Hematom mozku a jeho následky

Mozkový hematom je krvácení do mozku, které vytváří kavernu (dutinu) naplněnou krví. Mozkový hematom je závažné onemocnění, velmi často vyžadující neodkladnou lékařskou pomoc. Mozkové krvácení vede k defektu nervové tkáně, narušuje její krevní zásobení, růst hematomu je nebezpečný v důsledku stlačení mozku, což představuje skutečnou hrozbu pro život.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Příčiny mozkové hematomy

Jsou identifikovány následující příčiny mozkového hematomu:

1. Traumatické poranění mozku různé závažnosti (z pádu, nehody, úderu do hlavy).
2. Různá doprovodná onemocnění:
   • novotvary v mozku (nádory),
   • infekční onemocnění mozku,
   • anomálie ve vývoji mozkových cév (mohou být vrozené i získané - aneurysmata, malformace arteriovenózních cév mozku - vyznačují se spontánním výskytem),
   • kardiovaskulární patologie doprovázená zvýšeným krevním tlakem,
   • různé záněty tepen a žil (například u onemocnění, jako je lupus erythematosus, periarteritis nodosa),
   • onemocnění krve doprovázená poruchami srážlivosti krve (u hemofilie, leukémie, některých typů anémie, virové hemoragické horečky),
   • závažná neurologická onemocnění,
   • sepse (vstup infekčních agens do krevního oběhu a lidské tkáně, jinými slovy otrava krve),
   • autoimunitní změny v těle, doprovázené poškozením nebo zničením zdravé tkáně a rozvojem zánětu (například v mozku).
3. Léčba antikoagulačními léky, které inhibují schopnost srážení krve a tím zabraňují tvorbě krevních sraženin.

[ 4 ], [ 5 ]

Příčiny hematomu míchy

1. Poranění míchy u:
   • údery do páteře, pády, nehody, střelná zranění;
   • porod;
   • diagnostická punkce (lumbální nebo lumbální punkce);
   • epidurální anestezie;
   • operace míchy.
2. Cévní malformace míchy (aneurysmata, malformace).
3. Nádory nebo píštěle (syringomyelie) míchy.
4. Absces (hnisavý zánět) míchy a jejích membrán.
5. Zánětlivá myelitida (zánět míchy infekčního nebo traumatického původu).
6. Poruchy srážlivosti krve v důsledku užívání antikoagulancií nebo jakéhokoli onemocnění.
7. Vyčerpávající fyzická aktivita zahrnující zvedání těžkých břemen.
8. Arteriální hypertenze.

[ 6 ], [ 7 ]

Symptomy mozkové hematomy

Příznaky hematomu mozku závisí na jeho velikosti, lokalizaci, trvání a závažnosti procesu (tj. na tom, jak dlouho trvalo, než se vytvořil). Klinické projevy se mohou objevit bezprostředně po traumatickém poranění nebo po určité době, nebo se mohou objevit spontánně (bez příčiny).

Obecné příznaky hematomu mozku se vyznačují různým stupněm závažnosti (v závislosti na umístění hematomu, jeho velikosti a závažnosti procesu):

• bolesti hlavy,
• závrať,
• nevolnost a zvracení,
• změna koordinace pohybů,
• poruchy řeči (absence nebo zpomalení řeči),
• změna velikosti zornic (obou nebo jedné),
• porucha chůze,
• křeče jsou možné,
• poruchy vědomí různého stupně závažnosti (od zamlžení vědomí až po jeho ztrátu).

