Rakovina pankreatu: diagnostika

Z laboratorních údajů o rakovině pankreatu dochází zpravidla k akceleraci ESR, často se zjistí anémie způsobená nedostatkem železa, která je zvláště výrazná během rozpadu nádoru a výskytu krvácení. I při absenci zjevných příznaků anemizace se v mnoha případech při vyšetření koprogramu objevují známky latentního krvácení. Laboratorní příznaky hyperkoagulační krve se stanovují relativně často.

Když nádory postihující podstatnou část parenchymu slinivky břišní, nebo stlačením části hlavního kanálu, který má její příznaky exokrinní insuficience, „pancreatogenic průjem, steatorrhea, kreatoreya. Při stlačení klíčení nebo koncové části společného žlučovodu nebo BAN vznikají cholestázu, hyperbilirubinémie (díky přímému a částečné nevázané bilirubinu) hypercholesterolemie; stolice se změní barvou. Amylázy často, trypsin, a lipázy v krevním séru a moči amylázy (v jediné nebo v 24-hodinové jeho části) se zvyšuje, a to zejména když je kompresní tumor prsu potrubí. Důležité je studium aktivity enzymů v duodenálním obsahu před a po stimulaci žlázy se sekretinem a pancreosiminem, stejně jako syntetický preparát podobný pankreosiminu, ceruleinu; v mnoha případech se zjistí snížení sekrece pankreatické šťávy a aktivita enzymů v ní se zmenšuje v menším rozsahu. Tento výzkum je však poměrně obtížný a doposud se používá jen v několika zdravotnických zařízeních. Navíc tyto údaje naznačující vylučující pankreatickou nedostatečnost jsou pouze nepřímými známkami poškození pankreatu a mohou se vyskytnout u jiných chorob pankreatu. Zvýšení sérové aktivity amylázy a hyperamilazurie také není patognomické pro rakovinu pankreatu. Navíc v mírném stupni závažnosti mohou být určeny s mnoha nemocemi břišní dutiny.

Některá diagnostická hodnota má cytologickou studii duodenálního obsahu, ale ve všech případech tohoto onemocnění nejsou nalezeny nádorové buňky.

Porušení metabolismu uhlohydrátů (hyperglykemie nebo glykosurie) naznačuje lézi funkce endokrinních žláz (primární nebo sekundární). Tyto příznaky jsou zaznamenány u adenokarcinomu v 30 až 50% případů. Stávají se důležitější, pokud se vyskytnou krátce před jinými projevy základní nemoci.

Při absenci žloutenka a metastáz v játrech mohou funkční testy jater zůstat normální. Pozornost by měla být věnována aktivitě ribonukleázy a alkalické fosfatázy. Ty mohou být zvýšeny několik měsíců před vznikem dalších příznaků nádoru. Zvýšení aktivity dalších enzymů, zvýšení hladiny a2-globulin, zvýšená sedimentace erytrocytů, anémie a leukocytóza vyskytují častěji ve stupni III-IV a specifické pro karcinom pankreatu.

V poslední době se značná pozornost věnuje nádorovým markerem při rozpoznání jeho rakovinných lézí.

Mezi instrumentální metody pro diagnostiku rakoviny pankreatu jsou tradiční rentgenové vyšetření nejvíce dostupné a zahrnují řadu cenných technik. V případě polycystogenního rentgenového vyšetření žaludku a dvanáctníku, posunutí, deformace a deformace těchto orgánů, rozšíření duodenální smyčky; infiltrace a ulcerace stěny. Tato metoda však může detekovat pouze pokročilé stavy rakoviny pankreatu (hlavně její hlavu).

