Hysteroskopické vybavení (hysteroskopy)

K provedení hysteroskopie je zapotřebí drahé vybavení. Před zahájením hysteroskopie musí specialista absolvovat speciální školení v používání zařízení a lékařských manipulacích. Endoskopy a endoskopické nástroje jsou velmi křehké a vyžadují opatrné zacházení, aby nedošlo k jejich poškození. Před zahájením práce musí specialista pečlivě zkontrolovat veškeré vybavení, aby identifikoval možné poruchy.

V současné době vyrábějí hysteroskopické přístroje různé firmy, ale nejpoužívanější jsou přístroje od Karl Storz (Německo) s optickými systémy Hopkins a Hamou, Wolf (Německo) s optickým systémem Lumina-Optic a Olympus (Japonsko). V posledních letech se objevily hysteroskopy Circon-Acmi (USA). Pro ambulantní hysteroskopii existují rigidní mikrohysteroskopy s malým průměrem.

Hysteroskopy

Dalekohled je hlavním prvkem hysteroskopického vybavení. Nejčastěji se používají tuhé dalekohledy s čočkovým systémem „Hopkins“.

Výhody této konstrukce oproti konvenčnímu optickému systému jsou lepší rozlišení, kontrast a jasnost jak na periferii, tak i ve středu zorného pole. Různé pozorovací úhly (0, 12, 20, 25, 30 a 70°) umožňují pozorovat většinu objektu v jednom zorném poli. Použití dalekohledu s jedním či druhým pozorovacím úhlem závisí na preferencích chirurga.

Pro jednoduchou diagnostickou hysteroskopii jsou vhodnější optické tubusy s úhlem pohledu 30°, protože umožňují snadnější orientaci v dutině děložní. Pro chirurgické zákroky je také vhodnější použít teleskop s úhlem pohledu 30°.

Systém čoček Hopkins zabírá méně místa, což umožňuje maximální zmenšení průměru nástrojů (průměr dalekohledu z 2,4 na 4 mm), díky čemuž je jejich zavádění bezpečnější, méně bolestivé a snadněji ovladatelné.

Jednoduchý panoramatický dalekohled zvětšuje obraz 3,5krát pouze zblízka a při panoramatickém pozorování k žádnému zvětšení nedochází. Přestože jsou dalekohledy chráněny ocelovými trubkami, je nutné s nimi zacházet s maximální opatrností. I nepatrný posun čoček uvnitř ocelového pouzdra dalekohled poškodí.

Mikrokolpohysteroskopy. V roce 1979 Hamou zkombinoval dalekohled a složený mikroskop. Výsledný optický systém umožnil jak panoramatické vyšetření děložní dutiny, tak mikroskopické vyšetření buněčné architektury in vivo za použití kontaktní metody po intravitálním barvení buněk. Přístroj byl nazván Hamouův mikrokolpohysteroskop.

V současné době tento typ hysteroskopu vyrábí společnost „Karl Storz“ (Německo). Existují dvě verze mikrokolpohysteroskopů – I a II.

Mikrokolpohysteroskop Hamou I má průměr 4 mm a délku 25 cm, 2 okuláry - rovný a boční. Přístroj umožňuje vyšetření s různým zvětšením. Rovný okulár umožňuje panoramatické vyšetření s jednorázovým zvětšením a kontaktní metodou s 60násobným zvětšením.

