Atrézie jícnu

Atrézie jícnu (EA) je vrozená vada, při které jícen končí slepě ve vzdálenosti přibližně 8-12 cm od vstupu do dutiny ústní.

Vrozená tracheoezofageální píštěl bez atrézie je patologický kanál vystlaný granulační tkání nebo epitelem, který spojuje nezměněný lumen jícnu s lumenem průdušnice.

Atrézie jícnu je nejčastějším typem atrézie gastrointestinálního traktu.

Epidemiologie

Atrézie jícnu je vrozená vada horní části gastrointestinálního traktu s odhadovanou celosvětovou prevalencí 1 z 2 500 až 1 z 4 500 porodů.[ 1 ] Ve Spojených státech se prevalence odhaduje na 2,3 na 10 000 živě narozených dětí.[ 2 ] Relativní incidence atrézie jícnu se zvyšuje s věkem matky.[ 3 ],[ 4 ]

Příčiny atrézie jícnu

Etiologie atrézie jícnu s přidruženou tracheoezofageální píštělí nebo bez ní je selhání oddělení nebo neúplný vývoj předstřeva.[ 5 ] Píštělní dráha vzniká z větve embryonálního plicního rudimentu, která se nerozvětvuje kvůli defektním epiteliálně-mezenchymálním interakcím.

S atrézií jícnu bylo spojeno několik genů, včetně Shh, [ 6 ] SOX2, CHD7, MYCN a FANCB. Etiologie však není plně objasněna a pravděpodobně je multifaktoriální. Pacientům může být diagnostikována buď izolovaná AP/TPS, nebo součást syndromu, jako je VACTERL nebo CHARGE.

Patogeneze

Jícen je svalová trubice, která transportuje potravní bolus z hltanu do žaludku. Jícen vzniká ze zárodečné vrstvy endodermu, která tvoří hltan, jícen, žaludek a epiteliální linie aerodigestivního traktu. Průdušnice a jícen vznikají rozdělením společné přední trubice v raném fetálním vývoji. [ 7 ] Pokud se tato společná přední trubice neoddělí nebo plně nevyvine, může to vést k tracheoezofageální píštěli (TEF) a atrézii jícnu (EA). Prenatálně se u pacientů s atrézií jícnu může objevit polyhydramnion, převážně ve třetím trimestru, což může být diagnostickým vodítkem k atrézii jícnu.

Navíc přibližně 50 % pacientů s TPS/EA bude mít přidružené vrozené anomálie, včetně VACTERL (vertebrální defekty, anální atrézie, srdeční vady, tracheoezofageální píštěl, renální anomálie a anomálie končetin) nebo CHARGE ( kolobom, srdeční vady, choanální atrézie, růstová retardace, genitální anomálie a anomálie ucha). Po narození novorozence jsou nejčastějšími příznaky jícnové atrézie nadměrné slinění, dušení a neschopnost podat nasogastrickou sondu. Pokud je navíc přidružena TPS, dojde k nadýmání žaludku, když vzduch prochází z průdušnice distální jícnovou píštělí a poté do žaludku.

Pacienti s tímto komplexem symptomů by měli podstoupit urychlené vyšetření na atrézii jícnu a tracheoezofageální píštěl a být neprodleně odesláni na vyšší úroveň péče k vyšetření dětským chirurgem.

Patofyziologie

Tracheoezofageální píštěl a atrézie jícnu jsou důsledkem vadného laterálního rozdělení předstřeva na jícen a průdušnici. Píštělní dráha mezi jícnem a průdušnicí se může sekundárně vytvořit v důsledku vadných epiteliálně-mezenchymálních interakcí. [6] Tracheoezofageální píštěl a atrézie jícnu se vyskytují společně přibližně v 90 % případů. Atrézie jícnu a tracheoezofageální píštěl se dělí do 5 kategorií na základě jejich anatomické konfigurace. [ 8 ]

• Typ A je izolovaná atrézie jícnu bez přidružené tracheoezofageální píštěle, jejíž prevalence je 8 %.

