Jak se Barrettův jízoun léčí u dětí?

Programy léčení dětí s Barrettovým jícenem obvykle kombinují užívání léků jiných než léků, léků a v některých případech i chirurgických metod léčby. Logika takových programů spočívá v porozumění nejdůležitější patogenetické úloze gastroezofageálního refluxu u těchto pacientů. Jinými slovy, základní terapie Barrettova jícnu a GERD je prakticky totožná.

Nežádoucí léčba Barrettova jícnu. Seznam nefarmakologických aktivit v léčbě Barrettova jícnu je standardizován a zahrnuje tradiční dietní a dietní doporučení. Je třeba si uvědomit, že pro pacienta je nejdůležitější léčba podle polohy, zejména v noci. Toto nejjednodušší opatření zabraňuje refluxu žaludečního (nebo gastrointestinálního) obsahu do jícnu v horizontální poloze. V tomto ohledu se stane povinným doporučením zvedání hlavového konce dětského lůžka. Snažit se to udělat zvýšením počtu nebo velikosti polštářů je chyba. Optimální umístit pod nohy postele bruski výšky 15 cm.

Je třeba dodržet další specifická opatření antirefluxu: nejedli před spaním, neležte po jídle, vyvarujte se těsných pásů, nekuřte. Dieta by měla být vyčerpána v tucích a obohacena bílkovinami; Je nutné vyhnout se dráždivým potravinám, nápojům s obsahem sacharidů, horkým a kontrastním látkám atd.

Při sestavování programu dietní léčby u dětí s GERD je třeba připomenout, že ve většině případů je nemoc je spojena s gastritidou, gastroduodenitis, onemocnění žlučového systému a slinivky břišní, střeva. Proto je třeba doporučit jako "základní" dietu vhodné dietní stoly: 1., 5., 4..

Léčba léků u Barrettova jícnu. Léková terapie pro GERD a Barrettův jícnu u dětí není v současné době plně rozvinutá. Na těchto tématech a terapeutich neexistuje jednota.

Většina vědců doporučuje jmenovat inhibitory H ₂ -gistaminoblockerů (H ₂ -GB) nebo inhibitory protonové pumpy (PPI) v dávkách vyšších než standard 1,5-2 krát a kursů až do 3 měsíců. Účel vysokých dávek je způsoben potřebou odpovídající suprese gastroezofageálního refluxu, tj. Potlačení "útoku" kyseliny na jícnu.

Existují údaje naznačující vzhled ploch skvamózního epitelu v segmentu Barrett, když se omeprazol podává v dávce 20 mg dvakrát denně po dobu nejméně 3 měsíců. Současně existuje názor, že tato terapie není účinná, nemůže podporovat regeneraci barretovského epitelu a snižovat riziko vzniku adenokarcinomu jícnu. Doporučuje se také dlouhodobé podávání antisekreční terapie v udržovacích dávkách po hlavním kurzu, což se v pediatrii stěží doporučuje.

Existuje názor, že terapeutická taktika Barrettova jícnu závisí především na skutečnosti a stupni dysplázie. Jinými slovy, korekce léků u pacientů s Barrettovým jícenem může být účinná pouze při nízkých stupních dysplazie jícnového epitelu. Při vysokém stupni dysplázie je lék lépe paliativní, snižuje stupeň zánětu, normalizuje motorické dovednosti atd. Způsob výběru v takových případech je chirurgická korekce.

Spolu s antisecretory léky doporučuje řada autorů užít prokinetiku, antacida a příbuzné látky a různé kombinace a kursy s různou dobou trvání (ve struktuře algoritmu léčby GERD).

Je třeba poznamenat, že doporučení se týkají hlavně dospělého kontingentu a že se navzájem zásadně neodlišují.

