Hysteroskopie pro děložní polypy

Endoskopická vyšetření se v poslední době stávají stále populárnějšími. A to není překvapivé, protože mají oproti jiným diagnostickým metodám velkou výhodu. Endoskop zavedený do dutiny orgánů umožňuje posoudit jejich stav pomocí trojrozměrného obrazu na obrazovce monitoru, identifikovat různé novotvary a v případě potřeby je i okamžitě odstranit během diagnostického procesu. Endoskopická diagnostika se používá k vyšetření ORL orgánů, gastrointestinálního traktu a vnitřních pohlavních orgánů. V gynekologii se rozšířila hysteroskopie děložního polypu, během níž je možné takový novotvar v těle ženy jak detekovat, tak jej úspěšně odstranit, nebo alespoň odebrat materiál k histologickému vyšetření, aby se vyloučil nebo potvrdil maligní proces.

Etiologie a klinický obraz polypózy dělohy

Polypy, ať už se tvoří kdekoli, jsou patologické útvary z vlastních tkání těla. V děloze je materiálem pro takové novotvary aktivně se dělící buňky sliznice a svalové vrstvy dělohy. Za normálních okolností je růst a reprodukce děložních buněk pod kontrolou endokrinního a imunitního systému, takže poruchy žláz zodpovědných za hormonální rovnováhu a snížená imunita mohou být považovány za rizikový faktor pro vznik patologických změn v buňkách děložní sliznice.

Upřímně řečeno, vědci nemohou pojmenovat přesné důvody, které vedou ke vzniku polypů v děloze. Kromě hormonální nerovnováhy a snížené imunity mají podezření, že na vzniku benigních útvarů se podílejí zánětlivé procesy v gynekologické sféře a mechanické poškození, které je obvykle spojeno se sexuálním násilím nebo použitím dalších prostředků k dosažení potěšení. Nelze však vyloučit situace s rupturami tkání během porodu, stejně jako důsledky chirurgických zákroků, například při potratech a diagnostické kyretáži.

Děloha se u žen tak nazývá, protože je hlavním orgánem ženského reprodukčního systému, ve kterém v průběhu devíti měsíců dozrává nový život. Tento orgán hruškovitého tvaru, nacházející se mezi močovým měchýřem a tlustým střevem, má složitou strukturu. Je rozdělen na tělo se dnem v místě připojení vejcovodů, děložní čípek a šíji (centimetrový úsek mezi tělem dělohy a jejím děložním čípkem). Uvnitř děložního čípku se nachází úzký (pouze 2-3 mm) cervikální kanál, pokrytý žlázovou tkání, který ústí do poševní dutiny.

Stěny dělohy jsou považovány za třívrstvé. Vnější vrstva neboli perimetrium, která chrání dělohu zvenčí, se skládá z pojivové tkáně a není hysteroskopem viditelná. Její narušení je spojeno s perforací orgánu. Vnitřní vrstva děložní stěny (myometrium) je elastická svalová tkáň, která se také skládá ze tří vrstev: povrchové, cévní a vnitřní.

A konečně, vnitřní vrstva děložní stěny je endometrium. Jedná se o dvouvrstvou sliznici orgánu, jejíž bazální vrstva (přiléhající k myometru) zůstává nezměněna a funkční žlázová vrstva se neustále obnovuje. V důsledku těchto obnov se tloušťka endometria mění v závislosti na fázi menstruačního cyklu. Před menstruací dochází k postupnému proliferaci sliznic, po kterém se odlupují a vystupují ve formě menstruačního krvácení. Poté dochází k procesu regenerace vnitřní vrstvy endometria.

Všechny tyto procesy jsou fyziologicky podmíněné, které probíhají v ženském těle měsíc co měsíc. Někdy se však v některé oblasti děložní sliznice, v děložním hrdle nebo na jeho výstupu, proces buněčného růstu vymkne kontrole a vznikají neobvyklé výrůstky kulatého nebo oválného tvaru (někdy s malými výčnělky), které jsou pomocí stopky spojeny se sliznicí.

Polypy se obvykle nacházejí v jednom vzorku. Jejich velikost se může lišit, což určuje závažnost patologických symptomů. Malé polypy uvnitř dělohy se nejčastěji objevují náhodně při ultrazvukovém vyšetření, protože se nijak neprojevují.

Větší nebo vícečetné malé (v tomto případě se hovoří o polypóze) útvary v těle dělohy nemohou jinak než ovlivnit kontraktilní schopnost orgánu a procesy probíhající uvnitř něj. Narušují přirozenou obnovu endometria a mohou způsobovat nepříjemné a nebezpečné příznaky ve formě:

• děložní krvácení mimo menstruaci,
• výskyt krvavého, nahnědlého nebo růžového výtoku, který není spojen s menstruací,
• zvýšené a bolestivé menstruační krvácení,
• „bezpříčinná“ bolest v bederní oblasti,
• nepříjemný pocit tažení a bolesti v podbřišku,
• nepohodlí a bolest během pohlavního styku.

V závislosti na tkáních, ze kterých je polyp tvořen, se novotvary dělí na: žláznaté, žlázovitě-vláknité a vláknité, které se nepovažují za nebezpečné z hlediska degenerace, ale mohou přinést mnoho nepříjemných symptomů, až po problémy s početím dítěte. Takové polypy mají ve většině případů světlý odstín (téměř bílý, béžový, světle růžový), který vyniká na pozadí jasně růžového hlenu. Jejich velikost se v závislosti na tkáních, ze kterých se polyp skládá, pohybuje od 1,5 do 6 cm. Mohou být umístěny na stopce nebo mít základnu menšího průměru než samotné tělo výrůstku.

