Barrettův jícen u dětí

Problém Barrettova jícnu přitahuje pozornost klinických lékařů po celém světě již půl století. Toto téma bylo dostatečně podrobně studováno a neméně podrobně popsáno v „dospělé“ literatuře. Počet pediatrických publikací týkajících se Barrettova jícnu je malý. To je do značné míry vysvětleno převládajícím (a stále existujícím) názorem, že Barrettův jícen je čistě „dospělá“ patologie, jejíž fatální projevy nastávají daleko za hranicemi dětství. V důsledku toho se seriózní studium tohoto onemocnění u dětí začalo až v posledních dvou desetiletích a první publikace pocházejí z počátku 80. let.

Není žádným tajemstvím, že tak vysoký zájem o problematiku Barrettova jícnu je dán především vysokým rizikem vzniku adenokarcinomu jícnu (ECA) na metaplastickém (pravém Barrettově) epitelu, jehož výskyt je v přítomnosti Barrettova jícnu 40krát vyšší než v populaci. Výše uvedené nám umožňuje právem zařadit Barrettův jícen mezi prekancerózní onemocnění.

Kazuisticky nízká frekvence detekce adenokarcinomu jícnu u dětí vytváří iluzi, že tento problém je výsadou terapeutů a chirurgů. Zároveň je dobře známo, že mnoho získaných „dospělých“ onemocnění „pochází z dětství“. V tomto ohledu nabývá hledání možných časných markerů Barrettova jícnu zvláštního významu v dětství, v raných stádiích onemocnění, kdy je možné kompetentně organizovat dispenzární sledování a kontrolovat průběh procesu.

Historický aspekt

Historie diskutované problematiky sahá až do roku 1950, kdy britský chirurg Norman R. Barrett publikoval svou slavnou práci „Chronický peptický vřed jícnu a „ezofagitida“, ve které popsal kombinaci peptického vředu jícnu, vrozeného „krátkého jícnu“ a posuvné kýly jícnového otvoru bránice s rozvinutou strikturou jícnu u pacienta. Z této tetrady znaků se jako nejvhodnější ukázal „krátký“ jícen, tj. částečná náhrada normálního plochého nerohovějícího epitelu jícnu cylindrickým epitelem žaludku nebo střeva. Právě tento znak použili stoupenci Imperry jako základ pro syndrom pojmenovaný po něm.

Chronologie následných událostí ilustruje obtížnou a trnitou cestu od Barrettova výchozího předpokladu k moderní interpretaci Barrettova jícnu.

V roce 1953 PR Allison a AS Johnston upřesnili, že jícnové vředy, které identifikovali, se tvoří na cylindrickém epitelu, a nazvali je „Barrettovy vředy“. V roce 1957 N. R. Barrett revidoval svou původní hypotézu o výskytu jícnových vředů a připustil jejich získanou povahu (v důsledku gastroezofageálního refluxu). B. R. Cohen a kol. v roce 1963 publikovali výsledky studie, ve které objevili cylindrický epitel v jícnu bez tvorby vředů a jako první zavedli termín „Barrettův syndrom“. V roce 1975 A. R. Naef a kol. prokázali vysoké riziko vzniku adenokarcinomu jícnu u Barrettova jícnu.

Jednou z prvních studií věnovaných Barrettovu jícnu u dětí byla studie BBDahmse a kol., kteří zjistili Barrettův jícen u 13 % dětí, které podstoupily endoskopické vyšetření na příznaky ezofagitidy. Cooper JMetal. v roce 1987 popsal 11 případů Barrettova jícnu u dětí se silným histologickým a histochemickým potvrzením. Později, v roce 1988, RBTudor a kol. popsali více než 170 případů Barrettova jícnu u dětí a v roce 1989 JCHoeffel a kol. zjistili adenokarcinom jícnu u dítěte s Barrettovým jícnem.

V 90. letech 20. století se pravidelně objevovaly práce týkající se problematiky Barrettova jícnu u dětí. Za zmínku stojí několik světových center, kde se tento problém studuje: Univerzita Britské Kolumbie (Kanada), Univerzita Cam Sebastiána (Španělsko), řada univerzit v USA, Velké Británii a Severním Irsku.