Rentgenové diagnostické metody se neustále zlepšují. Před více než 30 lety pro detekci rakoviny slinivky hlavy (a některých dalších chorob) mají použít umělé duodenography pod hypotenze (plnění přes duodenální dvanáctníku sondy po předchozím intravenózním podání 2 ml 0,1% roztoku síranu atropinu). V tomto případě je možné velmi přesně sledovat stěny duodena, táhla a atonické kontrastu hmotnost, a určit nejmenší prohlubně, na své vnitřní stěně v důsledku zvýšení hlavy pankreatu, stejně jako bypass-středové stěny. Když je často objeven nádor stěny dvanáctníku, symptom Frostberga. V pokročilých případech se určí někdy stenóza duodena. Pokud je podezření na rakovinu těla nebo ocasu, je provedena splenoportografie, selektivní angiografie, což jsou komplikovanější techniky a někdy způsobují komplikace. Pro podezření na terminálním zúžení společného žlučovodu díky kompresi nebo pučení nádoru slinivky hlavu najednou široce používán intravenózní cholegraphy. Tyto konvenční metody kontrastní žlučové cesty jsou však neúčinné při obstrukční žloutence; proto se pro určení úrovně obstrukce používá perkutánní hepatocholangiografie. V případě rakoviny slinivky břišní hlavy zjištěno charakteristické rozbití umění - „pahýl“ společný žlučovod nebo na úrovni vnutripankreaticheskom retroduodenalnom; Tato metoda však může také způsobit komplikace. Proto může být používán pouze na velmi přísných indikacích.

Selektivní angiografie celiakie a slezinné tepny umožňuje určit lokalizaci, rozsah šíření procesu a umožňuje posoudit jeho operabilitu. Přesnost této složité metody v rukou zkušeného výzkumníka dosahuje 89-90%. Známky rakoviny v angiografii jsou detekce avaskulárních zón, infiltrace cév (symptom "usurizatsii", symptom "pařez" atd.). Výše uvedené příznaky mohou být detekovány zejména v případě, že průměr nádoru dosáhne 5 cm nebo více. Diferenciální diagnostika rakoviny pankreatu a pseudotumorální formy chronické pankreatitidy je obtížná, jejíž hagiografické známky se shodují v 10% případů. Provádění angiografie v téměř 7% je doprovázeno komplikacemi.

Každopádně se však zvyšuje možnost přímého vyšetření hlavního kanálu a pankreatické tkáně, zlepšují se instrumentální metody vyšetření a výrazně zlepšuje přesnost diagnostiky. V posledních 20 až 15 letech se metody ultrazvuku a CT vyvinuly a široce používaly prakticky nahradily složité a ne zcela bezpečné metody, což významně zvyšuje přesnost diagnostiky rakoviny pankreatu. Pomocí těchto metod je ohnisková pankreas o průměru 1,5-2 cm a více zjištěna s téměř 100% přesností (chybné závěry jsou vzácné a tvoří pouze několik procent případů). Ještě přesnější je metoda MRI, která umožňuje identifikovat ohniskovou formaci v orgánu s průměrem jen několika milimetrů. Zařízení pro tuto studii je však velmi drahé a je k dispozici pouze v největších nemocnicích a diagnostických centrech.