Druhý (boční) okulár umožňuje panoramatické vyšetření s 20násobným zvětšením a při použití kontaktní metody 150násobným. Možné manipulace:

• Konvenční panoramatická hysteroskopie (jednorázové zvětšení) během panoramatického vyšetření rovným okulárem. Hloubka pohledu od nekonečna do 1 mm (od distálního konce přístroje), úhel pohledu 90°. Během celkového vyšetření děložní dutiny se zaznamená lokalizace patologických změn a poté se vyšetří se zvětšením.
• Panoramatická makrohysteroskopie (20násobné zvětšení) s použitím laterálního okuláru je užitečná pro cervikoskopii, kolposkopii a makroskopické posouzení intrauterinní patologie.
• Mikrohysteroskopie (60násobné zvětšení), tzv. kontaktní hysteroskopie. Používá se rovný okulár, jehož distální konec je v těsném kontaktu s endometriem. Hloubka pole 80 μm umožňuje vyšetřit strukturu normální sliznice a atypických oblastí.
• Mikrohysteroskopie (150násobné zvětšení) s použitím laterálního okuláru umístěného v kontaktu se sliznicí umožňuje vyšetření na buněčné úrovni.

Při práci s bočním okulárem se zaostřování provádí otáčením speciálního šroubu. Je nutné mít na paměti, že kontaktní hysteroskopie umožňuje vyšetřit povrch o průměru 6-8 mm, proto je pro získání úplného obrazu o stavu děložní dutiny nutné hysteroskop mnohokrát pohybovat. Kombinací všech typů zvětšení mikrokolpohysteroskopu lze získat co nejúplnější obraz charakterizující stav děložní dutiny.

Mikrokolpohysteroskop Hamou II. Možné manipulace:

• Panoramatická hysteroskopie (jedno zvětšení).
• Makrohysteroskopie (20x zvětšení).
• Mikrohysteroskopie (80násobné zvětšení).

Tento hysteroskop neumožňuje studium struktury buňky, je určen pro intrauterinní chirurgii.

Diagnostické a chirurgické hysteroskopy. Teleskop pro provádění hysteroskopie je umístěn v externím kovovém pouzdře. Existují dva typy pouzder: pro diagnostické a chirurgické hysteroskopy.

• Tělo diagnostického hysteroskopu má průměr 3-5,5 mm (v závislosti na výrobci), je vybaveno kohoutem pro průtok kapaliny nebo plynu a někdy i druhým kohoutem pro jejich odvádění. K dispozici jsou také dvojité trubice pro oddělený přívod a odtok kapaliny (obr. 2-6).
• Tělo operačního hysteroskopu má průměr 3,7-9 mm (v závislosti na výrobci), nejčastěji dvoulumenné. Přístup k tomuto kanálu je zajištěn pryžovým ventilem pro vytvoření utěsnění.

Existují tělesa vybavená speciálním vychylovacím zařízením umístěným na distálním konci (albarran) a sloužícím k usnadnění přístupu pomocných nástrojů do těžko dostupných oblastí děložní dutiny.

Optické chirurgické nástroje (resektor) jsou kovové těleso o průměru 7 mm (21 Fr). Na jeho distálním konci jsou pevné nůžky nebo různě tvarované kleště a pinzety. Dovnitř tělesa je vložen dalekohled.

Dalekohled spolu s resektorem jsou vloženy do vnějšího pouzdra opatřeného kohouty pro přívod a odtok kapaliny. Toto vnější pouzdro je opatřeno uzávěrem. Během práce se ten vyjme a dalekohled s přístrojem se umístí na jeho místo.

Optické chirurgické nástroje nenašly široké uplatnění kvůli nebezpečnosti a složitosti práce s nimi. Při práci s optikou v úhlu pohledu 30° (používá se nejčastěji) řezná část nástroje částečně nebo úplně (v závislosti na typu pracovní části) zakrývá výhled a ztěžuje práci s tímto nástrojem.

Fibrohysteroskop

1. Diagnostický fibrohysteroskop – flexibilní hysteroskop s optickými vlákny (obr. 2-10) – má řadu výhod.
   • Malý průměr (od 2,5 mm) distálního konce fibrohysteroskopu umožňuje provádět hysteroskopii bez dilatace cervikálního kanálu, bez anestezie, ambulantně.
   • Flexibilita hrotu zařízení umožňuje vyšetření děložních úhlů. Hloubka vyšetření od 1 do 50 mm, velký vyšetřovací úhel díky pohybu distálního konce.

