Syndrom dráždivého tračníku

Syndrom dráždivého tračníku (IBS) je funkční gastrointestinální porucha charakterizovaná bolestí břicha a/nebo nepříjemnými pocity, které odezní po vyprázdnění.

Tyto příznaky jsou doprovázeny změnou frekvence a konzistence stolice a jsou kombinovány s nejméně dvěma přetrvávajícími příznaky střevní dysfunkce:

• změna frekvence stolice (více než 3krát denně nebo méně než 3krát týdně);
• změny konzistence stolice (hrudkovitá, hustá stolice nebo vodnatá stolice);
• změny v aktu defekace;
• naléhavé nutkání;
• pocit neúplného vyprázdnění střev;
• potřeba dodatečného úsilí během defekace;
• uvolňování hlenu s výkaly;
• nadýmání, plynatost;
• kručení v břiše.

Délka trvání těchto poruch by měla být alespoň 12 týdnů během posledních 12 měsíců. Mezi poruchami aktu defekace se zvláštní význam přikládá imperativním nutkáním, tenesmu, pocitu neúplného vyprázdnění střev, dodatečnému úsilí při defekaci (Římská kritéria II).

Příčina není známa a patofyziologie není plně objasněna. Diagnóza je klinická. Léčba je symptomatická a zahrnuje dietní výživu a farmakoterapii, včetně anticholinergních léků a aktivátorů serotoninových receptorů.

Syndrom dráždivého tračníku je diagnóza vylučovací, tj. jeho stanovení je možné až po vyloučení organických onemocnění.

Kód MKN-10

K58 Syndrom dráždivého tračníku.

Epidemiologie syndromu dráždivého tračníku

Syndrom dráždivého tračníku je obzvláště rozšířený v industrializovaných zemích. Podle světových statistik trpí syndromem dráždivého tračníku 30 až 50 % pacientů, kteří navštěvují gastroenterologické ordinace; odhaduje se, že 20 % světové populace má příznaky syndromu dráždivého tračníku. Lékařskou pomoc vyhledává pouze 1/3 pacientů. Ženy onemocní 2–4krát častěji než muži.

Po 50 letech se poměr mužů a žen blíží 1:1. Výskyt onemocnění po 60 letech je sporný.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Co způsobuje syndrom dráždivého tračníku?

Příčina syndromu dráždivého tračníku (IBS) není známa. Nebyla nalezena žádná patologická příčina. Emoční faktory, strava, léky nebo hormony mohou urychlovat a zhoršovat gastrointestinální projevy. Někteří pacienti pociťují úzkostné stavy (zejména paniku, závažný depresivní syndrom a somatizační syndrom). Stres a emoční konflikt se však ne vždy shodují s nástupem onemocnění a jeho relapsem. Někteří pacienti se syndromem dráždivého tračníku vykazují příznaky definované ve vědecké literatuře jako příznaky atypického chování při onemocnění (tj. projevují emoční konflikt ve formě stížností na gastrointestinální poruchy, obvykle bolesti břicha). Lékař vyšetřující pacienty se syndromem dráždivého tračníku, zejména ty, kteří rezistentní na léčbu, by měl prozkoumat nevyřešené psychologické otázky, včetně možnosti sexuálního nebo fyzického zneužívání.

Neexistují žádné přetrvávající poruchy motility. Někteří pacienti mají poruchu gastrokolického reflexu se zpožděnou, prodlouženou aktivitou tlustého střeva. To může být doprovázeno zpožděním vyprazdňování žaludku nebo poruchou motility jejuna. Někteří pacienti nemají objektivně prokázané poruchy a v případech, kdy byly poruchy zjištěny, nemusí existovat přímá korelace s příznaky. Průchod tenkým střevem je variabilní: někdy proximální segment tenkého střeva vykazuje hyperreaktivitu na potravu nebo na parasympatomimetika. Studie intrakolonického tlaku v sigmoidním tračníku ukázaly, že funkční retence stolice může být spojena s hyperreaktivní segmentací haustry (tj. zvýšenou frekvencí a amplitudou kontrakcí). Naproti tomu průjem je spojen se snížením motorické funkce. Silné kontrakce tedy mohou čas od času urychlit nebo zpozdit průchod.

Nadměrná tvorba hlenu, která se často vyskytuje u syndromu dráždivého tračníku, není způsobena poškozením sliznice. Důvod není jasný, ale může souviset s cholinergní hyperaktivitou.

