Dysfagie

Dysfagie je obtížné polykání jídla nebo tekutin. Pokud není způsobena nachlazením, jedná se o závažný příznak, který plně odůvodňuje další vyšetření pacienta (endoskopické) k vyloučení neoplazie. Pokud si pacient stěžuje na pocit nestrávené knedlí v krku mimo dobu polykání jídla, pak je diagnózou s největší pravděpodobností stav úzkosti – tzv. globus hystericus.

Častou stížností je pocit, že se jídlo „zaseklo“ u vstupu do jícnu. Tento stav brání průchodu tekutiny, pevných látek nebo obojího z hltanu do žaludku. Dysfagie se klasifikuje jako orofaryngeální nebo jícnová v závislosti na tom, na jaké úrovni se vyskytuje. Dysfagii by neměla být zaměňována s pocitem globu (globus hystericus - hysterická bulka), což je pocit knedlíku v krku, který není spojen s polykáním a brání průchodu potravy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny dysfagie

Mezi příčiny dysfagie patří novotvary, neurologické a další faktory.

Zhoubné novotvary

• Rakovina jícnu
• Rakovina žaludku
• Rakovina hltanu
• Vnější tlak (např. rakovina plic)

Neurologické příčiny

• Boulevardová obrna (onemocnění motorických neuronů)
• Laterální medulární syndrom
• "Myasthenia gravis"
• Syringomyelie

Ostatní

• Benigní striktury
• divertikul hltanu
• Achalázie kardie
• Systémová skleróza
• Ezofagitida

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Faryngeální „kapsa“ nebo žaberní vak

Jedná se o herniální výčnělek sliznice v „Killianově místě“ dolního konstriktoru. Může se objevit zápach z úst, regurgitace potravy a viditelný vyboulený vak na krku (obvykle vlevo). Diagnóza se stanoví polykáním barya během fluoroskopie. Léčba je chirurgická.

Rakovina hltanu

Pacienti s orofaryngeálními nádory vyhledávají lékařskou pomoc pouze tehdy, když je onemocnění již v pokročilém stádiu. Příznaky: nepříjemné pocity v krku, pocit knedlíku v krku, bolest vyzařující do ucha (otalgie) a lokální podráždění krku při horkém nebo studeném jídle. Hypofaryngeální nádory se projevují dysfagií, změnami hlasu, otalgií, stridorem a bolestí v krku. Léčba je obvykle kombinovaná - chirurgická, chemoterapie a ozařování.

Rakovina jícnu

Rakovina jícnu je často doprovázena achalázií, Barrettovým vředem, jícnovým kalusem (stav, při kterém dochází k olupování kůže); Plummer-Vinsonovým syndromem; pacienti s rakovinou jícnu mají tendenci kouřit.

Dysfagie je progresivní. Chirurgická resekce je docela možná (přežití déle než 5 let je velmi vzácné); jako paliativní operace - intubace speciální sondou (například Celestin).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Benigní striktura jícnu

Příčiny: gastroezofageální reflux, požití žíravých látek, přítomnost cizích těles v jícnu, trauma. Léčba: dilatace jícnu (endoskopická nebo pomocí dýz v anestezii).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Achalázie

V tomto případě dochází k porušení peristaltiky jícnu s nedostatečným uvolněním dolního jícnového svěrače. Pacient je schopen polykat tekutou i pevnou stravu, ale velmi pomalu. Při polykání barya radiolog vidí časné plnění „stuhy“ jícnu, ale k jejímu rozšíření dochází se zpožděním. Tito pacienti mohou mít zápach z úst, stejně jako opakované plicní infekce v důsledku vdechnutí patogenních mikrobů. Po myomektomii se vyléčí až 75 % pacientů. Určitou pomoc přináší i pneumatická dilatace jícnu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Plummerův-Visoiův syndrom

Jedná se o atrofii sliznice a proliferaci speciální pojivové tkáně v jícnu na pozadí anémie z nedostatku železa; vyskytuje se také u postkrikoidního (za karcinomem krikoidu) karcinomu.