Nejnebezpečnější jsou adenomatózní polypy, které jsou sice malé (až 1,5 cm), ale stále jsou spojovány s prekancerózním stavem kvůli vysokému riziku malignity růstových buněk a významnému pronikání do hlubokých vrstev tkání. Jedná se o novotvary s nerovným povrchem a šedavým odstínem.

Hysteroskopie je metoda, která současně potvrzuje přítomnost polypu dělohy a zároveň ho odstraňuje. Polyp samotný (nebo několik novotvarů) se navíc může nacházet jak v dutině těla dělohy, tak v děložním hrdle.

Třetina žen, u kterých byly diagnostikovány polypy v děložním čípku, je má také na endometriu orgánu. Navzdory své malé velikosti (do 1 cm) nesou polypy děložního čípku závažnější komplikace, jako je neplodnost a problematické těhotenství. Proto je léčba polypů v děloze, která spočívá v odstranění novotvarů různými metodami, včetně hysteroskopie, obzvláště důležitá pro ženy, které sní o vlastním dítěti. A co je velmi důležité, polypy by měly být odstraněny před otěhotněním. Po početí se takové operace již v žádné fázi neprovádějí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikace postupu

Hysteroskopie dělohy je diagnostické vyšetření, které gynekolog předepisuje ženě, pokud existuje podezření na vývoj určitých ženských patologií, například vzniku polypu, který sice není považován za maligní novotvar, ale může výrazně zhoršit kvalitu života pacientky. Kromě toho jsou některé typy těchto výrůstků náchylné k malignitám, což znamená, že mohou vést k rozvoji rakoviny dělohy.

Pokud existuje podezření na polypózu dělohy, provádí se hysteroskopie jak jako diagnostický, tak jako terapeutický postup, který umožňuje nejbezpečnější a nejúčinnější odstranění patologických tkání v orgánu.

Hysteroskopie však může být předepsána nejen u polypů dělohy. Jako kontrolní diagnostické vyšetření se předepisuje po chirurgických zákrocích v gynekologické oblasti (například diagnostická kyretáž, operace dělohy a vaječníků atd.).

Pokud jde o diagnostickou kyretáž, která byla dříve velmi populární, ale nyní se provádí stále méně kvůli nedostatku vizuální kontroly nad zákrokem a velkému počtu možných komplikací, hysteroskopie pomáhá identifikovat a napravit nedostatky této metody. V ideálním případě by kyretáž endometria měla být prováděna pod kontrolou endoskopu (v našem případě hysteroskopu).

Hyteroskopická diagnostika je často předepisována k monitorování účinnosti hormonální terapie a také k identifikaci patologických příčin neplodnosti (stenóza nebo blokáda vejcovodů, vývojové abnormality dělohy a vaječníků atd.).

Jako terapeutický a diagnostický postup lze hysteroskopii dělohy předepsat v následujících případech:

• pokud se objeví krvácení mezi menstruacemi nebo během menopauzy, nebo pokud se vyskytnou nepravidelnosti menstruačního cyklu
• pokud existuje podezření na různé vady ve vývoji a struktuře orgánu,
• v případě předčasného spontánního ukončení těhotenství,
• v situaci, kdy po porodu vznikají různé komplikace,
• Pokud příznaky naznačují přítomnost cizích látek v děloze, mezi cizí tělesa mohou patřit:
  • nitroděložní antikoncepční tělíska, která mají tendenci se přichytávat k děložní tkáni nebo způsobovat perforaci stěn,
  • malé úlomky kostní tkáně, které mohou poškodit integritu stěn dělohy,
  • fragmenty placenty a oplodněného vajíčka zbývající po porodu nebo potratu,
  • ligatury, které mají dráždivý účinek na endometrium.
• pokud existuje důvodné podezření na porušení integrity děložních stěn ( perforace nebo propíchnutí),

Hysteroskopie dělohy je velmi užitečný diagnostický postup, pokud existuje podezření na poškození různých vnitřních vrstev stěny orgánu (svalové a slizniční vrstvy). Jedná se o zánětlivé procesy, mechanické poškození nebo patologické zvětšení vnitřních tkání dělohy (dysplazie).

Pokud se podíváte blíže, můžete vidět, že polypy na děložní sliznici jsou jednou z variant dysplazie, protože se také tvoří z vlastních tkání těla. Zkusme si objasnit situaci s tím, co jsou polypy, jaké jsou to typy, jaká jsou nebezpečí a jaké příznaky mohou u lékaře vyvolat podezření na polypózu dělohy.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Příprava

Vzhledem k tomu, že hysteroskopie polypu dělohy zahrnuje nejen diagnostické, ale i terapeutické manipulace, které jsou ekvivalentní chirurgickému zákroku, nelze takovou léčbu provést bez speciální přípravy, zejména pokud zahrnuje použití anestezie.

Nejprve musí pacientku vyšetřit gynekolog, který stanoví předběžnou diagnózu. Vyšetření na křesle se zrcadly nemůže poskytnout úplný obraz o tom, co se děje uvnitř děložního čípku a dělohy. Lékař se nejprve spoléhá na změny, které jsou patrné při běžném gynekologickém vyšetření na křesle, anamnestické informace a případné stížnosti pacientky.