Existuje přecitlivělost na normální distenzi a roztažení střeva a zvýšená citlivost na bolest při normální akumulaci plynů ve střevech. Bolest je pravděpodobně způsobena abnormálně silnými kontrakcemi hladkého svalstva střeva nebo zvýšenou citlivostí střeva na distenzi. Může být přítomna i přecitlivělost na hormony gastrin a cholecystokinin. Hormonální výkyvy však nekorelují s příznaky. Potraviny s vysokým obsahem kalorií mohou zvýšit velikost a frekvenci elektrické aktivity hladkého svalstva a motilitu žaludku. Tučná jídla mohou způsobit opožděný vrchol motorické aktivity, který je u syndromu dráždivého tračníku významně zvýšený. Prvních několik dnů menstruace může vést k přechodnému zvýšení prostaglandinu E2, což pravděpodobně stimuluje zvýšenou bolest a průjem.

Příznaky syndromu dráždivého tračníku

Syndrom dráždivého tračníku se obvykle objevuje u dospívajících a mladých dospělých nepravidelnými a opakujícími se příznaky. Nástup v dospělosti není neobvyklý, ale není neobvyklý. Příznaky syndromu dráždivého tračníku se zřídka objevují v noci a mohou být vyvolány stresem nebo jídlem.

Klinické projevy syndromu dráždivého tračníku zahrnují bolesti břicha spojené se zpožděným vyprazdňováním stolice, změny frekvence nebo konzistence stolice, nadýmání, hlen ve stolici a pocit neúplného vyprázdnění konečníku po stolici. Obecně se povaha a lokalizace bolesti, spouštěče a vzorce stolice liší od pacienta k pacientovi. Změny nebo odchylky od obvyklých symptomů naznačují interkurentní onemocnění a tito pacienti by měli podstoupit kompletní vyšetření. Pacienti se syndromem dráždivého tračníku mohou mít také extraintestinální příznaky syndromu dráždivého tračníku (např. fibromyalgii, bolesti hlavy, dysurii, syndrom temporomandibulárního kloubu).

Byly popsány dva hlavní klinické typy syndromu dráždivého tračníku.

U syndromu dráždivého tračníku s převahou zácpy (IBS-predominant dráždivého tračníku) má většina pacientů bolest ve více než jedné oblasti tlustého střeva, přičemž období zácpy se střídají s normální stolicí. Stolice často obsahuje čirý nebo bílý hlen. Bolest má kakovitý charakter nebo je trvalá, bolestivá bolest, která může ulevit od stolice. Příznaky obvykle vyvolává jídlo. Může se také objevit nadýmání, častá plynatost, nevolnost, dyspepsie a pálení žáhy.

Syndrom dráždivého tračníku s převahou průjmu je charakterizován urgentním průjmem, který se objevuje bezprostředně během jídla nebo po něm, zejména při rychlém jídle. Noční průjem je méně častý. Typické jsou bolest, nadýmání a náhlé nutkání na stolici a může se rozvinout fekální inkontinence. Bezbolestný průjem je méně častý a měl by lékaře vést k zvážení dalších možných příčin (např. malabsorpce, osmotický průjem).

Diagnóza syndromu dráždivého tračníku

Diagnóza syndromu dráždivého tračníku je založena na charakteristických střevních projevech, povaze a době nástupu bolesti a vyloučení jiných onemocnění během fyzikálního a standardního instrumentálního vyšetření. Diagnostické testování by mělo být co nejrychlejší v případě rizikových faktorů („varovných příznaků“): stáří, úbytek hmotnosti, krvácení z konečníku, zvracení. Mezi hlavní onemocnění, která mohou simulovat syndrom dráždivého tračníku, patří intolerance laktózy, divertikulární onemocnění, léky vyvolaný průjem, onemocnění žlučových cest, zneužívání projímadel, parazitární onemocnění, bakteriální enteritida, eozinofilní gastritida nebo enteritida, mikroskopická kolitida a zánětlivé onemocnění střev.