Terapie u dětí s GERD a "barrett transformace" nezávisí na morfologické formě Barrettova jícnu a na přítomnosti dysplázie. Nicméně faktory nejsou rozhodující pro určení plánu lékařské prohlídky a prognózy u dětí, kteří dostali patologii. V praxi se používá následující režim:

1. antisecretory léky - inhibitory H ₂ -gistaminu nebo inhibitory protonové pumpy (u dětí starších 12 let) - l 4 týdny v systému sestupu;
2. antacida - nejlépe přípravky kyseliny alginové (topalpan, topal) - 3 týdny; v některých případech použití kombinovaných antacid (fosforečnan, maalox);
3. prokinetika - motilium, domperidon - 3-4 týdny s požadovaným opakováním průběhu během 3-4 týdnů (spolu s antacidami);
4. (s erozivními a ulcerativními lézemi jícnu) - přípravky ze sukralfátu, solkoseryl;
5. léky, které nepřímo normalizují činnost autonomního nervového systému - vazoaktivní léky, nootropika, přípravky belladonové.

Chirurgická léčba Barrettova jícnu. Neexistují jednotná doporučení ohledně načasování a taktiky chirurgické korekce Barrettova jícnu u dětí. Neexistuje úplná jednota v názorech na tento problém u dospělých chirurgů.

Předpokládá se, že ezofagoektomiyu následovalo koloplastikoy by mělo být provedeno s vysokým stupněm dysplazie, jelikož výsledky i v několika biopsie není vždy možné rozlišit mezi počátkem adenokarcinomu a vysoký stupeň dysplazie. Předpokládá se použití a fundoplikace. Podle jiných, antirefluxní operace nemá vliv na regresi Barrettova jícnu a nikoliv prevenci rozvoje metaplázií v tsilindrokletochnom epitelu, ale jen na chvíli eliminaci refluxní.

Spolu s názorem, že je třeba pro chirurgické léčbě pacientů s vysokým stupněm dysplazie, existují důkazy, že chirurgická léčba nebrání dalšímu rozvoji nádorových lézí ve zbývající části jícnu a adenokarcinom jícnu se může vyvinout i po zákrocích k Barrettova jícnu.

Vzhledem k vysokému riziku malignity mnoho autorů navrhuje radikálnější metodu léčby - esofagogastektomii. Podle autora jsou absolutní údaje pro tuto operaci:

1. vysoký stupeň dysplázie
2. hluboká penetrace;
3. přesvědčivé podezření z malignity;
4. několik neúspěšných předchozích postupů proti zpětnému toku.

Existují také relativní náznaky:

1. strictures, které nejsou schopné bougie;
2. mladí pacienti, kteří dlouhodobě odmítají pozorovat.

Řada publikací reprezentován radikálnější názor, že je nutné provést chirurgickou léčbu Barrettova jícnu, bez ohledu na nepřítomnosti nebo přítomnosti dysplasie ezofagogastroektomii metody ve spojení s vysokým rizikem rozvoje adenokarcinomu jícnu tsilindrokletochnom epitelu. Podle H.Othersen et al. Radikální operace (resekce Barrettova jícnu) by měla být provedena bez vlivu konzervativní léčby po dobu 4 měsíců.

V ruské literatuře existují doporučení o provádění exstirpaci jícnu s jednostupňovým koloezofagoplastikoy u dětí s Barrettova jícnu s intestinální metaplazie jícnu typu s dlouhým striktura jícnu. Při absenci rozsáhlých striktur je možné provádět fundoplikace spolu s léčením.

Podle některých issledvateley přítomnosti Barrettova jícnu o dítě je absolutní indikace k chirurgické léčbě, který je upraven jícnu resekce část následuje roubováním nebo štěpu tračníkem nebo místní tkáně se simultánním ochranou antirefluxní (bez Nissen nebo Beisi),

Někteří lékaři se domnívají, že ani konzervativní ani chirurgická léčba nevylučuje průběh onemocnění a pravděpodobnost vývoje adenokarcinomu jícnu nezávisí na velikosti postiženého segmentu nebo stupni dysplazie.