Proximální a distální jícen končí slepě a nejsou spojeny s průdušnicí. Proximální jícen je rozšířený, má tlusté stěny a obvykle končí výše v zadním mediastinu, poblíž druhého hrudního obratle. Distální jícen je krátký a končí v různých vzdálenostech od bránice. Vzdálenost mezi oběma konci určí, zda je možná primární oprava (vzácně), nebo zda je třeba provést odloženou primární anastomózu nebo náhradu jícnu. V těchto případech je důležité vyloučit proximální tracheoezofageální píštěl.

• Typ B je atrézie jícnu s proximální tracheoezofageální píštělí. Jedná se o nejvzácnější typ s prevalencí 1 %.

Tuto vzácnou anomálii je nutné odlišit od izolované varianty. Píštěl se nenachází na distálním konci horního vaku, ale 1–2 cm nad jeho koncem na přední stěně jícnu.

• Atrézie jícnu typu C je nejčastější (84–86 %) a zahrnuje proximální atrézii jícnu s distální tracheoezofageální píštělí.

Jedná se o atrézii, při které je proximální jícen rozšířený a svalová stěna ztluštěná a slepě končí v horním mediastinu přibližně na úrovni třetího nebo čtvrtého hrudního obratle. Distální jícen, který je tenčí a užší, vstupuje do zadní stěny průdušnice v karině nebo častěji jeden až dva centimetry proximálně od průdušnice. Vzdálenost mezi slepým proximálním jícnem a distální tracheoezofageální píštělí se pohybuje od překrývajících se segmentů až po širokou štěrbinu. Velmi vzácně může být distální píštěl ucpaná nebo obliterovaná, což vede k chybné diagnóze izolované atrézie před operací.

• Typ D - atrézie jícnu s proximální a distální tracheoezofageální píštělí, vzácná - asi 3 %

U mnoha z těchto kojenců byla anomálie chybně diagnostikována a léčena jako proximální atrézie a distální píštěl. V důsledku opakovaných respiračních infekcí byla při vyšetření identifikována tracheoezofageální píštěl, dříve mylně považována za recidivující píštěl. S rostoucím používáním předoperační endoskopie (bronchoskopie a/nebo ezofagoskopie) lze „dvojitou“ píštěl rozpoznat včas a plně ji opravit během počátečního zákroku. Pokud proximální píštěl není před operací identifikována, měla by být diagnóza podezřelá na základě velkého úniku plynu vycházejícího z horního vaku během anastomózy.

• Atrézie jícnu typu E je izolovaná tracheoezofageální píštěl bez přidružené atrézie jícnu. Je známá jako typ „H“ a její prevalence je přibližně 4 %.

Mezi anatomicky intaktním jícnem a průdušnicí existuje píštělové spojení. Píštělový průchod může být velmi úzký, o průměru 3–5 mm, a obvykle se nachází v dolní krční oblasti. Obvykle se jedná o jednu píštěl, ale byly popsány i dvě nebo dokonce tři píštěle.

Běžné anatomické typy atrézie jícnu. a) Atrézie jícnu s distální tracheoezofageální píštělí (86 %). b) Izolovaná atrézie jícnu bez tracheoezofageální píštěle (7 %). c) Tracheoezofageální píštěl typu H (4 %).

Symptomy atrézie jícnu

U přibližně jedné třetiny plodů je atrézie jícnu a tracheoezofageální píštěl diagnostikována prenatálně. Nejčastějším sonografickým příznakem atrézie jícnu je polyhydramnion, který se vyskytuje přibližně u 60 % těhotenství. [ 9 ] Pokud je diagnostikována prenatálně, lze rodinu informovat o postnatálních očekáváních.