Hypertyreóza, karcinoidní syndrom, medulární karcinom štítné žlázy, VIPom a Zollinger-Ellisonův syndrom jsou dalšími možnými příčinami průjmu u pacientů s průjmem. Bimodální věkové rozložení pacientů se zánětlivým onemocněním střev umožňuje posouzení skupin mladých a starých pacientů. U pacientů starších 60 let by měla být vyloučena ischemická kolitida. Pacienti s retencí stolice bez anatomické příčiny by měli být vyšetřeni na hypotyreózu a hyperparatyreózu. Pokud příznaky naznačují malabsorpci, sprue, celiakii a Whippleovu chorobu, je nutné další vyšetření. Retence stolice u pacientů, kteří si stěžují na potřebu namáhat se během defekace (např. dysfunkce pánevního dna), vyžaduje vyšetření.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Anamnéza

Zvláštní pozornost je třeba věnovat povaze bolesti, charakteristikám střev, rodinné anamnéze, užívaným lékům a dietě. Důležité je také posoudit individuální problémy a emocionální stav pacienta. Trpělivost a vytrvalost lékaře jsou klíčem k účinné diagnóze a léčbě.

Na základě symptomů byla vyvinuta a standardizována Římská kritéria pro diagnózu syndromu dráždivého tračníku; kritéria jsou založena na přítomnosti následujících příznaků po dobu alespoň 3 měsíců:

1. bolest břicha nebo nepříjemné pocity, které ustupují po vyprazdňování nebo jsou spojeny se změnou frekvence či konzistence stolice,
2. porucha vyprazdňování charakterizovaná alespoň dvěma z následujících příznaků: změna frekvence stolice, změna formy stolice, změna vzoru stolice, přítomnost hlenu a nadýmání nebo pocit neúplného vyprázdnění konečníku po defekaci.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Fyzikální vyšetření

Pacienti jsou obecně v dobrém stavu. Palpace břicha může odhalit citlivost, zejména v levém dolním kvadrantu, spojenou s palpací sigmoidálního tračníku. Všichni pacienti by měli podstoupit digitální rektální vyšetření, včetně testu stolice na okultní krvácení. U žen pomáhá vyšetření pánve (bimanuální vaginální vyšetření) vyloučit nádory a cysty vaječníků nebo endometriózu, které mohou simulovat syndrom dráždivého tračníku.

Instrumentální diagnostika syndromu dráždivého tračníku

Měla by být provedena flexibilní sigmoidoskopie. Zavedení sigmoidoskopu a vhánění vzduchu často způsobují střevní křeče a bolest. Slizniční a cévní obraz u syndromu dráždivého tračníku je obvykle normální. Kolonoskopie je vhodnější u pacientů starších 40 let se stížnostmi naznačujícími změny v tlustém střevě a zejména u pacientů bez předchozích příznaků syndromu dráždivého tračníku, aby se vyloučila polypóza a nádor tlustého střeva. U pacientů s chronickým průjmem, zejména u starších žen, může slizniční biopsie vyloučit možnou mikroskopickou kolitidu.

Mnoho pacientů se syndromem dráždivého tračníku bývá nadměrně diagnostikováno. U pacientů, jejichž klinický obraz splňuje Římská kritéria, ale kteří nemají žádné další příznaky nebo známky naznačující jinou patologii, výsledky laboratorních testů neovlivňují diagnózu. Pokud je diagnóza pochybná, měly by být provedeny následující testy: kompletní krevní obraz, sedimentace erytrocytů (ESR), biochemie krve (včetně jaterních testů a sérové amylázy ), analýza moči a hladiny hormonu stimulujícího štítnou žlázu.

Další výzkum

(Ultrazvuk, CG, baryový nálev, ezofagogastroduodenoskopie a rentgen tenkého střeva jsou také indikovány, pokud je diagnóza syndromu dráždivého tračníku nejistá nebo pokud jsou zjištěny další příznaky a dysfunkce. Pokud jsou diagnostikovány strukturální změny tenkého střeva, je indikován dechový test H2. Kultivace stolice nebo vyšetření stolice na helmintózní a parazitární infestaci je zřídka pozitivní, pokud v anamnéze není cestování nebo specifické příznaky (např. horečka, krvavý průjem, akutní nástup těžkého průjmu).)

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Interkurentní onemocnění

U pacienta se mohou vyvinout další gastrointestinální příznaky, které nejsou typické pro syndrom dráždivého tračníku, a lékař by měl tyto stížnosti zvážit. Změny symptomů (např. lokalizace, povaha nebo intenzita bolesti; vyprazdňování; hmatatelná zácpa a průjem) a nové příznaky nebo stížnosti (např. noční průjem) mohou naznačovat jinou poruchu. Mezi nové příznaky, které vyžadují další vyšetření, patří nová krev ve stolici, úbytek hmotnosti, silná bolest břicha nebo neobvyklé zvětšení břicha, steatorea nebo zapáchající stolice, horečka, zimnice, přetrvávající zvracení, hemateméza, příznaky, které narušují spánek (např. bolest, nutkání) a přetrvávající progresivní zhoršování stavu. Pacienti starší 40 let mají vyšší pravděpodobnost vzniku zdravotních potíží než mladší pacienti.