Slinivka skenování metoda s radioaktivním ⁷⁵ 8e-methioninu, relativně dobře akumulovat ve slinivce břišní, nyní jsou však jen zřídka. Ložiskové defekty v pankreatu v jeho rakovinných lézí a dalších změn, které je dobře detekována echografie. Velkou výhodou ultrazvuku, kromě vysoké diagnostické přesnosti, je možné, aniž by došlo k poškození pacienta znovu, a někdy s potřebou posoudit chorobný proces v dynamice - a opakovaně. S pomocí ultrazvuku může odhalit nádory a metastázy v játrech a některé další orgány. Ultrazvuk se používá jak pro orientační, tak konečnou diagnostiku rakoviny pankreatu. Pod kontrolou ultrazvuku nebo CT, případně provádění biopsie ze slinivky břišní, a v případě podezření na jaterní metastázy - a jater. S gastroduodenofibroskopii s karcinomem pankreatu hlavy může být uvedeno několik nepřímých znaky, které umožňují podezření tohoto onemocnění: deformace, promáčknutí a poruch motility zadní stěny žaludku a dvanáctníku, obálky pankreatu hlavy. Zvláště pro diagnostiku tohoto onemocnění se tato metoda téměř nepoužívá kvůli nepřesným výsledkům. Nicméně, když orientační diagnostická vyšetření pacienta, s nejistotou diagnózy, ale nejistota dyspeptických stížností na bolest v horní části břicha, v některých případech, tato metoda umožňuje, aby podezření na maligní lézi hlavy pankreatu a poskytuje praktickému lékaři příležitost nastínit plán konkrétního cíleného výzkumu. V některých případech, metoda ERPHG, vyznačující se tím, za použití moderní flexibilní duodenofibroskopov kontrastní činidlo přes speciální katétr se zavádí do hlavního kanálu a větve, pak zachyceny na rentgenových snímcích se mohou také detekovat „výstřižky“ (prázdné) a některé vývodů lézí nádorové infiltrace. ERCPH je jednou z relativně přesných metod diagnostiky rakoviny pankreatu; s jeho pomocí k určení správné diagnózy je možné v téměř 90% případů. Při provádění ERPHG můžete materiál odebrat pro cytologickou studii. Když BAN katetrizace a podávání kontrastní látka může detekovat degradaci hlavních průchodů hlavního pankreatického vývodu, definovat místo ucpání žloutenka. Existují čtyři hlavní typy změn v kanálech v nádoru:

1. přestávka;
2. stenóza;
3. "Bare duct";
4. zničení bočních kanálů s nezměněnou hlavou.

Přibližně 3% případů, podle různých autorů, může být studie doprovázena komplikacemi (dokonce i formou akutní pankreatitidy).

Pankreas s laparoskopií obvykle není k dispozici pro vizualizaci a diagnóza se provádí na základě nepřímých příznaků.

V nejobtížnějších situacích pro diagnózu je třeba se uchýlit k diagnostické laparotomii. Ale i v těchto případech existují velké obtíže: u 9% pacientů, které jsme pozorovali při laparotomii, nebyla zjištěna rakovina žlázy; Podobné obtíže se mohou vyskytnout také v prozektoru před pečlivou disekcí a analýzou nádorové hmoty.

Důležitým předpokladem úspěšné diagnostiky rakoviny v budoucnu je zavedení sérologické metody, tj. Definice onkofetálního antigenu pankreatu, a-fetoproteinu. Standardní metody jejího určení se již začínají používat ve velkých diagnostických onkologických a gastroenterologických institucích.

Velmi mnoho diagnostických metod, které se objevily v posledních letech, které usnadňují detekci rakoviny slinivky, někdy dokazují lékaře. Tyto otázky: jak nejlépe vypracovat plán diagnostického hledání, jaké nástroje a diagnostické metody pro podezření na nádorové léze slinivky uplatnit na prvním místě, a který při pokračující nejistotou diagnózy - později, tedy, jak určit pořadí laboratoře a instrumentálního vyšetření pacienta, .. V co nejkratší době, aby byla stanovena přesná diagnóza a současně byla poskytnuta co nejvyšší bezpečnost pro pacienta (vzhledem k tomu, že mnoho invazivních a radiačních metod m Gut příčinu v některých případech určité komplikace, bez ohledu na to, jak zkušený lékař byl provedením těchto studií).

Proto je třeba nejdříve použít neinvazivní diagnostické metody. Z tohoto pohledu je zapotřebí pozornosti nejdříve ultrazvuku, rentgenové vyšetření, CT, stanovení funkce exokrinní žlázy. A ERPHG angiografie, laparoskopie a jiné invazivní a sofistikované stačí hrát a nebezpečné pro pacienta výzkumné metody obvykle produkují-li to možné nebo nutné, chirurgický zákrok a absence závažných kontraindikací pro jejich použití. Tento princip je následován všemi zkušenými lékaři, ačkoli některé změny v sekvenci aplikace diagnostických metod mohou být způsobeny klinickými znaky projevy a průběhu onemocnění, stejně jako místní příležitosti pro použití určitých diagnostických metod.