Orofaryngeální dysfagie

Orofaryngeální dysfagie je obtížné přesunutí potravy z orofaryngu do jícnu; vzniká v důsledku dysfunkce proximálně od jícnu.

Nejčastěji se vyskytuje u pacientů s neurologickými poruchami nebo svalovými poruchami, které postihují pruhované svaly. Mezi neurologické poruchy patří Parkinsonova choroba, mrtvice, roztroušená skleróza, amyotrofická laterální skleróza (L'Antebellumova choroba), bulbární poliomyelitida, pseudobulbární obrna a další poruchy CNS. Mezi svalové poruchy patří dermatomyozitida, myasthenia gravis a svalová dystrofie.

Mezi příznaky dysfagie patří počáteční potíže s polykáním, regurgitace nosu a tracheální aspirace s kašlem. Diagnóza se stanoví přímým pozorováním pacienta a videozáznamem polknutí barya. Léčba dysfagie je zaměřena na základní příčinu.

Ezofagální dysfagie

Ezofageální dysfagie je obtížný průchod potravy jícnem. Je důsledkem buď mechanické obstrukce, nebo poruch motility.

Mezi příčiny mechanické obstrukce patří vnitřní léze jícnu, jako je peptická striktura, rakovina jícnu a membrána dolní části jícnu. Mechanická obstrukce může být důsledkem vnějších patologických procesů, které stlačují jícen, včetně: zvětšené levé síně, aneuryzmatu aorty, cévních lézí, jako je aberantní podklíčková tepna (dysfagia cryptica), substernální strumy, cervikální kostní exostózy a hrudních nádorů, nejčastěji rakoviny plic. Vzácně je jícen postižen lymfomem, leiomyosarkomem nebo metastatickým karcinomem. Požití žíraviny často způsobuje výraznou obstrukci.

Poruchy motility jsou příčinou dysfagie, pokud je narušena funkce hladkého svalstva jícnu (tj. peristaltika jícnu a funkce jícnového svěrače). Mezi poruchy motility patří achapasie a difúzní jícnový spasmus. Systémová skleróza může být příčinou poruch motility.

Poruchy motility způsobují dysfagii při konzumaci pevných i tekutých potravin; mechanická obstrukce způsobuje dysfagii pouze při konzumaci pevných potravin. Pacienti mají největší potíže s konzumací masa a chleba; někteří pacienti však nemohou jíst žádnou pevnou stravu. Pacienti, kteří si stěžují na dysfagii dolního jícnu, obvykle správně lokalizují příčinu, zatímco ti, kteří si stěžují na dysfagii horního jícnu, jsou často vágní.

Dysfagie může být intermitentní (např. dysfunkce dolního jícnového svěrače, dolní jícnový prstenec nebo difúzní jícnový spasmus), rychle progredující během týdnů nebo měsíců (např. rakovina jícnu) nebo progredující v průběhu let (např. peptická striktura). Pacienti s dysfagií v důsledku peptické striktury mají obvykle v anamnéze gastroezofageální refluxní chorobu.

Dysfagie při podávání tekutin nebo pevných látek pomáhá odlišit motorické poruchy od obstrukce. Mělo by se provést polykání barya (tvrdá chlebová tableta smíchaná s baryem, obvykle ve formě kapsle nebo tablety). Pokud vyšetření odhalí obstrukci, je indikována endoskopie (a případně biopsie) k vyloučení malignity. Pokud je vyšetření barya negativní nebo existuje podezření na motorickou poruchu, mělo by se provést vyšetření motility jícnu. Léčba dysfagie je zaměřena na příčinu.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Krikofaryngeální nekoordinace

Při nekoordinaci krikofaryngeálních pohybů dochází k nekoordinované kontrakci krikofaryngeálního svalu (horního jícnového svěrače). Tato porucha může způsobit Zenkerův divertikl; opakovaná aspirace obsahu divertikulu může vést k chronickému onemocnění plic. Příčinu lze napravit chirurgickým přeříznutím krikofaryngeálního svalu.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Záhadná dysfagie

Záhadná dysfagie vzniká v důsledku komprese jícnu cévami v důsledku jejich různých vrozených anomálií.