V mnoha případech se však diagnóza nestanoví až do narození. Kojenci s atrézií jícnu se projeví krátce po narození, se zvýšenou sekrecí vedoucí k dušení, respirační tísni nebo epizodám cyanózy během krmení. Při atrézii jícnu vede píštěl mezi průdušnicí a distálním jícnem k naplnění žaludku plynem na rentgenovém snímku hrudníku. Kojenci s atrézií jícnu typu A a B nebudou mít břišní distenzi, protože neexistuje žádná píštěl vedoucí z průdušnice do distálního jícnu. Kojenci s tracheoezofageální píštělí mohou refluxovat obsah žaludku přes píštěl do průdušnice, což vede k aspirační pneumonii a respirační tísni. U pacientů s atrézií jícnu typu E může být diagnóza zpožděna, pokud je píštěl malá.[ 10 ]

Formuláře

Existuje asi 100 známých variant této vady, ale tři nejběžnější jsou:

1. atrézie jícnu a píštěl mezi distálním jícnem a průdušnicí (86–90 %),
2. izolovaná atrézie jícnu bez píštěle (4–8 %),
3. tracheoezofageální píštěl, typ H (4 %).

V 50–70 % případů atrézie jícnu se vyskytují kombinované vývojové vady:

• vrozené srdeční vady (20–37 %),
• defekty gastrointestinálního traktu (20–21 %),
• vady urogenitálního systému (10 %),
• muskuloskeletální vady (30 %),
• kraniofaciální defekty (4 %).

V 5–7 % případů je atrézie jícnu doprovázena chromozomálními abnormalitami (trisomie 18, 13 a 21). Zvláštní kombinace vývojových abnormalit u atrézie jícnu je označena jako „VATER“ podle počátečních latinských písmen následujících vývojových vad (5–10 %):

• defekty páteře (V),
• anální defekty (A),
• tracheoezofageální píštěl (T),
• atrézie jícnu (E),
• defekty radiální kosti (R).

30–40 % dětí s atrézií jícnu je předčasně narozených nebo má intrauterinní růstovou retardaci. [ 11 ], [ 12 ]

Komplikace a důsledky

Po opravě atrézie jícnu se mohou vyskytnout chirurgické komplikace. Nejobávanější komplikací je netěsnost jícnové anastomózy.[ 13 ] Malé netěsnosti lze léčit drenáží hrudní trubicí a prodlouženou neoplazie jícnu (NPO), dokud není netěsnost opravena. Pokud se jedná o velkou netěsnost nebo netěsnost anastomózy, může být nutná reoperace a resekce jícnu s interpozicí žaludečního, tlustého střeva nebo jejunálního štěpu.

Další možnou komplikací je striktura jícnové anastomózy. Ta se obvykle léčí sériovými endoskopickými dilatacemi jícnu.[ 14 ] Konečně, ačkoli vzácně, byla hlášena recidivující fistulizace jícnu a průdušnice. Tyto problémy se léčí reoperací.

Nechirurgické komplikace jícnové atrézie a tracheoezofageální píštěle jsou běžné. Použití inhibitorů protonové pumpy se doporučuje po dobu nejméně jednoho roku po opravě jícnové atrézie v důsledku jícnové dysmotility, která vede ke zvýšenému gastroezofageálnímu refluxu (GER) a riziku aspirace.[ 15 ] Tracheomalacie se po operaci často vyskytuje. Novorozenci s jícnovou atrézií a tracheoezofageální píštělí mají obvykle zvýšený výskyt dysfagie, infekcí dýchacích cest a ezofagitidy.[ 16 ]

Vzhledem ke zvýšenému GER v dětství a dospělosti mají tyto děti vyšší výskyt Barrettova jícnu a vyšší riziko rakoviny jícnu ve srovnání s běžnou populací.[ 17] U těchto pacientů se doporučují protokoly screeningu rakoviny jícnu, ačkoli je to kontroverzní.

