Jak se léčí Barrettův jícen u dětí?

Léčebné programy pro děti s Barrettovým jícnem obvykle kombinují použití nefarmakologických, lékových a v některých případech i chirurgických léčebných metod. Logikou tvorby takových programů je pochopení nejdůležitější patogenetické role gastroezofageálního refluxu u těchto pacientů. Jinými slovy, základní terapie Barrettova jícnu a GERD je prakticky identická.

Nefarmakologická léčba Barrettova jícnu. Seznam nefarmakologických opatření pro léčbu Barrettova jícnu je standardizován a zahrnuje tradiční režimová a dietní doporučení. Je třeba mít na paměti, že pro pacienta je nanejvýš důležitá polohová terapie, zejména v noci. Toto jednoduché opatření zabraňuje refluxu žaludečního (nebo gastrointestinálního) obsahu do jícnu v horizontální poloze. V tomto ohledu se zvýšení čela dětské postele stává povinným doporučením. Snažit se o to zvýšením počtu nebo velikosti polštářů je chyba. Optimální je umístit pod nohy postele tyče vysoké až 15 cm.

Je také nutné dodržovat další specifická antirefluxní opatření: nejezte před spaním, po jídle si nelehejte, vyhýbejte se těsným pásům, nekuřte. Strava by měla být s nízkým obsahem tuků a bohatá na bílkoviny; je nutné se vyhýbat dráždivým pokrmům, syceným nápojům, horkým a kontrastním jídlům atd.

Při sestavování dietního programu pro děti s GERD je třeba vzít v úvahu, že ve většině případů je toto onemocnění kombinováno s gastritidou, gastroduodenitidou, onemocněními žlučových cest a slinivky břišní, střev. Proto by jako „základní“ dieta měly být doporučeny následující dietní tabulky: 1., 5., 4.

Léčba Barrettova jícnu. Léčba GERD a Barrettova jícnu u dětí není v současné době plně vyvinuta. Mezi terapeuty neexistuje jednotný názor na tyto otázky.

Většina výzkumníků doporučuje užívání blokátorů H2 histaminu (H2 HB) nebo inhibitorů protonové pumpy (PPI) v dávkách 1,5-2krát vyšších než jsou standardní dávky a v kúrách až 3 měsíců. Užívání vysokých dávek je dáno potřebou adekvátního potlačení gastroezofageálního refluxu, tj. potlačení kyselého „útoku“ na jícen.

Existují údaje naznačující výskyt oblastí dlaždicového epitelu v Barrettových segmentech při užívání omeprazolu v dávce 20 mg 2krát denně po dobu nejméně 3 měsíců. Zároveň existuje názor, že tato terapie není účinná, nemůže podpořit regeneraci Barrettova epitelu a snížit riziko vzniku adenokarcinomu jícnu. Doporučuje se také dlouhodobé podávání antisekreční terapie v udržovacích dávkách po hlavním chodu, což je v pediatrii sotva vhodné.

Existuje názor, že léčebná taktika Barrettova jícnu závisí především na faktu a stupni dysplazie. Jinými slovy, medikamentózní korekce u pacientů s Barrettovým jícnem může být účinná pouze u nízkých stupňů dysplazie jícnového epitelu. U vysokého stupně dysplazie je medikamentózní léčba spíše paliativní, snižuje stupeň zánětu, normalizuje motilitu atd. Metodou volby je v takových případech chirurgická korekce.

Spolu s antisekretorickými léky mnoho autorů doporučuje použití prokinetik, antacid a relativních látek v různých kombinacích a kúrách různé délky trvání (ve struktuře algoritmu léčby GERD).

Je třeba poznamenat, že doporučení se vztahují především na dospělé a zásadně se od sebe neliší.