Nevýhodou fibrohysteroskopu je voštinová struktura obrazu, způsobená zvláštnostmi přenosu světla optickým kabelem sestávajícím z mnoha optických vláken, což snižuje kvalitu a přesnost obrazu. To může vést k chybám v interpretaci hysteroskopického obrazu.

2. Kromě diagnostického existuje operační fibrohysteroskop s průměrem pracovní části 4,5 mm a operačním kanálem 2,2 mm. Hloubka inspekce je 2-50 mm, úhel inspekce je 120°. Operační možnosti tohoto hysteroskopu jsou však malé, protože úzký operační kanál umožňuje zavedení pouze některých typů tenkých nástrojů, s jejichž pomocí je možné provádět pouze cílenou biopsii endometria, odstranění malých endometriálních polypů a disekci jemných nitroděložních srůstů.

Vzhledem ke svým nízkým provozním možnostem a vysokým nákladům fibrohysteroskop u nás zatím nenašel široké uplatnění. V zahraničí se hojně používá pro ambulantní diagnostickou hysteroskopii.

Resektoskop je hlavním nástrojem pro elektrochirurgické operace prováděné v dutině děložní. Resektoskopy jsou vyráběny různými výrobci pod různými názvy: resektoskop (Karl Storz), myomaresektoskop (Wolf), hysteroresektoskop (Olympus, Circon-Acmi).

Resektoskop se skládá z 5 částí: teleskopu, vnější a vnitřní trubice, pracovního prvku a elektrody.

Dalekohled je reprezentován panoramatickou rigidní optikou „Hamou“ a „Hopkins“ o průměru 4 mm, pozorovací úhel může být různý. Nejoblíbenější dalekohled má pozorovací úhel 30°.

Tubus resektoskopu se skládá ze dvou částí (vnější a vnitřní, vyrobené z nerezové oceli); přívod a odtok tekutiny jsou oddělené. Průměr vnějšího tělesa se pohybuje od 6,3 do 9 mm (19-27 Fr), pracovní délka je 18-35 cm. Vnější trubice má na distálním konci četné otvory určené pro odsávání tekutiny z děložní dutiny. Vnitřní trubice v nejnovější generaci resektoskopů je vybavena rotačním mechanismem, který umožňuje rotační pohyby pracovního prvku vzhledem k trubici. Taková konstrukce usnadňuje obsluhu a nezpůsobuje potíže s ohyby četných spojovacích hadic při změně polohy pracovního prvku.

K pracovnímu prvku jsou připojeny elektrody různých tvarů, velikostí a průměrů: řezné smyčky (rovné a zakřivené), nožové, hrabovité, jehlovité, kulové a válcové elektrody a také odpařovací elektrody.

Čím větší je průměr řezné kličky, tím je bezpečnější a účinnější. Malé kličky prodlužují dobu operace a zvyšují riziko perforace dělohy. Řezné kličky s úhlem sklonu od chirurga se používají k resekci endometria v oblasti rohů a dna dělohy, kličky s úhlem sklonu směrem k chirurgovi se používají k resekci endometria stěn děložní dutiny.

Pro rychlé dokončení operace jsou vhodnější velké kulové nebo válcové elektrody, ale ztěžují zobrazení. Proto jsou pro normální velikosti dělohy vhodnější malé elektrody.

Pracovní prvek resektoskopu se ovládá stisknutím spouště prstem. Existují dva pracovní mechanismy: aktivní a pasivní. U aktivního mechanismu se elektroda vytáhne z pouzdra stisknutím spouště. U pasivního mechanismu se elektroda po uvolnění spouště automaticky vrátí do pouzdra a provede se řezání tkáně nebo koagulace. Pasivní mechanismus je bezpečnější pro ovládání. V konstrukci pracovního prvku je elektroda umístěna tak, aby při jejím vytažení z trubice byla pracovní plocha elektrody neustále v zóně viditelnosti.