Příznaky hematomu míchy

Klinické příznaky závisí na velikosti hematomu a jeho umístění (podél míchy nebo napříč ní). Patří mezi ně:

• bolest v krční, hrudní nebo bederní oblasti (v závislosti na umístění hematomu),
• neurologické poruchy ve formě parézy nebo paralýzy končetin (částečná nebo úplná ztráta motorických funkcí),
• vodivé senzorické poruchy v důsledku úplného nebo částečného narušení vodivosti míchy. Mohou být asymetrické, s paraparézou a poruchami močení,
• poruchy teplotní a bolestivé citlivosti,
• Po poranění míchy je možný spinální šok, doprovázený ztrátou vědomí, poklesem krevního tlaku a potlačením všech tělesných funkcí,
• krvácení v krční míše na úrovni C8-Th, doprovázené příznaky jako ptóza (pokles víček), mióza (zúžení zornice), enoftalmus (posun oční bulvy do očnice) - Hornerův syndrom,
• pokud se hematom míchy nachází na úrovni hrudního segmentu C4, může být dýchání narušeno, a to až do bodu zástavy (v důsledku zhoršené inervace bránice),
• Krvácení v bederní oblasti je doprovázeno dysfunkcí pánevních orgánů (zhoršené močení, defekace).

V případě hematomu míchy, který vzniká v důsledku cévní patologie, se současně objevuje syndrom bolesti a neurologické poruchy.

V případě hematomu míchy, ke kterému dochází z jiného důvodu, se často pozoruje postupný nástup syndromu bolesti a časem se vyvíjejí neurologické poruchy.

[ 8 ], [ 9 ]

Formuláře

Rozlišuje se mezi hematomy mozku a míchy.

Rozlišují se následující typy mozkových hematomů.

1. Intraaxilární hematom (intracerebrální) – hematom lokalizovaný výhradně v oblasti mozku, nepřesahuje jeho hranice. Mezi intraaxilární hematomy patří:
   • krvácení do parenchymu (tkáně) mozku (intraparenchymatózní),
   • krvácení do ventrikulárního systému mozku (intraventrikulární hematom). Často se vyskytuje u předčasně narozených dětí.
   • Intraaxilární hematom je obtížnější léčit než extraaxilární, a proto je život ohrožující.
2. Extraaxilární hematom je hematom umístěný uvnitř lebky, ale mimo mozek. K tomuto typu krvácení patří následující podtypy:
   • epidurální krvácení - lokalizované nad dura mater,
   • subdurální krvácení - nachází se mezi tvrdou plenou a pavučinovou membránou,
   • subarachnoidální krvácení - lokalizované v subarachnoidálním prostoru mezi arachnoideální membránou a pia mater.
3. V závislosti na jejich velikosti se mozkové hematomy klasifikují následovně:
   • do 50 ml – krvácení malého objemu,
   • od 51 do 100 ml - hematom středního objemu,
   • více než 100 ml – velké krvácení.
4. Podle průběhu onemocnění se mozkové hematomy dělí na:
   • akutní - klinické projevy se objeví do tří dnů,
   • subakutní - klinické příznaky se objevují od tří do 21 dnů,
   • chronické – klinické příznaky se objevují po více než 21 dnech.

Mozkový hematom

Hematom mozku je intrakraniální krvácení doprovázené zvýšeným tlakem v lebeční dutině, zhoršeným krevním oběhem v mozkové tkáni s následným poškozením a posunem struktur vůči sobě navzájem. Hematom mozku často vyžaduje chirurgický zákrok k jeho odstranění (pokud je krvácení velké, stlačuje mozkovou tkáň a ohrožuje život člověka). V případě malého krvácení (do 50 ml) se někdy lze obejít bez chirurgického zákroku konzervativními metodami. Intrakraniální hematomy vznikají v důsledku porušení integrity stěn cév mozku.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Hematom míchy

Hematom míchy (hematomyelie) - spinální hematom, při kterém dochází ke krvácení do míšní tkáně, je poměrně vzácný. Takové krvácení je také život ohrožující, protože je doprovázeno kompresí míchy a jejích kořenů a často vyžaduje okamžitou pomoc specialisty. V epidurálním prostoru míchy může být krvácení omezené nebo rozsáhlé, s tvorbou obrovské dutiny naplněné krví, která stlačuje přilehlé struktury nervové tkáně. Takové stlačení nervové tkáně je doprovázeno poruchou funkce vnitřních orgánů.

