Perforace dělohy

Perforace dělohy je náhodné poranění dělohy, vzácný, ale nebezpečný porodnický stav. Vyskytuje se přibližně u 1 z 250 (0,4 %) potratů.

Hlavní příznaky jsou: bolest v podbřišku, silné vaginální krvácení, nadýmání, nevolnost, zvracení, zimnice, horečka a zrychlený srdeční tep. K potvrzení diagnózy se používá ultrazvuk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Příčiny perforace dělohy

Mezi příčinami nitrobřišního krvácení zaujímá určité místo perforace dělohy během lékařských zákroků v její dutině. Nejčastěji k tomu dochází během umělého potratu a při odstraňování zbytků oplodněného vajíčka u žen se spontánním nebo kriminálním potratem, ale k perforaci dělohy může dojít i během diagnostické kyretáže děložní sliznice, hysteroskopie a zavedení nitroděložní antikoncepce.

Umělé potraty jsou nejčastější gynekologickou operací. Navzdory zdánlivé jednoduchosti a rychlosti provedení jsou plné velkých nebezpečí, kterých si zkušení specialisté dobře uvědomují a mladí začínající lékaři zapomínají. Perforace děložní stěny je jednou z nejzávažnějších komplikací této operace. Četnost perforací dělohy se pohybuje od 0,03 do 0,5 %. V současné době se tato čísla nejen nesnížila, ale dokonce poněkud zvýšila. Zcela eliminovat tuto komplikaci je zřejmě nemožné. Zvýšením kvalifikace lékaře, jasným omezením doby těhotenství a výběrem nejracionálnější intervenční techniky je nemožné ovlivnit takové rizikové faktory, jako je věk ženy, předchozí onemocnění reprodukčního systému, hypoplazie dělohy, myomy, vývojové vady atd. Uznání vedoucí role morfologických změn v tkáních děložní stěny by nemělo lékaře uklidnit, odzbrojit ho tváří v tvář fatální nevyhnutelnosti takové komplikace. Naopak by mělo mobilizovat pozornost operatéra před každým nitroděložním zákrokem. Pokud to nezabrání zranění, maximální soustředění pomůže lékaři jej včas rozpoznat.

K perforaci dělohy může dojít v kterékoli fázi operace: při sondování dělohy, rozšiřování děložního kanálu, vyprazdňování děložní dutiny. Rozlišují se nekomplikované perforace (bez poškození sousedních orgánů) a komplikované (s poraněním střev, omenta, močového měchýře, děložních přívěsků atd.).

Perforace dělohy způsobené děložní sondou jsou vzácné (2-5 %) a představují nejmenší nebezpečí, protože obvykle nejsou doprovázeny silným krvácením a poraněním sousedních orgánů. Trauma způsobené Hegarovými dilatátory je o něco častější (5-15 %), perforační otvor je obvykle lokalizován v supravaginální části děložního čípku, šíji a dolní části těla dělohy. Mnohem častěji je pozorováno nitrobřišní krvácení nebo hematom mezi vrstvami širokého vazu. Perforaci stěny Hegarovým dilatátorem usnadňuje nadměrné ohnutí těla dělohy dopředu nebo dozadu, kterému lékař nevěnoval pozornost. Hrubé a ukvapené rozšíření děložního čípku bez použití všech čísel dilatátorů, a to i bez perforace dělohy, může přispět k traumatizaci svalové vrstvy v oblasti vnitřního ústí. Ruptury vnitřního ústí mohou být doprovázeny významným krvácením z děložního čípku nebo vést k nepříznivým dlouhodobým následkům - vzniku isthmicko-cervikální insuficience.