Pokud má lékař podezření na přítomnost polypů v děloze a nabídne ženě takovou studii, jako je hysteroskopie, která ve většině případů končí chirurgickým zákrokem, musí pacientku informovat o všech nuancích tohoto postupu: jak se provádí hysteroskopie polypu dělohy, jak se na zákrok připravit, jaké metody anestezie existují, předpokládané výsledky a všechna možná rizika. Pokud žena souhlasí s manipulací pomocí hysteroskopu, je jí předepsáno komplexní vyšetření.

Mezi četné testy před hysteroskopií dělohy, jejichž cílem je potvrdit a odstranit polyp (nebo polypy), patří:

• odběr materiálu a obecný krevní test, který pomůže objasnit, zda se v těle vyskytuje akutní zánětlivý proces, nejčastěji spojený s aktivací infekčního faktoru,
• provedení testu srážlivosti krve ( koagulogramu ),
• biochemie krve (podrobná analýza),
• test na hladinu cukru v krvi k vyloučení těžkých forem cukrovky, u kterých se jakékoli rány, včetně pooperačních, hojí velmi špatně,
• sběr materiálu a provedení obecné analýzy moči, která ukazuje stav urogenitálního systému.

Všechny tyto testy jsou nezbytné k prevenci různých komplikací během operace a po ní, ale neposkytují dostatek informací k potvrzení diagnózy. Instrumentální vyšetření pomáhají diagnózu objasnit:

• Ultrazvuk břišní dutiny a pánevních orgánů,
• transvaginální ultrazvuk, který je podobný endoskopickému vyšetření, ale bez následné operace (pomáhá nejen detekovat polypy, posoudit jejich velikost a strukturu, ale také identifikovat možné těhotenství v raných stádiích, protože chirurgický zákrok je v tomto případě nemožný).

V zásadě lze jasný obraz polypů v děloze vidět po ultrazvukové diagnostice. Nestačí však polyp pouze odhalit. Problém polypů v děloze nelze vyřešit léky. A hormonální terapie, předepisovaná v závažných případech polypózy, je považována za pomocnou metodu. Hlavní metodou je stále odstranění polypů všemi možnými metodami (hysteroskopie, chirurgická kyretáž, laserové odstranění, kryodestrukce, působení elektrického proudu nebo rádiových vln).

Hysteroskopie má však i určité kontraindikace, které vyžadují důkladnější vyšetření pacientky. Proto se na gynekologickém křesle provádí další vyšetření ženy, během kterého lékař palpuje břišní oblast zvenčí i zevnitř přes pochvu, což umožňuje identifikovat anomálie, pro které je operace kontraindikována. Během manipulací na křesle gynekolog odebírá stěry mikroflóry z pochvy, protože intrakavitární operace se neprovádějí, pokud je v lézi bakteriální nebo plísňová infekce.

Stav plic a dýchacího systému lze posoudit rentgenem hrudníku a případné srdeční patologie lze zjistit elektrokardiogramem (EKG). Tato informace je obzvláště důležitá pro účinnou a bezpečnou anestezii.

Některé diagnostické postupy vyžadují dodatečnou přípravu. Aby tedy stěry na mikroflóru poskytly skutečné výsledky, lékaři nedoporučují výplachy, užívání vaginálních tablet, včetně antikoncepce, ani pohlavní styk týden před analýzou. Je nutné informovat lékaře o všech užívaných lécích a také o intoleranci na různé typy anestetik.

Velmi důležité je také určení data operace. Faktem je, že děložní endometrium se neustále mění. Doporučuje se odstraňovat polypy v dny, kdy je tloušťka děložní sliznice minimální a novotvary jsou jasně viditelné jak v těle, tak v oblasti nohy. Chirurgické zákroky se obvykle neprovádějí během menstruace, ale minimální tloušťka endometria se pozoruje ještě 3-5 dní po skončení kritických dnů. V tyto dny se doporučuje provést hysteroskopii. V extrémních případech bude nutné ji provést do prvních 10 dnů počáteční fáze menstruačního cyklu.

Příprava na vyšetření v předvečer zákroku zahrnuje zdržení se jídla po dobu 6-8 hodin před vyšetřením. To platí i pro pití vody a jiných tekutin. Kromě toho je bezprostředně před hysteroskopií nutné vyprázdnit močový měchýř.

[ 8 ], [ 9 ]

Technika odstranění děložního polypu

Hysteroskopii lze provést pro diagnostické i terapeutické účely. Pokud byly polypy v děloze zjištěny pomocí jiných typů vyšetření, diagnostika pomocí hysteroskopu již nehraje rozhodující roli, umožňuje pouze přesněji určit velikost a umístění novotvarů, aby se vyvinula nejúčinnější taktika pro jejich odstranění.

Hysteroskopie polypu dělohy jako léčebný postup obvykle následuje bezprostředně po diagnostickém posouzení stavu tkáně a jedná se o operaci dělohy, která ve většině případů nevyžaduje odstranění samotného reprodukčního orgánu. Taková potřeba vzniká, pokud byly v děloze zjištěny adenomatózní neoplasmy a histologické vyšetření (biopsie) potvrdilo fakt degenerace polypových buněk do maligních. V tomto případě je cílem odstranění dělohy zabránit šíření nádorových metastáz v celém těle.