Subdurální hematom mozku

Subdurální hematom mozku vzniká mezi tvrdou plenou a pavučinovou membránou v důsledku změny integrity cév, obvykle přemosťujících žil (jejich ruptura).

V závislosti na rychlosti výskytu klinických příznaků se rozlišují následující formy subdurálního krvácení:

• akutní forma – příznaky se objevují do tří dnů po traumatickém poranění,
• subakutní forma - příznaky se objevují po dobu čtyř dnů až dvou týdnů,
• chronické – klinické příznaky se objevují několik týdnů nebo měsíců po traumatickém poranění.

Při subdurálním krvácení se pozoruje postupně se zvyšující bolest hlavy, časem se objevuje nevolnost a zvracení. S růstem hematomu jsou možné křeče, epileptické záchvaty a ztráta vědomí.

• Počítačová tomografie odhalila hematom ve tvaru půlměsíce.
• U akutních a subakutních forem subdurálního hematomu se provádí chirurgický zákrok - extrakce hematomu

Tak či onak, volba léčebné taktiky hematomu závisí na jeho objemu, závažnosti procesu a závažnosti klinických symptomů.

Epidurální hematom mozku

Epidurální hematom mozku - kdy dochází ke krvácení mezi tvrdou plenou a lebkou. Krvácení v tomto místě je spojeno především s poškozením (rupturou) střední meningeální tepny. Epidurální hematom je velmi nebezpečný, protože ke krvácení z arteriálního systému dochází pod vysokým tlakem, v důsledku čehož se intrakraniální tlak v krátkém čase (minuty, hodiny) výrazně zvyšuje.

• Klinické příznaky epidurálního hematomu se vyznačují vznikem bledého intervalu, který nastává po předchozí ztrátě vědomí. Blahý interval trvá od několika minut do hodin. Poté dochází k prudkému zhoršení celkového stavu, objevuje se silná bolest hlavy, zvracení, neuromotorická excitace se mění v parézu a paralýzu a následně ve ztrátu vědomí.
• Při vyšetření se obvykle pozoruje rozšířená zornice na straně krvácení (třikrát větší než na opačné straně).
• Při provádění počítačové tomografie epidurálního hematomu je zaznamenán jeho bikonkávní tvar.
• V případě epidurálního hematomu je nutný okamžitý chirurgický zákrok, protože takový hematom silně stlačuje mozkovou tkáň, což způsobuje její nevratné poškození.

Úmrtnost u epidurálního krvácení je poměrně vysoká.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Subarachnoidální hematom mozku

Subarachnoidální hematom mozku - krvácení se vyskytuje v subarachnoidálním prostoru, který se nachází mezi arachnoidální membránou a měkkým mozkem. Subarachnoidální hematom se ve struktuře mozkových mrtvic řadí na třetí místo.

• Klasickým projevem subarachnoidálního krvácení je silná bolest hlavy, připomínající silný úder do hlavy. Zaznamenává se nevolnost, opakované zvracení, psychomotorická agitace, poruchy vědomí až do kómatu, objevuje se a zhoršuje se meningeální příznaky - ztuhlost týlních svalů, strach ze světla a hlasitých zvuků atd. (v důsledku podráždění mozkových membrán).
• Při provádění počítačové tomografie je v drážkách detekována krev, která vyplňuje arachnoidální cisterny.

Subarachnoidální krvácení často vyžaduje chirurgický zákrok.

Chronický mozkový hematom

Chronický hematom mozku je krvácení charakterizované přítomností omezující kapsuly. Rozlišují se subdurální chronické hematomy.

Chronické subdurální krvácení se vyskytuje v 6 % případů u prostorově zabírajících lézí v mozku. Kapsule hematomu začíná fungovat několik týdnů po subdurálním krvácení. Délka tohoto období se používá k rozlišení chronických hematomů od akutní a subakutní formy.

• Proces tvorby kapsle je poměrně dlouhý a může trvat několik měsíců až několik let.
• Subdurální hemoragická kapsle se skládá z vláken pojivové tkáně a nově vytvořených cév.
• Objem takového hematomu se může s výskytem nových poranění zvětšovat. V průměru se jedná o asi 100 ml.

