10-30 mg, která je schopná vazby nukleární receptory a pro řízení obsahu estrogenu u pacientů se syndromem Mc-Kyung-Albright Braitseva. Použití preparátu více než 12 měsíců, podporuje rozvoj leukopenie, trombocytopenie, hyperkalcémie, změní tón malých cév, a v důsledku toho, vývoj retinopatie. Alternativním léčebným účinkem je použití inhibitoru aromatázy první generace testolaktonu. Mechanismus účinku léku je snížena na inhibici aromatázy a v důsledku toho snížení konverze androstendionu na estron a testosteronu na estradiol. Lék je vysoce toxický, proto je jeho použití u dětí omezen.

HT-nezávislá předčasná puberta (heterosexuální)

V heterosexuálním typu předčasné puberty na pozadí CGPN bez příznaků ztráty soli je léčba, která začala před 7 lety, je nejúčinnější. Při léčbě dětí s CGAP je třeba vyhnout se užívání dlouhodobě působících léčiv (dexametazonu) a vypočítat dávku použitého léčiva ekvivalentní hydrokortizonu. Počáteční denní dávky glukokortikoidů by měly být dvakrát vyšší než dávka kortizonu, která poskytuje úplné potlačení produkce ACTH. Pro dívky ve věku od 2 počáteční denní dávka prednisolonu byla 7,5 mg / m ², ve věku 2-6 let - 10 až 20 mg / m ², v průběhu 6 let - 20 mg / m ². Denní udržovací denní dávka prednisolonu pro dívky do 6 let je 5 mg / m ², v průběhu 6 let - 5-7,5 mg / m ². V současné době je hydrokortizon lékem volitelným při léčbě virové formy CGAP u dívky starší 1 roku. Je předepsána v denní dávce 15 mg / m ² ve dvou rozdělených dávkách u dívek mladších 6 let a 10 mg / m ² u dívky starší 6 let. Pro maximalizaci potlačení sekrece ACTH glukokortikoidů je třeba vzít po jídle, hojně se dostatečným množstvím tekutiny, 2/3 denní dávka ráno a před spaním dávek 1/3 života. Dávka glukokortikoidů se postupně snižuje až po normalizaci laboratorních indikátorů. Kontrola minimálních účinných glukokortikoidů údržba dávek provedených na úrovni 17-OD a kortizolu v krvi vzít v 8 hodin ráno a mineralokortikoidy - na aktivity reninu v plazmě. V uzavřených prostorách růst by měl být nahrazen hydrokortison prednisolon (4 mg / m ² ) nebo dexamethason (0,3 mg / m ² ). Je důležité věnovat zvláštní pozornost dívčině rodině, na pozadí stresu, akutní onemocnění, operace, změny klimatu, únavou, otravy a jiných stresových situací pro tělo je třeba vzít dvakrát denně dávku. Je třeba nabídnout příbuzným, aby si dívku koupili náramek, což by znamenalo diagnózu a nejúčinnější dávku hydrokortizonu, která by měla být podávána v život ohrožujících případech.

Heterosexuální typ předčasná puberta mezi kongenitální adrenální hyperplazie se známkami ztráty soli v kojeneckém věku a solteryayuschey tvoří CAH doporučujeme používat fludrokortison, jediný nahrazení syntetické glukokortikoidy mineralokortikoidní selhání. Terapie se provádí s ohledem na aktivitu plazmy renínu. Počáteční denní dávka léčiva je 0,3 mg. Celou denní dávka by měla být přijata v první polovině dne. Pak se během několika měsíců snížit denní dávka 0,05-0,1 mg. Udržovací denní dávka pro děti mladší než 1 rok je 0,1-0,2 mg než 1 rok - 0,05 až 0,1 mg. Když je nemoc mírná a těžká kombinovaná doporučit přiřazení ráno Hydrocortisoni tablety 15-20 mg 0,1 mg fludrokortisonu, a po večeři - pouze hydrokortison v dávce 5-10 mg. Denní dávka dívek s CAH solteryayuschey vás vytvoří musí obsahovat 2-4 g soli.

Heterosexuální typ předčasné puberty na pozadí kongenitální adrenální hyperplazie s sekundární aktivaci osy hypotalamus-hypofýza-ovariální systému by měla být v kombinaci s glukokortikoidy, analogy GnRH - triptorelin nebo buserelin v dávce 3,75 mg intramuskulárně 1 krát za 28 dnů, až do věku 8-9 let.