Diagnostické a terapeutické postupy se provádějí pomocí hysteroskopu, který připomíná sondu s kamerou na konci a kohoutky, kterými se do dutiny zavádí a odstraňuje kompozice, která pomáhá dutinu rozšířit a vyhladit její okraje. Může se jednat o kapalinu nebo plyn.

Hysteroskopy mohou mít různé velikosti. Chirurgické zařízení je větší než diagnostické a je také vybaveno kanálem, kterým se do operačního místa zavádějí další nástroje, které mohou být během léčby potřeba (katétry, nůžky, laserové vodiče, smyčková elektroda, kyreta atd.). Na konci sondy se kromě mikrokamery, která zobrazuje obraz na obrazovce počítače, nachází i zdroj světla.

Hysteroskopie polypů endometria a děložního čípku se provádí na operačním sále gynekologické nemocnice, ve speciálně vybavených místnostech perinatálních center a gynekologických klinik a méně často v ambulantním prostředí (ordinační hysteroskopie). Operaci k odstranění polypu lze klasifikovat jako jednoduchý zákrok, pokud se jedná o malé polypy. Jednotlivé malé polypy lze odstranit ambulantně.

Odstranění velkých výrůstků je považováno za složitou operaci, která vyžaduje nejen speciální vybavení, ale také značné zkušenosti a znalosti chirurga. V závažných případech se po hormonální terapii provádí hysteroskopické odstranění polypů v děloze.

Ale ať už je operace k odstranění polypů v děloze jakákoli, provádí se v celkové nebo regionální anestezii. Anestezie pro hysteroskopii dělohy a odstranění polypů se volí individuálně s přihlédnutím k charakteristikám těla pacientky a složitosti operace.

Lokální anestezie, která se provádí injekčním podáním lidokainu nebo jiných anestetik do dělohy, je indikována zejména při diagnostických úkonech. Ošetření vstupu do dělohy anestetiky se provádí také v případech malých jednotlivých polypů nebo nemožnosti celkové anestezie.

Ve velké většině případů se však upřednostňuje celková anestezie. V tomto případě se anestetika podávají intravenózně nebo pomocí laryngeální masky (inhalační anestezie). Inhalační anestezie je považována za bezpečnější metodu anestezie, protože způsobuje méně vedlejších účinků v podobě závratí, nevolnosti a bolestí svalů. A celkový stav pacienta je po takové anestezii lepší než po intravenózní infuzi anestetik.

Modernější metodou anestezie je regionální anestezie. Anestetikum se vstříkne do páteře co nejblíže míše. V důsledku toho pacient dočasně ztratí citlivost v dolní části těla, přičemž zůstává plně při vědomí.

Tato metoda zcela eliminuje výskyt nepříjemných symptomů charakteristických pro celkovou anestezii, ale je obtížnější na provedení a také vyžaduje dodatečný čas a profesionalitu anesteziologa.

Použití celkové a regionální anestezie vyžaduje přítomnost anesteziologa vedle pacienta nejen během operace. Do 24 hodin po zákroku musí odborný lékař sledovat stav pacienta a opustit své místo pouze v případě uspokojivých vitálních funkcí.

Druhou fází po anestezii lze považovat manipulace k rozšíření děložní dutiny. Nejprve se pomocí speciálního nástroje zvětší průměr cervikálního kanálu tak, aby bylo možné hysteroskopickou trubici volně zavést do děložní dutiny. Poté se pomocí kohoutku dutina naplní plynem nebo kapalinou.

Plynnou výplní je obvykle oxid uhličitý, který je do děložní dutiny přiváděn pomocí speciálního zařízení zvaného hysteroflatátor. V tomto případě je nutné kontrolovat rychlost přívodu plynu a jeho tlak uvnitř dělohy, protože vysoká rychlost může způsobit srdeční dysfunkci, prasknutí plicních cév a vniknutí vzduchu do krve, což může vést i k úmrtí.

Tekuté plnivo může obsahovat dextran (používá se zřídka kvůli zvýšenému riziku anafylaxe a vysokým nákladům na produkt), destilovanou vodu, roztoky chloridu sodného, glukózy, glycinu, Ringerova roztoku. V tomto případě je nutné během operace sledovat objem a tlak přiváděné kapaliny.

Jednou z nevýhod tekuté hysteroskopie je velké zatížení cév. Navíc existuje riziko infekčních komplikací. Ve většině případů se však tekutiny volí jako prostředek k naplnění děložní dutiny během chirurgických operací, zatímco diagnostika může být provedena také pomocí oxidu uhličitého.

Je důležité si uvědomit, že tekutina v děložní dutině nestojí. Omývá orgán a musí volně odtékat. To znamená, že přítok a odtok tekutiny musí být konstantní. Toho se dosahuje pomocí Hegarova dilatátoru, který zvětšuje volný prostor cervikálního kanálu (to je také velmi výhodné při odstraňování velkých polypů, které je třeba extrahovat úzkým prostorem uvnitř cervikálního kanálu). Během plynové hysteroskopie se plyn odvádí speciálním kohoutkem, načež se děložní dutina omyje antiseptickým roztokem.

Zařízení se zavádí do dělohy pomalu a velmi opatrně. Nejprve lékař vyšetří dutinu orgánu a sliznici děložního hrdla a zaznamená umístění polypů, jejich velikost a strukturu. Pokud mají být polypy odstraněny v jinou dobu, lékař jednoduše odebere materiál k biopsii pomocí dalších nástrojů, které ovládá hysteroskopem. V případě plánované operace a v případě, že je možné patologické výrůstky odstranit ihned po diagnóze, slouží odstraněný polyp jako materiál k histologickému vyšetření.

