lumbální punkce

Lumbální punkce (lumbální punkce, punkce subarachnoidální prostor míchy, lumbální punkce, lumbální punkce), - vložení jehly do subarachnoidálního prostoru míchy s diagnostickým nebo terapeutickým účelům.

Lumbální punkce je jednou z široce používaných metod neurologie. V některých případech (infekční onemocnění centrálního nervového systému, subarachnoidální krvácení) je diagnóza zcela založena na výsledcích bederní punkce. Její údaje doplňují klinický obraz a potvrzují diagnózu polyneuropatie, roztroušené sklerózy a neiroleukémií. Je třeba poznamenat, že rozsáhlé zavedení neuroimagingových metod dramaticky omezilo počet diagnostických lumbálních punkcí. Vpichování mohou být někdy použity pro terapeutické účely pro intratekální podání antibiotik a chemoterapeutických činidel, jakož i ke snížení intrakraniálního tlaku v benigní intrakraniální hypertenze a normotenzní hydrocefalus.

Celkový objem cerebrospinální tekutiny je u dospělých přibližně 120 ml. Pokud jde o extrakci malých objemů (od 10 do 20 ml) pro diagnostické účely, je třeba mít na paměti, že denní objem sekrece je 500 ml. Tak se celá aktualizace cerebrospinální tekutiny vyskytuje 5krát denně.

[1], [2], [3], [4], [5]

Indikace postupu

Lumbální punkce se provádí pro diagnostické nebo terapeutické účely.

• Při diagnostickém účelu se punkce provádí pro vyšetření mozkomíšního moku. Při analýze CSF je nutné určit barvu, průhlednost, celulární složení. Je možné studovat biochemické složení louhu, provádět mikrobiologické testy včetně výsevu na speciálních médiích. Během bederní punkce se měří tlak louhu, průchodnost subarachnoidálního prostoru míchy se zkoumá pomocí kompresních testů.
• Za účelem ošetření lumbální punkce se provádí pro odstranění likéru cirkulace louhu a normalizaci kontrolních stavů spojených s komunikující hydrocefalus, a pro sanaci louhu při meningitidy různých etiologií a podávání léků (antibiotika, antiseptika, cytostatik).

Přidělte absolutní a relativní indikace pro bederní punkci.

• Absolutní indikace: podezření infekce CNS ( meningitida, encefalitida, ventriculitis), onkologická lézí mozku a míchy, normální tlak hydrocefalus; liquorrhea diagnózu a detekci mozkomíšního píštěle tekutiny přes podávání do subarachnoidálního prostoru barviv a fluorescenčních rentgenových kontrastních látek; Diagnóza subarachnoidálního krvácení, kdy CT není možné.
• Relativní indikace: horečka neznámého původu u dětí do 2 let věku, septického embolie cévní, demyelinizační procesy, zánětlivé polyneuropatie, paraneoplastické syndromy, systémový lupus erythematodes, a další.

[6], [7], [8],

Technika lumbální punkce

Lumbální punkce může být provedena v poloze pacienta ležícího nebo sedícího. Poslední ustanovení se v současné době používá velmi zřídka. Obvykle se punkce provádí v poloze pacienta ležícího na jeho boku s hlavou nakloněnou dopředu a ohnutou v bederních a kolenních kloubech s nohama. Kužel míchy u zdravých dospělých je ve většině případů umístěn mezi středními částmi obratlů L ₁  a L ₂. Durální vak obvykle končí na úrovni S ₂. Linie spojující vrcholy iliakálních kostí se protíná třešňovým procesem L ₄  nebo intervalem mezi tkáněmi L ₄  a L ₅  (linka Jacobi).