Chirurgická léčba

Chirurgické terapie používat u dětí s předčasné puberty, rozvíjející na pozadí hormonálně aktivní nadledvin nádorů, nádorů vaječníků a sypkých struktur CNS, ale nikoliv odstranění nádorů vede k regresi předčasné puberty. Hypothalamický hamartom je odstraněn pouze přísnými neurochirurgickými indikacemi. Chirurgické odstranění povinného předmětu estrogenprodutsiruyuschie folikulární cysty, trvající déle než 3 měsíce. Chirurgická léčba se používá, pokud je to nutné, oprava strukturu vnějších pohlavních orgánů u dívek s heterosexuální předčasné puberty na pozadí CAH. Penis podobný nebo hypertrofický klitoris by měl být odstraněn bezprostředně po diagnóze, bez ohledu na věk dítěte. Pitva urogenitálního sinu je účelnější provádět po nástupu příznaků estrogenizatsii genitálie - v 10-11 letech. Dlouhodobé užívání kortikosteroidů a přírodní estrogenního účinku přispívají k uvolnění hráze tkáně, což značně usnadňuje provoz generování vagínu.

Indikace pro konzultace s dalšími specialisty

• Konzultace neurochirurga v případě detekce objemových útvarů CNS pro rozhodování o proveditelnosti chirurgické léčby.
• Konzultace endokrinologa pro objasnění funkčního stavu štítné žlázy u pacientů s klinickými příznaky hypotyreózy, hypertyreózy, difúzního rozšíření štítné žlázy; Navíc všichni pacienti s McCune-Albright-Breitsev syndrom vyloučí souběžnou patologii endokrinního systému.
• Konzultace neurologa k objasnění neurologického stavu pacientů s centrálními formami předčasné puberty bez organické patologie centrálního nervového systému.
• Konzultace onkologa s podezřením na malignitu volumetrického vzdělávání vaječníků nebo nadledvin.

Další péče o pacienta

Bez ohledu na typ léků zásadní pro úspěšné terapeutického účinku pravého nebo úplného středního HT-nezávislý předčasné puberty uznávají zásadu kontinuity a trvání léčby, jakož i zrušení léčby po 3-4 měsíce způsobí vymizení gonadotropního potlačení a obnovení procesy puberty. Léčba by měla být provedena do věku nejméně 8-9 let. Po vysazení dívky by měly být sledovány pomocí dětského gynekologa před koncem puberty. Všechny děti s diagnózou předčasné puberty je třeba dynamické pozorování (minimálně 1 krát za 3-6 měsíců) před zahájením a po celou dobu fyziologické puberty. Stanovení kostního věku se provádí u dívek s jakoukoliv formou předčasné puberty jednou za rok. Dívky příjem GnRH, sledovat jednou za 3-4 měsíce do úplného zastavení puberty (normalizaci rychlosti růstu, snížit nebo zastavit vývoj mléčné žlázy, syntéza inhibici LH, FSH). Vzorek s GnRH by měla být provedena v dynamice pozorování poprvé po 3-4 měsících léčby, potom 1 ročně.

Prevence

Neexistují žádné údaje, které by potvrdily dostupnost vyvinutých opatření k prevenci předčasné puberty u dívek.

[32], [33], [34], [35]

Předpověď

U předčasné puberty může růst maligního nádoru mozku, vaječníků a nadledvinek způsobit smrt.

Zaznamenalo se významné zlepšení v prognóze růstu u pacientů s jakoukoliv formou předčasné puberty v časném nástupu léčby. Pozdní diagnostika a zpožděné zahájení léčby významně zhoršit růstový prognózu pacientů s HT-dependentní předčasné puberty a vyvolat transformaci onemocnění v plné formě parciálního GT-nezávislý předčasné puberty.

U pacientů s novotvary je prognóza života nepříznivá, což je způsobeno vysokým podílem maligních nádorů zárodečných buněk. Ozařování nádorů intrakraniální lokalizace může vést k rozvoji nedostatečnosti hypofýzy následované endokrinními poruchami, které vyžadují vhodné metody endokrinní rehabilitace.

Předčasné telafy se v 10% případů přeměňují na skutečnou předčasnou pubertu.

Neexistují spolehlivé údaje o plodnosti a reprodukčním zdraví u žen s anamnézou předčasné puberty.

[36], [37], [38]