U chronického subdurálního hematomu si 25 % lidí nepamatuje poranění, které ho způsobilo (většinou se jedná o starší osoby). Poranění může být mírné a po určité době (týdny, měsíce) se objeví následující:

• bolest hlavy, jejíž povaha se může měnit se změnou polohy těla,
• inhibice,
• porucha vědomí,
• změna osobnosti,
• epileptické záchvaty.

Bolesti hlavy v kombinaci s progresivní demencí naznačují chronický subdurální hematom.

Také chronický mozkový hematom, který se zvětšuje, může simulovat mozkový nádor.

Léčba takových hematomů je převážně chirurgická.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Mozkový hematom u novorozenců

Hematom mozku u novorozenců vzniká v důsledku:

• porodní trauma,
• intrauterinní hypoxie (hladovění kyslíkem), jejímž důsledkem jsou závažné hemodynamické poruchy,
• poruchy systému srážení krve.

Klinický obraz intrakraniálního krvácení u novorozenců se liší od symptomů u dospělých. U novorozence se intrakraniální hematom může projevit pouze jako anémie na pozadí zvýšeného intrakraniálního tlaku.

Příznaky zvýšeného intrakraniálního tlaku u novorozence:

• úzkost;
• časté regurgitace nesouvisející s příjmem potravy;
• napětí velké fontanely a její vyboulení;
• změna pláče.

Náhlé a postupné zhoršování stavu novorozence nebo stabilní těžký stav, doprovázený obdobími agitace a deprese, by měl být důvodem k obavám z přítomnosti intracerebrálního hematomu. To vyžaduje důkladné vyšetření specialisty (neurolog, pediatr, neurochirurg) a CT vyšetření mozku. Pokud se přítomnost intracerebrálního hematomu potvrdí, provede se jeho odstranění.

Dalším typem hematomu u novorozenců je cefalohematom. Cefalohematom vzniká v důsledku traumatu lebečních kostí během porodu. Jedná se o krvácení mezi plochými kostmi lebky a periostem (pojivovou tkání). Cefalohematom se nachází hlavně v temenních oblastech. Postupně se zvětšuje v prvních dvou až třech dnech života. Velikost cefalohematomu může být od pěti do 140 ml.

• Pokud je cefalohematom malý, postupně sám odezní (během dvou až čtyř týdnů).
• Pokud je cefalohematom velký nebo jeho hojení trvá dlouho, odstraní se, protože může být komplikován hnisáním, kalcifikací a anémií.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Komplikace a důsledky

Důsledky mozkového hematomu jsou velmi rozmanité, vše závisí na stupni poškození, umístění hematomu, jeho velikosti a včasnosti lékařské péče. Mohou být jak velmi závažné, tak i mírné. U mírných a středně závažných případů mozkových hematomů dochází k uzdravení a úplnému obnovení tělesných funkcí.

V závažných případech lze pozorovat následující následky hematomu.

1. Syndrom chronické únavy (astenie), deprese, poruchy spánku.
2. Kognitivní poruchy: problémy s pamětí (zapomnětlivost, potíže se zapamatováním si nového učiva), může se objevit porucha myšlení, zhoršení duševní činnosti, možné zhoršení schopnosti získávat a vstřebávat nové informace.
3. Poruchy řeči mohou být: potíže s mluvením a porozuměním řeči, potíže s čtením, psaním a počítáním (poškození levé mozkové hemisféry).
4. Mohou se objevit poruchy pohybu, slabost končetin, úplná nebo částečná paralýza a možná i zhoršená koordinace pohybů.
5. Poruchy vnímání, například když člověk s vynikajícím zrakem nerozumí tomu, co vidí, tj. nedokáže reprodukovat to, co viděl.
6. Chování se může změnit: slzavost, vznik nemotivované agrese nebo strachu, podrážděnost, emoční labilita (nestabilita) - smích se může náhle změnit v pláč a naopak.
7. Možné jsou posttraumatické záchvaty (epilepsie).
8. Poruchy močení a defekace (retence nebo inkontinence moči, stolice).
9. Může se objevit potíže s polykáním a časté dušení.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Důsledky hematomů u novorozenců

Důsledky hematomů u novorozenců mohou být příznivé a končit úplným uzdravením, nebo mohou být nepříznivé.