Odstranění polypu během hysteroskopie dělohy lze provést různými způsoby. Mechanické odstranění novotvarů zahrnuje použití chirurgických nástrojů (kleště a nůžky), které se zavádějí do místa operace pomocí hysteroskopu.

Hysteroskopii cervikálních polypů usnadňuje skutečnost, že tyto novotvary jsou malé a nacházejí se na tenké stopce. Odstranění takových polypů lze provést i v místním znecitlivění. Obvykle se výrůstek nejprve několikrát otočí vzhledem ke stopce (odšroubuje se), poté odpadne a extrahuje se pomocí hysteroskopických nástrojů. Místo, kde je polyp přichycen ke sliznici, se dodatečně seškrábne speciální kličkou (kyretou).

Pokud je k dispozici speciální vybavení, lze provést excizi stonku polypu a vyčištění jeho umístění pomocí elektrického proudu nebo laseru.

Odstranění endometriálních polypů dělohy v případě malých novotvarů umístěných na tenké stopce lze provést stejnými metodami jako polypy v děložním hrdle. Pokud se jedná o velké výrůstky, pak se po jejich odšroubování stopka vyřízne pomocí resektoskopu nebo plastových nůžek (polypektomie).

Pokud mají polypy nepravidelný tvar (například jim chybí stopka, jako parietální polypy) nebo jejich umístění v ústí vejcovodů komplikuje obvyklou metodu provedení chirurgického zákroku odšroubováním výrůstku, lze excizi takových výrůstků provést okamžitě resektoskopem. Pokud však taková možnost existuje, je lepší uchýlit se k bezpečnějším metodám elektrochirurgie nebo laserového odstranění novotvaru s následnou kauterizací místa polypu, což je možné v obou případech.

V elektrochirurgii se kauterizace tkáně v místě odstranění polypu nazývá elektrokoagulace. Laser současně odstraňuje tkáň a utěsňuje cévy, což zabraňuje krvácení.

Operace odstranění polypů v děloze pomocí hysteroskopu obecně netrvá dlouho. Jeden polyp v děložním čípku se obvykle odstraní za maximálně 15–20 minut. V závažnějších případech trvá odstranění polypů o něco déle než půl hodiny.

Opakujte hysteroskopii

Opakovaná hysteroskopie dělohy je běžným zákrokem po odstranění polypů lokalizovaných v endometriu orgánu. Provádí se za účelem sledování výsledků léčby. V některých případech je však opakovaná hysteroskopie předepsána po určité době po mechanickém odstranění polypů, protože tyto novotvary jsou náchylné k relapsu.

Ačkoli se recidiva polypů na stejném místě nebo v jeho blízkosti nepovažuje za příliš častou komplikaci (podle různých zdrojů se jedná o 3 až 10 % případů odstranění polypů v děloze), nelze tuto skutečnost ignorovat. Nejčastěji se v případě recidivujících polypů uchylují k laserovému odstranění, protože to dává trvalejší výsledky, protože laser je schopen proniknout do hlubokých vrstev tkáně. Proces tvorby polypů se však ve všech případech nezastaví. Recidivy nemusí být izolované, což již naznačuje vážné problémy v těle, které vyžadují speciální léčbu, například hormonální terapii.

V tomto případě se nejprve provádí hormonální léčba a poté hysteroskopie polypu dělohy s následnou kauterizací endometriální tkáně. Hormonální terapie je někdy nahrazena diagnostickou kyretáží, která má méně komplikací než hormonální terapie, koneckonců, děložní sliznice se vyznačuje rychlou obnovou tkání, což se o těle po vystavení hormonům říci nedá.

Kontraindikace k postupu

Stejně jako jakýkoli chirurgický zákrok není odstranění polypů dělohy předepsáno všem pacientkám. Některé kontraindikace lze považovat za absolutní a v takovém případě je nutné hledat jiné metody boje proti polypóze dělohy. Jiná omezení lze řešit účinnou léčbou zjištěné patologie nebo vyčkáním potřebné doby.

Absolutní kontraindikace k hysteroskopii polypů dělohy zahrnují:

• Patologické změny v endometriu dělohy, které nelze léčit (přítomnost hrubé, neelastické jizvy v důsledku poškození tkáně během porodu nebo cervikální stenózy, kdy je přístup k orgánu a možnost jeho expanze omezená).
• Závažné patologie různých orgánů a systémů ve stádiu dekompenzace (komplikovaná arteriální hypertenze, nadměrně vysoké hladiny glukózy v krvi, vedoucí k těžkému diabetu mellitus atd.).
• Onkologické patologie dělohy. Pokud je zjištěna malignizace buněk polypu umístěného v děložním čípku, představuje jeho odstranění hysteroskopií určité nebezpečí, protože s prouděním tekutiny se maligní buňky mohou šířit nejen po celém orgánu, ale i za jeho hranice, například do břišní dutiny.
• Porucha srážlivosti krve, která je spojena s vysokým rizikem krvácení a významné ztráty krve během chirurgických zákroků.

