Diagnostika Barrettova jícnu

Diagnostické metody

1. Jednou z hlavních diagnostických metod, která pomáhá podezřívat Barrettův jícen, je fibroezofagogastroduodenoskopie (FEGDS). Tato metoda umožňuje vizuální posouzení jícnu a ezofagogastrického přechodu a odběr bioptického materiálu k histologickému a v případě potřeby imunohistochemickému vyšetření.

Povinná biopsie během endoskopického vyšetření v pediatrické praxi je indikována:

1. pacienti jakéhokoli věku s endoskopickým obrazem Barrettova jícnu;
2. pacienti s radiologicky nebo endoskopicky potvrzenou strikturou jícnu;
3. pacienti s papilomy umístěnými ve vzdálenosti 2 cm a nad Z-linií;
4. pacienti s „krátkým“ jícnem,
5. pacienti s radiologicky potvrzeným gastroezofageálním refluxem vysokého stupně;
6. pacienti s anamnézou chirurgických zákroků na jícnu a žaludku, v případě přetrvávající nebo se objevující klinické GERD.

Mezi endoskopické markery možné ektopie epitelu patří:

• „ostrovy“ cizího cylindrického epitelu,
• tzv. vysoké podélné štěrbinovité eroze,
• různé papilomy umístěné ve vzdálenosti 2 cm nebo více proximálně od Z-linie.

P. Spinelli a spoluautoři uvádějí následující endoskopické varianty Barrettova jícnu:

• „jazyky plamene“ jako pokračování žaludeční sliznice v dolní části jícnu,
• Kruhová manžeta s odsazením do Z-linie,
• nezřetelná manžeta s „malpighiánskými ostrovy“.

Velký význam se přikládá délce emulovaných řezů, protože je známo, že u dlouhých segmentů (délka větší než 3 cm) je riziko vzniku adenokarcinomu jícnu 10krát vyšší než u krátkých (délka menší než 3 cm). Krátké segmenty Barrettova jícnu jsou 10krát častější než dlouhé.

Chromoezofagogastroskopie může být použita k diagnostice Barrettova epitelu. Toluidinová modř, indigokarmín nebo methylenová modř selektivně barví metaplastickou sliznici a ponechávají jícnový epitel beze změny. Lugolův roztok selektivně barví vrstevnatý dlaždicový epitel jícnu a ponechává cylindrický epitel neporušený.

Za velmi slibné lze považovat zavedení videoinformačních endoskopických systémů s digitální registrací a analýzou obrazu do praxe, které umožňují detekci minimálních patologických změn. Zejména využití fluorescenční endoskopie umožní včasnou diagnostiku Barrettova jícnu a adenokarcinomu jícnu.

2. „Zlatým standardem“ v diagnostice Barrettova jícnu je histologické vyšetření biopsií jícnu. Je nesmírně důležité dodržovat postup odběru bioptického materiálu, pokud existuje podezření na Barrettův jícen: biopsie se odebírají ze čtyř kvadrantů, počínaje od gastroezofageálního spojení a poté proximálně každých 1–2 cm, a také z jakékoli podezřelé oblasti.

Existují doporučení, že je nutné provést biopsii celého segmentu sliznice Barrettova jícnu v intervalech 2 s nebo 1 cm po celé délce viditelného segmentu, stejně jako všech podezřelých oblastí.

Zároveň je třeba mít na paměti, že anatomická zóna ezofagogastrického přechodu se neshoduje s tou, která je detekována endoskopicky. V tomto ohledu je pro spolehlivou diagnózu stavu jícnu nutné odebrat biopsie 2 cm nebo více proximálně od Z-linie.

Existují různé klasifikace změněného epitelu. Zahraniční autoři rozlišují tři typy Barrettova epitelu:

1. základní;
2. přechodné nebo nadirové;
3. válcová buňka.

Je také možné rozlišit čtvrtou variantu - přechodný typ epitelu.

Existuje také klasifikace, která rozlišuje čtyři histologické formy metaplastického epitelu se specifickými morfologickými parametry pro každou formu:

1. charakteristická forma charakterizovaná klkově rýhovaným povrchem sliznice, přítomností válcovitých buněk s hlenem a pohárkovými buňkami v integumentárním epitelu a parietálními (nestále) a všemi neuroendokrinními buňkami (NEC) v epitelu žláz;
2. srdeční forma se vyznačuje absencí pohárkových buněk v integumentárním epitelu, stejně jako hlavních, parietálních a pohárkových buněk v epitelu žláz, zatímco všechny typy neuroendokrinních buněk jsou zachovány;
3. Fundální forma se od kardiální formy liší především přítomností hlavních a parietálních buněk v epitelu žláz;
4. Indiferentní forma neboli „pestrá“ zahrnuje ústřední rysy všech výše uvedených forem.

Podle výzkumných údajů jsou u dospělých nejčastějšími formami charakteristická (65 %) a indiferentní (25 %), mnohem méně časté jsou srdeční (6,5 %) a fundální (3,5 %).

U dětí je o něco častější kardiální (50 % případů) a charakteristická (38 %) forma Barrettova jícnu, zatímco fundální (3,5 %) a indiferentní (2,5 %) forma jsou méně časté.