Nežádoucí účinky hematomu (většinou jsou takové děti velmi nemocné).

• Zpoždění v duševním a fyzickém vývoji.
• Vývoj motorických dovedností probíhá se zpožděním.
• Může se vyvinout hydrocefalus.
• Dětská mozková obrna.
• Zhoršená koordinace pohybů.
• Epeleptiformní záchvaty.
• Duševní poruchy.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnostika mozkové hematomy

Diagnóza mozkového hematomu je založena na anamnéze, klinických příznacích a dalších vyšetřovacích metodách. Vzhledem k tomu, že krvácení do mozku ohrožuje život, často vyžaduje specializovanou lékařskou péči.

Proto je v případě poranění hlavy doprovázeného ztrátou vědomí a dalšími příznaky krvácení nutné naléhavě kontaktovat specialistu (neurochirurga, neurologa). V případě podezření na hematom mozku se za účelem určení jeho umístění, velikosti a intrakraniálního tlaku provádí následující:

• Počítačová tomografie (CT) je tomografické vyšetření pomocí rentgenového záření;
• Magnetická rezonance (MRI) je moderní vyšetření, které využívá magnetické pole a rádiové vlny k vytváření obrazů tkání a orgánů na počítačovém monitoru.
• Echoencefalografie (EEG) – k diagnostice se používá ultrazvuk.
• Cerebrální angiografie a angiografie míšních cév.
• V případě potřeby se provádí lumbální punkce, zejména při přítomnosti hematomu míchy.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Léčba mozkové hematomy

Léčba hematomu mozku je často chirurgická, méně často konzervativní. Konzervativní terapie se provádí, pokud je hematom malý a neohrožuje život, a také po operaci.

V každém případě je u hematomu mozku nutný klid na lůžku. Konzervativní terapie hematomu mozku je zaměřena na zachování a podporu životně důležitých funkcí těla. Provádí se symptomatická terapie.

• Při silných bolestech hlavy se předepisují analgetika (analgin, ketanov).
• Pokud se objeví zvracení, antiemetika - cerucal (metoklopramid).
• V případě silného vzrušení se používají neuroleptika a trankvilizéry (fenazepam, diazepam).
• V případě respirační deprese se provádí umělá plicní ventilace (ALV).
• Mannitol se předepisuje ke snížení mozkového edému.
• Pro prevenci opakovaného krvácení je předepsána antifibrinolytická terapie - kontrikal, vikasol, kyselina aminokapronová.
• Pro prevenci cévních křečí se předepisují blokátory kalciových kanálů - fenigidin, vitamin E, kortikosteroidy.
• Pro zlepšení mikrocirkulace a vlastností krve se podává heparin a pentoxifylin.
• Během období rekonvalescence se předepisují nootropní léky - piracetam, aminolon.
• Vitamíny skupiny B a multivitamíny (multitabs, multifort).

Operace

Abyste zjistili, zda je operace nutná pro hematom mozku, potřebujete vědět:

• příčiny krvácení;
• neurologický stav osoby;
• provést potřebné vyšetření;
• posoudit dynamiku krvácení a klinické příznaky.

1. V případech subdurálního krvácení se často provádí urgentní chirurgický zákrok.

Může se jednat o kostní plastiku nebo resekční trepanaci. Vytvoří se trepanační otvor, kterým je viditelná tvrdá plena mozková (dura mater), která má modravou barvu a může slabě pulzovat. Opatrně se otevře, krev a její sraženiny se odstraní pomocí špachtle, izotonického roztoku chloridu sodného a vlhkých vatových tamponů. Odstraní se příčina krvácení a poté se tvrdá plena zašije (umístí se kostní lalok a sešije se vrstvami, čímž se obnovuje integument). Aby krev a tkáňový mok mohly z rány odtékat, nejprve se na 24 hodin zavede drén. Subdurální hematom lze také odstranit endoskopicky, malým otvorem.