Relativní kontraindikace zahrnují:

• Těhotenství. Jakékoli manipulace v oblasti děložního čípku jsou plné zvýšení jeho tónu a rizika předčasného porodu a potratu, nemluvě o zavedení do děložní dutiny, kde dítě v této době roste a vyvíjí se. Diskutuje se o možnosti odstranění polypů v děloze pomocí hysteroskopu po porodu.
• Menstruace. Navzdory skutečnosti, že během menstruačního krvácení je tloušťka endometria malá, což umožňuje snadnou detekci a odstranění polypů, existují určitá omezení ve vizualizaci operace, takže zákrok je předepsán, když se menstruační tok stane nedostatečným nebo zcela chybí (od 5. do 10. dne menstruačního cyklu).
• Děložní krvácení způsobené hyperplazií tkáně nebo jakoukoli jinou patologií. Důvodem je opět omezená viditelnost provedených manipulací a neschopnost kvalitativně posoudit výsledek operace. V tomto případě se hysteroskopie polypů provádí po zastavení krvácení. Dále může být nutné dělohu omýt sterilními roztoky, aby krevní sraženiny nezkreslovaly skutečný obraz událostí.
• Zánětlivé patologie gynekologických orgánů v akutním stádiu. Nejčastěji jsou tyto patologie spojeny s porušením vaginální mikroflóry (dysbióza) a aktivací bakteriální, virové nebo plísňové infekce. Je zřejmé, že chirurgický zákrok přispěje ke komplikaci situace a šíření patogenní mikroflóry v celém těle (generalizace procesu). Nejprve se provádí účinná léčba patologie a teprve po porážce infekce lze hovořit o chirurgickém zákroku.
• Systémové infekce, včetně akutních respiračních virových infekcí, chřipky, tonzilitidy a dalších respiračních infekčních a zánětlivých onemocnění. K tomu se nedá nic říct. Zásah je možný pouze po účinné léčbě základního onemocnění.
• Recidivy různých patologií orgánů a tělesných systémů (exacerbace peptického vředu, gastritidy, bronchiálního astmatu atd.) v důsledku velké zátěže těla. Operaci lze provést po dosažení stádia stabilní remise.

Operace k odstranění polypů dělohy se neprovádí u pacientek, které jsou v závažném stavu v důsledku somatických patologií. Nejprve je nutné stabilizovat stav pacientky a poté lze diskutovat o možné operaci.

Důsledky po postupu

Důsledky jakékoli operace přímo souvisí s úrovní profesionality zdravotnického personálu zapojeného do zákroku. Například anesteziolog musí nejen určit bezpečné podávání anestezie a účinných léků, ale také správně vypočítat dávku léků, což pomůže předejít mnoha komplikacím během operace a po ní.

Přesnost chirurga pomůže zabránit vzniku zánětu po náhodném poškození zdravé děložní sliznice nebo perforaci orgánu. Příprava a dezinfekce nástrojů mladším zdravotnickým personálem. Antimikrobiální opatření chirurga a jeho asistentů pomohou zabránit infekci ran po odstranění polypů, což výrazně zpomaluje proces hojení a obnovy endometria.

Jediné důsledky hysteroskopie polypů dělohy, které nelze vyloučit, jsou mírné nepohodlí a mírná bolest v podbřišku po dobu několika dnů po operaci. Koneckonců došlo k zásahu do práce orgánu a poškození jeho tkání, takže na takových příznacích není nic překvapivého ani nebezpečného. Pokud žena těžce trpěla bolestí, lze ji zmírnit rektálními čípky s analgetickým účinkem, ale obvykle to není nutné.

Krvavý výtok z genitálií po hysteroskopii polypu dělohy je také považován za normální. Tento příznak lze pozorovat 2-3 týdny po zákroku. Pokud se však výtok zvětšuje a je doprovázen znatelnou bolestí, je to dobrý důvod k konzultaci s lékařem.

Dalším podezřelým příznakem, který naznačuje možné komplikace, je zvýšení tělesné teploty. V zásadě se u polypózy dělohy po operaci pozoruje zánětlivý proces v endometriu, který není spojen s patogenní mikroflórou. Tělesná teplota se může mírně zvýšit, ale během 2-3 dnů se vrátí k normálu. Pokud dojde k silnému zvýšení tělesné teploty nebo subfebrilní teplota trvá 5 nebo déle, naznačuje to, že zánětlivý proces se vlekl a s největší pravděpodobností je spojen s infekcí.

V tomto případě lékaři předepisují antibakteriální léky (injekce nebo tablety). Dále mohou být předepsány léky proti intoxikaci a hormonální terapie. Hysteroskopie v kombinaci s kyretáží děložní dutiny se poměrně často praktikuje.

[ 10 ]

Komplikace po postupu

Navzdory pokroku v metodě hysteroskopie u děložních polypů, operace ne vždy probíhá bez komplikací. Příliš mnoho faktorů ovlivňuje výsledek operace a bezpečnost jejího provedení. Komplikace se tedy mohou objevit nejen v pooperačním období (například ve formě zánětu), ale také během lékařských zákroků.

Hysteroskopické odstranění polypů v děložním čípku a jeho těle se ve velké většině případů provádí v celkové nebo lokální anestezii. Bez ohledu na typ anestezie vždy existuje riziko vzniku alergických reakcí, včetně závažných (Quinckeho edém, anafylaktické reakce). Aby se těmto komplikacím předešlo, je nutné před operací provést testy tolerance anestetik. Anesteziolog musí objasnit přítomnost patologií dýchacího a kardiovaskulárního systému, aby mohl správně vypočítat dávku léků a dobu jejich účinku.