Cévní anomálií je obvykle aberantní pravá podklíčková tepna vycházející z levé strany aortálního oblouku, duplikace aortálního oblouku nebo pravý aortální oblouk s levým arteriálním vazem. Dysfagie se může objevit v dětství nebo později v důsledku aterosklerotických změn v aberantní cévě. Baryové polykání ukazuje vnější kompresi, ale pro definitivní diagnózu je nutná arteriografie. Nejčastěji není nutná žádná specifická léčba, ale občas je nutná chirurgická korekce.

Jak se diagnostikuje dysfagie?

„Klíč k diagnóze“ získaný z anamnézy

Pokud je pacient schopen pít tekutinu stejně snadno a rychle jako obvykle (s výjimkou situací, kdy hustá potrava přilnula k sliznici jícnu), naznačuje to striktury; pokud ne, předpokládejte poruchu motorické funkce jícnu (achalazie, neurologické případy). Pokud má pacient potíže s polykáním, je třeba mít podezření na bulbární paralýzu. Pokud je dysfagie trvalá nebo velmi bolestivá, nelze vyloučit striktury způsobené maligním novotvarem. Pokud se při příjmu tekutiny z krku pacienta ozývají bublavé zvuky a na krku se objeví výčnělek, je třeba zvážit přítomnost „faryngeální kapsy“ (potrava z ní může regurgitovat, být vržena zpět do horní části hltanu).

Patologie hltanu nepředstavuje pro diferenciální diagnostiku žádné potíže. Diagnostické úkoly zahrnují určení povahy dysfagie - funkční nebo organické.

Funkční dysfagie je charakterizována epizodickým nebo přechodným výskytem a je vyvolána dráždivou potravou, nejčastěji tekutou, studenou, horkou, kořeněnou, kyselou atd. Hustá strava zároveň nezpůsobuje záchvaty jícnového křeče. Závažnost projevů se v průběhu času nemění. Doba výskytu nezávisí na fázi průchodu potravy jícnem.

Dysfagie způsobená organickou patologií se vyznačuje pomalým vývojem s postupným zhoršováním. Je vyvolána průchodem husté potravy, u pokročilých případů stenózy jsou zaznamenány potíže s průchodem tekutin. Pití vody s jídlem přináší úlevu. Zvracení je zaznamenáno již v pokročilých případech; stupeň poškození lze určit časem výskytu, bolestí za hrudní kostí po polykání potravy: v krční oblasti - po 1-1,6 sekundách; v hrudní oblasti - po 5-6 sekundách; v srdeční oblasti - po 7-8 sekundách. Ostrá bolest je charakteristická pro ulcerózní ezofagitidu, refluxní ezofagitidu, divertikulitidu - cizí tělesa, vzácně se vyskytuje u rakoviny.

Dysfagie organického původu, i když je velmi slabě vyjádřená, by měla být varovným signálem pro rakovinu, protože se jedná o nejranější a možná i jediný časný projev. Povinný komplex vyšetření by měl zahrnovat FEGS a kontrastní rentgen jícnu. V případě zjištění organické patologie provádějí další vyšetření hrudní chirurgové nebo, pokud jsou v regionu k dispozici, specialisté z center jícnové a mediastinální chirurgie.

Vyšetření pacientů

Kompletní krevní obraz, stanovení sedimentaceerytrocytů (ESR), rentgen s polykáním barya; endoskopie s biopsií; vyšetření kontraktility jícnu (pacient musí polykat katétr se speciálním senzorem).

[ 40 ], [ 41 ]