Intrakraniální hematom

Intrakraniální nebo intrakraniální hematom je tkáňově omezená extravaskulární akumulace krve, která unikla a poté se srazila mezi mozkovými membránami nebo do mozkové tkáně. Tento stav je považován za potenciálně život ohrožující.

Epidemiologie

Podle statistik se u kraniocerebrálních traumat tvoří hematomy mezi dura mater a mozkovou sítí ve 25 % případů a intracerebrální hematom se vyskytuje asi u 35 osob na 100 000 obyvatel. U těžkých traumatických poranění se akutní intrakraniální hematom vyskytuje v průměru u 20 % obětí.

Epidurální hematom je identifikován přibližně u 1-3 % uzavřených případů poranění hlavy u dětí.

Příčiny intrakraniální hematom

Traumatické intrakraniální hematomy jsou nejčastější, azranění mozku (traumatické poranění mozku), včetně zlomenin lebečních kostí a hemoragickýchmozková kontuze s poškozením krevních cév, jsou nejčastějšími příčinami tohoto stavu.

Z velké části jsou důsledkem i intrakraniální hematomy u dětítraumatické poranění mozku. Ale mohou se objevit spontánně v přítomnosti hemoragické diatézy, vWillebrandova chorobaa intrakraniální novotvary. U novorozenců může epidurální hematom vzniknout porodem kleštěmi nebo vakuovou extrakcí. [1]

Kromě toho může etiologie intrakraniálního hematomu souviset s předchozím (časově vzdáleným) intracerebrálním krvácením vcévní léze mozku. [2]

Rizikové faktory

Za rizikové faktory se považuje věk – senioři a děti, chronicky zvýšený krevní tlak a neustálý příjem antikoagulancií (přípravky kyseliny acetylsalicylové aj.).

Také riziko hematomu (zejména subdurálního hematomu) je vyšší u:

• kraniální a mozkové operace (např. kraniotomie);
• Arteriální cerebrální vaskulární aneuryzma;
• Arteriovenózní malformace mozkové cévy;
• abnormality krevních destiček podílejících se na srážení krve -trombocytopatie;
• koagulopatie ve formě diseminované intravaskulární koagulace (DIC);
• poškození kortikálních cév v důsledku cerebrální amyloidní angiopatie;
• Idiopatická trombocytopenická purpura;
• akutní lymfoblastická a srpkovitá anémie.

Patogeneze

Specialisté vysvětlují patogenezi tvorby intrakraniálních hematomů porušením integrity stěn krevních cév (tepny, žíly, kapiláry), jakož i konvexitálních cév (cévy konvexního povrchu velkých hemisfér) mozku v oblasti frontální, temporální, parietální a okcipitální lalok) a prosakování krve do okolních tkání.

V tomto případě v první fázi patologického procesu začíná srážení krve (koagulace) mimo cévu, způsobené agregací (adhezí) krevních destiček s tvorbou sraženiny, která se skládá z erytrocytů, krevních destiček a séra. V další fázi dochází k fagocytóze erytrocytů makrofágy a gliovými buňkami, což vede k uvolněníhemoglobin krve, která se spojuje s molekulami kyslíku přítomnými ve tkáních a podléhá degradaci za vzniku okysličeného hemoglobinu (oxyhemoglobinu) a vedlejších produktů jeho štěpení. Zejména volný hem (nebílkovinná část molekuly hemoglobinu), který je uložen v buněčných membránách a působí na ně cytotoxicky v podobě oxidačního poškození.

Navíc se na okrajích hematomu tvoří intracelulární deoxyhemoglobin (hemoglobin bez vázaného kyslíku) a přeměňuje se na intracelulární methemoglobin, který není schopen vázat a transportovat kyslík. V důsledku toho se v důsledku zvýšené permeability hematoencefalické bariéry rozvíjí vazogenní extracelulární edém okolní mozkové tkáně. [3]

Symptomy intrakraniální hematom

Většina pacientů s epidurálním hematomem má zvýšenou ospalost od okamžiku poranění a třetina z nich ztrácí vědomí. Pokud osoba zůstává při vědomí, první známky vyplývající ze zvýšeného nitrolebního tlaku as tím spojeného edému mozkové tkáně se projevují progresivní bolestí hlavy, nevolností, zvracením, rozšířenými a různě velkými zorničkami, záchvaty (generalizované křečové záchvaty).

Je třeba mít na paměti, že téměř v polovině případů může dojít ke krátkodobému zlepšení následovanému prudkým zhoršením – mezi zevním povrchem tvrdé pleny a lebkou se vytvoří lucidní interval u intrakraniálního hematomu. Délka tohoto intervalu se liší v závislosti na závažnosti poranění.

Na pozadí ztráty vědomí po traumatickém poranění je obtížné strukturovat klinický obraz subdurálního hematomu, protože pacienti obvykle rychle spadají domozkové kóma (který téměř v polovině případů končí smrtelně).

Většina epidurálních a intracerebrálních hematomů a mnoho subdurálních hematomů se vyvíjí rychle a způsobuje symptomy během krátké doby. Velké hematomy tlačí na mozek a mohou způsobit otoky a posunutí mozkové tkáně – herniaci mozku – což má za následek zmatenost a ztrátu vědomí, ztrátu nebo zvýšení reflexů, jednostranné nebo oboustranné ochrnutí těla, dýchací potíže a zpomalení srdeční činnosti.

Kromě toho závratě a ztráta rovnováhy; u subdurálního hematomu byly hlášeny potíže s řečí, koncentrací a problémy s pamětí (zejména s chronickým hematomem u starších osob). [4]

Formuláře

Existují různé typy nebo druhy intrakraniálních hematomů, jako jsou: epidurální (nebo extradurální), subdurální a intracerebrální (nebo intraparenchymální).

