Indikace a kontraindikace hysteroskopie

Indikace pro diagnostickou hysteroskopii:

1. Poruchy menstruačního cyklu v různých obdobích života ženy.
2. Krvavý výtok v postmenopauze.
3. Podezření na následující onemocnění a stavy:
   • submukózní děložní myom;
   • adenomyóza;
   • rakovina endometria;
   • vývojové abnormality dělohy;
   • intrauterinní srůsty;
   • zbytky oplodněného vajíčka v děložní dutině;
   • cizí těleso v děložní dutině;
   • perforace děložní stěny.
4. Objasnění umístění nitroděložního antikoncepčního tělíska nebo jeho fragmentů.
5. Neplodnost.
6. Potrat.
7. Kontrolní vyšetření děložní dutiny po operacích dělohy, hydatidózní mol, chorioepiteliom.
8. Hodnocení účinnosti a monitorování během hormonální terapie.
9. Komplikované poporodní období.

Nejčastějšími indikacemi pro diagnostickou hysteroskopii jsou různé poruchy menstruačního cyklu. Je známo, že při rutinní diagnostické kyretáži děložní sliznice bez hysteroskopie je v 25 % případů možná nesrovnalost v diagnóze. Podle našich údajů jsou u 30–90 % pacientek (v závislosti na povaze patologie) během kontrolní hysteroskopie provedené po kyretáži děložní sliznice detekovány zbytky polypů nebo změněné endometrium. Zjištěné polypy jsou často považovány za relaps onemocnění, což vede k nesprávné taktice léčby pacientek s hyperplastickými procesy endometria. Kromě toho mohou být patologické změny přítomny i ve zbývající části endometria.

Patologický výtok z genitálního traktu (krvavý nebo hnisavý) v postmenopauze je absolutní indikací k hysteroskopii. Podle našich údajů byl v 53,6 % případů patologický výtok z genitálního traktu v postmenopauze způsoben endometriálními polypy. Přesnost diagnostiky rakoviny endometria v postmenopauze je téměř 100 %. V tomto případě je možné určit lokalizaci procesu a jeho prevalenci, což je důležité pro volbu taktiky léčby pacientky.

Submukózní myom dělohy. Během diagnostické hysteroskopie se určí velikost uzlin a jejich umístění, zvolí se metoda odstranění uzlin a posoudí se potřeba předoperační hormonální terapie.

Adenomyóza. Hysteroskopická diagnostika adenomyózy je poměrně složitá a vyžaduje určité zkušenosti. Časté jsou jak falešně pozitivní, tak falešně negativní nálezy. Pokud existují pochybnosti o diagnóze, je třeba data z hysteroskopie doplnit výsledky ultrazvuku a metrografie. V případě vnitřní endometriózy diagnostická hysteroskopie odhalí stupeň závažnosti a prevalence procesu, což určuje taktiku léčby pacientky.

Neplodnost. Hysterosalpingografie zůstává primární screeningovou metodou pro vyšetření pacientek s neplodností. Pokud existuje podezření na patologii dělohy, provádí se hysteroskopie k potvrzení nebo vyloučení onemocnění. U žen s neplodností se často detekují jak hyperplastické procesy endometria, tak vývojové anomálie dělohy; mohou být detekována cizí tělesa (zbytky kostních fragmentů z předchozích těhotenství, ligatury, fragmenty nitroděložního tělíska). Během hysteroskopie lze provést katetrizaci vejcovodů nebo faloposkopii k objasnění stavu vejcovodů.

V případě habituálního potratu umožňuje hysteroskopie také vyloučit vývojové anomálie dělohy a cizí tělesa v dutině děložní.

Poporodní komplikace. Hysteroskopie umožňuje odhalit a odstranit nejen zbytky placentární tkáně, ale také posoudit stav jizvy na děloze po císařském řezu a v případě endometritidy omýt dutinu děložní antiseptickým roztokem a odstranit zánětlivé ložisko (infikovaná část sliznice, krevní sraženiny, hlen).

Pokud existuje podezření na zbytky oplodněného vajíčka po potratu (zbytky placentární tkáně po porodu), je velmi důležité provést hysteroskopii, aby se cíleně odstranila patologická tkáň bez poškození zbytku endometria, což slouží jako preventivní opatření proti vzniku nitroděložních srůstů.

Velkou skupinou indikací pro diagnostickou hysteroskopii jsou kontrolní studie k posouzení účinnosti provedené léčby (například operace dělohy nebo hormonální terapie). Detekce hyperplastického procesu v endometriu po hormonální léčbě tedy umožňuje diagnostikovat relaps onemocnění a určit další taktiku léčby pacientky.

Někteří lékaři se domnívají, že termín „relaps proliferativního procesu v endometriu“ lze použít pouze tehdy, pokud byla během předchozí kyretáže sliznice děložní dutiny provedena hysteroskopie a pacientka podstoupila kompletní kúru hormonální terapie. V opačném případě termín „relaps“ není platný.

Kontrolní hysteroskopie (2krát ročně po dobu 3 let) je indikována u žen po menopauze s dříve zjištěnou endometriální atrofií, doprovázenou krvavým výtokem z genitálního traktu.