Dospělá bederní punkce se obvykle provádí v intervalu L _3- L ₄, děti by se měly pokusit provést proceduru přes mezery L _4- L ₅. Zpracování se provádí v oblasti propíchnutí kůže v antiseptický roztok, pak lokální anestézie podáním anestetikum intradermálně, subkutánně a v průběhu vpichu. Speciální jehla se zavaděčem pracovat vpichu subarachnoidální prostor v sagitální rovině rovnoběžné s trnové výběžky (malý úhel). Jehlový řez musí být rovnoběžný s délkou těla. Kostní obstrukce se zpravidla vyskytuje při odchýlení od středové čáry. Často při průchodu jehly skrz žlutého vazu a plenou oslavit pocit selhání. V případě neexistence takové polohy vodicí jehly mohou být kontrolovány na vzhled CSF na jehly stanu, musí pravidelně odstranění trnu. Když je typická bolest kořenové během jehly postupu vkládání musí být okamžitě zastaveno, hra získat dostatečný odstup, a provést vpichu jehly s určitým sklonem k kontralaterální nohy. V případě, že jehla spočívá v obratlového těla, je nutné jej dotáhnout na 0,5-1 cm. Někdy lumen jehly může pokrývat až páteř míchy, v tomto případě, může pomoci snadnou rotaci jehly kolem své osy a jeho navlékání 2-3 mm. Někdy, i když se dostane do jehlu do duralu vaku louhu není možné získat v souvislosti s vyjádřenou likéru hypotenze. V tomto případě pomáhá zvednout hlavu, můžete požádat pacienta o kašel, aplikovat kompresní testy. Při vícenásobném propíchnutí (zejména po chemoterapii ) se v místě punkce objevuje hrubý proces lepidla. Pokud by nebyly splněny všechny pravidla pro vznik CSF, bylo by vhodné pokusit se o punkci na jiné úrovni. Vzácné příčiny neschopnosti provést lumbální punkci zahrnují nádor páteřního kanálu a daleko purulentní proces.

Měření tlaku kapaliny a kompresních zkoušek

Ihned po louhu pavilonu jehly, je možné měřit tlak v subarachnoidálním prostoru přes spojovací plastové trubky do jehly nebo speciálního systému. Pacient by měl být v procesu měření tlaku natolik uvolněný. Normální tlak kapaliny v sedící poloze je 300 mm vody, ležící - 100-200 mm vody. Nepřímo lze odhadnout úroveň tlaku z rychlosti úniku CSF (60 kapek za minutu podmíněně odpovídá normálnímu tlaku). Tlak se zvyšuje se zánětlivými procesy meningů a vaskulárních plexusů, což je porušení odtoku tekutiny v důsledku zvýšeného tlaku v žilním systému (žilní kongesce). Testy likvidity se používají k určení průchodnosti subarachnoidních prostorů.

• Test Québecstedt. Po stanovení počátečního tlaku mozkomíšního moku se jugulární žíly stlačují po dobu nejvýše 10 s. Současně se normální tlak zvyšuje v průměru o 10-20 cm vody. A normalizuje se po 10 sekundách po ukončení komprese.
• Je-li vzorek Stukeya za 10 pěstí přitlačí břicha v pupku, vytváří dopravní zácpy v systému dolní dutou žílu, kde krev teče od hrudní a lumbosakrální míchy, epidurální žil. Obvykle se tlak také zvyšuje, ale pomalejší a ne tak jako v testu Quéquenstedt.

Přimíchání krve v likéru

Příměs krve v mozkomíšním moku je typická pro  subarachnoidní krvácení. V některých případech se při bederní punkci může poškodit nádoba a v mozkomíšním moku se objeví příměs "mleté krve". V případě intenzivního krvácení a pokud není možné získat mozkomíšní moč, je nutné změnit směr nebo propíchnout jinou úroveň. Při podávání mozkomíšního moku krví by měla být provedena diferenciální diagnostika mezi subarachnoidálním krvácením a příměsí "zemské krve". Za tímto účelem se tekutina shromáždí ve třech zkumavkách. Při subarachnoidálním krvácení je tekutina ve všech testech téměř stejné barvy. V případě traumatické punkce se tekutina z první do třetí zkumavky postupně vyčistí. Další metodou je vyhodnocení barvy supernatantu: žlutý louh (xantochrom) je spolehlivým příznakem krvácení. Xantochromie se objevuje pouze 2-4 hodiny po subarachnoidálním krvácení (výsledek degradace hemoglobinu z rozložených červených krvinek). Malé subarachnoidální krvácení může být obtížné vizuálně odlišit od zánětlivých změn, v takovém případě byste měli čekat na výsledky laboratorní studie. Vzácně může být xanthrochromie důsledkem hyperbilirubinemie.