Pokud je subdurální hematom malý a pacient se cítí dobře, pak se pod kontrolou MRI nebo CT lze vyhnout operaci. Obvykle hematomy této velikosti odezní do měsíce pod vlivem konzervativní terapie.

2. Epidurální krvácení obvykle také vyžaduje urgentní chirurgický zákrok. Tento typ krvácení je nejnebezpečnější kvůli arteriálnímu krvácení.

V případě velmi aktivního procesu (klinické příznaky komprese mozku se stupňují) se nejprve vytvoří vrták a hematom se částečně odstraní, čímž se sníží komprese mozku. Následně se provede kostní plastická trepanace (vyřízne se kostní lalok), která umožňuje hematom zcela odstranit a zastavit krvácení.

Pokud je v oblasti epidurálního krvácení znečištěná rána a mnoho malých kostních úlomků, provádí se resekční trepanace.

Odstranění mozkového hematomu

Odstranění mozkového hematomu je v podstatě nevyhnutelnou metodou terapie hematomů. Odstraňují se velké mozkové hematomy, které ohrožují život pacienta. Mozkový hematom odstraňuje neurochirurg v celkové anestezii. Po odstranění mozkového hematomu je nutné dlouhé období komplexní léčby a rehabilitace. Včasné odstranění mozkového hematomu zvyšuje šance pacienta na uzdravení.

Léčba hematomu míchy

Léčba hematomu míchy je složitá a často konzervativní.

1. Úplný klid na lůžku.
2. K zastavení krvácení se předepisují: kyselina aminokapronová, vikasol (koagulancia - zvyšují srážlivost krve).
3. Pokud je močení narušeno (retence), je indikována katetrizace močového měchýře.
4. Během období rekonvalescence se předepisují anticholinesterázové léky (proserin, galantamin) - zlepšují a obnovují neuromuskulární přenos.
5. Vitamíny skupiny B – zlepšují metabolické procesy v buňce.
6. Předepisují se neuroprotektory a nootropní léky (piracetam, aminalon, cerebrolysin).
7. Pro hematomy míchy se často předepisují antibakteriální látky, aby se zabránilo vzniku sekundárních infekcí (cystitida, pyelonefritida, pneumonie) – ceftriaxon, sumamed.
8. Během rekonvalescence – terapeutická cvičení, masáže.

Prevence

Prevence mozkového hematomu spočívá v následujícím.

1. Vyhněte se poranění mozku (neúčastněte se rvaček, vyhýbejte se traumatickým sportům, řiďte opatrně atd.).
2. Nezneužívejte alkohol.
3. Neužívejte léky (např. aspirin) bez dohledu lékaře.
4. Léčte doprovodná onemocnění: odstraňte vysoký krevní tlak, předcházejte rozvoji anémie – jezte zdravě a racionálně.
5. Pokud k poranění mozku dojde, je nutné co nejdříve vyhledat pomoc specialisty (neurologa, neurochirurga).
6. Pravidelně podstupujte preventivní prohlídky a komplexní vyšetření celého těla, alespoň jednou ročně.

Prevence mozkových hematomů u novorozenců.

• Včasná identifikace a léčba patologických stavů u těhotné ženy a plodu.
• Kompetentní vedení porodu.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Předpověď

Prognóza hematomu mozku závisí na mnoha faktorech. Na velikosti hematomu a jeho lokalizaci, na závažnosti procesu, na včasnosti vyhledání pomoci a jejím poskytnutí. Akutní případy epidurálních a subdurálních hematomů mají velmi často nepříznivý výsledek. U malých hematomů, krvácení mírné a středně závažné závažnosti je prognóza obvykle příznivá. Proces zotavení a obnovení tělesných funkcí s hematomy mozku je často dlouhý, někdy trvá i roky.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]