U 2 % pacientek s atrofií endometria doprovázenou krvavým výtokem v postmenopauze je při hysteroskopickém vyšetření po 6 měsících a 1,5–2 letech diagnostikován karcinom endometria, atypická hyperplazie endometria a karcinom vejcovodů. V tomto ohledu se autoři knihy domnívají, že pacientky s atrofií endometria (potvrzenou hysteroskopií) doprovázenou krvavým výtokem by měly být zařazeny do skupiny s vysokým rizikem vzniku rakoviny vnitřních genitálií. V této skupině mohou být později detekovány i benigní hyperplastické procesy v děloze bez klinických projevů.

U 31,8 % pacientek byly polypy endometria a sliznice děložního hrdla diagnostikovány během dynamického hysteroskopického vyšetření v období 1,5 až 6 let.

K rozšíření děložní dutiny lze použít jak kapalinu, tak plyn. Vzhledem k tomu, že většina indikací může vyžadovat intrauterinní manipulace (diagnostická kyretáž, odstranění submukózních myomatózních uzlin a velkých polypů), je vhodné provést kapalinovou hysteroskopii.

Diagnostická hysteroskopie je tedy jedinou vysoce informativní metodou pro detekci intrauterinní patologie, která umožňuje nejen určit povahu patologie, její lokalizaci a prevalenci, ale také nastínit taktiku pro zvládání pacientky.

Kontraindikace k hysteroskopii

Kontraindikace diagnostické hysteroskopie jsou stejné jako u jakéhokoli nitroděložního zákroku:

1. Infekční onemocnění (chřipka, tonzilitida, pneumonie, pyelonefritida atd.).
2. Akutní zánětlivá onemocnění pohlavních orgánů.
3. III-IV stupeň čistoty vaginálních stěrů.
4. Těžký stav při onemocněních kardiovaskulárního systému a parenchymálních orgánů (játra, ledviny).
5. Těhotenství.
6. Cervikální stenóza.
7. Pokročilý karcinom děložního čípku.
8. Děložní krvácení.

Kontraindikace mohou být absolutní a relativní. Relativními kontraindikacemi jsou tedy stenóza a rakovina děložního čípku, protože hysteroskopii lze provést fibrohysteroskopem bez dilatace cervikálního kanálu s minimálním traumatem.

Děložní krvácení je považováno za relativní kontraindikaci vzhledem k nízké informativnosti vyšetření v případě silného krvácení. Pokud je vyšetření nezbytné pro zlepšení přehledu, doporučuje se použít hysteroskop se dvěma kanály pro konstantní přítok a odtok tekutiny. V tomto případě by tlak vytvářený tekutinou měl být dostatečný k tamponádě cév a zastavení krvácení, stejně jako k vymytí děložní dutiny od krevních sraženin. Někdy stačí ke snížení krvácení zavést do děložního čípku nebo intravenózně látku stahující myometrium.

Také je nežádoucí provádět hysteroskopii během menstruace, a to ne ani tak kvůli riziku šíření endometriálních buněk do břišní dutiny, ale kvůli nedostatečné viditelnosti.

Bylo prokázáno, že tekutina použitá k roztažení děložní dutiny během hysteroskopie vstupuje do dutiny břišní a s sebou přináší částice endometria; v případě onkologického onemocnění se tam tedy mohou dostat rakovinné buňky. Četné studie ukázaly, že rakovinné buňky vstupující do břišní dutiny během hysteroskopie nezhoršují prognózu onemocnění a četnost relapsů nebo metastáz u rakoviny endometria se nezvyšuje. Podle Robertse a kol. (1960) i při rutinní diagnostické kyretáži děložní dutiny a bimanuálním vyšetření u pacientek s rakovinou endometria rakovinné buňky vstupují do dolní duté žíly. Přesto je třeba se snažit zabránit tomu, aby se tekutina z děložní dutiny dostala do dutiny břišní přes průchodné vejcovody. Za tímto účelem se při podezření na rakovinu endometria snaží vytvořit v dutině děložní co nejmenší tlak, který umožní adekvátní vyšetření.

Absolutní kontraindikací hysteroskopie jsou infekční onemocnění (zejména poškození genitálií) kvůli riziku šíření infekčního procesu zavedením infekčního agens do vejcovodů a břišní dutiny.

Zároveň pyometra u pacientek v postmenopauzálním období nevylučuje hysteroskopii, jelikož podle našich údajů mohou být příčinou vzniku pyometry často velké endometriální polypy a ty by měly být odstraněny pod kontrolou hysteroskopu. Pacientky v této skupině musí nejprve podstoupit komplexní protizánětlivou terapii (včetně antibiotik) a vaginální sanaci. Na pozadí antibakteriální terapie je lepší provést tekutou hysteroskopii s dilatací cervikálního kanálu dilatátorem Hegar č. 11 nebo větším (pro zajištění dobrého odtoku tekutiny).

Podobná taktika je nutná i při provádění hysteroskopie u pacientek s endometritidou doprovázející zbytky vajíčka nebo s poporodní endometritidou. Do tekutého média použitého k rozšíření děložní dutiny je vhodné přidat antiseptika. V pooperačním období je nutné pokračovat v protizánětlivé terapii.

Požadované těhotenství je kontraindikací pro hysteroskopii kvůli vysokému riziku potratu. Výjimkou je případ, kdy se hysteroskopie používá k provedení fetoskopie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]