Pomocné nástroje

Pro provádění intrauterinních chirurgických zákroků jsou hysteroskopy vybaveny sadami rigidních, polorigidních a flexibilních nástrojů: bioptické kleště, vroubkované bioptické kleště, uchopovací kleště, nůžky, endoskopické katétry a sondy pro bougienage vejcovodů. Tyto nástroje se zavádějí chirurgickým kanálem hysteroskopu a používají se k intrauterinním manipulacím. Jsou poměrně křehké, snadno se zlomí a deformují. Nůžky lze použít k odříznutí malých polypů a myomů, někdy k disekci tenké intrauterinní přepážky a jemných intrauterinních srůstů. Bioptické kleště umožňují provést cílenou biopsii endometria, excizi malých polypů nebo stonků polypů v oblasti děložních úhlů.

Operačním kanálem hysteroskopu lze také zavést elektrický vodič v izolovaném pouzdře, který koaguluje otvory vejcovodů za účelem sterilizace. Stejným kanálem lze také zavést laserový vodič.

Gynekologové nejčastěji používají Nd-YAG laser, který má vlnovou délku 1,064 nm a ničí tkáň do hloubky 4-6 mm. Laser se používá k ablaci endometria, myomektomii a disekci nitroděložní přepážky.

Zařízení používané k dilataci děložní dutiny

Dutinu dělohy lze rozšířit zavedením tekutiny nebo plynu.

K dodávání tekutiny do děložní dutiny se používají různá poměrně jednoduchá zařízení i složité elektronické přístroje.

Tekutinu lze vstříknout do děložní dutiny pomocí Janettovy stříkačky. Nádobu (sklenici nebo sáček) s tekutinou lze umístit do výšky 1 m (74 mm Hg) nebo 1,5 m (110 mm Hg) nad pacientku, v takovém případě tekutina vstupuje do děložní dutiny vlivem gravitace. Další možností je připojit k nádobě s tekutinou gumovou balónek nebo tlakovou manžetu (ruční nebo automatickou). V tomto případě se v děložní dutině udržuje určitý tlak a přebytečná tekutina, která dutinu omývá, odtéká rozšířeným cervikálním kanálem. Jedná se o levné a dostupné metody, které poskytují dobrou kvalitu obrazu.

Při provádění dlouhých nitroděložních operací je však pro zamezení závažných komplikací výhodné používat různé pumpy, které dodávají tekutinu určitou rychlostí a tlakem do děložní dutiny. Za nejpokročilejší v tomto ohledu je považováno komplexní elektronické zařízení Endomat.

Endomat je kombinované zařízení používané pro laváž a aspiraci v hysteroskopické i laparoskopické chirurgii. Výběr vhodných parametrů pro instalaci probíhá automaticky v souladu s připojenou sadou hadiček. Jejich zobrazení na monitoru umožňuje chirurgovi kontrolovat rychlost přívodu tekutiny a tlak v děložní dutině během zákroku. Elektronický bezpečnostní systém přeruší laváž/aspiraci v případě delší odchylky parametrů od přednastavených. Použití Endomatu při nitroděložních operacích může výrazně snížit pravděpodobnost komplikací. Jedinou nevýhodou tohoto zařízení je jeho vysoká cena.

Hysteroflator je složité elektronické zařízení potřebné k dodávání plynu do děložní dutiny. Rychlost přívodu plynu je od 0 do 100 ml/min, dosažený tlak v děložní dutině je až 100 nebo 200 mm Hg (v závislosti na výrobci).

Zařízení pro provádění hysteroskopie

Pro provedení endoskopického vyšetření je nezbytný zdroj světla. Pro zlepšení kvality práce je nutné použít velmi intenzivní světelné zdroje. Při provádění diagnostické hysteroskopie postačuje halogenový zdroj světla o výkonu 150 W. Pro provádění složitých operací pomocí videokamery je však vhodnější použít halogenový zdroj světla o výkonu 250 W nebo xenonový zdroj světla o výkonu 175-300 W. Nejideálnějším xenonovým zdrojem světla je XENON NOVA („Karl Storz“). Spektrum xenonové výbojky se blíží spektru slunečního světla, takže kvalita fotografií je nejlepší. Ihned po zapnutí výbojky dosáhne intenzita osvětlení svého maxima. Intenzitu světelného toku v xenonovém zdroji světla lze navíc automaticky ovládat endoskopickou videokamerou nebo ji upravovat ručně.