Nejčastější (80-90 %) a nejnebezpečnější perforace dělohy jsou způsobeny manipulací s kyretou a potratovými kleštěmi. V tomto případě se perforační otvor obvykle nachází v horní části dělohy (fundus, přední, zadní a boční stěna), rána může být značné velikosti a doprovázena silným krvácením. Největším nebezpečím při perforaci dělohy kyretou a zejména potratovými kleštěmi je poranění břišních orgánů.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Komplikace a důsledky

Nebezpečí následků perforace dělohy se mnohonásobně zvyšuje, pokud tato komplikace není včas rozpoznána. Pečlivá pozornost lékaře ke všem manipulacím během potratu mezitím téměř zcela eliminuje možnost, že si perforace stěny nebo jejích následků nevšimneme.

Mezi komplikace patří zánět břišní sliznice (peritonitida), poranění střev nebo močového měchýře, masivní krvácení (hemoragie) a infekce (sepse).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostika perforace dělohy

Perforaci dělohy je třeba zvážit v případech, kdy nástroj náhle propadne hluboko, aniž by narazil na odpor stěny dělohy. V tomto okamžiku se důrazně doporučuje zastavit veškeré manipulace, „zmrazit“, aniž by se nástroj vyjmul z dělohy, a pokusit se palpovat jeho konec skrz břišní stěnu. Tento jednoduchý úkon pomáhá diagnostikovat perforaci téměř ve všech případech. Pokud se potrat provádí v místní nebo vodivé anestezii, pak je možnost perforace dělohy indikována náhlou ostrou bolestí. Komplikované případy jsou někdy rozpoznány odstraněním omenta, střevní kličky, vaječníku atd. z dělohy. A konečně, pečlivé a pozorné sledování stavu ženy zdravotnickým personálem v prvních hodinách pooperačního období pomáhá podezřívat poranění dělohy, které nebylo v době potratu rozpoznáno. Známky stupňujícího se vnitřního krvácení nebo peritoneální příznaky nutí lékaře provést příslušné vyšetření a stanovit správnou diagnózu.

Ve všech případech perforace dělohy během potratu je indikována laparotomie, pečlivé vyšetření všech částí dělohy a revize přilehlých pánevních orgánů a střev. Pokud je zjištěn malý defekt ve stěně dělohy, rozsah operace je omezen na sešití rány po odstranění jejích okrajů. Nejprve je nutné perforačním otvorem seškrábnout sliznici stěny dělohy, aby se zabránilo úniku částí vajíčka.

V přítomnosti velkých nebo mnohočetných defektů stěny s poškozením cévních svazků, s tvorbou hematomů v parametrální tkáni, je nutné provést supravaginální amputaci a v některých případech extirpaci dělohy. Rozsah operace se rozšiřuje i v případech, kdy dochází k poškození dělohy u žen s myomem nebo adenomyomem.

V případě komplikované perforace dělohy se operující gynekolog může setkat s drobnými poraněními močového měchýře, střeva, omenta, se kterými se vypořádá sám. Pokud však gynekolog zjistí rozsáhlá poranění sousedních orgánů malé pánve nebo břišní dutiny, je povinen vyhledat pomoc příslušných specialistů.

Jak se v praxi lékaře často stává, extrémním situacím, zejména těm iatrogenního původu, je snazší předcházet, než odstraňovat jejich následky. Perforace dělohy není z tohoto pravidla výjimkou.

Aby se zabránilo traumatu dělohy během umělého potratu, je nutné:

• neprovádějte operaci, pokud těhotenství trvá déle než 12 týdnů;
• Bezprostředně před zákrokem je nezbytné provést bimanuální vyšetření, aby se přesně určila velikost a poloha dělohy;
• Je nezbytné aplikovat kulové kleště na přední a zadní pysky děložního čípku: tato jednoduchá technika při spouštění děložního čípku zajišťuje narovnání úhlu mezi ním a tělem dělohy;
• v žádném případě by se nemělo zanedbávat pečlivé sondování, s jehož pomocí se určuje délka děložní dutiny a směr cervikálního kanálu;
• pečlivě proveďte dilataci děložního čípku: do 8. týdne těhotenství je vhodné používat vibrační dilatátor; Hegarovy dilatátory by měly být zaváděny v přísném souladu s číslováním; rigidní děložní čípky musí být připraveny předběžným podáním antispasmodik nebo prostaglandinů;
• Odstranění oplodněného vajíčka v těhotenství nepřesahujícím 8 týdnů by mělo být přednostně provedeno pomocí vakuového odsávacího zařízení; v některých případech použijte kyretu a k odstranění oddělených částí používejte pouze potratové kleště;
• provést operaci v adekvátní anestezii nejen v zájmu ženy, ale také za účelem vytvoření příznivých podmínek pro práci lékaře.