Kontraindikace k postupu

V přítomnosti objemového tvorby mozku, okluzivní hydrocefalus, důkazy o významné edému mozku a intrakraniální hypertenze existuje riziko axiální výhřez v lumbální punkce, to zvyšuje pravděpodobnost použití tlustou jehlu a vylučování velkého množství alkoholu. Za těchto podmínek, lumbální punkce se provádí jen v případě mimořádné potřeby, a množství produkce alkoholu by mělo být minimalizováno. Poté, co příznaky herniace průběhu punkce (nyní velmi vzácný stav) doporučila neprodleně endolyumbalnoe podávání požadované množství tekutiny. Jiné kontraindikace k bederní punkci nejsou považovány za absolutní. Ty zahrnují infekční procesy v lumbosakrální oblasti, porušení srážlivosti krve, antikoagulační a antiagregační terapie techniky (nebezpečí epidurální nebo subdurální krvácení sekundární stlačení míchy). Upozornění během lumbální punkce (odstranění minimální počet CSF) nezbytné pro podezření na krvácení z prasklých výdutí mozkových cév (riziko opětovného prasknutí) a blokáda míchy subarachnoidálního prostoru (riziko rozvoje nebo zlepšení neurologického deficitu).

[9]

Normální výkon

U standardní studie se tekutina odebírá ve třech zkumavkách: pro obecné, biochemické a mikrobiologické analýzy.

Standardní klinická analýza zahrnuje vyhodnocení hustoty CSF, pH, barva a transparentnosti louhu před a po odstředění se celková hodnocení cytosis (obvykle ne více než 5 buněk na 1 litr), stanovení obsahu bílkovin. V závislosti na potřebě a v laboratoři se také zvažuje možnost počtu lymfocytů, eosinofilů, neutrofilů, makrofágů, modifikované buňky polyblasts, plazmatické buňky, arahnoendoteliya buňky, epidermální buňky, granulární kuličky z nádorových buněk.

Relativní hustota mozkomíšního moku je normálně 1.005-1.008, zvyšuje se při zánětlivých procesech, redukuje se nadměrnou tvorbou tekutin. Za normálních okolností je pH 7,35-7,8, klesá s meningitida, encefalitida, ochrnutí, ochrnutí zvyšuje (před léčbou), syfilis mozku, epilepsie, chronický alkoholismus.

Žlutá louh je možno s vysokým obsahem proteinu, v případě, že utrpí subarachnoidální krvácení a hyperbilirubinémie. U metastáz melanomu a žloutenky může být mozkomíšní moč. Významný počet neutrofilů buněk je charakteristické pro bakteriální infekce, lymfocytární - pro virus a chronických chorob. Eozinofily jsou charakteristické pro parazitní onemocnění. Za přítomnosti leukocytů v 200-300 ul 1 louhu se zakalí. Pro diferenciace leukocytóza vyplývající z subarachnoidální krvácení, vyžaduje počítání leukocytů vzhledem k tomu, že krevní erytrocyty od 700 po dobu přibližně jedné leukocytů. Obsah proteinu není obvykle vyšší než 0,45 g / litr a zvyšuje se meningitida, encefalitida, nádory mozku a míchy, a různé formy hydrocefalus, míšního subarachnoidálního prostoru bloku, karcinosou, neurosyfilis, GBS, zánětlivých onemocnění. Hraje důležitou roli jako koloidní reakce - reakce Lange ( „zlatý reakce“), koloidní litého reakce se reakční Takata-Ara a kol.