Diferenciální diagnostika. Rakoviny slinivky, jak již bylo uvedeno, může probíhat s mimořádně pestrým klinickým obrazem, který simuluje řadu dalších onemocnění (rakovina žaludku, žlučových kamenů, perforované žaludeční a duodenální vřed, ischias, virová hepatitida - ikterické formy subdiaphragmatic absces, atd.) . Proto je diagnóza a diferenciální diagnostika tohoto onemocnění často velmi obtížná.

Často se musí provést diferenciální diagnostiku obstrukcí mezi nádor hlavy pankreatu, tlaku a klíčení společný žlučovod a žlučových kamenů, protože to obturaci. V takovém případě byste měli vždy mít na paměti, že v cholelitiázou obturace kámen v obyčejném žlučovodu a žloutenka se vyskytují po těžkém záchvatu biliární koliky, což není typické pro rakovinu slinivky. Ultrazvuk a CT v rakovině mohou identifikovat ohnisko (nebo několik ohnisek) zhutnění v pankreatu. Klasická diferenciální diagnostické funkce pak je Courvoisier příznak se obvykle pozitivní pro rakovinu prostaty podzheludochnoi a negativní na uzávěru společného žlučovodu kameni (od žlučníku je obvykle jízvovitých pomačkaný kvůli dlouhé předchozího calculouse cholecystitis). Tento příznak na základě palpace se objevuje u 27,8% pacientů s rakovinou pankreatu hlavy. Moderní diagnostické metody - ultrazvuk, CT může odhalit nebo potvrdit zvýšení žlučníku ve všech případech jeho skutečné zvýšení (mějte na paměti, že v případě, že osoba je ještě dávno předtím, než měl rakoviny slinivky utrpěl žlučových kamenů onemocnění s častými exacerbacemi žlučových koliky a žlučníku, žlučníku může být zvlněné v důsledku zánětlivých procesů v bachoru, a připojování mimo cystický kanál kamenů). Tyto studie nám umožňují určit přítomnost kamenů ve žlučníku, rakovina metastázy do jater a dalších patologických změn.

Rakovina BAN probíhá ve většině případů se stejnými základními příznaky jako rakovina slinivky břišní hlavy, ale často dochází k střevní krvácení. Diagnóza je potvrzena duodenofibroskopiey se biopsie nádoru. Obstrukční žloutenka může být také způsobena tím, nádorové léze jaterní potrubí, obyčejný žlučovod (což je poměrně vzácné, ale nemůžete to zapomenout), rostoucí nádor žlučníku. Žloutenka může být způsobeno a adheze s zúžení žlučovodu (po cholecystektomie, gastrektomii a kol.), Komprese potrubí zvětšené lymfatické uzliny v porta hepatis a t. D. Proto s pomocí moderních, poměrně velmi informativní metod by vždy určit umístění a příčinu porušení odtok žluči.

Chronický zánět pankreatu může také způsobit stenózu a stlačení kanálků. Pro diferenciální diagnostiku nádoru je třeba mít na paměti, že v případě chronické pankreatitidy jsou změny v žlázách žlázy častější; tam jsou cystické rozšíření; Zúžení distálního úseku společného žlučovodu obvykle začíná od samotného BSD.

Pankreatické fokálních lézí může být způsobeno metastáz maligních nádorů z jiných orgánů (relativně vzácné, většina z žaludku), benigní nádory, cysty nebo více cysty slinivky břišní, syphiloma a některé další nemoci, které by měly být rovněž považovány v diferenciální diagnóze. Důkladné vyšetření pacienta pomocí výše uvedených moderních metod usnadňuje správnou diagnózu.

Diferenciální diagnostika ikterické formy rakoviny pankreatu je založena na klasických známkách rozdílu v jaterní a subhepatické žloutenky; v nezbytných případech ultrazvuk pankreatu, CT; nutně, pokud existují pochybnosti, určit sérové antigeny hepatitidy a protilátky proti nim.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]