Vzhledem k tomu, že se operace odstranění polypů provádí za použití tekutin k rozšíření dělohy, je velmi důležité kontrolovat jejich objem a tlak, což pomůže předejít komplikacím, jako je vysoký krevní tlak, plicní edém, anafylaktické reakce. U pacientů s diabetem se použití glukózového roztoku nedoporučuje.

Během operace se mohou stát i další nepříjemné věci. Například perforace děložní stěny v důsledku nedbalosti chirurga nebo slabosti samotné membrány. Kromě dělohy mohou být poškozeny i další orgány v okolí. Děložní krvácení během zákroku může být také důsledkem perforace děložní stěny a poškození cév myometria.

Nyní trochu o problémech, které mohou ženu čekat několik minut, dní nebo týdnů po operaci. Za prvé, jedná se o zánět děložní sliznice ( endometritidu ) způsobený infekčním faktorem, u kterého je antibiotická terapie povinná.

Za druhé, krvácení, které se může objevit po operaci. V souvislosti s tímto příznakem se předepisují hemostatika a příčiny krvácení se zjišťují pomocí stejné hysteroskopie. V některých případech krvácení není tak velké, ale je doprovázeno cervikální stenózou, která ztěžuje odvádění krve, a stagnace uvnitř orgánu je plná zánětlivých procesů. Pravidelné užívání spasmolytik pomůže mírně uvolnit svaly děložního čípku.

Za třetí, u polypózy dělohy a velkých polypů je pozorováno těžké poškození endometria, které se může zanítit i bez infekce. A zánět je plný vzniku srůstů v orgánu. U žen během menopauzy tato komplikace přinese pouze mírné nepohodlí (břicho může trochu táhnout), ale u pacientek v plodném věku to může ohrozit neplodnost.

Nebezpečné je také odstranění polypu obsahujícího maligní buňky, které nebyly detekovány při histologickém vyšetření. Neúplné odstranění polypu ohrožuje šíření maligního procesu hlouběji nebo do blízkých tkání.

A samozřejmě, u jakékoli metody odstraňování polypů existuje vždy určitá pravděpodobnost jejich relapsu, což neznamená, že se musíte vzdát boje proti nemoci. Vždy byste měli pamatovat na nebezpečí degenerace polypových buněk.

[ 11 ]

Péče o proceduru

V závislosti na způsobu provedení chirurgického zákroku na děloze, závažnosti patologie a typu operace (urgentní nebo plánovaná) bude pooperační období po odstranění polypu pomocí hysteroskopie dělohy probíhat odlišně. Pokud byla operace plánována předem, tj. byla provedena všechna potřebná vyšetření a nedošlo k žádným komplikacím, pacientka bude moci opustit kliniku následující den nebo po odeznění anestezie. To však neznamená, že se bude moci vrátit k běžnému životu, protože nedodržení určitých požadavků může vést k různým komplikacím.

Jaká doporučení tedy můžete slyšet po hysteroskopii polypu dělohy:

• Pokud to lékař považuje za nutné, může předepsat protizánětlivou a antibakteriální terapii, kterou by za žádných okolností neměl odmítat.
• Pacientovi může být také předepsána hormonální terapie, pokud se jedná o rozsáhlé oblasti poškození nebo přítomnost adhezí. Taková léčba pomůže děložní sliznici rychleji se zotavit bez komplikací adhezivního procesu a relapsů polypózy.
• Hormonální terapie může být také předepsána při hormonální nerovnováze, která je příčinou polypu. Léčebný režim může zahrnovat jak běžné hormony, tak hormonální antikoncepci. Budete je muset užívat i přes riziko přibírání na váze.
• Pokud byla operace provedena bez předběžného kompletního vyšetření pacientky a materiál pro histologii nebyl odebrán předem, bude odstraněný polyp sloužit jako biopsie. Výsledky biopsie jsou k dispozici za několik dní. Je nezbytné je odebrat a uchovat pro budoucí použití. Pokud analýza potvrdí onkologii (rakovinu dělohy), bude naléhavě naplánována další operace, jejímž účelem bude odstranění dělohy.
• Nyní k sexuální aktivitě. Stojí za to ji na nějakou dobu omezit. Jak dlouho se musíte zdržet tradičního sexu (jeden týden nebo měsíc), určí váš lékař. Měli byste si však uvědomit, že předčasný začátek aktivní sexuální aktivity je plný různých komplikací, včetně krvácení a infekce organismu.
• Lékař vám doporučí, abyste se po dobu 2-3 týdnů zdrželi horkých procedur (solárium, koupel, sauna, horké koupele nohou), abyste zabránili vyvolání krvácení.
• Pokud jde o výplach, v tomto případě není relevantní a dokonce nebezpečný. Zaprvé, děloha se dokáže sama očistit bez naší pomoci. Zadruhé, výplach bez potřeby pouze přispívá k vyplavování prospěšné mikroflóry z pochvy a oslabuje lokální imunitu. Zatřetí, nedodržení sterility používaných pomůcek a nádobí může vést k infekci těla zvenčí. Kdy bude tento léčebný a preventivní postup nutný, určí sám lékař.
• Také byste neměla používat vaginální tablety, čípky ani hygienické tampony nejméně 2 týdny před opakovaným hysteroskopickým vyšetřením. Na základě výsledků biopsie a posouzení stavu endometria může lékař zrušit některá omezení nebo předepsat další postupy.