V biochemické analýze mozkomíšního moku se hodnotí obsah glukózy (obvykle v rozmezí 2,2-3,9 mmol / l) a laktátu (v rozmezí 1,1-2,4 mmol / l). Hodnocení by mělo být provedeno s přihlédnutím k tomu, že obsah glukózy glukózy závisí na koncentraci glukózy v krvi (40-60% této hodnoty). Snížená glukóza - častým znakem meningitidy různých etiologií (obvykle bakteriálního původu, včetně tuberkulózní), zvýšení koncentrace glukózy v alkoholu, je možné s ischemickou a hemoragickou mrtvici.

Nízký obsah louh chloridů v charakteristické meningitidy, tuberkulózní zejména neurosyfilis, brucelóza, zvýšení - pro nádory na mozku, mozkové absces, echinokokózy.

Mikrobiologie laboratoř může být zbarven stěr nebo mozkomíšního usazeniny kapaliny, v závislosti na předpokládanou etiologií patogenu: Gram - pro podezření na bakteriální infekci, pro kyselé mikroorganismů - pro podezření na tuberkulózu, inkoustové - pro podezření na houbové infekce. Plodiny louh se provádí na speciální média, a to i na životní prostředí, sorpční antibiotika (v případě masivního antibiotické léčby).

Existuje velký počet testů pro detekci specifických onemocnění, jako je p eaktsiya Wasserman, RIF a RIBT vyloučit neurosyphilis, testy pro různé antigeny pro psaní nádorových antigenů, stanovení protilátek proti různým virům atd Bakteriologické vyšetření mohou být rozlišeny meningokoků, pneumokoky, Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Listeria, Mycobacterium tuberculosis. Bakteriologické studie zaměřené na identifikaci likéru patogeny různými infekcemi: coccal skupina (meningo, pneumatické, staphylo- a Streptococcus), jak je meningitida a mozkové absces, Treponema pallidum - neurosyfilis, Mycobacterium tuberculosis - v tuberkulózní meningitidy, Toxoplasma - s toxoplazmózy, cysticerci bubliny - s cysticerkózou. Virologické studie zaměřené na stanovení CSF virových onemocnění (některé formy encefalitidy).

[10], [11], [12], [13], [14],

Komplikace po postupu

Celkové riziko komplikací se odhaduje na 0,1-0,5%. Možné komplikace zahrnují následující.

• Axiální klín:
  • akutní klínování s punkcí v podmínkách intrakraniální hypertenze;
  • chronické injekce jako důsledek opakovaných bederních průduchů;
• Meningismus.
• Infekční komplikace.
• Bolest hlavy, obvykle procházející v ležaté pozici.
• Hemoragické komplikace, obvykle spojené s poruchami srážení krve.
• Epidermoidní cysty v důsledku použití nestandardních jehel nebo jehel bez mandlí.
• Poškození kořenů (možný vývoj syndromu přetrvávající bolesti).
• Poškození intervertebrálního disku při tvorbě herniovaného disku.

Zavedení kontrastních látek, anestetik, chemoterapie, antibakteriálních látek do subarachnoidního prostoru může způsobit meningeální reakci. Je charakterizován nárůstem prvního dne cytózy na 1000 buněk, zvýšením obsahu bílkovin s normálním obsahem glukózy a sterilním výsevem. Tato reakce se obvykle rychle regresuje, ale ve vzácných případech může vést k arachnoiditidě, radikulitidě nebo myelitidě.

[15]

Péče o proceduru

Po bederní punkci se odpočinek v lůžku po dobu 2-3 hodin vyloučí, aby se zabránilo syndromu postpunchování, způsobenému pokračováním úniku mozkomíšního moku přes defekt v dura mater.

[16], [17], [18]