Léčba syndromu dráždivého tračníku

Léčba syndromu dráždivého tračníku je symptomatická a paliativní. Nanejvýš důležitá je empatie a psychoterapie. Lékař musí vysvětlit základní příčiny a ujistit pacienta, že se nejedná o žádnou somatickou patologii. To zahrnuje vysvětlení normální fyziologie střeva, přičemž zvláštní pozornost je věnována střevní přecitlivělosti a vlivu potravy nebo léků. Taková vysvětlení tvoří základ pro předepisování pravidelné, standardní, ale individuální terapie. Je třeba zdůraznit prevalenci, chronicitu a potřebu pokračující léčby.

Psychický stres, úzkost nebo změny nálad vyžadují posouzení a vhodnou terapii. Pravidelná fyzická aktivita pomáhá snižovat stres a zlepšovat funkci střev, zejména u pacientů se zácpou.

Výživa a syndrom dráždivého tračníku

Obecně by se měla dodržovat normální strava. Jídla by neměla být nadměrně vydatná a jedení by mělo být pomalé a odměřené. Pacienti s nadýmáním a zvýšenou tvorbou plynů by měli omezit nebo vyloučit konzumaci fazolí, zelí a dalších potravin obsahujících sacharidy, které jsou náchylné ke střevní mikrobiální fermentaci. Snížení konzumace jablek a hroznové šťávy, banánů, ořechů a rozinek může také snížit nadýmání. Pacienti se známkami intolerance laktózy by měli omezit konzumaci mléka a mléčných výrobků. Střevní dysfunkce může být způsobena příjmem potravin obsahujících sorbitol, mannitol nebo fruktózu. Sorbitol a mannitol jsou umělá sladidla používaná v dietních potravinách a žvýkačkách, zatímco fruktóza je běžnou složkou ovoce, bobulovin a rostlin. Pacientům s postprandiálními bolestmi břicha lze doporučit dodržování nízkotučné diety s vysokým obsahem bílkovin.

Vláknina může být účinná, protože absorbuje vodu a změkčuje stolici. Je indikována pacientům se zácpou. Mohou být použity látky tvořící měkkou stolici [např. syrové otruby, počínaje 15 ml (1 polévkovou lžíci) při každém jídle, se zvyšujícím se příjmem tekutin]. Alternativně lze použít hydrofilní muciloidní psyllium se dvěma sklenicemi vody. Nadměrné užívání vlákniny však může vést k nadýmání a průjmu. Proto by se množství vlákniny mělo přizpůsobit individuálním potřebám.

Léčba syndromu dráždivého tračníku léky

Léčba syndromu dráždivého tračníku se nedoporučuje, s výjimkou krátkodobého užívání v období exacerbace. Jako spasmolytika lze použít anticholinergika (např. hyoscyamin 0,125 mg 30–60 minut před jídlem). Noví selektivní antagonisté muskarinových M1 receptorů, včetně zamifenacinu a darifenacinu, mají méně kardiálních a gastrointestinálních nežádoucích účinků.

Modulace serotoninových receptorů může být účinná. Agonisté receptoru 5HT4 tegaserod a prukaloprid mohou být účinní u pacientů s retencí stolice. Antagonisté receptoru 5HT4 (např. alosetron) mohou být prospěšní pro pacienty s průjmem.

Pacientům s průjmem lze před jídlem perorálně podat difenoxylát 2,5–5 mg nebo loperamid 2–4 mg. Chronické užívání léků proti průjmu je však nežádoucí kvůli rozvoji tolerance na tyto léky. U mnoha pacientů tricyklická antidepresiva (např. desipramin, imipramin, amitriptylin 50–150 mg perorálně jednou denně) zmírňují příznaky zácpy a průjmu, bolesti břicha a nadýmání. Předpokládá se, že tyto léky snižují bolest postregulační aktivací míchy a kortikálních aferentních vláken ze střeva. A konečně, některé esenciální oleje mohou pomoci zmírnit syndrom dráždivého tračníku tím, že podporují průchod plynů, zmírňují křeče hladkého svalstva a u některých pacientů snižují bolest. V této skupině je nejčastěji používaným přípravkem mátový olej.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]