Diagnostika atrézie jícnu

Atrézie jícnu je obvykle diagnostikována, když nelze zavést orogastrickou sondu. Sonda nesahá do žaludku a na rentgenovém snímku hrudníku může být vidět stočená nad úrovní atrézie jícnu. Definitivní diagnózu lze stanovit injekcí malého množství ve vodě rozpustné kontrastní látky do orogastrické sondy pod fluoroskopickou kontrolou. Je třeba se vyhnout baryu, protožepři vdechnutí do plic může způsobit chemickou pneumonitidu. K potvrzení diagnózy lze použít ezofagoskopii nebo bronchoskopii k detekci tracheální píštěle.[ 18 ]

Novorozenec s atrézií jícnu a tracheoezofageální píštělí vyžaduje vyšetření na anomálie VACTERL a CHARGE, protože se mohou vyskytnout až u 50 % novorozenců. Konkrétně kompletní vyšetření vyžaduje srdeční echokardiogram, rentgenové snímky končetin a páteře, ultrazvuk ledvin a důkladné fyzikální vyšetření konečníku a genitálií na jakékoli abnormality. Rozsáhlá studie provedená v jednom centru ve Spojených státech zkoumala nejčastější vrozené anomálie spojené s atrézií jícnu a tracheoezofageální píštělí. U téměř 3 000 pacientů zahrnovaly související diagnózy VACTERL anomálie páteře u 25,5 %, anorektální malformace u 11,6 %, vrozené srdeční vady u 59,1 %, onemocnění ledvin u 21,8 % a defekty končetin u 7,1 %. [ 19 ] Téměř třetina měla 3 nebo více anomálií a splňovala kritéria pro diagnózu VACTERL.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnózy zahrnují štěrbiny hrtanu, trachey a jícnu, jícnové septa nebo prstence, striktury jícnu, tubulární duplikace jícnu, vrozený krátký jícen a tracheální agenezi. Tyto diagnózy lze dále vyšetřit pomocí řady zobrazovacích technik, od rentgenu a CT vyšetření až po endoskopii a chirurgické zákroky.

Léčba atrézie jícnu

Jakmile je stanovena diagnóza atrézie jícnu, je třeba dítě intubovat, aby se zajistila průchodnost dýchacích cest a zabránilo se další aspiraci. Pokud tak již nebylo učiněno, jemně by měl být zaveden katétr k odsátí orofaryngeálního sekretu. Kojenectvu by měla být podána antibiotika, intravenózní tekutiny a nic perorálně. U dítěte by měla být zvážena úplná parenterální výživa (TPN). Jakmile je dítě hemodynamicky stabilizováno a dýchací cesty zpřístupněny, je třeba konzultovat dětského chirurga.

Načasování definitivní chirurgické léčby atrézie jícnu závisí na velikosti dítěte. Pokud dítě váží více než 2 kilogramy, je operace obvykle nabízena po korekci srdečních anomálií, pokud jsou přítomny. Děti s velmi nízkou porodní hmotností (20 ]

Chirurgické možnosti opravy atrézie jícnu zahrnují otevřenou torakotomii nebo videoasistovanou torakoskopickou operaci.[ 21 ] Postup je u obou operací stejný. Fistule mezi jícnem a průdušnicí je identifikována a rozdělena. K vizualizaci původu píštěle v průdušnici lze použít bronchoskop. Po podvázání píštěle se atrézie jícnu opraví. Obvykle se zavede malá nasogastrická sonda, která zkříží oba konce a konce se sešijí vstřebatelným stehem, pokud je možné dosáhnout bez přílišného napětí. Pokud jsou konce jícnu pod přílišným napětím nebo nelze k nim dosáhnout, lze použít Fokerovu techniku.[ 22 ] Tato technika využívá trakční stehy na koncích jícnu a pomalu je spojuje. Jakmile se konce bez napětí spojí, lze provést primární opravu.

Pokud se jedná o extra dlouhou rupturu jícnu, která vylučuje primární anastomózu, lze použít zavedení jiného orgánu, jako je žaludek, tlusté střevo nebo jejunum.[ 23 ] Pacienti s atrézií jícnu typu E „typu H“ mohou být léčeni vysokým cervikálním řezem a vyhnout se torakotomii pro ligaci píštěle.[ 24 ] Gastrostomie obvykle není indikována, pokud primární anastomóza selhala.