Terapie u dětí s GERD a „Barrettovou transformací“ nezávisí na morfologické formě Barrettova jícnu a přítomnosti dysplazie. Ani jeden z těchto faktorů však není rozhodující pro stanovení plánu lékařského vyšetření a prognózy u dětí s touto patologií. V praxi se používá následující léčebný režim:

1. antisekreční léky - H2 blokátory histaminu nebo inhibitory protonové pumpy (u dětí starších 12 let) - 1 4 týdny podle systému snižování dávky;
2. antacida - nejlépe přípravky s kyselinou alginovou (topalpan, topal) - 3 týdny; v některých případech je možné použít kombinovaná antacida (fosfalugel, maalox);
3. prokinetiky - motilium, domperidon - 3-4 týdny s žádoucím opakováním kúry po 3-4 týdnech (spolu s antacidy);
4. reparanty (pro erozivní a ulcerózní léze jícnu) - přípravky sukralfátu, solkoseryl;
5. léky, které nepřímo normalizují aktivitu autonomního nervového systému - vazoaktivní léky, nootropika, přípravky z belladony.

Chirurgická léčba Barrettova jícnu. Neexistují jednotná doporučení ohledně načasování a taktiky chirurgické korekce Barrettova jícnu u dětí. Ani mezi dospělými chirurgy neexistuje úplná jednota názorů na tento problém.

Existuje názor, že u dysplazie vysokého stupně by měla být provedena ezofagektomie s následnou koloplastikou, protože ani výsledky vícenásobných biopsií nemohou vždy rozlišit mezi časným adenokarcinomem a dysplazií vysokého stupně. Uvažuje se také o použití fundoplikace. Podle jiných údajů antirefluxní operace neovlivňují regresi Barrettova jícnu a nezabraňují rozvoji metaplazie ve válcovém buněčném epitelu, ale pouze na určitou dobu eliminují gastroezofageální reflux.

Spolu s názorem na potřebu chirurgické léčby pacientů s vysokým stupněm dysplazie existují důkazy o tom, že chirurgická léčba nezabrání dalšímu rozvoji neoplastických změn ve zbývající části jícnu a adenokarcinom jícnu se může vyvinout i po operaci Barrettova jícnu.

Vzhledem k vysokému riziku malignity mnoho autorů navrhuje radikálnější metodu léčby - ezofagogastrektomii. Podle autorů jsou absolutní indikace pro tuto operaci:

1. dysplazie vysokého stupně
2. hluboké pronikání vředů;
3. přesvědčivé podezření na malignitu;
4. několikrát neúspěšná předchozí antirefluxní léčba.

Rozlišují se také relativní indikace:

1. striktury, které nereagují na sondování;
2. mladí pacienti, kteří odmítají dlouhodobé sledování.

Řada publikací prezentuje ještě radikálnější úhel pohledu, podle kterého je nutné provést chirurgickou léčbu Barrettova jícnu bez ohledu na absenci nebo přítomnost dysplazie metodou ezofagogastrektomie z důvodu vysokého rizika vzniku adenokarcinomu jícnu ve válcovém buněčném epitelu. Podle H.Othersena a kol. je radikální operace (resekce úseku Barrettova jícnu) vhodná, pokud se do 4 měsíců nedostaví efekt konzervativní léčby.

V domácí literatuře existují doporučení k provedení exstirpace jícnu jednostupňovou koloezofagoplastikou u dětí s Barrettovým jícnem v případě jícnové metaplazie tenkého střeva s rozšířenou strikturou jícnu. Při absenci rozšířených striktur lze provést fundoplikaci spolu s medikamentózní léčbou.

Podle některých výzkumníků je přítomnost Barrettova jícnu u dítěte absolutní indikací k chirurgické léčbě, která spočívá v resekci změněné části jícnu s následnou plastickou operací nebo transplantací tlustého střeva či lokálních tkání se současnou antirefluxní ochranou (bez Nissena nebo Beisiho).