Epidurální hematom je obvykle spojen s traumatem, kdy je poškozena krevní céva a krev se hromadí mezi vnitřním povrchem lebeční klenby a vnějším povrchem dura mater encephali. V 90 % případů je epidurální hematom spojen se zlomeninou lebeční kosti, kdy je krev odebrána buď z cév tvrdé pleny (obvykle arteriálních) prasklých zlomenou kostí nebo z poškozených intrakraniálních žilních dutin.

Lokalizací subdurálního hematomu je subdurální prostor, který leží mezi dura mater mozku a arachnoidea encephali - arachnoidální (pavoučí) membrána.Subdurální hematom může být akutní (známky a příznaky se obvykle objevují bezprostředně po úrazu), subakutní (symptomatologie se objeví několik dní po úrazu) a chronické (se známkami, které se mohou objevit až po delší době). Zvětšený hematom způsobuje kompresi mozkové tkáně a vede ke ztrátě vědomí.

Při akumulaci krve v samotné mozkové tkáni je diagnostikován intracerebrální hematom a u 10 % těžkých uzavřených traumatických poranění mozku jde o primární mozkovou lézi s nejčastější lokalizací v bazálních gangliích frontálních a temporálních laloků velkých hemisfér. nebo v mozečku. U těchto hematomů je poškození tkáně doprovázeno edémem, refrakterní intrakraniální hypertenzí a poruchou funkce neuronů odpovídající lokalizace. [5]

Komplikace a důsledky

Mezi komplikace a následky intrakraniálních hematomů patří:

• cerebrální edém;
• komprese mozku;
• zvýšený intrakraniální tlak;
• hypoxie a cerebrální ischemie.

Hematom mezimozku (mezního mozku) je komplikovanýakutní oftalmoplegie - jedno- nebo dvoustranné.

Chronický subdurální hematom může být komplikován povrchovou cerebrální hemosiderózou (ukládání hemosiderinu odvozeného z hemu a dalších metabolitů železa v oblastech mozku)senzorineurální ztráta sluchucerebelární ataxie (poruchy koordinace pohybu) a problémy s artikulací.

Následky intrakraniálního hematomu po traumatickém poranění mozku zahrnují nejen významné neurologické problémy, ale také hrozbu smrti v důsledku komprese a/nebo nedostatku kyslíku mozku.

Při porodním traumatu mohou intrakraniální hematomy u novorozenců také vést ke smrti dítěte. Například u masivních subdurálních nebo intraparenchymálních hematomů v důsledku ruptury cév v oblasti srpkovitého venózního sinu velkého mozku nebo v cerebelárním stopce v případech komprese na temenních kostech plodu při přirozeném porodu. Přeživší kojenci mohou následně vykazovat známky fokálního neurologického deficitu, zejména epileptické záchvaty, křeče (tonické nebo klonické), poruchy sluchu, poruchy řeči atd. a další příznaky. [6]

Přečtěte si také -Hematom mozku a jeho důsledky

Diagnostika intrakraniální hematom

Diagnostika intrakraniálního hematomu je primárnědiagnóza poranění mozku.

K detekci intrakraniálního hematomu se provádí instrumentální diagnostika, která pomocí počítačové axiální tomografie (CT) nebo magnetické rezonance (MRI) mozku umožňuje zobrazit spolehlivé známky intrakraniálního hematomu - extravaskulární nahromadění koagulované krve - a přesně určit jeho umístění a velikost. Například na CT se akutní subdurální hematom obvykle jeví jako homogenní srpkovitá hmota s vysokou hustotou rovnoběžná s vnitřním povrchem lebky.

Využívá se také CT angiografie mozkových cév nebo digitální subtraktivní angiografie.

Jsou nutné krevní testy: obecný klinický a koagulogram.

K vyloučení intraventrikulárního krvácení (krvácení do mozkových komor) aje nutná analýza likéru. Krvácení bude indikováno červenou barvou mozkomíšního moku a možným důsledkem punkce páteře pro intrakraniální hematom: tmavě třešňový nebo hnědě zbarvený likér.

Diferenciální diagnostika by navíc měla vyloučit intracerebrální krvácení -intracerebrální krvácenízpůsobené hemoragickou mrtvicí nebo rupturou cerebrálních arteriovenózních malformací; subarachnoidální krvácení; hemoragický nádor; cerebrální amyloidní angiopatie s parenchymatózními krváceními. [7]

Léčba intrakraniální hematom

Prvotní léčba se skládá zléčba poranění mozku s antiedémovými a antiemetickými léky a sledováním intrakraniálního tlaku. [8], [9]

Malé hematomy, které nezpůsobují příznaky, se vyřeší samy a nevyžadují intenzivní léčbu, ale těžké případy se léčí chirurgicky. Většina epidurálních hematomů a akutních subdurálních hematomů tedy vyžaduje chirurgický zákrok. [10]

Typ operace závisí na typu hematomu. Možnosti zahrnují:

• chirurgická drenáž (trepanačním otvorem s následným umístěním drenáže do subdurálního prostoru);
• Trepanace lebky (otevření části lebky) - k odstranění velkých hematomů po těžkých traumatických poraněních.

Prevence

Prevence intrakraniálních hematomů spočívá v dodržování bezpečnostních pravidel a používání ochranných pomůcek v každé situaci, která by mohla vést k poranění mozku.

Předpověď

Intrakraniální hematom může být život ohrožující a jeho prognóza je dána jak stupněm přidruženého poškození mozku, tak rychlostí jeho odstranění. Akutní subdurální hematom je považován za nejnebezpečnější, protože má za následek významné poškození mozku a přetrvávající neurologické následky.