Po operaci je dítě vráceno na jednotku intenzivní péče pro novorozence k pečlivému sledování. Na straně, kde byl proveden přístup k hrudníku, je ponechána hrudní sonda. Dítě nadále dostává úplnou parenterální výživu nasogastrickou sondou s přerušovaným odsáváním. Po 5 až 7 dnech se provádí ezofagografie, aby se zkontroloval případný únik z jícnu. Pokud se únik nezjistí, obvykle se zahájí perorální krmení. Pokud je únik přítomen, hrudní sonda shromažďuje výtok. Hrudní sonda se ponechává zavedená, dokud se únik neuzavře a/nebo dítě nebude tolerovat perorální krmení.

Předpověď

Prognóza novorozenců s atrézií jícnu a tracheoezofageální píštělí je relativně dobrá a závisí především na srdečních a chromozomálních abnormalitách spíše než na samotné atrézii jícnu. Obecně se celkové přežití pohybuje kolem 85–90 %.[ 25 ] Vyšší úmrtnost je pozorována, pokud jsou kromě atrézie jícnu přítomny i souběžné srdeční anomálie. Časná úmrtí jsou spojena se srdečními anomáliemi, zatímco pozdní úmrtí jsou spojena s respiračními komplikacemi. Prognózu může určovat vzdálenost mezi dvěma jícnovými vaky, zejména pokud je velká.[ 26 ] Všichni novorozenci podstupující operaci atrézie jícnu budou mít očekávané gastrointestinální a respirační problémy, které se obvykle s věkem zlepšují.