Zvláštní pozornost je věnována detekci dysplazie v metaplastickém titelu a stanovení jejího stupně, jelikož je známo, že dysplazie, zejména „vysoký“ stupeň, je morfologickým markerem možné malignity. V současné době existují kritéria pro ověření stupňů dysplazie, která jsou morfologům dobře známá. Obvykle se rozlišují tři stupně dysplazie. Někdy se rozlišují dvě varianty: dysplazie vysokého a nízkého stupně. Četnost detekce dysplazie u Barrettova jícnu se podle různých autorů pohybuje v rozmezí od 12,9 % do 45 % případů. Nejčastěji se malignita dysplastického epitelu Barrettova jícnu vyskytuje u jedinců s předchozí indiferentní formou - 77,2 %.

Na základě výše uvedeného si není těžké představit rizikovou situaci pro rozvoj malignity Barrettova jícnu: indiferentní forma s dysplazií 3. stupně (vysoká).

Při analýze získaných morfologických dat je třeba pamatovat na možnou hyperdiagnostiku Barrettova jícnu a zveličování rizika vzniku adenokarcinomu jícnu. Jedna studie tak zjistila, že u 95 % pacientů s gastroezofageálním refluxem je cylindrický epitel stanoven ve vzdálenosti 3 cm nebo více nad Z-linií. Prezentovaná data nám umožňují položit logickou otázku: měla by nás detekce žaludečního epitelu fundic (a zejména kardiálního) typu v jícnu vždy prognosticky upozornit z hlediska karcinogeneze?

Podle řady autorů je válcovitý buněčný typ sliznice nejméně náchylný k malignitu a pravděpodobnost vzniku je nejvyšší při neúplné střevní metaplazii, tj. při výskytu pohárkových buněk v epitelu jícnu. Tento názor v současnosti dominuje mezi specialisty zabývajícími se Barrettovým jícnem.

3. Imunohistochemické a histochemické metody výzkumu, které se provádějí v řadě případů, navíc pomáhají v diagnostice a působí jako prognostické markery možné malignity. Sulfomuciny byly tak nalezeny v parenchymu 86,3 % pacientů s adenokarcinomem jícnu, jejichž tvorba byla v retrospektivní studii zaznamenána i u dysplazie 3. stupně. Kromě toho bylo prokázáno, že během malignit dochází k vytěsnění (nebo potlačení) neuroendokrinních buněčných linií nádorovými buňkami.

Mezi specifické markery Barrettova epitelu patří také sacharáza-isomaltáza.

V práci MacLennana A.J. a dalšího byla u pacientů s Barrettovým jícnem prokázána 100% exprese vilinu. Villin je markerem buněčné diferenciace v tenkém střevě a jeho studium je velmi slibné z hlediska diagnostiky metaplazie intestinálního typu v Barrettově jícnu.

Použití histochemických a imunohistochemických metod umožnilo zaznamenat významný nárůst poměru glandulární proliferace/apoptózy v progresi metaplazie - adenokarcinomu, což může sloužit i jako nádorový marker.

4. Rentgenové vyšetření umožňuje poměrně jistou diagnózu „klasické“ varianty Barrettova jícnu, která zahrnuje přítomnost striktury ve střední části jícnu, Barrettova vředu a velké hiátové kýly. Varianta „krátkého“ jícnu má svá vlastní jasná rentgenová kritéria. Při dvojitém kontrastu se rozlišují dva typy slizničního reliéfu: retikulární a hladký. Řada autorů však poukazuje na nízkou senzitivitu a specificitu tohoto nálezu a uvádí, že každý třetí pacient s Barrettovým jícnem nemá na rentgenovém snímku žádné abnormality.

Rentgenové vyšetření zůstává jednou z rozhodujících metod v diagnostice gastroezofageálního refluxu a GERD, protože umožňuje poměrně jistou diagnózu refluxu jako takového, refluxní ezofagitidy a kýl jícnového otvoru bránice. Mezi nepřímé příznaky gastroezofageálního refluxu může patřit zmenšení velikosti žaludečního bubliny a narovnání Hisova úhlu. V nominálních případech se doporučuje použití vodního sifonového testu.

5. Denní monitorování pH je v současnosti považováno za jednu z nejspolehlivějších metod diagnostiky GER. Tato metoda umožňuje nejen zaznamenat modifikaci jícnu (pokles pH pod 4,0), ale také určit závažnost GER a zjistit vliv různých provokujících faktorů na jeho výskyt. Přestože tato metoda neumožňuje „přímo“ podezřívat Barrettův jícen, právem zůstává jednou ze součástí algoritmu pro vyšetření dítěte s GERD, jehož komplikací je Barrettův jícen.
6. Radioizotopové metody se v klinické praxi používají mnohem méně často než ty uvedené výše.
7. Genetický screening. V posledních dvou desetiletích se v zahraniční literatuře objevily práce naznačující možnou familiární povahu Barrettova jícnu, zejména bylo popsáno několik rodin, ve kterých se Barrettův jícen vyskytoval ve více než jedné generaci u několika lidí. Tak V. Jochem a kol. pozorovali Barrettův jícen u 6 členů jedné rodiny ve třech generacích. Autoři předložili teorii genetické predispozice k Barrettovu jícnu. Předpokládá se, že mechanismus dědičného přenosu je kompatibilní s autozomálně dominantním modelem.

Existují metody genetického screeningu pro vývoj adenokarcinomu jícnu. Karcinogeneze v Barrettově epitelu je spojena s řadou genetických poruch, které aktivují onkogeny a znefunkční tumor-supresorové geny. Markerem pro rozvoj této patologie v Barrettově jícnu je ztráta heteroeigozity řady genů, především tumor-supresorových genů p53, p21 a erbB-2. Porušení struktury DNA (aneuploidie) jícnových epiteliálních buněk je druhým nejdůležitějším markerem možné karcinogeneze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]