Tyto publikace připouštějí, že Barrettův jícen u dětí může být vrozený i získaný, ale hlavní roli, jak většina autorů předpokládá, hraje reflux - kyselý a zásaditý. V tomto ohledu však není jasné, proč je patologický gastroezofageální reflux v některých případech komplikován ezofagitidou a v jiných s relativně mírnějším průběhem procesu - Barrettovým jícnem.

Počet moderních ekvivalentů termínu Barrettův jícen je překvapivý. Stačí jmenovat ty hlavní: Barrettův syndrom, „spodní část epitelu vystlaná cylindrickým epitelem“, Barrettův epitel, Barrettova metaplazie, specializovaná střevní metaplazie, endobrachioesophagus atd. Ty se však velmi lišily od základního popisu samotného Barretta a naznačují v podstatě pouze jedno: přítomnost cylindrického epitelu žaludku a/nebo tenkého střeva v dolní třetině jícnu, který v přítomnosti dysplazie může predisponovat k rozvoji adenokarcinomu jícnu.

Ve vztahu k dětství se domníváme, že je vhodné používat termín „Barrettova transformace“ v případech, kdy dítě nemá zjevné známky „klasického“ Barrettova jícnu, ale již má fokální nebo „semi-segmentální“ oblasti metaplazie jícnového epitelu. Termín, který má pevný eponymní základ, odráží podstatu změn probíhajících v jícnu ve stádiích předcházejících vzniku pravého Barrettova jícnu. Zároveň by neměl být používán jako diagnóza, ale spíše jako pre-diagnóza (před onemocněním) ve vztahu k Barrettovu jícnu.

Epidemiologie Barrettova jícnu

Výskyt Barrettova jícnu se obvykle stanovuje u pacientů s příznaky gastroezofageální refluxní choroby (GERD). U dospělých se toto číslo pohybuje v rozmezí 8–20 % a má významné geografické a demografické rozdíly.

V USA je tedy Barrettův jícen detekován u 5–10 % pacientů s příznaky GERD, s významnou převahou pacientů s krátkým segmentem Barrettova jícnu. V Evropě se Barrettův jícen nachází u 1–4 % pacientů podstupujících endoskopické vyšetření. V Japonsku toto číslo nepřesahuje 0,3–0,6 %. Pro africké země nejsou k dispozici přesné údaje, ale je známo, že černošská populace trpí GERD, Barrettovým jícnem a adenokarcinomem jícnu přibližně 20krát méně často než bílá populace.

Je nesmírně důležité poznamenat, že skutečný výskyt Barrettova jícnu je mnohem vyšší, protože nejčastěji používané endoskopické vyšetření GERD není dostatečně citlivé k detekci Barrettovy metaplazie. Existuje „ledovec“ nediagnostikovaných případů Barrettova jícnu.

Existují údaje o významných rozdílech mezi pohlavími ve výskytu Barrettova jícnu: v tomto poměru převažují muži. Skutečná míra výskytu Barrettova jícnu u dětí není známa. Údaje o 7–13 % dostupné v literatuře se zdají být zjevně nadhodnocené.

Příznaky Barrettova jícnu

Barrettův jícen nemá specifický obraz. Diagnóza se zpravidla stanoví na základě výsledků endoskopického screeningu a histologických nálezů. Většina dětí s Barrettovým jícnem si však stěžuje na typické příznaky GERD: pálení žáhy, říhání, regurgitaci, odynofagii a méně často dysfagii. Některé děti mají „symptom mokrého polštáře“.

Příznaky Barrettova jícnu

Metody diagnostiky Barrettova jícnu u dětí

Jednou z hlavních diagnostických metod, která pomáhá podezřívat Barrettův jícen, je fibroezofagogastroduodenoskopie (FEGDS). Tato metoda umožňuje vizuální posouzení jícnu a ezofagogastrického přechodu a odběr bioptického materiálu k histologickému a v případě potřeby imunohistochemickému vyšetření.

Diagnóza Barrettova jícnu

Léčba Barrettova jícnu

Léčebné programy pro děti s Barrettovým jícnem obvykle kombinují použití nefarmakologických, lékových a v některých případech i chirurgických léčebných metod. Logikou tvorby takových programů je pochopení nejdůležitější patogenetické role gastroezofageálního refluxu u těchto pacientů. Jinými slovy, základní terapie Barrettova jícnu a GERD je prakticky identická.

Jak se léčí Barrettův jícen u dětí?

[ 1 ]