Alternativní metody pro léčbu Barrettova jícnu, včetně takzvané experimentální terapie, jsou zaměřeny na vyloučení ektopického epitelu. Jednou z jeho odrůd je tepelná terapie, která využívá laserový paprsek, který ničí povrchový epiteli ablací nebo koagulací. Včasné pokusy o odstranění dysplastického epitelu pomocí neodymového YAG laseru nebo elektrokauteru nebyly úspěšné kvůli následnému relapsu onemocnění. Transendoskopická destrukce argonovou laserovou metaplastickou sliznicí v kombinaci s potlačením kyseliny může vést k obnově epitelu. Antisekreční terapie v těchto případech se musí provádět jak před, tak i po tepelném ablaci, protože nepřítomnost kyseliny chlorovodíkové umožňuje vystavení povrchu raznice normální jícnu epitel v téměř 80% případů. Měli bychom si však také vzpomenout na komplikace tohoto postupu, jako je osamělost a perforace jícnu.

Dalším typem laserové léčby je fotodynamická terapie. Jeho klinické využití začalo v osmdesátých letech. Pacientovi je předem zvolen fotosenzitivní porfyrin, který je neselektivně nahromaděn v dysplastickém epitelu. Světelný paprsek se speciální vlnové délky má vliv na sliznici, komunikovat s porfyrinu, v důsledku fotochemických reakcí barrettovsky epitel je zničena a oblast působení světla.

Na některých klinikách v USA a Francii byla tato léčba testována s různým stupněm úspěchu.

Jednotlivé přístupy k použití fotodynamické terapie neexistují. Někteří vědci se domnívají, že tato terapie by měla být použita pouze u pacientů s vysokým stupněm dysplázie nebo adenokarcinomu jícnu u pacientů, kteří mají kontraindikaci k chirurgické léčbě. Použití fotodynamické terapie pro dysplazií s nízkou kvalitou poskytuje lepší výsledky. V současné době však nelze s jistotou říci, že použití obou forem laserové terapie snižuje riziko vzniku adenokarcinomu jícnu. Mělo by se také pamatovat na důsledky laserové terapie, protože je známo, že poškození koroze je rizikovým faktorem karcinomu dlaždicových buněk.

Jednou z hlavních nevýhod fotodynamické terapie je její vysoká cena. Cena dávky vysoce citlivého porfyrinu je asi 3 tisíce dolarů a specializovaný laser - 375 tisíc dolarů. To samozřejmě omezuje široké použití této metody.

Klinické vyšetření

Jedním z hlavních úkolů klinického vyšetření pacientů s Barrettovým jícenem je prevence vzniku adenokarcinomu jícnu. Pouze dynamická endoskopická pozorování s vícenásobnou biopsií umožňuje včasné diagnostikování dysplastických změn metaplastického epitelu a určení taktiky léčby.

Povaha dynamického pozorování by podle našeho názoru měla být určena těmito body: přítomností dysplázie, jejího stupně, rozsahu metaplastického místa (krátkého nebo dlouhého segmentu).

Pokud je zjištěn krátký segment bez dysplázie, frekvence endoskopického vyšetření by neměla trvat déle než 1krát za 2 roky; Detekce dlouhého segmentu naznačuje endoskopickou studii s biopsií jednou za rok.

U dysplazie nízkého stupně se PHAGS provádí jednou za 6-12 měsíců. Na pozadí aktivní léčby. Vysoce kvalitní dysplazie v Barrettově jíceně naznačuje endoskopické vyšetření s biopsií jednou za 3 až 6 měsíců. Pokud je nemožné nebo nechce provést chirurgickou léčbu.

Měla by také vést názor pesimistů, kteří tvrdí, že neexistují významné rozdíly v průměrné délce života pacientů bez ohledu na pravidelnost endoskopické kontroly.

[1], [2], [3], [4], [5]