Někteří lékaři se domnívají, že ani konzervativní, ani chirurgická léčba nevylučuje progresi onemocnění a pravděpodobnost vzniku adenokarcinomu jícnu nezávisí na velikosti postiženého segmentu ani na stupni dysplazie.

Alternativní léčba Barrettova jícnu, včetně tzv. experimentální terapie, je zaměřena na eliminaci ektopického epitelu. Jednou z jejích variant je termální terapie, která využívá laserový paprsek ničící povrchový epitel ablací nebo koagulací. První pokusy o odstranění dysplastického epitelu pomocí neodymového YAG laseru nebo elektrokauterizace byly neúspěšné kvůli následnému relapsu onemocnění. Transendoskopická destrukce metaplastické sliznice argonovým laserem v kombinaci s potlačením kyseliny může vést k obnově epitelu. Antisekreční terapie by v těchto případech měla být prováděna před i po termální ablaci, protože absence kyseliny chlorovodíkové umožňuje, aby se exponovaný povrch jícnu ohnul s normálním epitelem v téměř 80 % případů. Je však třeba pamatovat i na komplikace tohoto postupu, jako je odynofagie a perforace jícnu.

Dalším typem laserové léčby je fotodynamická terapie. Její klinické využití začalo v osmdesátých letech. Pacientovi je předem aplikován fotosenzitivní porfyrin, který se neselektivně hromadí v dysplastickém epitelu. Světelný paprsek se speciální vlnovou délkou působí na sliznici, interaguje s porfyrinem a v důsledku fotochemické reakce je Barrettův epitel v oblasti vystavení světlu zničen.

Tato terapie byla s různou mírou úspěchu vyzkoušena v některých klinikách ve Spojených státech a Francii.

Neexistují jednotné přístupy k použití fotodynamické terapie. Někteří vědci se domnívají, že tato terapie by se měla používat pouze u dysplazie vysokého stupně nebo adenokarcinomu jícnu u pacientů s kontraindikacemi k chirurgické léčbě. Použití fotodynamické terapie u dysplazie nízkého stupně dává lepší výsledky. V současné době však nelze s jistotou říci, že použití obou těchto forem laserové terapie snižuje riziko vzniku adenokarcinomu jícnu. Je také nutné pamatovat na důsledky laserové terapie, protože je známo, že korozivní poškození je rizikovým faktorem pro spinocelulárního karcinomu.

Jednou z hlavních nevýhod fotodynamické terapie jsou její vysoké náklady. Cena dávky vysoce citlivého porfyrinu je asi 3 tisíce dolarů a specializovaný laser 375 tisíc dolarů. To jistě omezuje široké využití této metody.

Klinické vyšetření

Jedním z hlavních úkolů klinického vyšetření pacientů s Barrettovým jícnem je prevence rozvoje adenokarcinomu jícnu. Pouze dynamické endoskopické pozorování s více biopsiemi umožňuje včasnou diagnostiku dysplastických změn v metaplastickém epitelu a stanovení léčebné taktiky.

Povaha dynamického pozorování by podle našeho názoru měla být určena následujícími body: přítomností dysplazie, jejím stupněm, délkou metaplastické oblasti (krátký nebo dlouhý segment).

Pokud je detekován krátký segment bez dysplazie, frekvence endoskopického vyšetření by neměla být vyšší než jednou za 2 roky; detekce dlouhého segmentu vyžaduje endoskopické vyšetření s biopsií jednou ročně.

V případě dysplazie nízkého stupně se FEGDS provádí jednou za 6-12 měsíců na pozadí aktivní terapie. Dysplazie vysokého stupně v Barrettově jícnu vyžaduje endoskopické vyšetření s biopsií jednou za 3-6 měsíců, pokud je chirurgická léčba nemožná nebo nežádoucí.

Za zmínku stojí i názor pesimistů, kteří tvrdí, že neexistují žádné významné rozdíly v průměrné délce života pacientů bez ohledu na pravidelnost endoskopického sledování.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]