Pokud jde o menstruaci, můžete očekávat, že se objeví ve stejných dnech jako před operací. V některých případech však došlo k mírnému posunu v menstruačním cyklu (menstruace začala dříve nebo později, než se očekávalo, ale ne více než o týden), což se nepovažuje za patologii. Za normální lze považovat i neobvykle silný výtok, stejně jako prodloužení doby trvání menstruace během období rekonvalescence. Později se vše zlepší bez vnějších zásahů.

Další věc je, pokud silná menstruace začne připomínat krvácení. V tomto případě je lepší spěchat k lékaři, protože je velmi obtížné samostatně rozlišit hranici mezi normou a patologií.

A teď otázka, která zajímá mnoho mladých žen: kdy může dojít k otěhotnění po hysteroskopii dělohy? Buďme upřímní, vše je striktně individuální. Je jasné, že v prvním měsíci, kdy jsou sexuální kontakty omezené, otěhotnění nepřipadá v úvahu. Ale v následujících měsících takový výsledek není vyloučen, protože hysteroskopie polypu dělohy nijak neovlivňuje schopnost otěhotnět. Navíc se mnoha ženám podařilo otěhotnět v prvních šesti měsících, a to vše díky hysteroskopii.

Ale je tu jedna nuance. Těhotenství v raném stádiu může skončit velmi špatně, protože děložní sliznice potřebuje čas na úplné zotavení, a to nejméně tři měsíce.

Jak předejít nechtěnému těhotenství? S pomocí hormonální antikoncepce, kterou by měl předepsat ošetřující lékař na dobu 3 nebo 4 měsíců. Není třeba se toho bát, protože vysazení takových léků pouze zvyšuje šance na početí dítěte díky rebound efektu. Zbavení se polypů a zvýšení šancí na otěhotnění díky hormonální terapii se tak stává pro ženu skutečnou příležitostí stát se v blízké budoucnosti matkou, o čemž před operací mohla jen snít.

[ 12 ]

Zpětná vazba k postupu

Navzdory možným komplikacím a rizikům je většina recenzí na hysteroskopii děložních polypů pozitivní. Některé ženy uvádějí, že po přečtení negativních recenzí na operaci se bály více, než by měly. Ve velké většině případů byla operace úspěšná, bezbolestná a bez nebezpečných následků.

Mnozí byli zpočátku vyděšeni nutností celkové anestezie. Nejen samotnou anestezií a s ní spojeným rizikem alergických reakcí a předávkování, ale procesem zotavení se z ní, doprovázeným závratěmi, nevolností, zvracením, bolestmi hlavy a svalů, bolestí v dolní části zad. Operace ve skutečnosti netrvala dlouho, takže téměř nikdo neměl komplikace z anestezie, s výjimkou obzvláště citlivých pacientů.

Ani ty, kterým byly polypy odstraněny v místním znecitlivění, si během operace nestěžovaly na bolest ani nepohodlí. Pooperační příznaky v podobě skromného výtoku z genitálií, drobné tápavé bolesti a nepříjemných pocitů v podbřišku a krátkodobého zvýšení teploty ženy příliš neobtěžovaly a proběhly bez následků.

Kontrolní hysteroskopické vyšetření ukázalo jen málo komplikací. A relapsy polypů lze podle recenzí považovat za izolované komplikace nesouvisející se samotným zákrokem. Koneckonců, následná léčba hormonálními látkami a léky, které zvyšují celkovou a lokální imunitu, vedla ke stabilizaci stavu a polypy se po odstranění znovu neobjevily.

Mnoho žen je prostě šťastné z možnosti stát se matkou. Ve většině případů bylo těhotenství diagnostikováno po 5 měsících nebo déle. Některé však měly to štěstí, že pozitivní těhotenský test vyšel ještě dříve (po 3–4 měsících, jakmile se děložní sliznice plně zotaví).

Ale před operací mnoho žen v takový zázrak ani nedoufalo, protože se považovaly za neschopné reprodukovat nový život. A skutečnost, že operace nebyla složitá, proběhla bez komplikací a byla relativně levná, jen zvyšuje radost těch, kteří si stále povídají se svým bříškem, a těch, kteří již dědice viděli na vlastní oči a mohli si ho přiložit k prsu.

Je jasné, že žádný zákrok, natož plnohodnotný chirurgický zákrok, se neobejde bez negativních recenzí. Takové recenze však spíše hovoří nikoli o slabé účinnosti léčby, ale o nedostatku profesionality a nedbalosti konkrétních lékařů a anesteziologů pracujících v jednotlivých klinikách. Právě s nimi si ženy spojují komplikace, které vznikají během operace nebo po ní. Nikdo nepíše o nedodržování požadavků pooperační péče, ale i to mohlo ovlivnit výsledek léčby.

Hysteroskopie polypu dělohy je zákrok, který kombinuje 2 typy manipulací: diagnostický a terapeutický, což je velmi výhodné pro urgentní operace. Pokud se dodrží výzkumný protokol a operační technika, je odstranění polypů považováno za zcela bezpečné a nezpůsobuje velké nepohodlí, zejména proto, že zásah na orgánech se neprovádí naslepo. Lékař může kontrolovat jakýkoli pohyb nástrojů a situace, které během zákroku vzniknou, což znamená, že nekvalitní odstranění polypů je prakticky vyloučeno, zejména pokud se jedná o laser. Můžeme s jistotou říci, že tato metoda má budoucnost a vyhlídky na rozvoj, a to i přesto, že se zbavování polypů pomocí této techniky již stalo běžným lékařským zákrokem.