K perforaci dělohy může dojít během diagnostické kyretáže prováděné z důvodu podezření na malignitu. V případě hlubokého poškození svalové vrstvy rakovinným procesem se perforace provádí bez větší námahy operatéra. Pro lepší orientaci ve stavu děložní dutiny by diagnostické kyretáži měla předcházet hysterografie nebo hysteroskopie. Získané informace umožní odebrat tkáňový seškrab s přesností, maximální opatrností a neméně důležité je, aby byl odebrán ablasticky.

Perforace dělohy může být komplikací nitroděložní antikoncepce. Nejčastěji k ní dochází ihned v okamžiku zavedení nitroděložního tělíska, zejména pokud je provedeno bezprostředně po potratu. Perforace stěny dělohy však může nastat i spontánně. Podle různých autorů se frekvence perforací značně liší a závisí na druhu antikoncepce. Frekvenci perforací dělohy do značné míry určuje kvalifikace lékaře.

Perforaci dělohy, i když k ní dojde v době zavedení nitroděložního tělíska, není vždy snadné rozpoznat. Existují tzv. tiché perforace, které se neprojeví okamžitě. Ještě obtížnější je diagnostikovat spontánní nebo sekundární perforaci.

Lékař musí zvážit možnost perforace dělohy, pokud žena pociťuje ostrou bolest během zavádění nitroděložního tělíska. Možnost této komplikace lze předpokládat i v případech, kdy silné křečovité bolesti přetrvávají několik dní po zavedení nitroděložního tělíska. Sekundární perforaci lze podezřívat, pokud si žena stěžuje na neustálou mírnou bolest v podbřišku, přičemž si vypuzení nitroděložního tělíska nevšimla a lékař nezjistí nitě nitroděložního tělíska v pochvě.

Vyjádřené klinické příznaky vnitřního krvácení jsou zřídka detekovatelné. Příznaky omezené nebo difúzní peritonitidy se objevují poměrně pozdě. Interní gynekologické vyšetření neposkytne jasný důkaz perforace. Proto mají prvořadý význam moderní hardwarové diagnostické metody: ultrazvukové vyšetření, hysteroskopie a laparoskopie.

Přesnou diagnostiku úplné a neúplné perforace dělohy nitroděložním tělískem lze provést pomocí ultrazvuku. Neúplnou perforaci dělohy je nejlépe zjistit ve fázi II menstruačního cyklu, kdy je jasně viditelná střední děložní echo. Nitroděložní tělísko přesahující M-echo indikuje neúplnou perforaci dělohy. Úplnou perforaci indikuje umístění antikoncepce mimo dělohu.

Po potvrzení průniku nitroděložního tělíska do břišní dutiny je nutné přistoupit k jeho chirurgickému odstranění. „Během operace je děloha pečlivě vyšetřena a v závislosti na zjištěných změnách se rozhoduje o jejím odstranění nebo zachování. Včasná diagnostika perforace dělohy a včasný chirurgický zákrok zajišťují bezpečnost dělohy. Dlouhodobá přítomnost nitroděložního tělíska v břišní dutině vede k proleženinám, rozvoji zánětlivého a adhezivního procesu, střevní obstrukci. Nekrotické a zánětlivé změny stěny dělohy jsou přímou indikací k jeho odstranění.“

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Předpověď

Pokud je příčina perforace známa a léčba je zahájena včas, je prognóza příznivá.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]