Světlo je ze světelného zdroje do endoskopu přiváděno flexibilními světlovody z optických vláken o průměru 3,6 a 4,8 mm.

Generátor vysokofrekvenčního napětí. Při provádění elektrochirurgických operací je vyžadován generátor vysokofrekvenčního napětí.

Vzhledem k vysoké koncentraci elektrolytů mají biologické tkáně dostatečnou elektrickou vodivost. Vysokofrekvenční elektrický proud se používá k řezání a koagulaci tkání. Nízkofrekvenční proud nelze použít, protože způsobuje svalovou kontrakci. Při frekvenci vyšší než 100 kHz je tento účinek nevýznamný. V současnosti používané generátory mají frekvenci 475-750 kHz.

Při provádění operací s použitím vysokofrekvenčního proudu se používají následující typy zařízení:

1. Monopolární chirurgická technika. Elektrický proud protéká z aktivní malé elektrody do pasivní nebo neutrální velké elektrody. Tělo pacienta je vždy součástí uzavřeného elektrického obvodu. Na aktivní elektrodě dochází k prořezávání nebo koagulaci tkáně.
2. Bipolární chirurgická technika. Elektrický proud prochází mezi dvěma propojenými elektrodami. V závislosti na typu chirurgického zákroku (řezání nebo koagulace) mají elektrody stejnou nebo různou velikost. V tomto případě je do elektrického obvodu zahrnuta pouze malá část tkáně mezi elektrodami.

Monopolární koagulace se používá při operační hysteroskopii.

Vysokofrekvenční chirurgie s sebou nese určitá rizika pro personál i pacienta (např. neúmyslné tepelné poškození tkáně). Znalost možných příčin a dodržování bezpečnostních pokynů může toto riziko minimalizovat.

Nejpokročilejšími generátory vysokofrekvenčního napětí jsou Autocon-200 a Autocon-350. K dispozici je funkce automatického řízení a regulace hloubky řezu a stupně koagulace, navíc tato zařízení poskytují vysoký stupeň bezpečnosti pro chirurga i pacienta.

Videokamera a monitor. Použití endoskopické videokamery s videomonitorem výrazně usnadňuje práci chirurga. Videokamera umožňuje zaznamenávat průběh vyšetření na videokazetu a pořizovat fotografie, což vytváří možnost demonstrace zákroku kolegům na operačním sále a pro další školení.

Videomonitor poskytuje větší zvětšení, volnost manipulace, snižuje zátěž očí chirurga a umožňuje lékaři zaujmout pohodlnou polohu. Některé typy nitroděložních operací jsou možné pouze s použitím videomonitoru.

V posledních letech byly endovideokamery výrazně vylepšeny, což vedlo ke zvýšení rozlišení a citlivosti na světlo. Pro hysteroskopii lze použít vysoce kvalitní jednočipové videokamery Endovision HYSTEROCAM SL a Endovision TELECAM SL („Karl Storz“). Za nejpokročilejší je považována videokamera Endovision TRICAM SL („Karl Storz“) s ještě větším rozlišením.

Využití nejnovějších pokroků v počítačové technologii nyní umožňuje korekci obrazu na monitoru během operace - detailní zobrazení struktury objektu (DIGIVIDEO), vytvoření obrazu v obraze (TWINVIDEO), otáčení obrazu v různých rovinách a projekcích (REVERSE VIDEO) („Karl Storz“),

Endoskopické kamery a videomonitory vyrábějí různé společnosti, včetně těch domácích.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]