Zdroje

1. Nasr T, Mancini P, Rankin SA, Edwards NA, Agricola ZN, Kenny AP, Kinney JL, Daniels K, Vardanyan J, Han L, Trisno SL, Cha SW, Wells JM, Kofron MJ, Zorn AM. Pro tracheoezofageální separaci je nezbytná remodelace epitelu zprostředkovaná endosomy v downstreamu od Hedgehog-Gli. Dev Cell. 16. prosince 2019;51(6):665-674.e6.
2. Pretorius DH, Drose JA, Dennis MA, Manchester DK, Manco-Johnson ML. Tracheoezofageální píštěl v děloze. Dvacet dva případů. J Ultrasound Med. 1987 září;6(9):509-13.
3. Cassina M, Ruol M, Pertile R, Midrio P, Piffer S, Vicenzi V, Saugo M, Stocco CF, Gamba P, Clementi M. Prevalence, charakteristiky a přežití dětí s atrézií jícnu: 32letá populační studie zahrnující 1 417 724 po sobě jdoucích novorozenců. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2016 Červenec;106(7):542-8.
4. Karnak I, Senocak ME, Hiçsönmez A, Büyükpamukçu N. Diagnostika a léčba tracheoezofageální píštěle typu H. J Pediatr Surg. 1997 prosinec;32(12):1670-4.
5. Scott DA Atrézie jícnu / Tracheoezofageální píštěl Přehled – VYMAZANÁ KAPITOLA, POUZE PRO HISTORICKÝ SOUVISLOSTI. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Amemiya A, editoři. GeneReviews® [Internet]. Washingtonská univerzita, Seattle; Seattle (WA): 12. března 2009.
6. Crisera CA, Grau JB, Maldonado TS, Kadison AS, Longaker MT, Gittes GK. Defektní epiteliálně-mezenchymální interakce určují organogenezi tracheoezofageální píštěle. Pediatr Surg Int. 2000;16(4):256-61.
7. Spitz L. Atrézie jícnu. Orphanet J Rare Dis. 11. května 2007;2:24.
8. Lupo PJ, Isenburg JL, Salemi JL, Mai CT, Liberman RF, Canfield MA, Copeland G, Haight S, Harpavat S, Hoyt AT, Moore CA, Nembhard WN, Nguyen HN, Rutkowski RE, Steele A, Alverson CJ, Stallings EB, Kirby RS. a Národní síť pro prevenci vrozených vad. Data o vrozených vadách v populaci ve Spojených státech, 2010-2014: Zaměření na gastrointestinální vady. Birth Defects Res. 2017 1. listopadu;109(18):1504-1514.
9. Clark DC. Atrézie jícnu a tracheoezofageální píštěl. Am Fam Physician. 15. února 1999;59(4):910-6, 919-20.
10. Lautz TB, Mandelia A, Radhakrishnan J. Asociace VACTERL u dětí podstupujících operaci jícnové atrézie a anorektálních malformací: Důsledky pro dětské chirurgy. J Pediatr Surg. 2015 Aug;50(8):1245-50.
11. Petrosyan M, Estrada J, Hunter C, Woo R, Stein J, Ford HR, Anselmo DM. Atrézie jícnu/tracheoezofageální píštěl u novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností: zlepšené výsledky s postupnou opravou. J Pediatr Surg. 2009 prosinec;44(12):2278-81.
12. Patkowsk D, Rysiakiewicz K, Jaworski W, Zielinska M, Siejka G, Konsur K, Czernik J. Torakoskopická oprava tracheoezofageální píštěle a jícnové atrézie. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 duben;19 Suppl 1:S19-22.
13. Foker JE, Linden BC, Boyle EM, Marquardt C. Vývoj skutečné primární opravy pro celé spektrum jícnové atrézie. Ann Surg. 1997 říjen;226(4):533-41; diskuse 541-3.
14. Bairdain S, Foker JE, Smithers CJ, Hamilton TE, Labow BI, Baird CW, Taghinia AH, Feins N, Manfredi M, Jennings RW. Jejunální interpozice po neúspěšné opravě jícnové atrézie. J Am Coll Surg. 2016 červen;222(6):1001-8.
15. Ko BA, Frederic R, DiTirro PA, Glatleider PA, Applebaum H. Zjednodušený přístup pro rozdělení tracheoezofageální píštěle typu H v dolní cervikální/horní hrudní oblasti. J Pediatr Surg. 2000, listopad;35(11):1621-2. [PubMed]
16. 16.
17. Choudhury SR, Ashcraft KW, Sharp RJ, Murphy JP, Snyder CL, Sigalet DL. Přežití pacientů s atrézií jícnu: vliv porodní hmotnosti, srdeční anomálie a pozdních respiračních komplikací. J Pediatr Surg. leden 1999;34(1):70-3; diskuse 74.
18. Upadhyaya VD, Gangopadhyaya AN, Gupta DK, Sharma SP, Kumar V, Pandey A, Upadhyaya AD. Prognóza vrozené tracheoezofageální píštěle s atrézií jícnu na základě délky mezery. Pediatr Surg Int. 2007 Aug;23(8):767-71.
19. Engum SA, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR. Analýza morbidity a mortality u 227 případů jícnové atrézie a/nebo tracheoezofageální píštěle za dvě desetiletí. Arch Surg. květen 1995;130(5):502-8; diskuse 508-9.
20. Antoniou D, Soutis M, Christopoulos-Geroulanos G. Anastomické striktury po opravě atrézie jícnu: 20letá zkušenost s endoskopickou balonkovou dilatací. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Oct;51(4):464-7.
21. Krishnan U, Mousa H, Dall'Oglio L, Homaira N, Rosen R, Faure C, Gottrand F. Pokyny ESPGHAN-NASPGHAN pro hodnocení a léčbu gastrointestinálních a nutričních komplikací u dětí s jícnovou atrézií - tracheoezofageální píštělí. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016, listopad;63(5):550-570.
22. Connor MJ, Springford LR, Kapetanakis VV, Giuliani S. Atrézie jícnu a přechodná péče – krok 1: systematický přehled a metaanalýza literatury k určení prevalence chronických dlouhodobých problémů. Am J Surg. 2015 duben;209(4):747-59.
23. Jayasekera CS, Desmond PV, Holmes JA, Kitson M, Taylor AC. Shluk 4 případů dlaždicobuněčného karcinomu jícnu u dospělých s chirurgicky korigovanou atrézií jícnu – čas na zahájení screeningu. J Pediatr Surg. 2012 duben;47(4):646-51.